Embed Size (px)
Citation preview
DİABETES MELLİTUSA BAĞLI DİZ ÇEVRESİ AMPUTASYONU
YAPILAN HASTALARDA BEYİN REORGANİZASYONUNUN
ARAŞTIRILMASI.
GİRİŞ
Beyin plastisitesi veya nöroplastisite; hayat boyu süren, yeni deneyimlere ve çevre koşullarına
bağlı olarak, nöral yolların yeniden organize olma yeteneğidir. Beyinde nöroplastisite iki temel durumda
oluşur:
a) Normal beyin gelişimi sırasında immatür beyin dokusunun aldığı duysal verilerle erişkinliğe kadar
geçen süreçte gelişen plastisitedir. Buna öğrenme ve hafıza plastisitesi ya da gelişim plastisitesi denir.
b) Adaptif plastisite ise yaralanma sonrası fonksiyon kayıplarının kompanzasyonunu sağlar.(5)
Beyin haritalaması Dr.Korbinian Brodmann isimli araştırıcının nissl boyama tekniğini kullanarak
serebral korteksi 52 farklı bölgeye ayırması ve 1909 yılında yayınlaması ile başlamıştır denebilir. Bu harita
Brodmann Alanları olarak anılır ve beynin fonksiyonel alanlarını tanımlar.(15) 1940’lı yllarda Kanadalı beyin
cerrahı Wilder Penfield ve arkadaşları serebral kortekste belli noktalara bir prob yardımı ile düşük elektrik
akımı verdiğinde vücutta belirli kas gruplarının kasıldığını gördü. Bu şekilde problar yardımı ile duyu ve
motor homonkulus alanlarını belirlediler. 1984 yılında Merzenich ve arkadaşları maymunlar üzerinde
yaptıkları deneylerde parmakların beyindeki alanlarını cerrahi olarak açıp işaretledikten sonra bir parmağı
ampute ettiler. İki ay sonra tekrar beyni açarak ampute edilen parmak alanına baktıklarında buradan diğer
parmaklara ait duysal ileti aldılar. Artık komşu parmakların alanlarının haritadaki yüzeyleri genişlemişti.
Bundan sonra beyindeki nöronal bağlantıların sabit olmadığı, plastik olduğu, yani değişime uğrayabildiği, ve
böylece de beyinin kendisini tekrar organize etme (reorganizasyon) yeteneğine sahip olduğu görüşü ortaya
atıldı.(48). 1988 yılında Calford ve arkadaşları da ekstremite amputasyonları ile ilgili tilkilerde çalışma
yaptılar. Beyinde, amputasyondan sonraki ilk haftada plastik değişiklikleri sensörial alanlarda inhibitör nöron
aktivasyonunu göstererek saptadılar.(49) Donoghue ve arkadaşları ise1990 yılında ratlarda yaptıkları deneysel
çalışmalarda ratların fasial sinirlerini kestikten sonra ilk hafta içinde komşu yüz kaslarının hareketi ile motor
kortikal alanda genişleme olduğunu bu şekilde beyinde plastik değişikliklerin günler içinde başladığını
gösterdiler.(50) 1995 yılında Latchaw RE, Uğurbil K. ve arkadaşları fMRG’nin hareketlerin serebral kortekste
lokalize alanları gösterilmesine yardımcı tetkik aracı olduğunu gösterdiler.(51) Bundan sonra fonksiyonel
manyetik rezonans görüntüleme (fMRG) beyin haritalaması için daha çok ve geliştirilerek kullanılmaya
başlandı. 2000 yılında Thomas W. ve arkadaşları insanlarda parmak amputasyonu sonrası parmaklara
mekanik uyarı vererek ampute parmak alanından SEF(somatosensory-evoked magnetic fields) ile ilk 10
günde cevap almaya başlamışlar. Böylece insanlarda amputasyon sonrası beyinde hızlı reorganizasyon olduğu
gösterilmiştir.(52) 2001 yılında P.Giraux ve arkadaşları amputasyon sonrası bilateral el transplantasyonu
yapılan hastada fMRG ile beyin plastisitesi değerlendirildiğinde transplantasyon öncesi saptanan ve
amputasyona ait olan plastik değişikliklerin transplantasyon sonrası ekstremite fonksiyonlarının kazanım
sürecine paralel olarak gerilediğini gösterdiler.(53) 2005 yılında K.Ertem, ve arkadaşları replantasyon ve
revaskülarizasyon yapılan 9 hastada cerrahi sonrası manyetik rezonans spektroskopisi kullanarak kortikal
alanlardaki perfüzyon farklarını değerlendirerek somatotropik değişikliklerin takibinde bu yöntemin
kullanılabileceğini gösterdiler. (54)
Genel olarak bakıldığında plastisite ile ilgili ilk temel bilgiler 1980’li yılların başında ortaya çıkmakta iken
1980’lerin sonuna doğru bu yöndeki çalışmalar artmış ve 1990’lı yıllardan günümüze kadar plastisite
mekanizmaları ve bunları araştırma yöntemleri artmıştır.
Extemite amputasyonları sonrası görülen plastisite adaptif plastisiteye örnek oluşturur. Amputasyon
sonrası periferik sinir sisteminden gelen aferent uyarıların azalması santral sinir sisteminde kortikal nöronlar
düzeyinde sensorimotor integrasyonda değişikliklere yol açar.(6) Konjenital amputasyonlarda motor korteks
yeniden organizasyona gider (24). Bunun yanında travmatik ekstremite amputasyonları sonrası ya da periferik
sinir yaralanmaları sonrası da beyinde reorganizasyon gelişir. Gençlerde erişkinlere oranla daha fazla ve daha
hızlı reorganizasyon görülür. Periferik sinir lezyonu veya amputasyon sonrası görülen plastisite, sinir
yaralanması ya da amputasyon sonrası saatler içinde başlar ve iki yıla kadar uzayabilir (7).
Diabetes mellitus (DM) tüm dünyada en sık ayak amputasyonu sebebidir. (27) Alt extremite
amputasyonu uygulanan hastaların %51’ini diabetes mellitusa bağlı amputasyonlar oluşturur.
Amputasyon oranı ilerleyen yaşla artış gösterir ve erkeklerde daha fazladır. Diabetik hastaların %9-
13’ünde ilk amputasyon sonrası ilk 1 yıl içerisinde yeni bir ipsilateral veya kontrlateral amputasyon
uygulanır. Diabetik amputelerde amputasyon öncesi periferik nöropati mevcuttur. (27).
Bu çalışmanın amacı, diabetik hastalarda periferik nöropati zemininde ampute alt ekstremiteli
olguların santral sinir sisteminde (SSS) sensoriomotor alandaki değişimlerini fonksiyonel manyetik
rezonans görüntüleme (fMRG) yöntemi ile saptamaya çalışmaktır.
GENEL BİLGİLER
a-Sinir Sistemi
Sinir sistemini genel olarak santral ve periferik sinir sistemi olarak iki kısma ayrılır. Periferik sinir
sistemi, vücudun her yanından alınan duyu (tat, dokunma, görme, işitme, vücudun pozisyonu, ağrı, ısı,
titreşim vb.) bilgilerini merkeze taşıyan ve merkezden çıkan emirleri kas veya salgı bezi gibi ilgili
yerlere götüren sinir liflerinden oluşur (23).
Santral sinir sistemi ise omurilik ve beyinden oluşur. Periferden gelen uyarıları alıp işler ve bunlara
uygun yanıtı oluşturarak ilgili organ ve dokulara gerekli sinyalleri gönderir. Merkezi sinir sisteminin
gövdedeki kısmı olan ve sırttaki omur kemikleri arasından aşağıya doğru uzanan omurilik tüp şeklinde
bir yapıdır. Bu yapı çevreden gelen bilgilerin merkezi sinir sistemine girdiği ve merkezden gelen
emirlerin çevresel sisteme aktarıldığı yerdir. Aynı zamanda refleks denilen, ani ve istemsiz hareketler de
bu organ tarafından kontrol edilir (23).
Şekil-1:Sagital kesitte beyin lobları ve katmanları (13)
Beyin sapı birçok alt birimden oluşan ve omuriliğe göre daha karmaşık hücre bağlantıları içeren bir
yerdir. Anatomik olarak omurilikle beyini birbirine bağlayan bir köprü gibidir. Bu bölge temel hayati
fonksiyonların yürütülebilmesi için büyük öneme sahiptir. Nefes alıp verme, kanın damarlarda
dolaşması, kalbin atım düzeni, uyku ve uyanıklık, dikkat ve bunun gibi birçok önemli etkinlik beyin
sapından kontrol edilir. Beyin sapının üst kısmında ara beyin denen bölge yer alır. Ara beyin, beyin
yarım kürelerinin iç kısmını dolduran bir çok farklı bölgenin oluşturduğu bir yapılar topluluğudur. Bu
bölgeler öğrenme, hafıza, açlık-susuzluk, vücudun iç dengesinin korunması, vücuttaki hormon
sistemlerinin kontrolü, heyecanlar, duygusal tepkiler, duygulara göre vücudun iç ortamının
düzenlenmesi gibi çok önemli fonksiyonları yürütürler (23).
Merkezi sinir sisteminin üst kontrol düzeyi beynin kıvrıntılı olan dıştaki kısmıdır (korteks). En üst
kısımda bulunur ve orta beynin etrafını sarar. Bu bölge genel olarak "yüksek beyin işlevleri" denilen
işlevleri; algılama, değerlendirme ve hareketin oluşturulması ile ilişkili temel görevleri yürütür. Motor
alanlar özellikle istemli hareketlerin başlatılması ve icra edilmesinde önemli iken, duyusal alanlar tüm
vücuttan gelen duysal verilerin algılandığı üst merkezler olarak işlev görürler. Ayrıca önemli korteks
alanlarına iki önemli örnek olarak, konuşmanın planlanmasının ve "dizgi"sinin gerçekleştirildiği, frontal
lobtaki Broca alanı ile konuşmadaki anlamı kavrama işinde rol alan temporal lobun arka kısmındaki
Wernicke alanları örnek verilebilir (22, 31).
Şekil-2: Beyin lobları (22)
Vücudumuzdaki kaslara, organlara ve salgı bezlerine bilgiler göndererek onların çalışmasını kontrol
eden sinir hücrelerine "nöron" denir. Nöronların çoğu beynin dış kabuğunda, yani gri cevherde
yerleşiktir. Beyinde 100 milyarın üzerinde nöron olduğu tahmin edilmektedir. Nöron, büyük bir hücre
gövdesi ve bunun uzun ince kuyruk şeklindeki uzantısı olan "akson"dan oluşur. Nöronlarda oluşan
elektrik sinyalleri, aksonlar tarafından 100 m/sn hızla diğer hücrelere iletilir. Nöronlar, mesajlarını
bazen vücudun çok uzak bölgelerine tek bir akson sayesinde iletebilirler. Bazı aksonlar beyinden
başlayıp omuriliğe kadar gider ve uzunlukları bir metreyi bulabilir (13, 28).
