PARTEA II. GENERALITATI: definiie, clasificare, date epidemiologiceLombosciatica este un sindrom dureros localizat, pentru care nu se poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe care o acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomopatologice ale coloanei vertebrale. Ea reprezint durerea lombar cu debut brutal, cu limitarea sever a micrii i afectarea sensibilitii n dermatomul corespunztor rdcinii afectate i/sau deficit motor. Este modalitatea clasic de prezentare a nevralgiilor membrelor inferioare, din care mai fac parte : nevralgia lombar, nevralgia femuro-cutanat ( nevralgia parestezic ROTH), nevralgia crural ( femural), sindromul old- picior (Sudek Leriche), sindromul canalului tarsian. Dup cum se vede, preocuparea principal n primele decenii ale secolului XX a fost determinarea nivelului de atingere a sistemului sciatic i nu cauzalitatea acesteaia. In prezent, lombosciatica este considerat ca o problem important de sntate public n condiiile n care axroximativ 55% din populaie prezint la un moment dat, n cursul vieii, dureri lombare. Aceasta din cauz c jonciunea dorso-lombar i segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitri mecanice. In plus, datorit proceselor de mbtrnire se produce degenerescena discului intre vertebral i n aceste condiii la un moment dat, solicitri minime ale coloanei lombare (ridicatul greutilor, rsucirea trunchiului) sunt suficiente s provoace durere acut sau cronic. Lombosciatica este deci o afeciune cu inciden crescut aprnd prin intersectarea nervului sciatic sau a rdcinilor plexului sacrat de factori etiologici variai acionnd la diverse nivele topografice ale plexului sacrat sau pe trunchiul sciaticului, ce parcurge urmtorul traseu : iese din micul bazin prin scobitura sciatic, fes, coaps posterior, regiunea poplitee de unde se bifurc ntru-un ram extern (peronier) nervul sciatic popliteu extern i un ram intern (tibial) , nervul sciatic popliteu intern . Nervul sciatic deriv din rdcinile nervilor L5, S1 i S2 n timp ce nervul crural deriv din rdcinile L2,L3, L4. Se vorbete n general de

3

lombosciatic, deoarece n 80% din cazuri sunt afectate rdcinile L5 i S1. Lombosciatica afecteaz cu predominan sexul mascului, ntre 30 i 50 ani,. Prin frecvena ei i prin incapacitatea de munc pe care o determin, lombosciatica are importante consecine sociale i economice. Din punct de vedere al formelor clinice, lombosciatica se clasific n : a) Lombosciatica acut - este stadiul de evoluie al bolii n care durerile lombo-sacrate, cu sau fr iradiere, sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit, exist contarctur muscular paravertebral cu sau fr blocad. b) Lombosciatica subacut durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica n pat fr prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat i se poate deplasa prin camer cu condiia de a nu-i mobiliza coloana lombo -sacrat. i a nu-i provoca astfel exacerbarea durerilor. c) Lombosciatica cronic permite pacientului s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri declansnd durere moderat, suportabil. In ortostatism i mers durerile apar dup un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. d) Lombosciatica n remisiune complet este perioada dintre episoadele antalgice, in care pacientul este asimptomatic i predispus astfel la repetarea acelorai greeli ce duc la recidiv.

II. ETIOPATOGENIE patologic.

:

cauze,

mecanisme,

anatomie

Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt : 1. Alterri degenerative ale discului intrevertebral cu protruzia sau prolapsul discului intervertebral. 2. Anomalii congenitale lombosacrate : - lombalizarea S1 - sacralizarea L5 3. Artroza articulaiilor interapofizare 4. Stenoza de canal spinal 5. traumatismele coloanei vertebrale lombare , chiar minime pot fi la originea lombosciaticii , aparuta imediat sau la distanta de

4

traumatism. Fractura corpilor vertebrali sau ale apofizelor transverse sau fracturile pe os patologic sunt leziunile comune posttraumatice. 6. Boli inflamatoare ale coloanei - spondilit anchilozant , sindrom Reiter leroy , artropatie psoriazica , artropatie enteropatica hiperostoza anchilozanta diseminata. 7. Boli infecioase ale coloanei -discite infecioase, tuberculoza discului si corpului vertebral , herpes zoster , abcese paraspinale. 8. Boli metabolice : osteoporoza, osteomalacia, boala Paget, diabet zaharat 9. Tumori maligne : mielom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale , tumori neurale , osteosarcom , tumori metastatice ( san , rinichi , tiroida ) , leucemie. 10. cauze neorganice- isterie , psihoze , nevroza. Dintre toate cauzele lombosciaticii, cea mai frecvent este cauza mecanic prin alterri degenerative ale discului intervertebral. I. Discul intervertebral este o structur avascular,neinervat, a crui nutriie se face prin pasaj regional favorizat de micri. Este constituit dintr-un inel fibros i un nucleu central de consisten gelatinoas, nucleu pulpos. a) Inelul fibros, este format din lamele fibro-cartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior i lateral i mai subire i mai rezistent posterior. In sus i n jos se inser pe rebordurile vertebrale. Inainte i lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior , iar posterior de ligamentul posterior , mai subire dect cel anterior. Poriunea anterioar a inelului libros este puin sensibil, n timp ce poriunea posterioar i ligamentul posterior sunt foarte bine inervate i extrem de sensibile. Inelul fibros are rol de convenie a nucleului pulpos ce se deplaseaz permanent prin modificrile formei spaiului intervertebral. b) Nuclul pulpos este gelatinos cu coninut crescut de proteoglicani i ap. Este o structur mobil, elastic, situat la jumtatea distanei dintre marginea interioar a corpului vertebral i articulaiile interapofizare, repartiznd armonios presiunile. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior. Degenerescena discului intervertebral const n : - fisurarea inelului fibros, n special posterior, unde este mai subire i mai puin rezistent ; - fibrozarea nucleului pulpos, condiie n care presiunea exercitat asupra discului nu se mai repartizeaz uniform.5

La eforturi fizice care simplific flexia important a coloanei, ridicatul greutilor i eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lrgesc, fiind posibil angajarea nucleului pulpos care se face n dou etape : 1. - protruzia nucleului pulpos pn la nivelul fibrelor periferice ale nivelului fibros n contact cu ligamentul posterior bogat inervat ; 2.- hernia discal sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabnd n afara inelului fibros cu ruperea complet a inelului fibros i iritarea rdcinilor nervului sciatic. Deoarece pe linia median ligamentul vertebral comun posterior este ntrit printr-o bandelet fibroas, capabil s opun o oarecare rezisten, hernierea se face n poriuneapostero-lateral a acestui spaiu, loc n care rdcina prsete sacul dural. Rdcina este n parte protejat n dreptul discului L4-L5 de un mic gulera dural i este liber la nivelul spaiului L5-S1. Cnd hernia se produce pe linia median apare un sindrom de coad de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale i tulburri sfincteriene. Datorit hernierii produs de regul lateral, lombosciatica este cel mai frecvent unilateral, acest fapt fiind i un element de diagnostic. II. cauzele vertebrale ale lombosciaticii sunt cele mai frecvente dupa discopatii si ele pot fi extrem de diverse : tulburari de statica ale coloanei lombosacrate pot fi la originea suprasolicitarii discurilor intervertebrale si aparitiei lombosciaticii. Ele se intalnesc in anomaliile tranzitionale lombosacrate ( sacralizarea ultimei vertebre lombare , lombalizarea primei vertebre sacrate) , in asimetria membrelor inferioare , scolioza , hiperlordoza lombara , spondiloza. Afectiunile inflamatorii ale coloanei pot debuta sau pot avea in evolutia lor o lombosciatica secundara. Asfel de situatii se intalnesc in spondilita anchilozanta , spondilita enteropatica , artrita psoriazica ca si in spondilodiscitele infectioase ( bruceloza ,stafilococie , tuberculoza ). Determinarile vertebrale in tumori maligne produc adesea lombalgii tenace , progresive , necalmate de repaus si de analgezicele uzuale. Lombalgia se constituie progresiv , ste rezistenta la tratament si este insotita de alterarea starii generale. Metastazele vertebrale isi au originea cel mai frecvent in cancerul de san , de prostata , de rinichi , plamani , tub digestiv. Mielomul si limfoamele maligne pot realiza lombosciatici simptomatice greu de identificat sub aspect etiologic.

6

Afectiunile metabolice ale coloanei vertebrale lombare de tipul bolii Paget , osteoporozei , osteomalaciei se pot manifesta printr-o lombosciatica tenace dar care raspunde la analgeticele uzuale. Factorii declanatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentai de : - efortul fizic la ridicare a greutilor cu coloana flectat ; - micri brute de tensiune - traumatisme - gesturi nensemnate ( aplecare, strnut etc) - expunere la frig - factori dismetabolici Deplasarea nucleului pulpos degenerat se poate face n trei direcii : vertical, anterioar i posterioar. In cazul deplasrii verticale, intraspongios, in corpurile vertebrale ( nodul Schmore), aceasta se face subdiant si mai rar supradiant , fr s apar sindroame radiculare. Deplasarea anterioar este de importan redus din dou motive : este foarte rar (ligamentul anterior extrem de puternic) i asimptomatic, descoperindu-se de obicei la necropsii. Hernia posterioar este cea mai frecvent i cea mai important clinic, avnd urmtoarele variante poziionale : - hernie dorso-lateral ; - hernie paramedian ; - hernie intraforominal ; - hernie median ; - hernie bilateral. La variantele de mai sus, trebuie amintite nc dou categorii ntlnite mai rar : - herniile aberante ( cele libere n canal) ; - herniile disecante, cu poziii extrem de variabile. In afara cauzei mecanice, se mai disting i alte etiologii de sciatic : - sciatica radicular- din arahnoidite cronice, neurinoame subdurale, meningoradiculite. - sciatica plexular prin intersectarea plexului lombosacrat n neofarmaii ale micului bazin, ale uterului, ale prostatei. - sciatica trunchiular- prin intersectarea sciaticului la nivel fesier i crural n traumatisme ale coapsei, fracturi deschise de femur, calus femural. Injecii intrafesiere administrate greit topografic.

