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Lombosciatica iperalgica resistente al trattamento medico compreso il trattamento durante un ricovero e per via venosa

Lombosciatica non iperalgica ma persistente a sei settimane di una cura medica ben’ condotta

Iconografia in taglio : TAC o meglio R.M.N. in caso du dubito sul carattere escluso di

un’ernia al disco, l’iniezione IV di gadolinio è un contributo considerevole mostrando una presa di contrasto circonferenziale marginando il framento discale su tutta la sua periferia in caso id ernia al disco esclusa.

Cette stratégie intervient dans le cas d’une lombosciatique hyperalgique résistante au traitement médical y compris lors d’une hospitalisation et par voie veineuse ou d’une lombosciatique non hyperalgique mais persistante à six semaines d’un traitement médical bien conduit.

Imagerie en coupe : Scanner ou mieux I.R.M. (figures 1 et 2)

En cas de doute sur le caractère exclu d’une hernie discale, l’injection IV de gadolinium est d’un apport considérable en montrant une prise de contraste circonférentielle marginant le fragment discal sur toute sa périphérie en cas de hernie discale exclue. (figures 3,4,5,6)

This strategy is being taken in the case of a hyperalgic lumbago-sciatica resistant to the medical treatment including the by venous way or of a nonhyperalgic but persistent lumbago-sciatica six weeks after a good medical treatment.

Scanning Imaging : Scan or better R.M.I. (figures 1 and 2)

In case of doubt about the character

excluded from an herniated disk, IV injection of gadolinium is a considerable contribution by showing a circumferential edging of contrast around the fragment of the intervertebral discs on all its periphery in the event of excluded herniated disk. (figures 3,4,5,6)

Stratégie des examens d’imagerie et gestes de radiologie interventionnelle dans la prise en charge de la lombosciatique

Julien Borne, Bertrand Bordet, Olivier Fantino, Jean Christophe Bousquet, Sylvie Coillard

figures 1 et 2 I.R.M en coupes sagittale et axiale T2 : hernie discale postéro latérale gauche contenue.

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Hernie discale ou conflit disco radiculaire

Si hernie fortement migrée ou exclue : avis chirurgical …Parfois précédé d’un myélo-scanner préopératoire qui met en évidence une aggravation ou révèle un ou des conflits disco radiculaires en situation dynamique (alors que les autres techniques d’imagerie sont réalisées en situation statique).

Ernia al disco o conflitto disco radicolare Se ernia fortemente migrata o esclusa: parere chirurgico:Preceduto per alcuni di uno mielo-tac preoperatoria che mette in evidenza un peggioramento i o rivela uno o dei conflitti disco-radicolari in situazione dinamica (mentre le altre tecniche di di iconografia sono realizzate in situazione statica).

Herniated disk or disco radicular conflict

If strongly migrated or excluded hernia: surgical opinion… Sometimes preceded by a preoperative myelo-scanner which highlights an aggravation or reveals disco radicular conflicts in dynamic situation (whereas the other techniques of imaging are carried out in static situation).

Figures 3 et 4 : IRM en coupes sagittales T1 et T1 avec saturation du signal graisseux et injection de gadolinium : volumineuse hernie discale migrée mais non exclue car non entourée sur toute sa circonférence par le produit contraste.

Figures 5 et 6 : I.R.M. en coupes axiale T1 et sagittale T1 avec saturation du signal graisseux et injection de gadolinium : volumineuse hernie discale exclue qui est marginée par une prise de contraste sur toute sa circonférence et donc séparée du disque natif.