Şekil-3: Nöron hücresi ve bölümleri (13)
Sinir hücrelerinin gövdesinden çıkan ve "dendrit" denen anten benzeri uzantılar diğer sinirlerden
gelen sinyalleri algılarlar. Nöron gövdesindeki dendritlerin tümü, başka nöronlardan gelen aksonlarla
bağlantı halindedir. Nöronlar arasındaki "sinaps" denen bu bağlantılar sayesinde beyinde oluşan bir
sinyal, çok kısa bir sürede vücudun istenen yerine ulaştırılır. Bir beyin hücresinin yaklaşık 20-30 bin
civarında bağlantısı olabilir. Beyindeki toplam bağlantı sayısının 1015 olduğu tahmin edilmektedir.
Beynin çalışmasını artırarak bağlantı nicelik ve niteliğini değiştirerek beyin kapasitesini geliştirmek
mümkündür. Günümüzde bu bağlantıların sürekli değişebildiği bilinmektedir. Bazı bağlantılar kopup
yeni bağlantılar oluşur. Böylece beyin değişken koşullara göre yapısını sürekli değiştirebilir. (13, 28).
Aksodendritik sinaps Aksosomatik sinaps Aksoaksonomik sinaps
Şekil-4: Çeşitli sinaptik bağlantı şekilleri (28)
Sinir sisteminde nöronların yanında kütle olarak merkezi sinir sisteminin yarısını oluşturan ve
sayıca yaklaşık sinir hücrelerinin on katı kadar sayıda bulunan yardımcı hücreler vardır. Bunlar glia
hücreleridir. Çeşitli tipleri olmasına karşılık genel işlevleri, sinir hücrelerinin ve sinir sisteminin
fonksiyonunu sürdürmesine yardımcı olmaktır. Oligodendrositler merkezi sinir sistemi içinde yan yana
ve sıkı bir dizilim içinde seyreden aksonları birbirlerinden izole eden miyelin kılıfı oluşturur. Bu kılıf
aksonların her birinin etrafını sarar ve onların elektriksel olarak izole edilmesini sağlamanın yanında
iletkenliğini de arttırır. Bir başka glia hücresi olan mikroglia ise sinir istemini yabancı madde ve
mikroorganizmalara karşı fagositoz yaparak korur ( 22, 28)
Beyin loblarının özgül fonksiyonları vardır; Frontal lob ileriye yönelik planlama, hareket kontrolu sağlar.
Paryetal lob somatik duyular, vücut görüntüsü (image), vücut görüntüsünün bireydışı (extrapersonal) ortamla
ilişkilendirilmesini sağlar. Oksipital lob görme ile ilişkili ve temporal lob işitme, öğrenme, bellek, duygu ile
ilişkilidir. .(21)
Serebral kortekste iki önemli özellik vardır.
1) Her hemisfer ağırlıklı olarak vücudun karşı tarafı ile ilgilidir.
2) Hemisferler her ne kadar benzer iseler de, yapı ve fonksiyonları tam simetrik değildir. .(21)
J.H. Jackson, 1870’lerde, korteksin hiyerarşik düzenlendiğini ve bazı kortikal alanların ne saf duysal,
ne saf motor, ancak, birleştirici özellikte olup, yüksek entegratif işlevlere hizmet ettiğini söylerek bu sorulara
en erken ve öncü yanıtları vermiştir. Bu yapılara bugün asosiyatif alanlar diyoruz. Jackson’a göre bu alanlara
atfedilen zihinsel işlevler, duysal bilginin yorumlanması, algıların önceki deneyimle ilişkilendirilmesi,
dikkatin odaklaştırılması ve çevrenin araştırılmasıdır.(20)
Asosiyasyon alanları, karmaşık bilişsel işlevlere aracılık edebilirler çünkü, yüksek duysal alanlardan
bilgi alır ve yüksek motor alanlara yöneltirler. Her primer duysal korteksten, yakınındaki duysal kortekse
uzantılar gider. Bunlara ünimodal asosiyasyon alanları denir ve tek bir duysal modaliteye aferent bilgi girdisi
sağlarlar. Ünimodal asosiyasyon alanları da birden fazla modaliteyi girdi eden mültimodal duysal alanlara
giderler. Sonunda, bu mültimodal duysal asosiyasyon alanları, frontal lobda, primer motor korteks
çevresindeki mültimodal motor asosiyasyon alanlarına girdi iletir. Yüksek motor alanlar duysal bilgiyi
tasarlanmış hareketlere dönüştürür ve daha sonra premotor ve primer motor kortekste gerçekleştirilecek olan
bu hareketler için yazılımı düzenler. Bu nedenle, primer korteksin iki farklı anlamı vardır: Primer duysal
alanlar duysal bilginin kortikal işlem gördüğü ilk yerler, primer motor alanlar da motor buyrukların kortikal
işlem gördüğü son yerlerdir. .(20)
Mültimodal asosiyasyon alanları duysal modaliteleri entegre edip duysal bilgiyi hareket tasarımı ile
ilişkilendirdiğinden en yüksek beyin işlevlerinin (bilinçli düşünce, algı, amaca yönelik eylem) anatomik
substratları oldukları düşünülür. Bu görüşe uygun olarak, bu asosiyasyon alanlarının lezyonları belirgin
bilişsel bozukluklarla sonuçlanır. .(20)
b-Hareket ve Organizasyonu
Motor sistemler refleks hareket, ritmik hareket ve istemli hareket oluştururlar:
1-Refleks ve ritmik hareketler, aynı şekilde tekrarlayan özellikli kas etkinliği ile oluşurlar. Santral
sinir sisteminde omurilik ve beyin sapında düzenlenirler ve hareketin basit formlarıdırlar. Refleksler ve
otomatik ritmik hareketler, istemli hareketlerdeki sonsuz çeşitliliğin aksine, aynı şekilde tekrarlayan
hareketlerdir. Omurilik, refleksleri düzenleyen yerel devreler içerir ve aynı devreler, daha yüksek
merkezler tarafından yönetilen daha karmaşık istemli hareketlerde de rol alır. (19, 31).
2-İstemli hareket bir amaca yöneliktir. Geri bildirim ve ileri bildirim mekanizmaları sonucu yineleme
ile gelişir. Bu hareket formu orta beyin ve korteksteki yapıların olaya katılımıyla gerçekleşir. Belirli bir
işi (bisiklet sürmek, kayak yapmak, bazı hareket dizinlerini tasarımlamak, belirli bir anda hareket
etmeye karar vermek vs.) yerine getirme niyetimizin bilincinde olsak bile, hareketlerimizin ayrıntıları
genelde otomatik olarak ortaya çıkar. Otomatik olarak yerine getirilen normal hareketin akıcı, pürüzsüz
ve zahmetsiz nitelikleri, görsel, somatoduysal ve postüral bilgilerin düzenli olarak motor sistemlere
ulaşmasına bağlıdır (19, 31).
Motor sistemler hiyerarşik olarak düzenlenmiştir. Omurilik en alt düzeydir. Lokomosyon (refleks)
ve kaşınma (ritmik) gibi hareketlere aracılık eden yolları içerir. Yüz, ağız ve boyundaki benzer
hareketlerden sorumlu yollar beyin sapındadır. En yalın nöral devre monosinaptiktir; yalnızca primer
duysal nöron ve motor nöron içerir. Ancak, reflekslerin çoğu polisinaptiktir; devrede, ara nöronlarla
sinapslar vardır.Bu düzeyde oluşan hareket dış uyarana yanıt olarak geri bildirim mekanizması ile
birlikte gerçekleşir. (19, 31).
Şekil-5: Periferden gelen uyarının refleks olarak geri döndüğü yolak (29)
İkinci düzey beyin sapıdır. İki beyin sapı sistemi nöronları (mediyal ve lateral) serebral korteks ve
subkortikal çekirdeklerden girdi alır ve omuriliğe uzatır. Mediyaldeki inici sistemler, görsel, vestibüler
ve somatoduysal bilgiyi bütünleştirerek postürün korunmasını sağlar. Lateral inici sistemler daha
distaldeki kasları yönetir ve amaca yönelik ince hareketlerden sorumludur. Diğer beyin sapı devreleri
göz ve baş hareketlerini kontrol eder. (19, 31).
Korteks motor kontroldeki en üst düzeydir. Primer motor korteks ve bazı premotor alanlar,
kortikospinal yolak aracılığı ile doğrudan omuriliğe uzantı gönderir ve ayrıca, beyin sapından doğan
motor yolakları da düzenler. Premotor alanlar, karmaşık hareket dizilerinin eşgüdüm ve tasarımı için
önemlidir. Posterior parietal ve prefrontal asosiyasyon kortekslerden bilgi alıp, primer motor kortekse ve
omuriliğe aktarırlar (19, 31).
Üç hiyerarşik düzeye ek olarak, serebellum ve bazal gangliyonlar da kortikal ve beyin sapı
alanlarına geribildirim devreleri ile önemli girdiler sağlar. Yine korteksin çeşitli alanlarından girdi
alarak, talamus aracılığı ile kortikal motor alanlara ulaştırırlar. Bu iki yapının halka düzenindeki
devreleri talamusun ayrı bölgerinde seyreder ve farklı kortikal alanlara yönelir. Benzer biçimde,
korteksten bu yapılara gelen girdiler de ayrıdır. Serebellum ve bazal gangliyonlar, omuriliğe belirgin
çıktılar sağlamazlar, ancak, beyin sapındaki projeksiyon nöronlarına doğrudan etkilidirler. Serebellum
ve bazal gangliyonların motor hareketlere tam katkıları kesin olarak bilinmese de, her ikisi de akıcı ve
pürüzsüz hareket ve postür için gereklidir. Bazal gangliyonlar, güdülenme ve uyumsal davranış
tasarımındaki rolü itibariyle daha çok önem kazanmaktadır. Serebellar devreler, ortaya konmakta olan
hareketin zamanlama ve eşgüdümü ile motor beceri edinmede önemli rol oynar (19, 31).
Karmaşık motor hareketlerin düzenlenebilmesi ve ince hareketlerin eyleme geçirilebilmesi serebral
korteksin motor alanlarından doğan kontrol sinyallerine bağlıdır. Bu buyruklar iki yolakla iner: Kortikobulbar
lifler, yüz kaslarını kontrol eden beyin sapı motor çekirdeklerine, kortikospinal lifler, gövde ve ekstremite
kaslarını kontrol eden spinal motor nöronlara uzanır. Ayrıca, serebral korteks, inen beyin sapı yolaklarına
etkiyerek, spinal motor etkinliği de dolaylı yoldan etkiler.