7

- sciatica varicoas produs de varice ale venelor sciaticului, ce se manifest prin dureri n molei, edeme ale gambei accentuate n ortostatism i ameliorate n clinostatism.

III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI1. Examenul clinic : semne subiective i obiective Semne subiective : Tabloul clinic al lombosciaticii este dominat de durere. Aceasta are urmtoarele caracteristici : - debut brusc n timpul efortului sau la cteva ore de la efort; - durerea este localizat iniial lombar, ulterior iradiind spre regiunea fesier, fat posterioar a coapsei, anteroextern a gambei, pn la laba piciorului i degete.. Topografia durerii permite recunoaterea tipului de rdcin afectat : L2 durerea intersecteaz poriunea superioar a coapsei ( anterior, medial i lateral) L3 durerea iradiaz n regiunea antero- extern a oldului, pe faa anterioar a coapsei i genunchiului L4 - durerea iradiaz n regiunea antero- extern a oldului, anteroextern a coapsei, anterioar a genunchiului, anterioar a gambei pn la glezn. L5 durerea iradiaz n fes, faa postero-extern a coapsei, antero- extern a gambei, regiunea dorsal a piciorului i halucelui. S1 durerea iradiaz la nivelul fesei, faa posterioar a coapsei, gambei, tendonul lui Achile, clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i faa plantar a piciorului. - durerile sunt de obicei unilaterale ( stngi sau drepte), cele bilaterale avnd o semnificaie lezional mai grav; - durerea este agravat de efortul fizic i de micrile din cursul zilei, de tuse, strnut, defecaie ; - durerea se accentueaz la mers, micri ale trunchiului i ortostatism; - durerea este ameliorat de repaos, clinostatism sau decubit lateral cu membrele inferioare flectate din genunchi i articulaia coxofemural. Paresteziile sau amorelile nsoesc durerile avnd o topogafie similar. Hipoesteziile sau chiar anestezia n dermatomul rdcinii afectate.8

Distribuia tulburrilor de sensibilitate difer n funcie de rdcina afectat, astfel : - n afectarea rdcinii L5 apar tulburri de sensibilitate pe fat extern a gambei i faa dorsal a piciorului; - n afectarea rdcinii S1 apar tulburri de sensibilitate la nivelul regiunii plantare a piciorului ; - n cazul proieciei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului apar tulburri de sensibilitate n zona peronal fese, sacru, putnd fi afectate n aceli timp miciunea i defecaia. Semne obiective : Semnele de patogenie dureroas sunt reprezentate de : a) semne spontane ce reprezint reacii de adaptare ale organismului la durere, pe care bolnavii tind s o diminueze prin adaptarea anumitor poziii : b) semne de durere provocat sunt de fapt nite manevre menite s provoace durerea, pentru a preciza i stabili gradul i nivelul afeciunii. a) Semne spontane : 1.la examenul bolnavului in picioare , se constata o atitudine antalgica , mai ales in cursul sciaticii prin hernierea discului L4-L5 , trunchiul fiind inclinat catre partea opusa celei dureroase , frecvent se constata stergerea lordozei lombare , scolioza consecutiva pozitiei antalgice si contractura unilaterala a musculaturii paravertebrale. 2. miscarile coloanei vertebrale lombare sunt extrem de dureroase , mai ales flexia anterioara a trunchiului si inclinarea laterala catre partea dureroasa. 3. mersul este de regula neafectat , dar se observa dificultati la mersul pe varfuri ( semnul poantei sugestiv pentru sciatica S1 ) sau la mersul pe calcaie ( semnul talonului sugestiv pentru sciatica L5 ) 4. mobilitatea coloanei vertebrale lombare este apreciata prin testul Schober si distanta degete-sol , care este redusa. Testul Schober masoara distanta dintre 2 puncte fixate pe apofizele spinoase lombare la 10 cm unul de altul in pozitie verticala si dupa flexia anterioara a coloanei ; distanta creste cu mai putin de 5 cm in sciatica prin limitarea flexiei coloanei. Distanta degete-sol se realizeaza punand pacientul sa atinga pamantul cu varful degetelor pastrand genunchii intinsi. In cazul subiectilor sanatosi aceasta distanta este 0 , daca este limitata flexia coloanei vertebrale, distanta degete-sol creste paralel cu gradul de afectare vertebrala.9

b) Semne de durere provocat : Semnele de durere provocat se mai cunosc sub denumirea de teste de elongaie sciatic. 1. Manevra Lasegue se executa prin ridicarea membrului inferior deasupra planului patului si este pozitiva cand apare o durere vie in coapsa si gamba ( sub 90 ) de la planul patului ; cand unghiul este foarte mic , ea este intens pozitiva. Manevra Lasegue controlaterala consta in provocarea durerii la ridicarea membrului inferior sanatos. 2. Manevra Bragard consta in ridicarea membrului inferior extins pana la aparitia durerii. Flexia dorsala a piciorului pe gamba facuta in acest moment provoaca durere. 3. testul de elongatie femurala pentru radacina L2-L4 se executa cu pacientul in decubit ventral cu genunchiul indoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanseaza durere pe fata anterioara a coapsei pentru radacinile L2 si L3 si pe fata mediala pentru radacina L4. 4. testul flepping consta in extensia gambei pe coapsa , bolnavul fiind asezat la marginea patului , cu membrele inferioare atarnand ; in caz de sciatica , aceasta manevra provoaca o durere violenta si rasturnarea bolnavului catre spate. 5. examenul bolnavului in decubit ventral poate aduce unele informatii suplimentare. La palparea apofizelor spinoase se gaseste locul dureros si la 2-3 cm paravertebral , zona dureroasa in dreptul discului afecta cu redesteptarea durerii prin presiune ( semnul soneriei ) 6. la examenul neurologic se evidentiaza hipoestezie superficiala mai ales pe fata dorsala a piciorului si pe fata externa a gambei in sciatica L5 si in regiunea plantara a piciorului in scistica S1. forta musculara este de obicei scazuta si ea se asociaza cu hipotrofie musculara in loja posterioara a gambei in sciatica S1 si in loja anterioara a gambei in sciatica L5. 7. Modificarea reflexelor osteotendinoase depinde de radacina afectata. Astfel acestea sunt normale in sciatalgia L5. afectarea radacinii S1 face ca reflexul achilian sa fie diminuat sau abolit , iar cea a radacinii L3,L4 , determina o diminuare sau abolire a reflexului rotulian. 2. Investigatii paraclinice: Examenul radiologic nu este absolut necesar cnd semnele clinice subiective i obiective sunt evidente. El devine obligatoriu n lipsa tulburrilor radiculare. Pentru examinarea radiologic a coloanei10

vertebrale lombare sunt necesare dou incidente : anteroposterioar (radiografia de fa) i latero-lateral (radiografia de profil). Radiografiile coloanei lombare pot fi normale i pot evidenia : - scolioz concav de partea suferind ; - torsiunea segmentului lombar ; - pensarea (Ingustarea) asimetric a spaiului intervertebral ; - rectitudinea coloanei lombare. Aspectul radiologic nu este totdeauna concludent pe radiografiile standard. In aceste cazuri se recurge la alte metode de investigare : - mielografia - cu substan de contrast hidrosolubil ; precizeaz sediul i felul herniei discale ; - discografia const n introducerea substanei de contrast la nivelul discului afectat i aduce informaii suplimentare n ceea ce privete dimensiunea herniei ; - tomografia computerizat evideniaz dimensiunea canalului spinal i arat protuzia discal ; - rezonana magnetic nuclear identificnd cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioar tuturor explorrilor. - EMG ( electromiografia) permite diferenierea rdcinilor afectate de afectarea plexurilor nervoase. Astfel, cnd sunt afectate rdcinile nervilor spinali, la nivelul muchilor spinali apar semne de denervare. Probe de laborator: Examenele de laborator sunt utile, alturi de examenul radiologic, pentru depistarea coafeciunilor sau a sciatalgiilor ca simptom n cursul altor boli. Testele de inflamaie, fosfataza alcalin sunt normale n lombosciatic prin hernia de disc. Fosfataza alcalin este crescut n condiiile unui turnover osos accelerat, ca n boala Paget, metastaze osoase, mielom. Forme clinice: Lombosciatica prin hernie de disc este cea mai frecventa forma clinica. Pentru originea discala pledeaza antecedentele de traumatism al coloanei lombare , debutul brutal al durerii declansat de efortul de ridicare al unei greutati cu caractere particulare : unilaterala monoradiculara , accentuata de tuse , calmata de decubit. Se constata o inflexiune laterala antalgica , semnul soneriei pozitiv si efectul favorabil al repausului si al tratamentului medical uzual.

11

Lombosciatica din stenoza de canal spinal sau cordonale sunt determinate de suferinta medulara prin atingerea cailor senzitive. Lombosciatica nediscala poate fi o sciatica radiculara medicala produsa de tumori maligne. Aceste forme clinice se mai numesc si lomboscitici simptomatica sunt hiperalgice si se insotesc de tulburari neurologice, paralizii si tulburari de sensibilitate. Lombosciatica tronculara este produsa prin agresiune asupra trunchiului nervos propriu-zis. Ele pot fi de origine traumatica ( injectare de medicamente pe traiectul sciaticului , fracturi de bazin sau femur ) sau cel mai frecvent de origine tumorala ( tumori al micului bazin )

IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTICLombosciatica prezint o evoluie favorabil, vindecndu-se n 3-4 sptmni, n unele cazuri nsa poate dura cteva luni. Aproximativ 10% din cazurile de lombosciatic sunt severe, rebele la tratament conservator, necesitnd intervenii chirurgicale, existnd posibilitatea ca ntr-un procent de 5% s apar sechele neuromotorii postchirurgicale. Dup vindecarea crizei de lombosciatic, aproximativ 1/3 din pacieni acuz o lombalgie cronic, determinnd la unii chiar schimbarea profesiei. In alte 25% din cazurile de lombosciatic se produc recidive la intervale variabile de timp. Prognosticul este favorabil n cazurile care rspund la o terapie complex, bine instituit. Prognostic rezervat este n formele paretice, paralizante sau cu un deficit neuromotor accentuat i la pacienii cu lombosciatic rezidual postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor i hipotrofie sau atrofie muscular accentuat.