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Si hernie discale contenue postéro latérale, foraminale ou discopathie protusive avec conflit disco radiculaire : infiltration foraminale …

Elle peut être réalisée à deux étages en cas de trajet radiculaire mal systématisé avec des images de conflits disco radiculaires à plusieurs étages. En cas d’échec ou d’efficacité incomplète, cette procédure peut être répétée à 15 jours d’intervalle en cas de récidive à distance, avec une bonne efficacité initiale là où les infiltrations foraminales peuvent être réalisées au maximum tous les six mois. En cas d’inefficacité totale malgré deux infiltrations un traitement curatif percutané ou chirurgical doit être proposé. Ce dernier sera précédé d’un myelo-scanner préopératoire. Les techniques de traitement curatif percutané de la hernie discale lombaire actuellement disponibles sont la nucléotomie percutanée au laser quelque soit le milieu hospitalier et la nucléo plastie (ou coblation) par radiofréquence intra discale qui ne peut être réalisée aujourd’hui qu’en milieu recherche. (figures 7 et 8)

Ernia discale contenuta postero-laterale, foraminale o discopatia protusiva con conflitto disco radicolare : infiltrazione foraminale:

Può essere realizzata a due piani in caso di tragitto radicolare male sistematizzato con immagini di conflitti disco-radicolari a varii piani. In caso di fallimento o d’efficacia incompleta, questa procedura può essere ripetuta a 15 giorni. In caso di recidiva a distanza, con una buona efficacia iniziale là dove le infiltrazioni foraminali possono essere realizzate al massimo ogni sei mesi. In caso d’inefficacia totale nonostante due infiltrazioni, un trattamento curativo percutaneo o chirurgico deve essere proposto. Quest’ultimo sarà preceduto di una mielo-tac preoperatoria. Le tecniche di trattamento curativo percutaneo dell’ernia discale lombare attualmente disponibili, sono la nucleotomie per-cutanea col laser indipendentemente dal ambiente ospedaliero e la nucleoplastia (o coblazione) per radiofrequenza intradiscale che può essere realizzata oggi soltanto in ambienti

di ricerca.

If postero lateral or foraminal contained herniated disk or protusive discopathy with disco radicular conflict: foraminal infiltration …

It can be carried out on two levels in the event of radicular pain bad systematized with images of disco radicular conflicts on several levels. In the event of failure or of incomplete effectiveness, this procedure can be repeated at 15 days of interval. In the case of remote repetition, with a good initial effectiveness where the foraminal infiltrations can be carried out to the maximum every six months. In the case of total inefficiency in spite of two infiltrations, a percutaneous or surgical curative treatment must be proposed. This last will be preceded by a preoperative myelo-scanner. The techniques of percutaneous curative treatment of the lumbar herniated disk currently available are the percutaneous nucleotomy with the laser some is the hospital medium and the nucleoplasty (or coblation) by radio frequency in the intervertebral discs which can be carried out today only in research situation.

(figures 7 and 8)

Figure 7 : Infiltration foraminale sous contrôle radioscopique par abord postéro latérale en incidence de profil ou de trois-quarts.

Figure 8 : Foraminographie au cours d’une infiltration foraminale L5-S1 patient de profil. Cette injection de produit contraste s’assure que celui-ci ne diffuse pas en situation intrathécale ou intravasculaire et permet l’infiltration de dérivé cortisonique en sécurité.

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Apophysomégalie arthrosique postérieure isolée (sans conflit disco radiculaire) ou associée :

infiltration interarticulaire postérieure

Elle se fait le plus souvent sous contrôle radioscopique (avec opacification arthrographique) ou scanographique pouvant intéresser un ou plusieurs étages et être associée, et réalisée dans le même temps qu’une infiltration foraminale. (figure 9 et 10)

Il existe d’authentiques sciatiques d’origine articulaire postérieure soit directement par conflit ostéo-radiculaire soit par inflammation de contiguïté à partir d’une synovite articulaire postérieure sur arthropathie arthrosique ou enfin du fait d’un kyste arthro-synovial articulaire postérieur. L’ I.R.M. montre l’épanchement inter articulaire postérieur sur les coupes axiales pondérées en T2 mais aussi para sagittale latérale et guide au mieux le choix des articulations à infiltrer. En cas de kyste, elle précise ses dimensions et ses rapports avec les racines. (figures 11, 12, 13)

Apofisomegalia artrosica posteriore isolata (senza conflitti disco radicolari) o associata : infiltrazione inter-articolare posteriore

Si fa il più spesso sotto controllo radioscopico (con opacificazione artrografica) o scanografica potendo interessare uno o più piani ed essere associato, ed essere realizzato nello stesso tempo di un’infiltrazione foraminale.