Dr.Korbinian Brodmann isimli araştırıcı nissl boyama tekniğini kullanarak serebral korteksi 52 farklı
bölgeye ayırmış ve 1909 yılında yayınlanmıştır. Bu harita Brodmann Alanları olarak anılır ve beynin
fonksiyonel alanlarını tanımlar.(15)
Şekil-6: Brodman fonksiyonel beyin alanları.(15)
Primer motor korteks, presantral girustaki Brodmann 4’tedir. Premotor alan Brodmann 6’da da bazı
motor alanlar tanımlanmıştır. Bu kortikal alanlardan kalkan aksonlar (yaklaşık 1 milyon kadar) kalın
kortikospinal yolakla omurilikte seyreder. Bu liflerin 1/3ü 4’ten, 1/3ü 6’dan, kalanı da somatoduysal
korteksten (kaynağı arka boynuz olan aferent bilginin iletiminden sorumludur ) doğar. (19, 31). Korteksin
motor alanlarına temel kortikal girdiler, prefrontal, paryetal ve temporal asosiyasyon alanlarından kalkar,
çoğunlukla, premotor ve süplemanter motor alanlarda odaklaşır. Ancak, primer duysal korteks ile primer
motor kortekse de girdiler gelir. Diğer kortiko-kortikal girdiler, karşı hemisferden kalkar, korpus kallozumdan
geçer ve bunlar iki hemisferdeki aynı alanları biribirine bağlar (19, 31).
Şekil-7:Hareket organizasyonunda etkili kortikal alanlar(30)
Şekil-8:Kortekste oluşan uyarının periferdeki hareket motor ünitesi olan kaslara iletildiği kortikospinal
yolaklar(31)
Primer motor korteks üzerinde lokalize edilmiş belli alanlardan, periferdeki kaslara giden uyarılar
başlamaktadır. Bu alanlar beyin haritalama yöntemleri ile belirlenebilmektedir. Standardize edilmiş olan
bu haritaya Homonkulus denir. Şekil:9
Şekil-9:Hareketlerden sorumlu yerlerin homonkulus üzerinde gösterilmesi (31)
c-Duysal Verilerin İşlenme Süreci
Değisel bir uyaranın fiziksel enerjisi derideki mekanoreseptörlerin transdüksiyonu ile elektriksel etkinliğe
dönüşüp, çeşitli nöral yapılar ile beyinde bir deği deneyimine dönüşür. (21)
Duysal sistemler seri organizasyona sahiptirler. Reseptörler 1. sıra nöronlara uyarıyı iletiler. Sonrasında
sırasıyla ikinci ve üçüncü üst sıra nöronlara iletilir. Bu organizasyonel bir hiyerarşidir. İstasyon çekirdekler
enformasyonun tekrar değerlendirilmesini sağlarlar ve kortekse ulaşıp ulaşmayacağına karar verirler.1)
Parazit uyarıları filtre ederler. 2) Tek liflerde oluşan sporadik sinyalleri filtre ederler. 3) Güçlü sekansa sahip
tekrarı olan ve çoğul reseptörlerden köken alan sinyalleri geçirirler. 4) İstasyon çekirdeklerdeki konverjans
aktivitesi sonucu, üst nöron grubuna enformasyonu komşu girdilerden gelen içeriği de kapsayarak
aktarırlar.(21)
Reseptör nöronlarda olduğu gibi istasyon çekirdeklerdeki nöronların da reseptif alanları bulumaktadır.Bu
alanlar üst nöronlara çıkıldıkça büyür ve karmaşıklaşır. Reseptörlerde eksitatör reseptif alanlar var ancak
yüksek düzeydeki nöronlarda (somatosensöryal ve görme gibi) hem inhibitör hem de eksitatör alanlar
bulunmaktadır. Reseptif alanların inhibitör bölgeleri, uyarılar arası kontrastı arttırarak, verinin
belirginleşmesine önemli bir katkıda bulunurlar.(21)
İnhibitör aranöronlar, üç bağımsız yolak ile aktive olurlar.
1- En önemlisi alt sıra afferent nöronlar aranöronlar ile bağlantı kurarlar, aranöronlar ise afferent sinirin
yanındaki nöronlarla bağlantı yaparlar. İleri bildirim inhibisyon sonucunda en aktif afferent lifler
yanındaki daha az aktif olan komşu nörolarda inhibiyonuna neden olur.
2- İnhibitör aranöronlar projeksiyon nöronlarının akson kollaterallerinden de aktive olurlar. Geribildirim
inhibisyonudur.
3- Lokal etkiler dışında uzak bölgelerdeki (korteks gibi) nöronlar tarafından da inhibisyon gerçekleşebilir. Bu
şekilde yüksek beyin merkezleri bilginin akışını kontrol edebilmektedir. (21)
Duysal bilgiyi işleme serebral kortekste sonlanır. Primer somatosensörial korteks dört farklı alan
kapsamaktadır. Brodman alanları 3a, 3b, 1 ve 2. Talamik liflerin çoğu 3a ve 3b de sonlanır (çok azı 1 ve 2 de).
Buradaki nöronlar aksonlarını alan 1 ve 2 ye yollarlar. Buradaki nöronlar deri yüzeyinin deği ile uyarılmasına
karşı çok duyarlılaşmıştır. (21)
Periferik resptörlerOmurilik bayin sapı talamus serebral korteksteki istasyon çekirdeklerde bu
işlem yaşanırken En güçlü sinyaller daha da güçlenir Primer somatosensörial korteks
d-Beyin Plastisitesi
Doğumdan sonra gelişme sürecinde yoğun olarak görülen beyin reorganizasyonu erişkin dönemde
de devam eder.(59) Erişkinde "Beynin plastisitesi" modeline göre, her geçen gün beynin daha büyük
kısmı kullanıldığı için değil, beyin kendisini gereken koşullara uydurduğu için beyin daha iyi
kullanılabilmektedir (14). İnsan beynindeki nöronların yapısı sabit değildir; her an değişebilmektedir.
Nöronlar dışarıdan aldığı uyarılara göre her an yeni bağlantılar oluşturup gereksiz bağlantıları
koparırlar. Bağlantıların kalıcılığı alınan bilgilerin ne kadar tekrarlandığına ya da ne kadar kullanıldığına
bağlıdır. Bu şekilde beyin kapasitesinin ne kadarını kullanacağını kendisi belirler. Bu belirlemeyi
dışarıdan algıladığı sinyaller ve vücudun gereksinimleri doğrultusunda yapar (14).
Hücresel düzeyde plastisite değerlendirildiğinde nöronların ve nöronlar arası iletişimi sağlayan
sinaptik ağın yapısında ve sayılarında değişiklikler gözlenir.(2)(59) Bunun yanında silik-etkisiz sinaptik
bağlantıların ya da postsinaptik nöronların uyarılabilirlik eşik değerlerindeki değişimler sonucunda
plastisite görülür.(59) Beyinde nörogenezis, sinaptogenezis ve sinaptik remodelizasyon oluşur.
Bunların sonucunda büyüme, gelişme, öğrenme ve yaralanma durumlarında beyin plastisitesi gelişir.
(2)(59)
Kortikal nöronlar arası ağda kullanılan sinaptik bağlantılar mevcut kalırken kullanılmayan sinaptik
bağlantılar yok olur. Bu da kortikal nöronal bağlantıların kalıcı değil, mevcut koşullara göre değişebilir
olduklarının göstergesidir.(11)(59) Motor korteksteki özellikle horizontal planda dağılım gösteren
sinaptik bağlantılar plastisite oluşumundan sorumlu olduğu düşünülmektedir. (11) Nöronlar arası silik-
etkisiz sinapsların aferent uyarıların etkileri ile etkinleşmesi sonucu erken-hızlı plastisite gelişir. Burada
postsinaptik AMPA reseptörlerinin glutamata yanıt vermesi ile sinaptik reorganizasyon gelişir. (11)
Öğrenme ya da özellikli motor hareketlerin öğrenilmesi sırasında yeni sinapsların oluşumu
(sinaptogenezis) ya da mevcut sinapların yapısında değişikliklerin olması (sinaptik reorganizasyon) ile
beyin plastisitesi gelişir. Ancak basit hareketlerin tekrarı sırasında bu değişiklikler görülmez.(3) (8)
Amputasyon ya da periferik sinir yaralanması durumlarında da motor kortekste reorganizasyon
görüldüğü bildirilmiştir.(48)(24)(55) Periferden santral sinir sistemine gelen uyarılar amputasyon ya da
periferik sinir yaralanması ile kesintiye uğradığında geri bildirim mekanizması işlemez olur. İlgili
ektremitenin veya dokunun hareketi ya da fonksiyonu yerine getiremediği algısı oluşur. Bu durumda ise
ilgili ekstremitenin proksimalindeki kaslar ya da dokular bu fonksiyonu kompanze edebilmek için
hareket kabiliyetlerinde değişiklik gösterirler. Bu durum kompanzatuar kasların ya da dokunun temsil
edildiği motor kortikal alanda genişleme şeklinde, plastik değişiklik olarak yansır. (24)(55)Amputasyon
güdüğündeki kasların motor eşik değerleri azalır ve uyarılabilirlikleri artar. Ampute taraf ile sağlam
taraf kıyaslandığında beyinde ampute güdük alanını temsil eden motor kortikal alanın uyarılabilirliği
sağlam tarafa göre artar.(34)(4) Ancak bu plastisitenin, replantasyon veya sinir tamiri yapılan vakalarda
geri dönebilir olduğu günümüzde bilinmektedir (26)(53) .
e-Diabetik Nöropati Kliniği ve Fizyopatolojisi
Diabetik ayak ülserlerinin oluşmasında esas sorumlu duyusal, motor ve otonomik sinir
fonksiyonlarındaki bozulmadır.(47) Diabetik hastaların %55-70’inde periferik nöropati mevcuttur.
Diabetik ayak ülserli hastaların da yaklaşık %90’ında nöropati vardır (10, 42, 43).
Resim-1: Diabetik ayakta ülser gelişimi (16)
Duyusal nöropati eldiven-çorap dağılımı tarzındadır. İlk başlarda paresteziler görülür ve ilerleyen
dönemlerde disesteziler (hipersensitivite) ve son aşamada da tam duyu kaybı meydana gelir. Duyusunu
tümüyle kaybetmiş olan ayakta tekrarlayan travmalar hissedilemediğinden ülser gelişimine yatkınlık olur. (47)
Motor nöropati gelişmesi sonucu ayağın intrinsik kaslarında paralizi ve sonrasında da atrofi ve
fibrosis gelişir. Bu olaylar sonucunda fleksör ve ekstansör kaslar arasında bir dengesizlik oluşur.