V. TRATAMENT1. Tratamentul profilactic Prevenia suferinei se face prin educaie sanitar, n special n sectoarele de munc fizic grea, cu mare efort de ridicare. Se recomand evitarea factorilor declanatori ; n primul rnd ridicarea greutilor (originea cea mai frecvent a lombosciaticii) trebuie fcut cu coloana drepat, cu genunchii flectai, cu greutatea de ridicat ct mai aproape de trunchi. (Poziia n timpul eforturilor trebuie s fie

12

corect, evitndu-se atitudinile vicioase, care favorizeaz deteriorarea coloanei vertebrale.) Extrem de utile sunt exerciiile fizice pentru ntrirea grupelor musculare, att a celor paravertebrale, ct i a celor abdominale, asigurndu-se un bun echilibru i o static normal a coloanei vertebrale. O atenie deosebit necesit bolnavii care au dureri lombare cronice, acestea putnd reprezenta nceputul unor suferine discale, care constituie prima etap a herniei de disc. Prin msurile de profilaxie, prezentate mai sus, se poate evita producerea herniei de disc, prevenindu-se astfel apariia durerii din lombosciatic. 2. Tratamentul igieno- dietetic In cele mai frecvente cazuri, care sunt generate de conflicte mecanice locale, prima msur terapeutic igienico- dietetic ce se recomand este repaosul la pat. Este foarte important ca repausul s fie instituit imediat ce apare durerea lombar, chiar naintea iradierii pe traiectul sciaticului. Poziia culcat n pat cu genunchii puin flectai scade presiunea la nivelul coloanei vertebrale lombare, fiind posibil ca protuzia discal s fie oprit n acest stadiu, fr a se produce hernia de disc propriu-zis. Chiar cnd este vorba de o nevralgie sciatic constituit, repausul la pat este util deoarece combate dureare i favorizeaz relaxarea musculaturii i revenirea ctre stadiul normal a fragmentului de nucleu pulpos herniat. Dac pn acum se recomada un repus de 2-3 sptmni, recent s-a renunat la acest indicaie, permitndu-i- se pacientului s se mite att ct i permite durerea. Sunt interzise anumite micri i poziii ca : flexia forat, ridicatul greutilor, statul prelungit la birou. Indicaia purtrii unui corset se face n cazurile cu mari deformri ale coloanei vertebrale. Patul trebuie s fie moderat de tare, pentru a nu permite adoptarea unor poziii vicioase. Somnul n decubit ventral este deosebit de nociv pentru coloana lombar la nivelul creia determin o hiperlordoz. Ce mai bun poziie pentru somn este n pozitie dorsala, cu genunchii uor flectai. Aceasta flexie se poate obine prin introducerea unui rulou sub saltea n regiunea corespunztoare.Acest rulou mai prezint avantajul c dac bolnavul se ntoarce n somn este involuntar silit s-i flecteze genunchii, obinndu-se o tergere a lordozei lombare.13

3. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos, recomandat de medic, const n administrarea unor substane cu efect antiinflamator i analgezic. Administrarea lor este justificat de fenomenele congestive periherniare i radiculare. Se folosesc, att antiinflamatoriile nesteroidiene ca: aspirina, indomentacin, naproxen, ibuprofen, ct i glucocorticoizii administrai oral (Prednison 30-40 mg/zi) timp de 1014 zile sau local ( paravertebral sau epidural). Se indic de asemenea administrarea de medicamente decontractuante (clorzoxazon, mydocalm, myolaston) i analgezice ( algocalmin comprimate sau supozitoare; paracetamol,tramal). Totodat se recomand aplicarea unei terapii sedative prin administrarea de Diazepam 10 mg seara, ca tranchilizant i decontractant. In formele hiperalgice, cu blocaj lombar la bolnavii anxioi, irascibili, se recomand hipnotice i ganglioplagice ( fenobarbital, levomepromazin, plegomazin). In cazul n care durerile persist poate fi avut in vedere rontgenterapia antiinflamatoare sau trimiterea la cur balnear intr-o staiune cu profil reumatologic. 4. Tratamentul ortopedico- chirurgical Terapia chirurgicala este indicat n cazurile de persisten a simptomatologiei cu toate tratamentele fcute, sau n cazurile de recurene frecvente i ndelungate. Recomandrile operatorii se pot rezuma astfel : - durere instabil - agravarea progresiv a deficitului neurologic - recurena dureroas, imposibil de evitat i tratat - sindromul cozii de cal. Ca indicaii absolute, menionm formele hiperalgice, radiculonevritice, care timp de 3 luni nu rspund la un tratament conservator corect, ct i lombosciatica paretic, paralizant i cea n care se suspicioneaz o etiologie tumoral.

14

PARTEA IITratamentul recuperator B F K T1.

Principiile i obiectivele tratamentului BFKT

Condiia esenial care asigur o reuita terapeutic pe termne mediu i lung, reducerea real a riscului de ricidiv este adoptarea riguroas a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice generatoare de suferin. Astfel, tratamentul n lombosciatic are urmtoarele obiective: a)educarea bolnavului n sensul acordrii importanei juste durerii sale lombo-scro-fesiere; b) combaterea durerii; c) combaterea contracturilor musculare; d) sedarea bolnavului n diferite stadii acute, subacute, cronice; e) profilaxia activ a ricidivelor; f) reducerea riscurilor de complicaii radiculare a sindromului dureros lombar; g) recuperarea deficitelor motorii; h) recuperarea tulburrilor de sensibilitate; i) recuperarea tulburrilor trofice, sfinteriene i sexuale. Pentru reuita tratamentului este necesar stabilirea unui diagnostic complet, etiopatogenic i functional precum i individualizarea planului terapeutic la particularitile cazului. Durerea lombo-sacrat localizat sau asociat cu un sindrom radicular reprezint o cauz major de incapacitate temporar de munc, avnd costuri sociale foarte mari. Tratamentul fizical este indicat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, dar trebuie individualizat n functie de forma clinic i particularitile cazului. 1.In perioada acut pacientul este de cele mai multe ori blocat ntr-o poziie antalgic de la care dac ncearc s se ndeprteze apar dureri violente. Durerea este exacerbat de tuse, strnut, defecaie. Tratamentul fizical-kinetic n acest stadiu se limiteaz la aezarea pacientului n postura antalgic clasic (decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii flectai) sau postura cea mai convenabil pe care i-o gsete nsui pacinetul. Important este ca aceast postur s fie meninut ct mai mult timp, att ziua ct i noaptea, sftuind15

pacientul s se mobilizeze numai pentru a merge la toaleta. In afar de posturare se pot aplica i proceduri de termoterapie local (ex.cataplasme cu mutar) cu specificaia c, dac n primele minute de la aplicarea cataplasmei, durerea se accentueaz procedura se ve intrerupe. Pacientul va fi tratat i la domiciliu, fiind exclus ideea oricrui tratament fizical ambulatoriu. Dac pacinetul este internat, gama aplicaiilor de fizioterapie este mai larg, condiia nedeplasrii pacientului din postura sa antialgic rmnnd esenial. Tot n acest stadiu de evoluie se pot utiliza cu efecte benefice: electroterapia cu cureni de joas frecven i medie frecven, ultrasonoterapia. Esenial rmne faptul c n timpul tratamentului este obligatoriu ca pacientul s fie plasat n timpul procedurii n poziia de confort maxim. Tratat corect, n 5-6 zile durerea i contractura dispar i mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. 2.In perioada subacut, cnd pacinetul se poate mobiliza mai uor, gama procedurilor fizio-kinetice se lrgete, dar este bine ca acest tratament s fie efectuat n condiii de spital sub o atent supraveghere a evoluiei i a rspunsului la procedurile aplicate. Procedurile de termoterapie local, electroterapie cu cureni de joas frecven vor fi efectuate cu precauie la pacieni care prezint tulburri de sensibilitate pentru a evita arsurile cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical - kinetic. Trebuie subliniat faptul c n acest stadiu, evoluia este extrem de variabil, situaia putndu-se modifica de la o zi la alta datorit a nenumrate cauze ce in i nu in de o corectitudine terapeutic. Un simplu strnut, poate aduce un pacinet aproape asimptomatic ntr-o situatie ce necesit intervenia chirurgical de urgen. 3.In perioada cronic, se urmrete consolidarea asuplizrii coloanei vertebrale lombare, dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Se are in vedere, de asemenea, tonifierea musculaturii abdominale i a celei extensoare lombare, scopul ca n ortostatism, trunchiul inferior s realizeze o poziie neutr a pelvisului i s creeze o presiune abdominal capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obinerea unei poziii neutre, delordozante, ine de intinderea musculaturii extensoare lombare dar i de tonifierea abdominalilor i a fesierilor mari. 4.In perioada de remisiune complet dup trecerea complet sau aproape complet a tuturor suferinelor lombo-sacrate, pacientul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiunile cu profil loco16

motor ( Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.) unde asocierea factorilor naturali cu programele de kinetoterapie vor putea asigura prevenirea recidivelor.