Esiste autentica sciatica di origine articolare posteriore sia direttamente dal conflitto osteo-radicolare, sia da infiammazione di vicinanza a partire d’una sinovite articolare

posteriore su artropatia artrosica o infine dal fatto di una ciste artro-sinoviale articolare posteriore. La R.M.N. mostra il travaso inter articolare posteriore sui tagli assiali ponderati in T2 ma anche para sagittale laterale, e guida al massimo la scelta delle articolazioni da infiltrarsi. In caso di ciste, precisa le sue dimensioni e il comportamento con le radici.

Insolated posterior arthrosic Apophysomégalie (without disco radicular conflict) or associated: posterior interarticular infiltration

It is done generally under X-ray control (with arthrographic opacification) or scanographic being able to interest one or more levels and to be associated, and realized in same time as a foraminal infiltration. (figure 9 and 10)

There are authentic sciatica of posterior articular origin either directly with

osteo-radicular conflict or by local inflammation starting from a posterior articular synovitis on arthrosic arthropathy or finally because of a posterior articular arthro-synovial cyst. The R.M.I. shows the inter articular posterior effusion on the axial scanson the balanced in T2 but also para sagittal side and guide as well as possible the choice of the articulations to be infiltrated. In the event of cyst, it specifies its dimensions and its relationship with the roots. (figures 11, 12, 13)

Figure 9 : I.R.M en coupe axiale T2 : épanchement liquidien hyperintense en T2 au sein de l’articulaire postérieure droite en rapport avec une arthropathie articulaire postérieure dégénérative symptomatique.Figure 10 : Arthrographie articulaire postérieure L3-L4 droite sur une incidence de face avec visualisation de l’aiguille au niveau du récessus articulaire inférieur.

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La ponction de ces kystes articulaires postérieurs est de réalisation plus aisée sous contrôle scanographique. (figures 14 et 15)

Elle permet parfois l’évacuation et l’infiltration du kyste. En cas de récidive malgré plusieurs infiltrations, une exérèse chirurgicale de ces kystes articulaires postérieurs est souhaitable.

Si autre pathologie : tumeur, infection… On aura recours à un traitement spécifique.

La puntura di queste cisti articolari posteriori è di realizzazione più facile sotto controllo scanografico. Permette a volte lo sgombro e l’infiltrazione della ciste. In caso

di recidiva nonostante varie infiltrazioni, un’exeresi chirurgica di queste cisti articolari posteriori è auspicabile.

Se altra patologia : tumore, infezione... : trattamento specifico

The puncture of these posterior articular cysts is of easier realization under scanographic control. (figures 14 and

15)

It allows sometimes the evacuation and the infiltration of the cyst. In the event of repetition in spite of several infiltrations, a surgical removal of these posterior articular cysts is desirable.

In case of another pathology: tumour, infection… One will have recourse to a specific treatment.

Figures 11 à 13 : IRM en coupes axiales et sagittales T2 et axiale T1 avec saturation du signal graisseux et injection de gadolinium : volumineux kyste zygapophysaire postérieure L3-L4 droit en hypersignal T2 donc de contenu liquidien et rehaussé uniquement en périphérie après injection de gadolinium.

Figures 14 et 15 : Cliché arthrographique de face et de scanner en coupe axiale d’un volumineux kyste articulaire postérieur aux contours synoviaux frangés. Le scanner montre effectivement une opacification du versant intracanalaire du kyste.