Parmaklarda pençeleşme ve metatarsal yağ yastıkçığı distale deplase olduğundan metatars başı altındaki
yağ dokusu incelir ve metatars başı ve parmak uçlarına binen bası miktarı arttığından buralarda ülser
gelişimi olasılığı artar (42).
Otonom nöropati gelişmesi neticesinde yağ ve ter bezlerinde fonksiyon kaybı olur.(42) Ayakta normal
terleme ve ısı regülasyon mekanizmaları bozulur. Sonuçta ayak plantar yüzde anhidroz, kuruma, soyulma ve
hiperkeratoz meydana gelir. Bunların sonucunda deride fissürler oluşur ve buradan mikroorganizmaların girişi
neticesinde enfeksiyon ve onu izleyen diğer komplikasyonlar gelişir.(47) Şekil-7a
Şekil-10:Diabetik ayakta nöropatiye bağlı enfeksiyon gelişim mekanizması (47)
Diabetik nöropatililerde duyusal arazlar daha belirgindir. Küçük çaplı lif kaybı ağrı ve ısı
duyusunda azalmaya neden olarak ayak ülserlerine yol açabilir. Büyük çaplı lif kaybı ise, vibrasyon
duyusu ve derin duyuda azalmalar ve sinir iletim hızında yavaşlamaya neden olur (1).
Diyabetik nöropati patogenezi henüz tam anlaşılamamıştır. Olası etkenler arasında aldoz redüktaz
aktivitesinde artış, azalmış nörotrofik destek, oksidatif stres ve proteinlerin enzimatik olmayan
şekerlenmesi (glikasyon) yer alır (1, 44). Tetiği çeken ve pek çok mikrovasküler komplikasyonun
başlatıcısı olan etkenler ise kronik hiperglisemi, insülin ve C-peptid eksiklikleridir. Diyabetik periferik
sinirde görülen en önemli yapısal değişiklikler, Hücre Dışı Matriks (HDM) birikimi (45), akson
dejenerasyonunu izleyerek dairesel bazal membran tüplerinin oluşumu, akson atrofisi, demiyelinizasyon
ve sinir lifi kaybıdır (25). Hiperglisemi, nörovasküler kan akımını azaltarak sinir iskemisi oluşturur.
Glukoz oto oksidasyonu sonucu açığa çıkan reaktif oksijen radikalleri endotel hasarı yapar. Damar
geçirgenliği artar ve proteinler damar dışına çıkar. Endonöral ödem sonucu gelişen endonöral basınç
artışı ile kapiller daralma ve sonucunda sinir iskemisi olur. İskemi de sinir lifi kaybına neden olur (41,
46). Resim-2
Resim-2: Diabetik nöropatili hastanın soldaki resimde femoral kutanöz sinirinden alınan biopsi örneği
ve sağdaki resimde sural sinirden alınan biopsi örneğinin mikroskobik incelemesinde küçük epinöral
arter çevrelerinde lenfositik inflamasyon gösterilmektedir.(17)
f-Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme
1-Manyetik Rezonans Görüntüleme: Manyetik rezonans (MR) adından da anlaşılabileceği üzere
manyetik titreşim anlamına gelir. MR cihazı protonların manyetik alan altındaki titreşimlerinden yola çıkarak
oluşturulmuş ve tanı amaçlı kullanılmaktadır. Cihazın temeli ;1981 yılında ilk prototipleri geliştirilmiş ve
uygulanmaya başlanmıştır. Gerçek anlamda modern tıbbın hizmetine 1984 yılında girmiştir. Manyetik
rezonans cihazı 3 ana kısımdan oluşur. Bu kısımlar;
• Magnet,
• Kabinetler,
• Görüntü İşlem ve Operatör Bilgisayarları (18)
Şekil-11: MR cihazı Bileşenleri (18)
MR cihazı protonların manyetik alan altındaki titreşimlerinden yola çıkarak oluşturulmuştur.
Protonlar, yani H+ iyonları normal ortamlarda kendi eksenlerinde titreşim (spin) hareketi yaparlar. Bu
iyonlar bir manyetik alana girdiklerinde ise manyetik alanın yönüne göre ( N kutbuna) dizilme eğilimi
gösterir ve bu yön doğrultusunda titreşim hareketlerine devam ederler.Üzerlerine yüksek frekanslı radyo
frekans (RF) dalgası uygulandığında bu protonlar RF dalgalarının bazılarını soğurur bazılarını ise
yayarlar. Bu durum protonların (H+ iyonları) yoğunluk, dağılım ve dizilişlerine göre değişiklikler
gösterir. MR cihazı protonların RF ve manyetik alan altındaki bu özelliklerine dayanarak görüntülerini
oluşturur. İnsan vücudunun büyük bir kısmı sudan (H2O) oluşması nedeniyle su molekülündeki H+
iyonları kullanılarak yumuşak dokulara ilişkin ayrıntılı görüntüler elde edilir. (18)
Resim-3:Çeşitli MRG cihazları
2-Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme: Fonksiyonel görüntüleme alanında son yıllarda
sağlanan en önemli gelişme, nöral aktivasyonun dolaylı bulgusu olan bölgesel serebral kan akımı
(regional cerebral blood flow- rCBF) değişikliklerini saptayan fonksiyonel manyetik rezonans
görüntüleme (fMRG)'dir. fMRG artmış nöronal aktiviteye sekonder gelişen hemodinamik yanıta eşlik
eden deoksihemoglobin (deoksi-Hb) ve perfüzyon değişimlerini MR sinyallerine dönüştürmektedir.
Tekniğin zamana bağlı çözünürlüğünde sağlanan artış, olay bağımlı fMRG yöntemi ile kognitif
görevlerde özel aktivasyon bölgelerinin ortaya çıkartılmasına olanak tanımıştır. (36) Her ne kadar
fMRG sinyalleriyle nöral aktivite arasındaki ilişki dolaylı olsa da, son çalışmalar, uygun koşullarda elde
edilen haritaların milimetrik doğruluğa sahip olduğunu ve fMRG sinyalleri ile nöronlar tarafından
üretilen elektrik sinyallerinin genliği arasında doğrusal bir ilişkinin varlığını ortaya koymaktadır. (36)
nöral aktivite kan oksijen seviyesi fMRG sinyal
Şekil-12: Nöral aktivite sonucu oluşan kan oksijenasyon seviye farkı ve bundan doğan sinyal farklarının
MRG ile işlenmesi sonucu fMRG sinyallerinin elde edilmesi.
Kortikal nöral aktivasyon bölgesel serebral kan akımında artışa yol açmaktadır. Aktive nöronlar
öncelikle anaerobik süreçleri kullandığı için venöz kan oksijen yönünden zenginleşmektedir. fMRG,
bölgesel kan oksijenizasyonunda meydana gelen bu artışı saptayarak nöral aktivasyonu dolaylı şekilde
ortaya koymaktadır. fMRG ile beyin duyarlı teknikler kullanılarak görüntülenmekte ve aktivasyon
gösteren bölgeler parlayan alanlar şeklinde yapısal görüntüler üzerine örtüştürülmektedir.(37) Ogawa
ve arkadaşları tarafından 1990 yılında tanımlanan bu yöntem kan oksijen seviyesi bağımlı (blood
oxygen level dependent - BOLD) kontrast olarak bilinmektedir. Kan oksijen seviyesi bağımlı kontrast
MRG'deki sinyal şiddetinin, kanın oksijenizasyonuna bağlı olarak değişmesi prensibine dayanmaktadır.
Kanda bulunan oksi-Hb diamanyetik özellik taşımakta ve kan protonlarının sinyal şiddetini
etkilememektedir. Deoksi-Hb ise paramanyetik özellik taşır ve kan protonların sinyal şiddetini
düşürmez. Aktivasyon sonrası nöronal ateşleme bölgelerinin etrafında bölgesel serebral kan akımında
artışı izlenmekte fakat nöronların oksijen tüketimi (regional cerebral metabolic rate for oxygen -
rCMR02) aynı ölçüde artmamaktadır. Bölgesel serebral kan akımı ve bölgesel serebral oksijen tüketimi
arasındaki bu tutarsızlık aktive bölgenin kapillerleri ve venöz yapılarında oksi-Hb konsantrasyonunun
geçici bir süre artmasına yol açar. Bu artış, aktive beyin alanlarında deoksi-Hb'nin göreceli olarak
düşüşüyle sonuçlanır. Kan protonlarının sinyalini düşüren bu molekülün azalması ise aktive bölgeden
kaydedilen sinyalde kısa süreli bir artışa yol açar. Bu sinyal T2 veya T2* değişikliklerine hassas hızlı
puls sekansları ile ölçülmektedir.(39) fMRG diğer BT, PET, SPECT, TMS ve EEG gibi beyin
haritalama yöntemleriyle karşılaştırıldığında invazif işlem gerektirmeme, radyoaktif işaretleyici ya da
kontrast madde gereksinimi duymama, yüksek uzaysal ve zamansal çözünürlüğe sahip olma, anatomik
ve fonksiyonel görüntüleri tek resimde kolaylıkla örtüştürme gibi avantajlar taşımaktadır. Bu yöntemle
duyusal ve motor uyarım sonucu aktive olan kortikal bölgeler gösterilebilir, kognitif sistemlerin serebral
organizasyonları analiz edilebilir ve serebral lezyonların yol açtığı aktivasyon bozuklukları
araştırılabilir. Olay-bağımlı fMRG yaklaşımı kullanılarak geleneksel elektrofizyolojik ve nöropsikolojik
verilerin entegrasyonu ve karşılaştırılması yapılabilir. Ancak kişiye ve harekete bağımlı değerlendirme
olduğundan hata payı küçümsenmeyecek derecededir.(38)
3- fMRG Tekniği
Bir beyin haritalaması deneyinde serebral görevler yerine getirilirken:
(1) inceleme planı ve kesit kalınlığı tekrarlayan hareket sistemine uyacak şekilde seçilir.
(2) 1-6 sn arasında değişen tekrarlarla yüzlerce beyin görüntüsü elde edilir. Standart paradigmalarda
denekler görev ve kontrol durumlarında tekrarlayan bir şekilde görüntülenir.
(3) Elde edilen görüntüler görev serileri (task) ve kontrol serileri (rest) olarak iki ayrı gruba ayrılır.