2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte)Hidrotermoterapia- este o metod fizical de termoterapie ce folosete apa simpl sub diferite forme de administrare n cura extern. Apa, poate fi la temperaturi diferite i stri de agregare diverse (lichid, solid, gazoas). Hidrotermoterapia acioneaz asupra organismului prin : factori termici (cldura, recele); factori mecanici (masajul, presiunea apei); factori chimici ( bi cu plante medicinale, nmoluri). Soluxul: Aplicaiile locale de raze infraroii realizeaz o nclzire superficial. Aparatul cel mai folosit este lampa Solux care produce raze infraroii ce pot fi dirijate oricrei regiuni a corpului. Durata unei edine este de 5-15 minute . Se folosete cu rezultate bune n stadiile subacute i cronice ale lombosciaticii, avnd efecte antialgice, decontracturante, hiperemiante. mpachetarea cu nmol: Const n aplicarea pe o regiune limitat sau pe ntreg corpul a nmolului , nclzit la o anumit temperatur . Nmolul se pune pe cearceaf ntr-un strat de 2 -3 centimetri , bolnavul se aeaz cu regiunea pe care vrem s-o mpachetm pe acest strat , se nvelete cu cearceaful apoi cu materialul impermeabil i la urm cu o ptur , se aplic o compres rece pe frunte, pentru evitarea congestiei cerebrale . Temperatura la care se aplic nmolul oscileaz ntre 38 -44 grade Celsius . Durata mpachetrii este de 20 -40 minute . Dup terminarea procedurii, bolnavului i-se aplic un du caldu . Mod de aciune : mecanismul de aciune se datoreaz efectelor: excitrile nervilor cutanai de ctre factorul termic, reaciilor reflectrii, formri la piele de substane de tip histamin, creterea permeabilitii cutanate i aciuni specifice a substanelor de resorbie n organism .

17

Baia cu nmol: Dup trecerea fazei acute se realizeaz n cazuri speciale i const n ungerea corpului cu nmol, intr-o cad se pune nmol n ap. Este o procedur foarte solicitant pentru pacient. Materiale necesare: dou czi (una n care va intra pacientul, iar alta de rezerv n care se afl nmolul preparat anterior), du, termometru, ceas semnalizator i o pern de cauciuc pentru cap. Tehnica de aplicare: se invite pacientrul n cafda unde se afl apa cu un strat de nmol cald. Treptat, se adaug nmol preparat din cada de rezerv, pn cnd se acoper complet partea afectat a pacientului i se las 10-30 de minute. Pe toat durata procedurii, pacientului i se va aplica o compres rece pe frunte. Dup aceea se invit pacientul s fac un du de curaire.

3. Tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte)Electroterapia este o alt form metodologic de terapie fizical utilizat cu succes n lombosciatic. Ea folosete diferite forme de curent electric ( curent galvanic, curent de joas frecven, cureni de medie frecven) sau diferite forme de energie derivate din curentul de joas frecven ( cmpurile magnetice de joas frecven) sau din curentul de nalt frecven ( unde scurte, microunde, ultrasunete, ultraviolete, laser). Aplicarea diferitelor forme de curent electric n scop terapeutic, nu intervine asupra verigilor etiopatogenice, dar poate influena , ameliora i controla o serie de elemente: fiziopatologice ( durerea , edemul, inflamatia) sau hipertonia muscular; clinice simptomatice, funcionale ( durerea, contractura muscular); troficitatea musculaturii denervate. Cureni de joas frecven: Curentul galvanic - este un curent continuu foarte frecvent utilizat n terapeutic care se poate folosi n terapia lombo-sciaticii sub mai multe metode: - galvanizarea simpl aplicarea unui singur circuit cu doi electrozi direct pe tegument , fie latero-lateral ( tipul transversal), fie proximodistal ( tipul longitudinal). Trecerea curentului continuu provoac o aciune sedativ la toate nivelurile coloanei vertebrale i membrului inferior afectat. Sub electrod se formeaz o zon de hiperemie ce dureaz cteva ore.18

Electrodul trebuie nvelit n mai multe straturi de estur, abundent umidificat, care are rolul de a evita un eventual efect caustic al electrodului. Durata edinei este la nceput este la nceput de 5 minute, apoi se poate prelungi la 10-15 minute. O cur cuprinde cel puin 12 edine. - bile galvanice reprezint metodologia prin care curentul galvanic se aplic prin intermediul apei. Pacientul st cu picioarele n cuve cu ap cald, n care se pune un electrod de carbon sau metalic legat la polul pozitiv sau negativ, dup semnul pe care dorim s-l imprimm curentului. Avantajul bilor galvanice este c pe lng efectul curentului galvanic avem i efectul miorelaxant i sedativ al temperaturii apei din baie. ( 36-36.5 grade Celsius). - baia galvanic general ( Stanger) este o alt tehnic hidrogalvanic, n care corpul este introdus ntr-o cad special din plastic umplut cu pan la 36-37 grade Celsius prevzut cu 8 electrozi fixai pe pereii si ( 3 pe prile laterale i cte unul cranial i caudal. Direcia circuitelor curentului poate fi dirijat in multiple variante: ascendent, descendent, transversal sau n diagonal. Intensitatea curentului este mai mare ca la baia galvanic de pn la 1000-2000 mA ( media 400-600 mA) fiind repartizat pe toat suprafaa corpului. Durata procedurii este de 15-30 de minute, ritmul edinelor fiind de una la 2-3 zile , pn la un total de 6-12 edine. - ionogalvanizarea ( ionoforeza) este metoda care permite introducerea transcutanat a unui medicament , datorit deplasrii ionilor sub efectul curentului galvanic ( cationii spre catod si anionii spre anod). Salicilaii se comport ca anioni, pe cnd histamina, calciul, magneziul sunt cationi. Soluiile folosite n ionoforez sunt foarte diluate (1-3%). Elementele chimice active traverseaz tegumentul, acionnd iniial local producnd vasodilataie eliminare de mediatori chimici, apoi aprnd efecte de tip : analgezic, vasculotrop, trofic,cheratolitic, antispastic. Curentii de joasa fregventa: Curenii diadinamici sunt cureni de joas frecven cu impulsuri deviaie din curentul alternativ sinusoidal, cu frecvena de 50 de Hz, redresat i modulat. Ei au o puternic aciune analgezic i vasomotorie ( vasodilataie cu absorbia edemelor), decontracturant. Indicaia major a acestor cureni este n stadiul acut al lombosciaticii (excepie fat de restul fizioterapiei). Un alt avantaj al curenilor

19

diadinamici const din durata mic a edinelor (5-10 minute), fiind suficiente chiar numai 6 edine. Formula des folosit este de : DF ( difazat) = 2 minute, PS Pedioada sedinta 2 minute) PL (perioad lung) 4 minute i DF = 2 minute. De obicei se pun electrozii paravertebral. Peste electrozi se aseaza un saculet de nisip pentru fixarea acestora. Curentii Trabert: Sunt cureni cu impulsuri de fregvena 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu cretere treptat a intensitii. Se repet de 1-2 ori pe zi. Att curentul diadinamic, ct i curentul Trabert determin o puternic senzaie, cu aspect vibrator, o excitaie a mecanoreceptorilor esuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explic tocmai prin aceast senzaie. Curentii de medie frecventa: Curenii de medie frecven folosii n terapie sunt cureni alternativi sinusoidali cu frecvene cuprinse ntre 3000-10000 Hz. In formele subacute i cronice ale lombo-sciaticii se prefer utilizarea curenilor de medie frecven, datorit efectelor fiziologice ale acestor cureni si anume : - stimularea musculaturii scheletice, cu producerea de contracii musculare puternice, reversibile i bine suportate ( frecvenele sub 10Hz dar i cele intre 30-50 Hz; - aciunea antalgic ( frecvenele de 90-100 Hz); - aciunea vasomotorie; - aciunea resorbitiv; aciunea decontractant miorelaxant (12-35 Hz); - aciunea trofic - aciunea neuro-vegetativ. Aplicaiile de cureni de frecven medie constau n ncruciarea a doi cureni de medie frecven cu frecvene diferite , decalai cu 100 Hz, astfel nct efectul lor antialgic, decontracturant s se realizeze la locul de ncruciare. Formula folosit frecvent n lombosciatic este : frecvena de 13-35 Hz in ritm manual, dar mai ales frecvena de 1100 Hz n aplicarea spectru, cnd induce alternana ritmic a stimulrii i relaxrii esutului muscular.

20

Curentii de inalta frecventa Latermia cu unde scurte:folosete aciune a curentului alternativ de nalt frecven cu lungime de und de 11.06 m. Aceast energie poate fi transmis corpului prin dou ci: prin cmp condensator sau prin cmp solenoid (inductor).Absorbia undelor scurte se face n toate esuturile, dar variaz repartiia n funcie de natura structurilor tisulare. Aceast form de terapie determin fenomene termice de profunzime, efectul caloric fiind diferit de cel obinut prin prin procedurile termice clasice. Energia termic se menine n profunzime 24-72 ore. Aplicarea lor se face fie cu ajutorul electrozilor rigizi ( tip Schliephake), fie cu ajutorul electrozilor simpli care se pot modela pe corp. Undele scurte se clasific n funcie de intensitatea efectului termic n: - doza I ( atermice) doza cea mai slab, cldura fiind abia perceptibil; - doza II (slab) - corespunde unei slabe senzaii de cldur; - doza III ( mijlocie) determin o senzaie de cldur plcut; - doza IV ( forte) este resimit ca o cldur puternic, dar tolerabil. In puseele acute de lombosciatic se aplic timp de 2-5 minute dozele I sau II, zilnic. In fazele cronice ale bolii se administreaz 5-20 minute ( ncepnd cu 5 minute i crescnd progresiv durata), dozele III i IV la un ritm de 1 edin la 2 zile , n total 10 edine. Microundele ( undele centrimetice) sunt unde decimetrice scurte cu lungimea de und egal cu 11,25 cm. Au urmtoarele caracteristici: - energia folosit are o frecven foarte mare; - penetraie mare n profunzime, urmat de efect intens termic; - sunt emise n fascicul; - reflexie la limita dintre esuturi. Prescripia corect a undelor decimetrice trebuie s curprind: alegerea i specificarea tipului de emitor ; poziionarea lui; dozarea intensitii , durata edinelor i numrul lor. Dozele pot fi apreciate ca: mici, mijlocii i calde, n zonele cuprinse ntre 40-200 w/cm2. Dozele mici se recomand n stadiile acute si subacute, iar cele mari se aplic n manifestrile cronice ale lombosciaticii. Durata edinei este de 5-15 minute ritmul edinelor va fi zilnic sau la dou zile, iar numarul total de edine pe o serie va fi de 6-10 edine.

