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Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3 für das deutsche Gesundheitswesen -Implementierungsleitfaden
gmds Ludwigshafen 20.06.2007 S.Thun
PG Diagnosen HL7 DE
Dr. Sylvia Thun, DIMDI
gmds Ludwigshafen 20.06.2007 S.Thun
Inhalt
Einleitung und Zielsetzung
Anwendungszwecke
Allgemeine Darstellung von Diagnosen
Darstellung von Diagnosen in HL7 Version 3
Kodierschemata und Objektkennungen
Ergebnisse und Fazit
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Das HL7-TC „Terminologie“
• Im Dezember 2006 gegründet• Leitung: Dr. S. Thun (DIMDI)• Stellvertr. Leiter: S.C. Semler (TMF)
Ziele:• Terminologien für die medizinische
Datenkommunikation sichten• Empfehlungen zum standardisierten Einsatz • Anwendung von medizinischen
Terminologien fördern
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Terminologienutzung in Dokumenten
Einheitliche Sprache für:
Diagnosen, Prozeduren,
Befunde, Symptome,
Scores & Assessments,
Untersuchungsergebnisse,
Einheiten, Medikation,
Therapie, Allergien,
Nebenwirkungen,
Indikationen,
Sektionen…
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Einleitung und Zielsetzung
Die Dokumentation von Diagnosen ist eineelementare Aufgabe des Arztes bei vielen
Geschäftsprozessen im Gesundheitswesen
Standardisierte, präzise Darstellung von Diagnosen im Gesundheitswesen unter
Berücksichtigung derAnwendungszwecke
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• Abrechnungsdokumentation • Todesursachenstatistik • Qualitätssicherung nach §137 SGB V und die Qualitätsberichte der
Krankenhäuser • Meldung nach dem Infektionsschutz-Gesetz• Epidemiologie – Gesundheitsberichterstattung (KiGGS)• Krebsregister• Gutachten von Renten- und Unfallversicherungsträger • Medizinische Dokumentation in der Versorgung
– Arztbrief– stationäre Patientenakten– Gesundheitsakten
• Klinische Studien und die Meldung Unerwünschter Arzneimittel-wirkungen
• Risikostrukturausgleich (RSA)• Fachinformationen zu Arzneimitteln• …
Anwendungszwecke von Diagnosen
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Typisierung von Diagnosen
• Abrechnungshauptdiagnose nach §301 SGB V• Nebendiagnose• Sekundärkode• Dauerdiagnose• Notfalldiagnose• AU-Diagnose• Todesursache• UAW• (Kontra-)Indikation• ….
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Clinical Document Architecture
External References
Body Entries (Clinical Statements)
Observation Procedure Medication
Patient
Autor(Arzt)
Encounter
ClinicalDocument
Body Structures
BodyHeader
...
External Observation External Procedure External Document ...
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Allgemeine Darstellung von Diagnosen
• Freitext• Diagnosecode und –text • Diagnosesicherheit• Lokalisation• Diagnosedatum• Diagnosezeitraum• Dokumentationsdatum• Diagnosetyp• Diagnoseerläuterung• Diagnoseausnahmen
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Diagnosen in HL7 V3
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Diagnosesicherheit (amb. und stat.)
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Lokalisation
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Darstellung mehrerer zusammengehöriger Diagnosen
ICD-10-GM-2007
T88.7 Unerwünschte Nebenwirkung durch ein indikationsgerechtes Arzneimittel bei ordnungsgemäßer Verabreichung
R56.8 Zerebraler Krampfanfall
ATC WHO N05AD01 Haloperidol
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Abbildung einer Alpha-ID codierten Diagnose
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Beschreibung mittels Nomenklatur-Identifikationskennzeichen
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Tumordiagnosen
Tumorlokalisation, Morphologie, Dignität,
Differenzierungsgrad, Residualtumor
ICD-O / TNM
– 8070/2 - -Plattenepithelkarzinom in situ
– rpT2pN1M0
gmds Ludwigshafen 20.06.2007 S.Thunaus Thun, ehealthcom Oktober 2006
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OID-Register
• Object Identifier –weltweit eindeutige Objektidentifizierung und Bezeichnung Dokumente, Nachrichten, Tabellen, Kataloge
• OID Deutschland Gesundheitswesen 1.2.276.76.0• KBV, DIMDI, HL7, Sciphox• Datenbank zur Suchabfrage und Administration• ISO/DIN-Vorgaben, Mandatory: HL7 V3• Beispiele:
ICD-10-GM 2007, ATC, OPS, Softwarehersteller, DKG, Geschlechtszuordnung, LOINC, PZN
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Ausblick
• Vocabulary– CTS
– Terminfo
Terminologien interagieren mit
Informationsmodellen!!!
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Die Projektgruppe „Diagnosen“:
S. Grohnert, Dr. E. Gehlen, Prof. J. Dudeck, Dr. G. Hellmann,Dr. KU Heitmann, Dr. S. Thun
„Besten Dank“ an Dr. A. Zaiß