(4) Bu iki seri, görevle korelasyon gösteren (göreve bağımlı) sinyal değişimlerini ortaya çıkartmak üzere
analiz edilir. Belirtilen analizde veriler genellikle istatiktiksel haritalama olarak bilinen teknik
kullanılarak aktivasyon haritalarına dönüştürülür.
(5) Uyarana bağımlı anlamlı sinyal artışı gösteren resim elemanları renkle kodlanır ve anatomik
korelasyon amacıyla yapısal görüntüler üzerine örtüştürülür. (40)
Karmaşık kognitif görevlerden elde edilen zayıf sinyaller değişik artefaktlarla bozulmaktadır.
İstatistiklerin uygulanması öncesinde ham verilerin işlenmesi ve filtrasyonu sinyal saptanmasını
iyileştirebilir. Veri işleme, hareket etkilerinin ortadan kaldırılması, uzaysal yumuşatma ve deneysel
paradigmadan daha yavaş olan zamansal değişkenliklerin yumuşatılması için uygulanan istatistiksel
metodlardan oluşmaktadır. (40)
Materyal ve Metod
Bu çalışmada diabetes mellitus (DM) komplikasyonu nedeni ile diz çevresi amputasyonu uygulanan
11 olgu (Grup I), DM hastalığı olan fakat diabetik ülseri ve ya herhangi bir ayak yarası ve amputasyon
endikasyonu olmayan 4 olgu (Grup II) ve herhangi bir hastalığı olmayan normal sağlıklı 1 olgu klinik ve
radyolojik olarak değerlendirildi. Çalışma için 02.06.2006 tarihinde, B4ISM4350015-009/93 sayılı
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu onayı alındı. Çalışmaya katılan olgulara,
yapılan araştırma ile ilgili bilgi verildi ve yazılı onayları alınarak çalışmaya dahil edildiler. Grup I’deki
11 olgunun yaş ortalaması 54.6(29-69) idi. Grup II’deki 4 olgunun yaş ortalaması 48.5(28-57) idi. Grup
I’deki bir olgu tip I DM hastası ve diğerleri tip II DM hastası idi. Ortalama diabet tanı süreleri 13.9 yıl
(10-22 yıl) idi. Grup II olguların hepsi tip II DM hastası idi ve DM tanı süreleri ortalama 7 yıl (2-10 yıl)
idi. Grup I’de 2 olgunun her iki alt ekstremitesi ampute idi. 3 olguda sağ alt ekstremite, 10 olguda sol alt
ekstremite ampute idi.11 olgunun 13 ampute ekstremitesinin amputasyon zamanı ile fMRG arsı geçen
süre ortalama 14.1 ay (1-36 ay) idi. Olguların DM tanısı konduktan sonra ortalama 12.6 yıl (9-22 yıl)
sonra ekstremiteleri ampute edilmiş. Olguların hepsinde sağ extremite dominansı vardı. Olguların
hiçbirinde serebrovasküler hastalık öyküsü yoktu. 2 olgu protez kullanarak, 3 olgu tekerlekli sandalye
ile ve 6 olgu çift koltuk değneği ile mobilize olabiliyordu. 8 olgunun, periferik nöropatisini
değerlendirmek için yapılan EMG sonucunda 7’sinde ileri düzeyde sensörimotor nöropati saptandı.1
olguda ise normal EMG bulguları saptandı. EMG uygulanamayan 6 olguda alt extremiteleri ayak bileği
seviyesine kadar olan cilt üzerine, refleks çekiçleri üzerinde bulunan duyu muayene fırçası ile klinik
muayene yapıldı. 2 olguda normal duyu, 3 olguda ayakbileğine kadar yüzeyel duyu kaybı, 1 olguda
ayak plantar yüzünün tümü ve başparmağın dorsal yüzü hariç tüm cildinde yüzeyel duyu kaybı saptandı.
Ampute ekstremitelerin ise güdük cildi üzerinde aynı fırça ile klinik değerlendirme yapıldı. Amputasyon
güdüklerinde yüzeyel duyu olağan olarak değerlendirildi. Sonuçta nöropati var ya da yok olarak genel
değerlendirme yapıldı. Tüm olguların genel özellikleri tablo-1’de gösterilmiştir.
No Ad-soyad Cinsiyet
Doğum Tarihi DM.Yaşı DM.Tipi
Ampt. Tarafı
Amp. seviyesi Amp. Süresi
Periferik Nöropati
Protez kullanımı ve süre
1 M.A. K 1977 18 yıl Tip I DM Sol Diz Altı 18 ay var Var 14 ay 2 G.L. E 1955 10 yıl Tip II DM Sol Diz Altı 13 ay var Yok 3 A.T. E 1960 13 yıl Tip II DM Sol Diz Altı 9 ay var Yok 4 N.G. E 1945 15 yıl Tip II DM Sol Diz Üstü 9 ay var Yok 5 B.A. E 1949 22 yıl Tip II DM Sol Diz Altı 1 ay var Yok 6 N.E. K 1947 15 yıl Tip II DM Sağ Diz Altı 4 ay var Yok 7 H.A. K 1946 12 yıl Tip II DM Sol Diz Altı 27 ay var Var 13 ay 8 Z.S. K 1960 14 yıl Tip II DM Sol Diz Üstü 36 ay var Var 28 ay 9 Ş.E. E 1937 16 yıl Tip II DM Sol Diz Üstü 7 ay var Yok
10 S.G. E 1944 13 yıl Tip II DM Sağ Diz Altı 30 ay var Var 18 ay Sol Diz Altı 3 ay var Yok
11 H.Y. E 1945 10 yıl Tip II DM Sağ Diz Altı 7 ay var Yok Sol Diz Altı 30 ay var Yok
12 K.Ö. E 1952 6 yıl Tip II DM --- --- --- yok --- 13 O.Ş. E 1949 10 yıl Tip II DM --- --- --- var --- 14 S.A. K 1951 10 yıl Tip II DM --- --- --- var --- 15 A.E. K 1978 2 yıl Tip II DM --- --- --- yok ---
Tablo-1:Çalışmaya katılan olguların genel özellikleri
Olguların beyin reorganizasyonlarını değerlendirmek için Dokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji
Bilim Dalında 1.5 T Philips marka MRG cihazı kullanıldı.Single shot modunda, aksiyel
kesitlerde 16 dilim, dilim matriksi=64*64, FOV(fiew of view)=230mm, dilim kalınlığı=4mm,
dilim boşluğu=0mm, TR(repetetion time)=3000mlsn, TE(echo time)=50mlsn, tarama zamanı=4dk,
FFE(fast field echo) teknik kullanıldı.T1 ağırlıklı görüntüler aksiyel kesitlerde 16 dilim, dilim
matrixi 285*512, dilim kalınlığı=3.3mm, dilim boşluğu=0.7mm, TR(repetetion time)=2678mlsn,
TE(echo time)=15mlsn olarak çekimler yapıldı. Her bir bölüm 30 sn. olan, bir hareketli bir de
hareketsiz süreçten oluşan toplam 8 bölümde çekim yapıldı. Her MRG uygulamasından en uygun
sonuçları alabilmek için hastalara görüntüleme sırasında yapmaları gereken ritmik ayak bileği ve
ayak parmak hareketleri, plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon olarak gösterildi ve provaları yapıldı.
Ampute ekstremite hareketlerinde ise olgunun ampute ekstremitesini var olduğunu düşünerek
hareket yapması ayrıca güdük kaslarını hareket ettirmesi sağlandı. Çekim sırasında uyum
sağlanamadığını gözlediğimiz durumlarda çekimler tekrar edildi. fMRG sonucu elde edilen
görüntülerin serebral korteksin yüzeyini gösteren üçer görüntü her bir ekstremite için seçildi.
Seçilen resimlerdeki tutulum alanlarının, bilgisayar programcısı İsmail Tokmak tarafından
Ağustos 2006’da yazılan Areapol isimli bilgisayar programı yardımı ile hesaplamaları yapıldı. Her
bir olgunun her bir extremitesi için bulunan değerler, her bir hemisfer için, toplam hemisferik
tutlum alanı, toplam motor tutulum alanı ve toplam beyin tutulum alanı olarak hesaplandı.
Değerlendirme sırasında 1 olgu fMRG çekimi sırasında uyum sağlayamadığından değerlendirme
dışı bırakıldı. Ayrıca 2 olgunun fMRG çekimlerine uyum sağladığı görüldüğü halde alınan
görüntülerde tutulum alanları saptanmadı. Bu olgularda istatiksel değerlendirme dışında bırakıldı.
Normal sağlıklı olgunun verileri de istatiksel değerlendirme dışında bırakıldı. Veriler t-testi
kullanılarak değerlendirildi. Ayrıca her olguya ait değerlendirmeye alınan görüntüler kendi
içlerinde karşı ekstremiteleri ile ve normal sağlıklı olgunun verileri ile karşılaştırılarak yorumlandı.
SONUÇLAR
Olguların tümüne ait genel tutulum alanlarını belirten veriler tutulumun olup olmaması temel alınarak
değerlendirilmiş ve tablo 2’de verilmiştir.
Ad-soyad
Primer Motor Korteks (SM1)
Premotor Korteks(PMC)
Suplamenter Motor Alan(SMA)
No
Sağ bacak hareketli
Sol bacak hareketli
Sağ bacak hareketli
Sol bacak hareketli
Sağ bacak hareketli
Sol bacak hareketli
1 M.A. + -- -- -- + -- 2 G.L. -- -- -- -- -- -- 3 A.T. -- -- -- -- -- -- 4 N.G. -- -- -- -- -- -- 5 B.A. + + + + + -- 6 N.E. -- + -- + -- -- 7 H.A. -- -- + -- + + 8 Z.S. + -- + + + + 9 Ş.E. + + -- + -- + 10 S.G. + + + + -- -- 11 H.Y. + -- + -- -- + 12 K.Ö. + + + + -- -- 13 O.Ş. + -- + -- -- -- 14 S.A. + + + + -- -- 15 A.E. + + + + -- --
Tablo-2: Tüm olguların her bir ekstremitesine ait hareketi sırasında motor alanlardaki
aktive olan alanları belirten veriler.
Normal sağlıklı olgu: N.U. 31 yaşında Erkek, Normal sağlıklı olgu.Yapıan EMG sonucuna göre
periferik nöropati saptanmadı.
Normal sağlıklı olgunun sağ alt ekstremite hareketleri sırasında alınan kesitlerde primer motor korteks,
sensorial korteks, premotor korteks ve suplamenter motor kortekste tutulum izlendi.
Normal sağlıklı olgunun sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor
korteks, sensörimotor korteks, premotor korteks ve suplamenter motor alanda tutulum izlendi.
Olguların fMRG sonrası alınan ve değerlendirmeye tutulan görüntüleri ve yorumları aşağıda verilmiştir.