21

Ultrasunetele sunt o parte special a electroterapiei care utilizeaz curentul electric de nalt frecven , ce acioneaz asupra unui cristal piezoelectric i produce vibraii mecanice de nalt frecven. Intensitatea ultrasunetului se msoar in w/cm2. Aerul nu conduce ultrasunetul, de aceea este necesar introducerea unui element de contact ntre emitor i piele (unguent, de preferat gel) deoarece stratul cel mai mic de aer mpiedic transmisia undelor. Efectele fiziologice i biologice ale ultrasunetelor sunt: analgetice, spasmolitice, miorelexante, deocntracturante, vasculatrope, hiperemiante, resorbtive, simpaticolitice. Dozajul depinde de mrimea emitorului i puterea aparatului. In stadiile subacute i cronice ale lombosciaticii se recomand edine de ultrasunete pe musculatura paravertebral lombar, zilnic, cu o doz de 0.4 0.6 0.8 wai/cm. Fiecare edin dureaz ntre 5 i 15 minute . Se recomand 8-10 edine pe serie. Dac nu apare nici o ameliorare, dup 6 edinte se intrerupe tratamentul. Curentul de joasa frecventa: Tratamentul de laser reprezint amplificarea luminii prin emisia stimulat a radiaiei. Efectele biologice i fiziologice ale laserului de joas frecven folosit n medicin sunt : antialgice, miorelaxanbte, decontracturante, antiedermatoase. Se poate aplica i n stadiile acute i subacute ale lombosciaticii n ritmul de o edin pe zi cu frecvena de 3.65 Hz, doza de 5-7 Jouli/ punct, n total 6-8 edine. Electrostimularea In cazul parezelor periferice sunt necesare programe de electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven exponeniali cu panta de cretere progresiv dup o schem unic pentru fiecare pacient n parte, stabilit pe baza datelor furnizate de electrodiagnostic. Este o metod modern de tratament prin care se excit selectiv fibrele nervoase i musculare. Se folosete att in formele de radiculit ct i n formele paralizante ale lombosciaticii.

4. Tratamentul prin masajMasajul, este o combinaie de manipulaii, de prelucrri mecanice multiple, aplicate sistematic asupra organismului, cu mna sau cu aparate special construite, n scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrri constau n diferite forme de neteziri, apsri,22

frmntri, stoarceri, frictiuni, vibraii, scuturri, lovituri uoare sau mai puternice, numite manevre de masaj. Mult vreme, masajul a fost considerat ca o tehnic de ngrijire a bolnavului folosit pentru obinerea unei stri de repaus sau de relaxare , a unei ameliorri a forei musculare sau pentru obinerea unei senzaii de confort. Masajul este folosit n practic n dou domenii: - masajul medical propriu-zis cu scopuri terapeutice precise; - masajul extramedical cu scopuri igienice, profilactice, cosmetice de redresare i sportive. In prezent, masajul este considerat ca o serie de manevre care iniial stimuleaz pielea determinnd reacia vascular, biochimic, de stimulare senzitiv i apoi induce reacii de tip reflex n vecintatea zonei masate sau la distan. a) Descrierea anatomica a regiunii Coloana vertebrala este axul principal al organismului,este asezata pe linia mediana si in partea posterioara a trunchiului.Este alcatuita din 33-34 oase scurte,numite vertebre intre care se gasesc discuri intervertebrale. Este impartita in 5 regiuni : -regiunea cervicala-formata din 7 vertebre(C1-C7) o vertebra cervicala avand urmatoarele caracteristici :corp mic si alungit transversal ;apofizele spinoase si transverse bifide ;orificiul vertebral este de forma triunghiulara. -regiunea dorsala sau toracala-este formata din 12 vertebre(D1D12 sau T1-T12) ; -regiunea lombara-este alcatuita din 5 vertebre (L1-L5),sunt cele mai mari vertebre si au urmatoarele caracteristici :corp cuneiform ;orificiul vertebral triunghiular ;apofizele transverse sunt ascutite la capat ; -regiunea sacrata-este formata din 5 vertebre false(S1-S5) sudate intre ele si formand un singur os numit osul sacru.El are o forma triungiulara si deosebim :o baza,un varf,doua fete si doua margini ; -regiunea coccigiana-este formata din 4-5 vertebre sudate intre ele formand un singur os numit coccis care prezinta o baza care se articuleaza cu un varf.Participa impreuna cu osul sacru la formarea bazinului. Muschii trunchiului sunt dispusi in 5 planuri : Planul I :23

-muschiul Trapez-ridica umarul,il trage inauntru si chiar il roteste ; -muschiul Latissimus dorsi sau Dorsalul mare. Planul II : -muschiul Ridicator al scapulei-ridica scapula si inclina coloana vertebrala de partea contractata ; -muschiul Romboid-adductor si ridicator al umarului ; -muschiul Dintat posterior si superior-prin contrctie ridica costele ceea ce inseamna ca este un muschi inspirator ; -muschiul Dintat posterior si inferior-prin contractie coboara costele ceea ce inseamna ca este un muschi expirator ; -muschiul Splenius-prin contractie inclina corpul de partea contractata. Planul III : -muschul Masa-comuna ; -muschiul Iliocostal ; -muschiul Lung dorsal ; -muschiul Spinal Planul IV : -muschiul Transversospinal-este un complex muscular impartit in 3 grupe : -muschiul Semispinal ; -muschii Multifizi ; -muschii Rotatori. Planul V : -muschii Interspinosi-ei sunt cei care unesc doua apofize spinoase vecine.Se gasesc in zonele de maxima mobilitate a coloanei vertebrale si sunt : -muschii Interspinosi cervicali ; -muschii Interspinosi toracali ; -muschii Interspinosi lombari. -muschii Intertransversali ; -muschii Sacro-coccigieni-se intind de la sacru pana la coccis. Vascularizarea coloanei vertebrale Coloana vertebrala prezinta la nivelul sau :artere si vase capilare care iriga si asigura hranirea ei. In ceea ce priveste arterele care ajung la nivelul coloanei vertebrale,nu sunt altceva deact ramificatii si ramuri colaterale provenite prin bifurcarea si ramificarea arterei aorte care este cea mai voluminoasa artera din corpul omenesc.24

Artera aorta porneste din ventricolul stang al inimii,printr-o dilatatie numita bulb aortic sau marele sinus al aortei.Iesind din pericard aorta se curbeaza spre stanga si in jos formand carja aortica,dupa care coboara vertical intre inima si coloana pana in dreptul discului vertebral dintre vertebrele L4 si L5,cand se trifurca si da nastere la doua artere iliace comune si o artera sacrala medie.Segmentul aortic cuprins intre carja aortica si arterele iliace poarta numele de artera descendenta,care este impartita intr-o portiune toracica si toata deasupra diafragmei si o portiune abdominala asezata sub diafragma. De-a lungul traiectului aortei pornesc numeroase ramificatii catre diferite organe. Sangele arterial ajuns la nivelul arterei subclaviculare se desprind in numeroase colaterale care vascularizeaza diferite regiuni.Artera vertebrala porneste din artera subclviculara,la nivelul vertebrei C7, trece prin orificiul de baza a apofizelor transverse ale primelor vertebre si patrunde in craniu prin marea gaura occipitala.Prin unirea a doua artere vertebrale pe linia mediana se formeaza trunchiul bazilian,care la partea anterioara a puntii se bifurca si formeaza arterele cerebrale posterioare,atat in traiectul extracranian cat si in cel intracranian. Arterele lombare sunt in numar de 4 si pornesc de pe fata posterioara a aortei.Fiecare artera lombara da o ramura dorsospinala care vascularizeaza muschii jgheaburilor vertebrale, meningele rahidian si maduva spinarii. Inervatia coloanei vertebrale Este realizata de catre nervii spinali.Nervii spinali sau rahidieni impreuna cu cei cranieni formeaza sistemul nervos periferic care la randul sau formeaza sistemul nervos de relatie. Nervii spinali au originea in maduva spinarii si constituie caile de conducere ale influxului nervos spre si de la maduva spinarii.Ei au luat nastere prin unirea fibrelor nervoase ale radacinilor posterioare si anterioare dupa ce au strabatut cele trei invelisuri ale maduvii spinarii(piamater,arahnoida si duramater). Un nerv spinal este format din : -neuronul senzitiv(somatic sau vegetativ)al ganglionului spinal care trimite dendritele in piele pentru sensibiliatea cutanata sau la organele interne pentru sensibiliatea profunda ; -neuronii de asociere,aflati in substanta cenusie ; -neuronul motor,reprezentat prin neuronul radicular.

