DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

Nama KK : S u k I r n o.Tempat/tgl lahir : Surabaya, 01 Februari 1961.Jenis kelamin : Pria.Alamat : Jl. Banteng No.17/Block O-3.Pekerjaan : Karyawan PT.Pupupk Kaltim.No. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Kepala keluargaTelpon/HP : 0548-24476.E-mail : -

Nama : Mei Yuliani.Tempat/tgl lahir : Surabaya, 14 Mei 1962.Jenis kelamin : Wanita.Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.No. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Istri.Telpon/HP : 0548-24476.E-mail : -

Nama : Arif KS.Tempat/tgl lahir : Bontang, 27 Nopember 1982.Jenis kelamin : Pria.Pekerjaan : wiraswasta.No. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Anak I.Telpon/HP : 0548-24476.E-mail : -

Nama : Pipit Slock.Tempat/tgl lahir : Bontang, 25 Mei 1984.Jenis kelamin : Wanita.Pekerjaan : Pelajar.No. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Anak II.Telpon/HP : 0548-24476.E-mail : -

Nama : Ayu P.Tempat/tgl lahir : Bontang, 29 Desember 1989.Jenis kelamin : Wanita.Pekerjaan : Pelajar.No. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Anak III.Telpon/HP : 0548-24476.E-mail : -

No. Rumah : 17

Block : O-3

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

Nama : Jihan A.Tempat/tgl lahir : Bontang, 27 Febuari 2000.Jenis kelamin : Wanita.Pekerjaan : PelajarNo. KTP/kartu pelajar : -Hubungan keluarga : Anak IV.Telpon/HP : 0548-24476.E-mail : -

Nama :Tempat/tgl lahir :Jenis kelamin :Pekerjaan :No. KTP/kartu pelajar :Hubungan keluarga :Telpon/HP :E-mail :

Nama :Tempat/tgl lahir :Jenis kelamin :Pekerjaan :No. KTP/kartu pelajar :Hubungan keluarga :Telpon/HP :E-mail :

Nama :Tempat/tgl lahir :Jenis kelamin :Pekerjaan :No. KTP/kartu pelajar :Hubungan keluarga :Telpon/HP :E-mail :