Bu görüntüler değerlendirilirken yukarıdaki normal sağlıklı olgunun görüntüleri ile kıyaslanabilir.
Olgu-1: M.A. 29 yaşında kadın, 18 yıllık tanılı Tip I DM, 18 aylık sol diz altı ampute, ve 14 aydır
protez kullanıyor. Bu olguda periferik nöropatiyi değerlendirmek için EMG yapılamadığından (hasta
kabul etmedi) klinik muayene yapıldı ve karşı ekstremitesinde ayak plantar yüzünde ve ayak başparmak
dorsal yüzü hariç tüm çevresinde duyu defisiti tespit edildi. Buna göre nöropati var olarak
değerlendirildi. Ampute ekstremitesinin var olduğu hissini yani fantom duyusunu zaman zaman
algıladığını tarifliyor. Ampute ekstremitesinde ağrı varlığını yani fantom ağrısını bazen duyduğunu
olduğunu belirtiyor.
Yukarıdaki resimler sağ ayakbileği hareketleri sırasında alınan görüntülerdir. Burada primer
motor kortekste tutulum izlenmektedir. Ayrıca frontal lobta da aktive alanlar saptanmıştır. Bu
aktivasyon alanları ekstremite hareketleri ile ilişkilendirilmemiştir.
Sol alt ekstremite (ampute taraf) hareketi yapmaya çalışırken amputasyon güdüğündeki kaslarının
hareketi sağlanarak elde edilen görüntülerdir. Bu görüntülerde amputasyon güdüğüne ait motor
alanlarda genişleme ve daha fazla tutulum beklenmekteydi.(26)(55) (56)
Olgu-2: G.L. 51 yaşında erkek, 10 yıllık tanılı Tip II DM, 13 aylık sol diz altı ampute, protez
kullanmıyor. Olgunun her iki alt ekstremitesine yönelik yapılan EMG sonucuna göre ile düzeyde
sensörimotor periferik nöropati saptandı. Fantom duyu ve fantom ağrının bazen olduğunu belirtiyor.
Bu olgu, fMRG çekimi sırasındaki hareket-zaman sürecine uyum sağlayamadı. Yani
ekstremitesini hareketli ve hareketsiz periotlara göre hareket ettirmedi. Bu da fMRG sırasında alınan
verilerin hastaya bağlı etkenlerden etkilendiğini göstermektedir.(57)(58) Sonuçlar uyumsuz olarak
değerlendirildi. Bu olgu değerleri istatiksel olarak değerlendirmeye alınmadı.
Olgu-3: A.T. 46 yaşında erkek, 13 yıllık tanılı Tip II DM, 9 aylık sol diz altı ampute, protez
kullanmıyor. Bu olgu da EMG yapılmasını kabul etmediğinden periferik nöropati klinik olarak
değerlendirildi. Karşı ekstremitesinde ayakbileğine kadar yüzeyel duyu defisiti mevcut idi. Amputasyon
güdüğünde duyu defisiti saptanmadı. Periferik nöropati var olarak değerlendirildi. Fantom duyu ve
fantom ağrının zaman zaman olduğunu tarifliyor.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde tutulum izlenmedi.
Sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde tutulum izlenmedi.
İlk değerlendirmede hastanın uyumsuz olduğu düşünülerek tetkik tekrar edildi. Ancak tutulum
izlenmedi. Hem sağlam hem de ampute ektremite hareketleri sırasında tetkiki yaptığımız MR cihazın
saptayabileceği düzeyde aktivasyon belirtisi saptamadı. Bu olgu verileri de istatiksel olarak
değerlendirmeye alınmadı.
Olgu-4: N.G. 61 yaşında erkek, 15 yıllık tanılı Tip II DM, 9 aylık sol diz üstü ampute, protez
kullanmıyor. Yapılan EMG sonucuna göre ileri düzeyde sensörimotor periferik nöropati saptandı.
Fantom ağrı ve fantom duyu tariflemiyor.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde tutulum izlenmemiştir.
Sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde tutulum izlenmemiştir.
Bu olgunun ilk değerlendirmesinde uyumsuz olduğu düşünülerek tetkik tekrar edildi. Ancak tutulum
izlenmedi. Hem sağlam hem de ampute ektremite hareketleri sırasında tetkiki yaptığımız MR cihazın
saptayabileceği düzeyde aktivasyon belirtisi saptamadı.
Olgu-5: B.A. 57 yaşında erkek, 22 yıllık tanılı Tip II DM, 1 aylık sol diz altı ampute, protez
kullanmıyor. Yapılan EMG sonucuna göre ileri düzeyde sensörimotor periferik nöropati mevcut.
Fantom ağrı ve fantom duyunun sürekli olduğunu tarifliyor.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks ve premotor
kortekste ve suplementer motor alanda tutulum izlendi.
Sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks ve premotor
kortekste tutulum izlenirken suplementer motor kortekste tutulum izlenmedi.
Olgu-6: N.E. 59 yaşında kadın, 15 yıllık tanılı Tip II DM, 4 aylık sağ diz altı ampute, protez
kullanmıyor. Yapılan EMG sonucuna göre ileri düzeyde sensörimotor periferik nöropati mevcut.
Fantom ağrı ve fantom duyunun zaman zaman olduğunu tarifliyor.
Ampute olan sağ ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde somatosensorial ve motor
kortekste nöronal aktivasyon izlenmemiştir.
Sağlam olan sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks ve
somatosensorial korteks ve premotor kortekste tutulum varken suplamenter motor kortekste tutulum
izlenmemiştir.
Olgu-7: H.A. 60 yaşında kadın, 12 yıllık tanılı Tip II DM, 27 aylık sol diz altı ampute, 13 aydır protez
kullanıyor. Yapılan EMG sonucuna göre ileri düzeyde sensörimotor periferik nöropati mevcut. Fantom
ağrı ve fantom duyu tariflemiyor.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor kortekste tutulum
yokken premotor korteks ve suplementer motor kortekste tutulum izlenmiştir.
Sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks ve premotor
kortekste tutulum yokken suplementer motor kortekste tutulum izlenmiştir.
Olgu-8: Z.S. 46 yaşında kadın, 14 yıllık tanılı Tip II DM, 36 aylık sol diz üstü ampute, 28 aydır protez
kullanıyor. Yapılan EMG sonucuna göre ileri düzeyde sensörimotor periferik nöropati mevcut. Fantom
ağrı ve fantom duyu tariflemiyor.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks, premotor
korteks, suplementer motor alanda tutulum gözlenmiştir.
Ampute olan sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde özellikle primer motor
korteks ve suplementer motor alanda tutulum olduğu görülmektedir.
Olgu-9: Ş.E. 69 yaşında erkek, 16 yıllık tanılı Tip II DM, 7 aylık sol dizüstü ampute, protez
kullanmıyor. Yapılan EMG sonucuna göre ileri düzeyde sensörimotor periferik nöropati mevcut.
Fantom duyu ve fantom ağrı zaman zaman olduğunu tarifliyor.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor alanda ve somatosensorial
kortekslerde tutulum izlenmiştir.
Ampute olan sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks,
somatosensörial korteks ve suplamenter motor kortekste tutulum izlenmiştir.
Olgu-10: S.G. 62 yaşında erkek, 13 yllık tanılı Tip II DM, 30 aylık sağ diz altı ampute, 3 aylık sol diz
altı ampute,18 aylık sağ alt ekstremite için protez kullanıyor. Sol alt ekstremite için protez kullanmıyor.
Olgu istemediği için EMG yapılmadı. Yapılan klinik muayenede her iki amputasyon güdüğünde cilt
üzerinde yüzeyel duyu var. Sol alt ekstremite için zaman zaman fantom ağrı ve fantom duyu tarifliyor.
Ampute sağ ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor kortek,
somatosensorial korteks ve premotor kortekste tutulum görüldü.
Ampute sol ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks, premotor
korteks ve sensörimotor kortekste tutulum izlenmiştir.
Olgu-11: H.Y. 61 yaşında erkek, 10 yıllık tanılı Tip II DM, 7 aylık sağ diz altı ampute, 30 aylık sol diz
altı ampute, protez kullanmıyor. Olgu EMG yapılmasını kabul etmedi. Yapılan klinik muayenede her iki
amputasyon güdüğünde yüzeyel duyu mevcut. Sağ alt ekstremitede zaman zaman fantom duyu ve
fantom ağrı tarifliyor.
Ampute sağ alt ekstremite hareketleri sırasında primer motor korteks ve premotor kortekste
tutulum gözlendi.
Ampute sol alt ekstremite hareketleri sırasında suplementer motor alanda tutulum izlendi.
Olgu-12: K.Ö. 54 yaşında erkek, 6 yıllık tanılı Tip II DM, Amputasyon yok. EMG sonucuna göre
periferik nöropati saptanmadı.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında primer motor korteks, premotor kortex ve somatosensorial
kortekste tutulum izlendi.
Sol alt ekstremite hareketleri sırasında primer motor korteks, somatosensorial korteks ve premotor
kortekste tutulum izlendi.
Olgu-13: O.Ş. 57 yaşında erkek, 10 yıllık tanılı Tip II DM, Amputasyon yok.Yapılan EMG sonucuna
göre her iki alt ekstremitede ileri derecede sensörimotor periferik nöropati mevcut.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntüler.
Sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntüler.
Olgu-14: S.A. 55 yaşında Kadın, 10 yıllık tanılı Tip II DM, Amputasyon yok. Olgu EMG yapılmasını
kabul etmedi.Yapılan klinik muayenedeher iki alt ekstremitede ayak bileği seviyesine kadar yüzeyel
duyu defisiti saptandı. Periferik nöropati var olarak değerlendirildi.
Sağ alt ekstremite hareketleri sırasında elde edilen görüntülerde primer motor korteks, premotor
korteks ve sensorimotor kortekste tutulum izlendi.
Sol alt ekstremite hareketleri sırasında primer motor korteks ve premotor kortekste tutulum izlendi.
Olgu-15: A.E. 28 yaşında kadın, 2 yıllık tanılı Tip II DM. Amputasyon yok. Olgu EMG yapılmasını
kabul atmediğinden klinik muayene ile değerlendirildiğinde yüzeyel duyu defisiti saptanmadı. Periferik
nöropati yok olarak değerlendirildi.
Sağ ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks,sensörimotor korteks
ve premotor kortekste tutulum saptandı.
Sol alt ekstremite hareketleri sırasında alınan görüntülerde primer motor korteks, sensorimotor
korteks ve premotor alanda tutulum saptandı.