25

Nervii spinali sunt nervi micsti fiind alcatuiti din fibre senzitive si fibre motorii(somatice si vegetative).Ei sunt foarte scurti intrucat imediat ce vor iesi prin gaura de conjugare se impart in 4 ramuri : -posterioara ; -anterioara ; -viscerala ; -meningiana. Descrierea anatomic a regiunii sacro-fesiere: Este format din: - sacru - osul coccis - oasele coxale Osul sacru se articuleaz cu osul coxal format din ilion, ischion i pubis, formnd bazinul. Muchii bazinului sunt in regiunea anterioara reprezentati de iliopsoas si psoasul mic iar in regiunea posterioara de muschii fesieri ( mare , mijlociu , mic ) , obtrator intern , obturator extern , gemen superior , gemen inferior , patrat femural , piriform , tensor al fasciei lata . Inervaia este asigurata de nervii sacrali, nervii ruinoi, nervul sciatic. Nervul sciatic este cel mai lung i cel mai mare nerv din organism. El pornete din plexul sacrat i este format din a 5 - a rdcin lombar i din rdcinile sacrate 1, 2, 3. Acestea se unesc n bazin, ies prin gaura obturatorie i ptrund pe faa posterioar a coapsei, mprindu-se n regiunea poplitee n sciaticii poplitei (externi i interni). Nervii centurii pelviene sunt: nervul gemen inferior, nervul pisiform, nervul fesier superior i inferior. Aceast regiune este irigat de ramura lombar a aortei abdominale, vena cav inferioar, vena iliac comun, vena iliac lombar, vena sacral lateral. Descrierea anatomic a coapsei n regiunea coapsei avem doar osul femur. Muchii care acoper aceast regiune sunt: In regiunea anterioara ( muschi extensori ) : muschiul croitor si muschiul cvadriceps. In regiunea posterioara ( muschi flexori ) : muschiul biceps femural , semitendinos si muschiul semimembranos

26

in regiunea mediala muschii sunt dispusi pe 3 planuri: planul I este format din muschii pectineu , adductor lung si gracilis ; planul II este format de muschiul adductor scurt iar planul III este reprezentat de muschiul adductor mare. Cel mai important nerv este nervul femurocutanat. Principalele vase de snge: - vena safen; - artera femural. b) Tehnica masajului Manevrele de baz ale masajului, denumite i timpii masajului sunt: 1.Netezirea ( efleurajul) este o manevr de introducere sau atingerea apsat, cu deplasarea minii lunecnd pe piele, n general n direcia centripet sau paralel cu fibrele musculare. Ritmul este lent, cu trsturi lungi, depind mult regiunea de masat. Au un efect sedativ, miorelaxant de tip reflex. Exercitarea unor presiuni cu alunecarea superficial rapid produce stimulare vasomotorie, iar folosirea unui ritm neregulat are efecte de cretere a tonusului pe musculatura subiacent. Se poate intercala ntre toate celelalte manevre ale masajului. 2. Frmntatul const din mai multe manevre : - frmntarea sub forma unei compresiuni sau presiuni mai profunde cu alunecare. Se execut cu palma n direcie sau n sens invers cu fiecare mn. Se antreneaz n acelai timp i tegumetul ct i masele musculare subiacente. La nivelul membrelor se aplic aa zisa mngluire sau masajul vrtej , cu ambele mini. Ritmul este relativ lent ( 3-5 sec/ faz), cu scop terapeutic de a stimula circulatia de ntoarcere prin presiune, stimularea drenajului limfatic.. Metoda are un efect mecanic i reflex decontracturant modificnd tonusul muscular. - presiuni locale statice efectuate cu una sau ambele mini aezate una peste alta , cu cu talonul minii policele sau antebraul exercitnd o presiune perpendicular pe zona de tratat. Decompresinea se face controlat, gradat. Ritmul este lent, aproximativ 12 sec/secven. Efectul este sedativ, antispastic la nivelul maselor musculare. - petrisajul const n prinderea maselor musculare voluminoase (musculatura paravertebral lombar, fese, coapse, gambe) prin tegument i deplasarea lor transversal imprimndu-le totodat i o

27

micare de torsiune. Se folosete mai ales n cazul musculaturii hipotone i n contractur. - ciupirea este tot un fel de petrisaj, efectuat ns cu dou degete ( police i index) sau trei degete ( police , index.i mediu) pe suprafee mai mici. - geluirea ( masajul rindea) se practic la fel cu micrile pe care le execut tmplarul cnd d la rindea . 3. Friciunea - se deosebete de netezire prin aceea c mna se deplaseaz odat cu tegumentul, n limitele permise de laxitatea hipodermului. Se face n general cu vrful degetelor: ori cu vrful degetului mare , ori cu vrful indexului, ori cu vrful a dou degete ( arttor i mijlociu ). Cu totul excepional se face cu rdcina minii. Semnul micrilor poate s fie circular, n stea sau liniar de du-tevino. Ritmul i durata precum i intensitatea aplicaiei se adapeteaz n funcie de timpul de aderene , reacii de infiltraie local sau alte procese tendinoase. Se combin adeseori cu vibraia. 4. Baterea sau percuia const ntr-o serie de lovituri scurte , dese i ritmice , aplicate asupra unei regiuni mai mari sau mai mici, cnd dorim s obinem o excitaie mai pronunat asupra esuturilor. Poate fi executat cu marginea cubital a minilor , cu vrful degetelor, cu dosul minii, cu pumnul. Provoac o hiperemie a regiunii asupra creia actioneaz i crete tonusul fibrelor musculare. Se prefer n atrofiile musculare. 5. Vibraia const n executarea unei serii de tremurturi rapide transmise regiunii bolnave printr-o succesiune de presiuni si relaxri fr ca mna maseourului s se desprind de tegument. Se execut din articulaia pumnului sau cotului, mai rar a umrului, cu ajutorul policelui, cu dou sau trei degete, cu palma. Efectul este cel sedativ, dar creterea amplitudinii sau frecvenei poate avea un efect uor stimulant. Masajul lombosacrofesier Dei sunt dou regiuni diferite din cauze obiective, masajul se va efectua incluznd att regiunea lombo-sacral ct i regiunea fesier. Pentru masajul lombo-sacro-fesier bolnavul se aeaz n decubit ventral cu o pern sub abdomen pentru relaxarea muchilor din zona lombar, cu membrele superioare n abducie uoar, coatele uor flectate i palmele n pronaie. Apoi se controleaz starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evit masarea alunielor.

28

Masajul acestei zone beneficiaz de toate cele cinci manevre principale dup cum urmeaz: Netezirea - "efleuraj" Se ncepe prin neteziri ce au rol de a nclzi tegumentul i de acomodare a terapeutului cu pacientul. Acestea se vor executa din ce n ce mai profund astfel punndu-se n micare o cantitate mai mare de lichid interstiial. Netezirile se execut cu palmele ntinse, i degetele apropiate pe zona median i cu degetele deprtate spre prile laterale, alunecnd pe regiunea interesat: din spre plica fesier, mergnd pe muchii paravertebrali lombari pn la regiunea dorsal inferioar; a doua direcie a netezirii se face plecnd de pe muchii fesieri, apoi pe muchii dinai, palmele ntlnindu-se n zona median la nivelul T12; Netezirea romb, specific zonei lombare, se realizeaz pornind de la coccis, mn peste mn, (pentru a putea imprima o presiune mai mare), se alunec pe anul superior al muchilor fesieri pn la creasta iliac, dup care se muleaz pe coastele false trgndu-se spre coloan, se ajunge cu vrfurile degetelor la T12, apoi, se face o rsucire de 1800 minile mulndu-se pe coastele false de pe cealalt parte, se ajunge la creasta iliac, anul superior al muchilor fesieri pn la coccis; Netezirea pe coloan cu dou degete deprtate de la coccis la T12; Netezirea cu policele pe traiectul coccis - anul superior al muchilor fesieri creasta iliac; netezirea pieptene pe muchii fesieri. Prin efectul ei sedativ netezirea pregtete organismul pentru manevrele urmtoare ea fiind de asemenea o manevrde intercalare. Frmntarea - petrisajul frmntarea este reprezentat de micri de prindere a tegumentului, esutului celular subcutanat i musculaturii pacientului, ntre police i celelalte degete, sau ntre degetele terapeutului i baza degetelor, i de ridicare a lor de pe planul osos, sub forma unei cute, att ct permite elasticitatea natural tisular, urmat de stoarcerea esuturilor prin comprimare ntre degete i palm, sau, ntre degete i un plan profund, efectuate cu o mn sau mai frecvent cu ambele mini ale terapeutului. Prelucrarea esuturilor se face cu blndee, cu mobilizarea minilor prin micri circulare, perpendiculare pe direcia de29

compresiune, micri ondulatorii, ritmice, cu priza variind n funcie de musculatura bolnavului,. Tehnica frmntatului difer n funcie de faptul c este efectuat cu o mn sau cu dou mini, difer de asemenea dup regiunea de tratat. Frmntarea este de altfel o metod puternic de masaj care se preteaz regiunilor cu mas muscular i esut celular subcutanat bine reprezentat. esuturile sunt rulate mpotriva unui suport, stoarse i adunate prin micri ondulatorii, ntr-o cut realiznduse strngerea cu reducerea presiunii tisulare. Dup eliberare, esuturile revin datorit elasticitii proprii la forma iniial. Fiecare mn se deschide n totalitate pentru a apuca poriunea muscular, apoi o stoarce i o ridic n sus, iar n cazul frmntrii n contratimp, atunci cnd o mn elibereaz poriunea sa comprimat, cealalt apuc poriunea adiacent ei, i o frmnt n val, cu micri asemntoare celor pe care le fac femeile la splatul i storsul rufelor. Se impune meninerea unui ritm ferm al celor dou mini pe durata tratamentului. Frmntrile se vor executa pe mai multe rnduri cu o mn, cu dou mini i n contratimp. Frmntarea cu o mn, se execut pe dou, trei straturi, mai nti pe partea opus, ncepnd de la partea inferioar a muchilor fesieri - pe paravertebrali pn la regiunea dorsal. Frmntarea cu dou mini i contratimpul se execut pe aceleai direcii. Cel mai intens frmntat se va face paravertebral iar intensitatea i profunzimea sa va scdea nspre prile laterale ale trunchiului. Se recomand prelucrarea minuioas azonei lombare, din aproape n aproape, cu meniunea c este bine ca orice zon indurat identificat, contractur muscular, miogeloz etc. s fie astfel prelucrat, pn la restabilirea strii fiziologice normale pentru zona respectiv. Se execut apoi, netezirile de ntrerupere, primele dou forme descrise i cu degetele de o parte i de alta a coloanei. Geluirea: Se realizeaz apoi geluiri cu degetele executnd micri de tragere napoi a musculaturii de la coccis pn la T12 cu degetele deprtate de-o parte i de alta a coloanei i de la coccis cu degetele apropiate pe anul superior al muchilor fesieri pn la creasta iliac.