Bir olgu fMRG çekimi sırasında uyumsuz olduğundan saptanan veriler istatiksel değerlendimeye
alınmadı. İki olgunun çekim sırasında uyumlu olduğu görüldüğü halde MRG cihazının saptayabileceği
düzeyde aktivasyon izlenmediğinden bu olguların verileri de istatiksel değerlendirme dışında bırakıldı.
İstatiksel olarak değerlendirmeye alınan olguların her bir ekstremite hareketi sırasında elde edilen
görüntülerdeki ortalama tutulum alanı hesaplandı.6 olguda tek taraflı amputasyon, 2 olguda iki taraflı
amputasyon vardı. 4 olguda ise DM hastalığı olduğu halde diabetik ülseri ve ya herhangi bir ayak yarası
yada amputasyon endikasyonu ve ekstremite amputasyonu yoktu. Toplamda 10 ampute ekstremite için
ve 14 sağlam ekstremite için alan ölçümü yapıldı. Bu veriler tablo-3’de sunulmuştur.
Tablo-3: Olguların her bir extremite hareketi için aktivasyon tutulun alanları.
Ampute olan ekstremite hareketleri sırasında elde edilen veriler ile ampute olmayan ekstremite
hareketleri sırasında elde edilen veriler; a) total beyin tutulumu açısından, b) karşı hemisfer total
tutulumu açısından, c) karşı hemisfer toplam motor alanları tutulumu açısından, d) aynı taraf hemisfer
toplam tutlumu açısından, e) aynı taraf hemisfer toplam motor alanları tutlumu açışından eşleştirilmiş
örneklemli t-testi ile karşılaştırıldı. Buna göre:
a) ampute olmuş ve ampute olmamış ekstremite hareketleri sırasında toplam beyin tutulumu
arasında t-testine göre anlamlı bir fark mevcut. (P<0.05) Ampute olmayan ekstremite hareketleri
sırasında ampute olan ekstremite hareketlerine göre daha fazla tutulum mevcut.
b) ampute olmuş ve ampute olmamış ekstremite hareketleri sırasında karşı taraf hemisferlerin
toplam tutulum alanları arasında t-testine göre fark saptandı. (P<0.05). Ampute olmayan
ekstremite hareketleri sırasında ampute olan ekstremite hareketlerine göre daha fazla tutulum
mevcut.
c) ampute olmuş ve ampute olmamış ekstremite hareketleri sırasında karşı taraf hemisferlerin
toplam motor alanlarının tutulumu arasında t-testine göre anlamlı fark saptandı. (P<0.05)
Ampute olmayan ekstremite hareketleri sırasında ampute olan ekstremite hareketlerine göre daha
fazla tutulum mevcut.
d) ampute olmuş ve ampute olmamış ekstremite hareketleri sırasında aynı taraf hemisferlerin
toplam tutulum alanları arasında t-testine göre fark saptanmadı. (P>0.05)
e) ampute olmuş ve ampute olmamış ekstremite hareketleri sırasında aynı taraf hemisferlerin
toplam motor tutulum alanları arasında t-testine göre fark saptandı. (P<0.05) Ampute olmayan
ekstremite hareketleri sırasında alınan aynı taraf hemisferin toplam motor alan tutulumu daha
fazla saptandı.
Nöropati varlığı ve yokluğu ile ekstremite hareketleri sırasında toplam tutulum alanları arasında
ikili örneklem t-testine göre anlamlı fark saptanmadı. (P>0.05)
Amputasyon süreleri ile ampute ekstremite hareketleri sırasında toplam tutulum alanları arasında
regresyon analizine göre belirgin fark saptanmadı. (P>0.05)
DM tanı süreleri ile ampute olan ve olmayan tüm ekstremite hareketleri sırasında alınan toplam
tutlum alanları arasında regresyon analizine göre belirgin fark saptanmadı. ( P>0.05)
TARTIŞMA
Ekstremite amputasyonlarında sonra ya da periferik sinir yaralanmalarından sonra serebral
kortekste ampute olan ekstremitenin temsil edildiği ya da yaralanan periferik sinirin temsil edildiği
kortikal sensörimotor alana, ampute ekstremite güdüğündeki ya da proksimalindeki kasları temsil eden
kortikal alanın genişlemesi ile invazyon olmaktadır. (48)(49)(50)(52)
Diabetik periferik nöropatisi olan hastaların aferensiasyonunda azalma olduğu düşünüldüğünde
santral sinir sisteminde olası plastik değişiklikler görülebilir. Bu hastalarda diabetik ayağın
komplikasyonu sonucu ekstremite amputasyonu sonrasında da beyinde plastik değişiklikler
beklenecektir. Amputasyon ve sinir yaralanmaları sonrası replantasyon ve ya sinir tamiri yapılan
olguların sayısı azdır ve bu olgular üzerinde beyin plastisitesinin değerlendirilmesi çok azdır. Bu konuda
literatürde az sayıda insan çalışması vardır. Oysa diabetik polinöropatili ve ya diabetik ekstremite
amputasyonu olan vaka sayısı oldukça fazladır.(10)(42)(43) Bu çalışmada hem bu hastaların beyin
plastisitesini araştırmak hem de bu konuda DM hastalığı olan olguların çalışma modeli oluşturup
oluşturamayacağını araştırmayı amaçladık. Bunun için de invaziv olmayan beyin haritalama yöntemi
olan fMRG (38) yöntemini kullandık.
Sinir yaralanmaları veya amputasyon sonrası aferansiasyonun azalması ya da olmaması nedeni ile
serebral korteksin ilgili alanında somatosensörial ve somatomotor nöronlar arası bağlantılar kopuyor ve
somatosensörial alandaki nöronlar komşu alandaki somatomotor alan nöronları ile sinaptik bağlantı
kuruyorlar. (2)(3)(7)(8)(48)(59) Toplam nöron havuzunda azalma olmayıp bu nöronların hedeflerindeki
kas gruplarını değiştirdikleri görülür. Komşu alandaki kas gruplarının kendine ait zaten var olan motor
nöron popülasyonuna kaybedilen kas grubuna ait motor nöronların da eklenmesi ile buradaki
fonksiyonel kortikal alanda genişleme olmaktadır. (2)(3)(7)(8)(48)(59) Çalışmamızda elde ettiğimiz
sonuçlara göre ampute olan ekstremite güdük hareketleri sırasında ampute olmayan ekstremitenin
hareketlerine göre hem toplam motor alanlarda, hem toplam karşı taraf hemisferik alanlarda, hem de
toplam serebral alanlarda artış olmayıp tam tersine azalma göstermiştir. Ancak amputasyon uygulanan
olguların aynı taraf hemisferlerinin motor alanlarında amputasyon uygulanmayan olguların aynı taraf
motor alanlarının tutulumuna göre daha fazla olmak üzere istatistiksel olarak anlamlı bir fark görüldü.
Yani plastisite, ampute olan ekstremitenin komşu kas gruplarının temsil edildiği kortikal alanlarda
genişleme şeklinde görülmemekle birlikte DM hastalığı olan ve amputasyon uygulanan olguların aynı
taraf hemisferlerinde kortikal motor alanlara kayma (şift) oluşmaktadır.
DM hastalığı olan olgularda periferik nöropati hastalığın süresi ve hiperglisemi maruziyeti ile doğru
orantılı olarak artar. (41)(46) Bu çalışmada hastalığın süresi, nöropatinin varlığı ya da yokluğu ile
diabetik periferik nöropatisi olan ve ampute olmayan ekstremite hareketleri sırasında elde edilen veriler
arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Diabete bağlı periferik nöropati varlığında kortikal plastisite
görülmemektedir. Bir başka deyişle sinir yaralanması ya da anestezik maddelere bağlı
deaferansiasyonlar sırasında görülen plastisite diabetin komplikasyonu olarak görülen nöropatide (henüz
amputasyon endikasyonu olmayan ekstremiteler için) görülmemektedir. Diabetik periferik nöropati
yapılan EMG sonuçlarına göre ileri sensorimotor polinöropati seviyesinde olsa bile fMRG sonuçlarına
göre kortikal alanlarda plastik değişikliklere yol açmamaktadır.
Amputasyon ya da periferik sinir yaralanması olan olgularda kortikal reorgnizasyon üç dönemde
gelişmektedir.(52) İlk dönem günler içinde oluşan ve deaferansiye olan somatosensörial alanların
sınırlarının henüz kesinleşmediği dönemdir. İkinci dönem haftalar ve aylar süren somatosensörial
alanlarda ve somatomotor alanlarda reorganizasyonun başladığı, kortiko-kortikal yeni bağlantıların
oluştuğu dönemdir. Üçüncü dönem ise çevresel ihtiyaçlar ve kullanmaya bağlı gelişen
reorganizasyondur. Gelişimi yıllar içinde olur. Yeni fonksiyonel kortikal sınırlar belirginleşir.(52)(60)
Reorganize olan kortikal alanların sinir tamiri, replantasyon yada transplantasyon sonrasında
aferansiasyonun geri kazanılması oranında geri döndüğü bildirilmiştir. (9)(53)(55) Ayrıca plastisitenin,
yapısal değişiklikler düzeyine gelecek kadar fazla zaman geçtiğinde yani üçüncü dönemde geri dönüşü
azalmaktadır.(61) DM hastalığı olan ve periferik nöropati gelişen olgularda aferansiasyon azalmakla
birlikte çalışmadan elde ettiğimiz sonuçlara göre fMRG ile saptayabileceğimiz düzeyde plastisite
gelişmemektedir. Bununla birlikte DM komplikasyonu ile amputasyon yapılan olgularda amputasyon
süreleri ile kortikal tutulan alanlar arasında yani plastik değişiklikler arasında anlamlı bir ilişki
kurulamadı. Reorganizasyonun geri dönmesi aferansiasyonun geri kazanılması ile olmaktadır.(9)(53)
Diabetik periferik polinöropatili olgularda ise bugünün koşullarında yeni tedavi modaliteleri
denenmekle birlikte nöropatiyi geri döndüren bilinen tıbbi tedavi bulunmamaktadır.(62) Elde ettiğimiz
sonuçlara göre DM’a bağlı amputasyon uygulanan olgular replantasyon ve ya transplantasyon
olgularında beyin plastisitesini araştırmak için uygun model olarak kullanılamazlar.
Sonuç olarak DM hastalığı komplikasyonu sonucu ekstremitesi ampute olan olgularda bu çalışma
sonuçlarına göre amputasyon güdüğüne ait kortikal alanlarda genişleme olmamakla birlikte ampute
edilen ekstremite ile aynı taraftaki serebral hemisferin kortikal motor alanlarına şift (kayma) olmaktadır.