30

Aceast manevr are rol decontracturant tiindu-se faptul c curbura lordotic este nsoit de contracturi musculare. Friciunea: Dup neteziri de ntrerupere se vor executa friciuni ce au aceeasi direcie cu geluirile, insistndu-se n regiunea sacro-coccigian. Friciunea este cea mai important manevr a regiunii i se face pe coloan cu dou degete deprtate de la coccis pe coloana lombar, pe muchii paravertebrali lombari pn la T12, insistnduse la gurile sacrale unde-i are originea nervul sciatic. Alt form a friciunii se execut cu dou degete apropiate sau deget peste deget pornind de la coccis pe anul superior al muchilor fesieri pn la creasta iliac. Deoarece muchii fesieri sunt foarte dezvoltai n aceast regiune se execut friciuni cu pumnul. Unghiul de nclinaie a degetelor variaz dup profunzimea la care dorim s acionm. Cu ct unghiul este mai mic (30 grade), adncimea la care se va ajunge este mai mic. Cea mai mare adncime fiind realizat la un unghi de 90 grade. Fora de apsare variaz de asemenea. Tapotamentul: De regul n lombosciatic se evit tapotamentul pentru a nu exacerba suferina, cu toate c musculatura zonei fesiere trebuie tonifiat.Dac pacientul nu acuz durere se execut n continuare micri de batere pe musculatura fesier. Aceast manevr se realizeaz cu partea cubital a minii, cu palmele cu, cu pumnul ntredeschis sau nchis.Aceast manevr fiind puternic tonifiant, nu se va aplica pe musculatura dureroas. Vibraiile: Sunt micri oscilatorii ritmice, care produc compresiuni i decompresiuni ritmice ale tegumentului, efectuate frecvent i uniform, printr-o foarte rapid alternan ntre contraciile antagonitilor membrului superior (flexorilor i extensorilor). Aceste micri se transmit tegumentului, printr-un contact strns al minii sau degetelor tehnicianului cu pielea pacientului. Aceste oscilaii ritmice realizeaz compresiuni i decompresiuni ritmice ale esuturilor subiacente, cu deplasri milimetrice tegumentare i subtegumentare la nivelul zonei tratate. Oscilaiile astfel obinute seamn cu un tremurat continuu, tehnica fiind relativ greu de efectuat de ctre tehnician, necesitnd i o pregtire practic fizic corespunztoare. Din acelai motiv nu se pot efectua nici foarte ndelungat, aprnd rapid oboseala minii31

tehnicianului. Efectul terapeutic cel mai frecvent vizat este cel de sedare. Ca tehnic, vibraiile se execut cu vrful degetelor, cu faa palmar a degetelor, cu mna, cu regiunea radiocarpian, cu toat palma i cu degetele ntinse, cu pumnul nchis sau deschis. Vibraiile se vor executa de jos n sus cu mna terapeutului vibrnd n contact cu regiunea interesat. Se execut apoi netezirea de ncheere, aceasta realiznduse cu toate formele ei, incluznd i netezirea specific zonei lombare, netezirea romb. Masajul membrului inferior: Membrele inferioare reprezint din punctul de vedere al masajului medical o zon deosebit de important i frecvent inclus n programele de terapie. Membrele inferioare prin dimensiunea lor, prin volumul de mas muscular constituie o zon unde masajul medical poate fi fcut cu toate manevrele de masaj cunoscute. Cel mai frecvent masajul membrului inferior se efectuiaz n totalitate avnd n vedere nlnuirea circulatorie, care se face unitar n tot membrul inferior i nu pe segmente. Manevrele se realizeaz ntotdeauna n sensul curgerii circulaiei de ntoarcere (venolimfatice). Masajul se face cu pacientul culcat n decubit ventral sau dorsal pe o mas de tratament, pe o fa n totalitatea lungimii membrului inferior (anterior sau posterior), dup care se va trece pe cealalt fa, fr a fi o regul obligatorie cu care fa se ncepe. Important este prelucrarea global i n totalitate a acuzelor prezentate de bolnav.In situaia unor acuze clinice la nivelul genunchiului se poate completa ca i tratament, prin abordarea intit a genunchiului. De reinut c nu se va efectua masaj n regiunea popliteal. Prezena unor zone dureroase specifice, ca de exemplu o durere la nivelul ligamentului colateral intern ori extern al genunchiului, permite abordarea acestora prin tehnicile clasice de masaj amintite mai sus. De reinut ns c la nivelul genunchiului nu se vor putea face frmntarea i tapotamentul. Masajul piciorului ncepe cu efleuraj efectuat atent att pe faa dorsal ct i pe faa plantar a piciorului. La nivelul feei dorsale a piciorului manevra se va face blnd cu palmele i cu degetele pentru a nu irita esuturile, cu micri scurte, dinspre degete spre articulaia tibiotarsian. Netezirea se va face pe partea plantar cu palma sau apsnd puternic cu articulaia radiocarpian ori pumnul nchis. Dup prelucrarea corespunztoare a32

piciorului prin efleuraj se va trece la urmtoarea manevr de masaj, respectiv la friciune. Friciunea este una dintre cele mai importante manevre de masaj utilizat n tratamentul piciorului. n masajul medical friciunea se efectuiaz cu rbdare, cu atenie i minuios, longitudinal, de-a lungul tendoanelor i a spaiilor interosoase i, circular perimaleolar sau pericalcanean ori la nivelul tendonului achilian. La nivelul regiunii antero-interne a gambei toate manevrele se vor face puin intens, datorit prezenei esuturilor moi n cantitate mic. In schimb regiunea antero-extern, faa posterioar a gambei i pe coaps manevrele se vor face cu micri mai apsate efectuate cu degetele, palma sau chiar cu pumnul nchis, cu faa dorsal a articulaiilor interfalangiene proximale. Masajul membrului inferior ncepe cu micri ample de efleuraj, ntins de la glezn pn la nivelul oldului efectuat cu for de apsare adaptat volumului de mas muscular existent, cu creterea treptat a forei de apsare odat cu reducerea distanei de deplasare a minilor i creterea vitezei de execuie. Fora de apsare poate fi mrit prin apsare mn peste mn i nclinarea trunchiului nainte. Intensitatea apsrii variaz n funcie de tipul de masaj care se dorete a fi aplicat, respectiv mai mare n masajul tonizant i mai mic n cel relaxant. O form special de netezire se aplic pe plica fesier cu partea cubital a minii. Pe cvadriceps, pe abductori i pe ischiogambieri se face i netezirea pieptene. Frmntarea, se face mai uor la gamb cu o singur mn i numai pe partea antero-extern i posterioar. Se vor evita zona intern a coapsei, zon care adpostete venele safene, a cror iritaie nu este de dorit. ns pentru coaps reprezint una din cele mai importante manevre de masaj care se poate aplica aici n toate variantele posibile, respectiv cu o mn, cu dou i n contratimp. Intensitatea frmntrii se adapteaz n funcie de volumul masei musculare i scopul urmrit, n general ns este mai mare dect la alte nivele.Urmeaz cteva alunecri lungi de efleuraj care permit trecerea la urmtoarea manevr, respectiv geluirea care se efectueaz la fel ca efleurajul, uor pe zona anterointern, mai intens pe zona anteroextern, posterior gamb i coaps. Geluirea se face pe anurile intramusculare ale muchilor posteriori ct i pe lateral. Friciunea intereseaz aceleai direcii ca i geluirea diferena fiind c33

friciunea se execut deget peste deget, cu palma, cu articulaia radiocarpian sau cu pumnul nchis. Se continu cu cteva micri de netezire dup care se trece la tapotament. Tapotamentul se face numai pe zone cu musculatur bogat reprezentat, fiind descris drept unul dintre cele mai excitante i intense tehnici de masaj. Se realizeaz prin loviri (bti) ale esuturilor moi, repetitiv, folosind amndou minile, cu micri ritmice, uoare i rapide. Se va evita atent zona intern a coapsei cu pachetul vasculonervos cunoscut. Tapotamentul se efectueaz sub cele trei forme ale sale: Tocatul - tehnica se execut cu partea cubital a ambelor mini, care vor fi aezate fa n fa, degetele uor flectate, coatele la nouzeci grade, uor ndeprtate de corp. Tegumentul va fi lovit cu partea cubital a degetelor (degetele uor ndeprtate) ntr-un ritm viu, printr-o micare efectuat numai de la nivelul articulaiei radiocarpiene, de la o distan mic de tegument. Tehnica se efectueaz succesiv cu cele dou mini. Tapotamentul n ventuz sau cu mna fcut cu - reprezint o variant de tapotament. Este o tehnic stimulant, nu foarte excitant, care combin efectele loviturilor propriu zise cu minile cu cel al comprimrii aerului la nivelul palmelor. Se practic mai ales pe regiuni ntinse, cu mase musculare bine reprezentate. Tapotamentul cu pumnul cubital - Tehnica se efectueaz cu partea cubital a pumnului nchis sau uor deschis, micarea se face numai de la nivelul articulaiei radiocarpiene, rar particip i antebraul, mai ales la nivelul regiunii fesiere. Se continu cu efleuraj scurt, dup care se va trece la o serie de manevre secundare de tipul cernutului i rulatului, care se execut intens, cu for mare cu scopul de a crete elasticitatea tisular. Dac musculatura este flasc se poate executa i ciupitul. Pentru relaxare muscular se efectueaz cu faa palmar uoare vibraii. n final se aplic toate formele netezirii, la nceput mai energic apoi se scade ritmul treptat.

34

c) Efectele fiziologice ale masajuluiMasajul, determin plecarea unor impulsuri nervoase ctre sistemul nervos central, fie prin frmntri care excit proprioreceptorii muchilor, tendoanelor sau a altor esuturi, fie prin neteziri sau stoarceri care produc impulsuri ce pleac de la receptorii cutanai. Efectele fiziologice ale masajului se reflect, att prin senzaiile subiective indicate ale pacientului: senzaia de caldur plcut n regiunea supus masajului, senzaia de relaxare, de uurare a micrilor, ct i prin modificrile funcionale imediate sau mai ndeprtate. Efectele fiziologice ale masajului sunt locale i generale: - efecte locale: - calmarea durerilor n mialgii ,nevralgii; - mbuntirea circulaiei locale cu efect hiperemiant local ( reflectat prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumetelor etc); - creterea circulaiei de ntoarcere; - accelerarea proceselor de reabsorbie; - indepartarea stazelor locale. - efecte generale: -creterea eliminrii apei prin transpiraie i perspiraie; - modificri directe asupra receptorilor cutanai i indirecte prin intermediul hipofizei, cu eliberarea de endorfine ( combaterea durerii); - stimularea funciei aparatului circulator; - stimularea funciei aparatului respirator; - creterea metabolosmului bazal; - efecte sedative particulare asupra centrilor suprasegmentari ai SNC-ului, cu influenarea frecvenei cardiace i respiratorii; - efecte generale relaxante, sedative, hipnotice, psihologice; - mbuntirea somnului; - ndeprtarea oboselii musculare; - efecte favorabile asupra strii generale a organismului.

35

5. Kinetoterapia tehnici de mobilizare exercitii recuperatorii

programe de

Alturi de masaj, n tratamentul lombosciaticii se utilizeaz kinetoterapia (terapia prin micare). Paralel cu acest termen este utilizat i cel de gimnastic medical. Aceti termeni nu sunt chiar sinonimi, dei sunt folosii ca atare. Gimnastica medical are un domeniu mult mai limitat i ca obiective i ca mijloace utilizate comparativ cu kinetoterapia. Kinetoterapia este recomandat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, dar trebuie individualizat n funcie de forma clinic i particularitile pacientului. In perioada acut, obiectivele kinetoterapiei sunt: -reechilibrarea sistemului nervos vegetativ; -relaxarea general; -scderea iritaiei radiculare; -relaxarea musculaturii lombare dureroase. a) Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ este necesar la majoritatea pacienilor cu lombosciatic, ei prezentnd o hipersimpaticotonie care se rsfrnge asupra ritmului cardiac i a tensiunii arteriale ( tahicadrie, T.A. crescut). Se urmrete creterea tonusului vagal. b) Relaxarea general se recomand pentru scderea strii de tensiune psihic determinat de durere i care, prin ea nsi, scade pragul de durere. De asemenea, se recomand pentru decontracturarea general, inclusiv a musculaturii paravertebrale. c) Scderea iritaiei radiculare cnd exist un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular prin: adoptarea unor poziii antalgice, traciuni vertebrale continui la pat sau imobilizare in pat gipsat Williams. d) relaxarea contracturii musculare lombare care provoac durerea, realiznd cercul vicios: contracie muscular voluntar de aprare tulburri circulatorii musculare locale acumulare de metalobii acizi durere contractura involuntar etc. In perioada subacut, obiectivele kinetoterapiei sunt: relaxarea musculaturii contracturate cu scopul de a permite mobilizarea liber a trunchiului; asuplizarea musculaturii trunchiului inferior prin programe care s continue programul de relaxare muscular din perioada acut.

36

In perioada cronic se continu kinetoterapia avnd urmtoarele obiective: asuplizarea coloanei vertebrale lombare prin continuarea programului din perioada subacut; - tonifierea musculaturii trunchiului inferior respectiv a musculaturii abdominale i extensoare lombare. In perioada de remisiune complet .Dup trecerea complet sau aproape complet a tuturor suferinelor lombosacrate, kinetoterapia este reprezentat de programul de kineto- profilaxie secundar de prevenire a recidivelor. Acest program este denumit Scoala spatelui i are ca obiective: - contientizarea poziiei (corecte) a coloanei lombare i bazinului prin realizarea n permanen a inutei corijate, neutre, a coloanei lombare n funcie de activitile desfurate. - inzvorrea ( nlctarea) coloanei lombare - meninerea forei musculare prin tonifierea n continuare a musculaturii trunchiului inferior, a fesierilor i abdomenului.

6.Terapia ocupationalaTerapia ocupaional este o terapie funcional care urmrete s aduc pacientul la cel mai nalt nivel funcional posibil pentru toate activitile vieii lui. Noiunea de ocupaie nu trebuie ineleas ca referindu-se strict la munc propriu-zis, la serviciul pe care l are un individ .Termenul de ocupaie ca apelativ al acestei terapii se refer la o sum de activiti din cele mai variate domenii pe care individul le realizeaz n cursul zilei i care dau neles vieii lui. Asfel de activiti ocupaionale sunt: - autongrijirea zilnic (igiena personal, hrnitul, mbracatul, mobilizarea-transportul etc); munca zilnic; -activiti educaionale (colarizare); -activiti de divertisment n timpul liber (jocuri, sport, excursii etc); hobby-uri diverse; -alte activiti.

37

Terapia ocupaional trebuie s ofere: Evaluri clare ale capacitii funcionale ale individului i ale performanelor sale; evaluri ale mediului de via, acas i la locul de munc; programe de asisten terapeutic (sau recuperatorie) cu metode i metodologie specific, dar i alte metode ajuttoare; recomandarea i antrenarea pacientului n utilizarea unor echipamente adaptive care nlocuiesc sau ajut funciile pierdute; instruirea familiei i ngrijitorilor asupra modului de ajutor pe care trebuie s-l dea pacienilor; sprijinul i asistarea efectelor emoionale, sociale, cognitive determinate de boli i traumatisme. De metodele terapiei ocupaionale beneficiaz foarte multe categorii de bolnavi, printre care i cei de lombosciatic. Vrsta nu reprezint un element de limitare a aplicrii terapiei ocupaionale . In primul rnd se face o evaluare a bolnavului, dup care se trece la alctuirea planului de asisten pe baza discuiilor i colaborrii ntre terapeut, pacient, familie, ngrijitorul pacientului i persoanele care trimit pacientul. In aplicarea terapiei ocupaionale exist doua tipuri: Terapia ocupaional specific ce se adreseaz direct deficitului funcional propriu-zis de la nivelul regiunii lombo-sacrate i a membrului inferior afectat, urmrind ca prin ocupaia respectiv pacientul s poat s se deplaseze, s se spele, s se hrneasc etc. Terapia ocupaional nespecific, global- ce se adreseaz prin diverse ocupaii ntregului organism, ca un tot, pentru a-l educa s participe la limitarea consecinelor deficitului funcional. In alctuirea planului de tratament n terapia ocupaional trebuie s inem cont de: Determinarea scopului final pe termen lung al asistenei care trebuie aplicat. Acest scop final trebuie stabilit de pacient-familieterapeut. Pacientul i familia i vor exprima opiunile pentru acele aspecte ale vieii bolnavului considerate ca prioritare i deci necesar de a fi rectigate prin programul recuperator, de exemplu: -s nu fie o povar pentru familie; -s poat munci, mcar cu program redus; -s poat s se ngrijeasc singur etc. Identificarea ariei de performan reprezint domeniul n care pacientul i realizeaz scopul final. Sunt luate n considerare38

trei arii de performan care reprezint n fond domeniile activitilor umane: -activitile vieii zilnice ; -activitile de munc (profesionale); -activitile de agrement, petrecerea timpului liber, hobby-uri. Pacientul cu lombosciatic se poate ncadra n una, dou sau toate cele trei arii de performan. De exemplu: un profesor cu lombosciatic i dorete ca scop final: s mai poat ine cursuri, s poat merge singur s urmreasc un meci de fotbal, s poat fi ct mai puin o povar pentru membrii familiei. Deci, scopurile lui finale se ncadreaz n toate cele trei arii de performan. Activitile vieii zilnice n cazul unui pacient cu lombosciatic reprezint totalitatea aciunilor care-l fac independent datorit propriei lui capaciti de a-i realiza toate nevoile personale, ca i pe cele legate de viaa comunitar.

7. Tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri, statiuni balneo-climaterice indicate)Dup trecerea complet sau aproape complet a tuturor suferinelor lombosacrate, pacientul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor. Tinnd cont de afeciunile asociate , la persoanele tinere se recomand cur balnear cu ape cloruro-sodice pe litoral ( Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud) sau staiunea Amara; sau cur balnear cu ape sulfuroase ( Bile Herculane, Pucioasa, Climneti, Cciulata, Cozia, Olneti). De la caz la caz, n forme antrenante, cu frecvente pusee n atecedente se ndic ape acratoterme ( Felix, Geoagiu). La persoanele cu lombosciatic n perioada de remisiune asociat cu discartroz se recomand cura cu ape iodurate ( Govora, Bazna). Factorii naturali folosii n balneoterapia afeciunilor aparatului locomotor sunt: apele minerale ( acratoterme, clorurate-sodice, srate concentrate, sulfuroase) i nmolurile terapeutice. Terapia balneofizical i kinetoterapia pot interfera o serie de verigi fizicopatologice. In cazul lombosciaticii s-a constat atenuarea durerilor i a inflamaiei printr-un regim sanatorial cu repaus, posturii, aplicaii de cldur, electroterapie, masaj i kinetoterapie.

39

In staiunile balneoclimaterice se pot efectua trei feluri de cure: - cura n scop profilactic; - cura cu scop terapeutic; - cura cu scop de recuperare. In cazul pacienilor cu lombosciatic cele mai recomandate sunt cura profilactic i cura de recuperare. Cura profilactic se adreseaz pacienilor care prezint sindroame dureroase musculo-articulare persistente pentru prevenirea recivivelor. Trebuie avut n vedere asocierea unor afeciuni cardiovasculare sau puseele acute, evolutive, care sunt contraindicate pentru tratamentul balnear. Cura de recuperare are n principal urmtoarele obiective: - refacerea forei musculare; - combaterea durerii restante; - recuperarea mobilitii articulare; - creterea capacitii la efort; - prevenirea recidivelor.

40