Bununla birlikte diabetik periferik nöropatisi olan ve amputasyon uygulanmamış olgularda
aferansiasyon azaldığı halde fMRG yöntemi ile saptayabilecek düzeyde serebral kortikal plastisite
gelişmemektedir.
KAYNAKLAR
1- Apfel SC. Nerve regeneration in diabetic neuropathy. Diabetes, Obesity and Metabolism. 1: 3-11,
1999.
2- Boniface,Simon(editör).Plasticity in the Human Nervous System:İnvastigations with Transcranial
Magnetic Stimulation. West Nyack, NY. USA:Cambridge University Pres,2003 p:4
3- Boniface,Simon(editör).Plasticity in the Human Nervous System:İnvastigations with Transcranial
Magnetic Stimulation. West Nyack, NY. USA:Cambridge University Pres,2003 p:204
4- Boniface,Simon(editör).Plasticity in the Human Nervous System:İnvastigations with Transcranial
Magnetic Stimulation. West Nyack, NY. USA:Cambridge University Pres,2003.p:207-209
5- Boniface,Simon. Plasticity in the Human Nervous System:İnvastigations with Transcranial Magnetic
Stimulation.West Nyack NY,USA:Cambridge Univercity Press 2003.p.1-2
6- Boniface,Simon.Plasticity in the Human Nervous System:İnvastigations with Transcranial
Magnetic Stimulation.West Nyack NY,USA:Cambridge Univercity Press 2003.p.205
7- Chen R.,Cohen L.G.,2002. Nervous System Reorganization Following Injury. Neuroscience
Vol.111,No:4 pp.761-773
8- Classen J.,Lipert J.Wise S.P. 1998 Rapid Plasticity of Human Cortical Movement Represantation
İnduced by Practice . J.Neurophysiol. 79:1117-1123
9- C.Brenneis, W.N.Löscher ve ark. Cortical Motor Activation Patterns Following Hand Transplantation
And Replantation. Journal of Hand surgery(British and European Volume),2005. 30B: 5:530-533
10- Caputo GM, Joshi N, Weitekamp MR. Foot infections in patients with diabetes. Am Fam
Phys,1997; 56:195- 202.
11- Donoghue J.P.,Hess G.,1996 Subsrates and mechanism for learning in motor cortex .Cambridge,
Ma:MIT Press.
12- Ertem K., Kekilli E.,Bora A. ve ark. Ekstremite replantasyon-revaskülarizasyon ve
amputasyonlarından sonra beyinde somatotropik reorganizasyon: SPECT analizi ile araştırma.
Ulusal Travma Dergisi. 2006. 12(2):121- 128.
13- Ferda Şenel. Beyinin Gizemi. Bilim ve Teknik Dergisi. Eylül 2003.s.5
14- Ferda Şenel. Beyinin Gizemi. Bilim ve Teknik Dergisi. Eylül 2003.s.20-21
15- http://anatomi.uludag.edu.tr/teltext.pdf
16- http://www.diabetes.usyd.edu.au/foot/Neurop1.html
17- http://www.emedicine.com/neuro/topic88.htm
18- http://www.emo.org.tr/resimler/ekler/4a93f0332b25191_ek.pdf?tipi=6&sube=6
19- http://med.ege.edu.tr/~eubam/KandelDers/index.htm. (Bölüm33) (Editörlüklerini Kandel, Schwartz
ve Jessel'in yaptığı "PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCE" kitabının konuları Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı ve E.Ü. Beyin Araştırmaları ve Uygulama aktivitesi olarak
'Sinirbilim Dersleri' olarak aktarılmaktadır.)
20- http://med.ege.edu.tr/~eubam/KandelDers/index.htm. (Bölüm 19) (Editörlüklerini Kandel, Schwartz
ve Jessel'in yaptığı "PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCE" kitabının konuları Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı ve E.Ü. Beyin Araştırmaları ve Uygulama Merkezi'nin ortak
aktivitesi olarak 'Sinirbilim Dersleri' olarak aktarılmaktadır.)
21- http://med.ege.edu.tr/~eubam/KandelDers/index.htm. (Bölüm 21) (Editörlüklerini Kandel, Schwartz
ve Jessel'in yaptığı "PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCE" kitabının konuları Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı ve E.Ü. Beyin Araştırmaları ve Uygulama Merkezi'nin ortak
aktivitesi olarak 'Sinirbilim Dersleri' olarak aktarılmaktadır.)
22- http://www.sinancanan.net/bilimsel/mss.htm
23- http://www.sinancanan.net/bilimsel/mss.htm
24- Hall,E.J.,Flament,D.,Fraser,C&Lemon,R.N. 1990. Non-invasive brain stimulation reveals
reorganised cortical outputs in amputees.Neurosci.Lett.,116:379-386.
25- Hill RE, Williams PE. Perineurial cell basement membrane thickening and myelinated nerve fibre
loss in diabetic and nondiabetic peripheral nerve. Journal of the Neurological Sciences. 217:
157- 163, 2004.
26- Jon H. Kaas and Hui-Xin Qi. The reorganization of the motor system in primates after the loss of a
limb. Restorative Neurology and Neuroscience 22 (2004) 145–152
27- Mark F.Bear. W&W.1996. Neuroscience Exploring The Brain.p:376-398
28- Mark F.Bear. W&W.1996. Neuroscience Exploring The Brain. P:24-44.
29- Mark F.Bear. W&W.1996. Neuroscience Exploring The Brain.p:371
30- Mark F.Bear. W&W.1996. Neuroscience Exploring The Brain.p:383
31- Mark F.Bear. W&W.1996. Neuroscience Exploring The Brain.p:376-398
32- P.A.McNulty, V.G.Macefield ve ark. Cortically evoked neural volleys to the human hand are
increased during ischaemic block of the forearm. Journal of physiology. 2002. 538.1. pp:279-
288
33- Marco Lanzetta, Daniela Perani, Davide Anchisi et all. Early Use of Artificial Sensibility in Hand
Transplantation. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38: 106–111
34- Peter Schwenkreis, Katja Witscher et all. Changes of cortical excitability in patients with upper limb
amputation. Neuroscience Letters 293 (2000) 143- 146
35- Rayber GE. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot. Bowker JH, Pfeifer,
M.A. In The diabetic foot. 6th edition St louis, Missouri. Mosby Inc., Pp: 13-32, 2001.
36- Sirel Karakaş ve ark. Beyin ve Nöropsikoloji:Temel ve Klinik Bilimler.2003. S:250
37- Sirel Karakaş ve ark. Beyin ve Nöropsikoloji:Temel ve Klinik Bilimler.2003.s:250
38- Sirel Karakaş ve ark. Beyin ve Nöropsikoloji:Temel ve Klinik Bilimler.2003. S:251
39- Sirel Karakaş ve ark. Beyin ve Nöropsikoloji:Temel ve Klinik Bilimler.2003. S:253
40- Sirel Karakaş ve ark. Beyin ve Nöropsikoloji:Temel ve Klinik Bilimler.2003. S:254-255
41- Sheetz MJ, King GL. Molecular Understanding of Hyperglicemia’s Adverse Effects for Diabetic
Complications. JAMA. 288: 2579- 2588, 2002
42- Slovenkai MP. Foot problems in Diabetes. Med Clin North Am 1998; 82:49-71.
43- Temple ME, Nahata MC. Pharmacotherapy of lower limb diabetic ulcers. J Am Geriatr Soc. 2000;
48: 822- 828
44- Yasuda H, Terada M, Maeda K, Kogawa S, Sanada M, Haneda M, Kashiwagi A, Kikkawa R.
Diabetic neuropathy and nerve regeneration. Progress in Neurobiology. 69: 229- 285, 2003.
45- Williams PE, Lowry A, Hill R, Masson E. Relationship between fascicle size and perineural
collagen IV content in diabetic and control human peripheral nerve. Histopathology. 36: 551-555,
2000.
46- Van Dam PS. Oxidative stress and diabetic neuropathy: pathophysiological mechanisms and
treatment perspectives. Diabetes Metab Res Rev. 18: 176-184, 2002.
47- Y.Demir, S.Demir, Ç.Gökçe. Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt 5 No: 3, Eylül 2004.
(48)Merzenich MM. Somatosensory cortical map changes following digit amputation in adult monkeys
J Comp Neurol. 1984 Apr 20;224(4):591-605
(49) Calford M.B. Immediate and chronic changes in responses of somatosensory cortex in adult flying-
fox after digit amputation Nature.1988 Mar 31;332(6163):446-8.
(50) Donoghue JP. Dynamic organization of primary motor cortex output to target muscles in adult rats.
I. Long-term patterns of reorganization following motor or mixed peripheral nerve lesions. Exp Brain
Res. 1990;79(3):479-91.
(51) Latchaw RE, Uğurbil K. Functional MR imaging of perceptual and cognitive functions
Neuroimaging Clin N Am. 1995 May;5(2):193-205
(52)Thomas Weiss. Rapid Functional Plasticity of Somatosensory Cortex After Finger Amputation.
Exp. Brain Res.2000, 134:199-203.
(53)Giraux P. Cortical Reorganization in Motor Kortex After Graft of Both Hands. Nature
Neuroscience.2001. 4:7. 691-692.
(54)K. Ertem. A. Bora. Magnetic Resonance Spectroscopy Study of Proton Metabolite Level Changes in Sensorimotor Cortex After Upper Limb Replantation–Revascularization Magnetic Resonance Imaging 23 (2005) 105–109
(55)Chen R. Nervous System Reorganization Following Injury. Neuroscience 2002. 111; 4: 761-773
(56) Cruz V.T. Cortical Remapping in Amputees and Dysmelic Patients: A fuctional MRI study.
NeuroRehabilitation 2003. 18:299-305
(57) Howseman, Bowtel. Functional magnetic resonance imaging: imaging techniques and contrast
mechanisms. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1999 Jul 29;354(1387):1179-94
(58) Harel N, Uğurbil K. Frontiers of brain mapping using MRI. J Magn Reson Imaging. 2006
Jun;23(6):945-57
(59)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=books&doptcmdl=GenBookHL&t
erm=Early+Brain+Development+AND+neurosci%5Bbook%5D+AND+231273%5Buid%5D&rid=neur
osci.box.643 (Dale Purves, S.MarkWilliams, George J, Augustine David Fizpatrick. NeuroScience.
Second Editions)
(60) Buonomano DV, Merzenich MM. Cortical plasticity: from synapses to maps. Annu Rev Neurosci.
1998;21:149-86
(61) Lanzetta M. Early Use of Artificial Sensibility in Hand Transplantation . Scand j.
Plast.Recons.Surg Hand Surg 38:106-111
(62) Ann M. Aring. Evaluation and Prevention of Diabetic Neuropathy. American Family
Physician.2005.71:11
