D vitamin kezelés a nefrológiai ápolói gyakorlatban

Kovacsicsné Horváth Ildikó főnővér

Fresenius Medical Care- Sopron

DNN 2011. június 1-4.

2

Bevezetés

Chr. veseelégtelenség: a vese legalább 3 hónapon át tartó diszfunkciója, vizelet csökkenésével vagy anélkül

Stádiumai:I.std: GFR> 9o ml/min/1,73 m²II.std: GFR 60-89 ml/min/1,73 m²III.std: GFR 30-59 ml/min/1,73 m²IV.std: GFR 15-29 ml/min/1,73m²V.std: GFR< 15 ml/min/1,73 m ² - végstádiumú veseelégtelenség

Veseelégtelenség gyakorta csak III-IV std-ban derül ki- ekkor már gyakori szövődmények.

Szekunder hyperparathyreosis (SHP): gyakori, korai szövődmény

4

A parathormon

Veseelégtelenségben termelődése kórosan emelkedik:

secunder hyperparathyreosis alakul ki

A mellékpajzsmirigy megnagyobbodik

Amennyiben később autonommá válik: tercier hyperparathyreosis

5

A foszfor és a D vitamin

A foszfor a csont-és ásványi anyagcserében önálló, független tényező

Hatása a Ca és D vitamin szinttől független

A Állatkísérletekben: foszforban dús diétával secunder hyperparathyreosis indukálható

Az étrendi P bevitel csökkentésével a PTH értéke veseelégtelenségben csökkenthető

A D vitamin számos élettani hatással bír

Ellensúlyozza a PTH hatását, sec .hyperparathyreosis kialakulását

Prohormon: vesében 1 OH-áz

májban 25 OH-ás hatása révén aktiválódik

(Veseelégtelenségben szintézise ezért csökken)

7

8

foszfátkötők

Foszfor: a CV morbiditás és mortalitás önálló független rizikófaktora

Al- hydroxid tartalmú: osteomalatia, kognitív és intellektuális hanyatlás

Ca- carbonát: se Ca érték↑, extraossealis calcifikáció ↑, pH:5,5-7 közt szívódik fel

Sevelamer : gastrointestinalis tünetek, acidosis, ugyanakkor cholesterin és LDL chol csökkentése pozitívum

Lantan-carbonat: effektiv, pH 3-7 között hatásos, jól tolerált

9

D-vitamin készítmények

-Calcitriol: 1,25 diOH D3 vitamin, aktív hormon, CVE III-IV std-ban , dialysis betegekben is hatásos po./iv. formában

figyelem: Se Ca/ P emelése, CaXP szorzat ↑, iPTH célértéke 74%-ban elérhető

Ca tartalmú foszfátkötővel fokozott óvatosság!

-Paricalcitol: aktiv, 3. generációs D vitamin analóg, hatásos PTH gátlás, kevesebb Ca/és P emelkedés (1-6%), ott is effektiv, ahol calcitriol nem volt hatásos

12

Esetbemutatás

B.M. (sz: 1978) 2004 óta HD kezelés alatt állt.

2010 nov-ben igazolódott 1347 pg/ml iPTH értéke igazolódott

Se P 2,5-3,7 mmol/l között mozgott se Ca 2,26-2,41 között

Mindvégig napi 4x2 tabl. Renagel kezelést kapott, ezért D vit. Származékkal kezelni nem lehetett.

2010 nov-től napi 3o mg Mimpara kezelés- 2011 jan: iPTH 831 pg/ml értéket érte el, se P: 1.82 mmol/l Ca 2,11 mmol/l

ezt követően Zemplar kezelést adtunk hozzá- ellenjavallata nem volt

Zemplar mellett hyper P vagy hyper Ca nem jelentkezett- szemben a hagyományos D vitaminnal

Havonta iPTH controll, Ca és P 2 hetente

2011 febr iPTH 321 pg/ml- 2011 febr. 26-án sikeres Tx renis cadaveris

13

Esetbemutatás

D. L. beteg (sz: 1956,) 2010 március óta áll dialízis kezelés alatt

Ca mentes foszfátkötőt kapott (Renagel 3x2 tabl.) se Ca 2,27 se P 1,68 volt.

Rocaltrol o,5 ug dosisa mellett hypercalcaemia- tartósan o,25 ug-t kapott

2010 júl-ban igazolódott iPTH: 1073 pg/ml értéke

Zemplar kezelés indult- havonta iPTH ellenőrzés és 2 hetente se Ca és se P ellenőrzés mellett

1 hónap múlva: iPTH 538 pg/ml

2 hónap múlva iPTH 182 pg/ml

hypercalcaemia nem jelentkezett

iPTH értékét a javasolt tartományban tudjuk tartani (150-300 pg/ml)

Adagolás a havonta megkapott értékeknek megfelelő számítások szerint

Gyógyszercompliance!

14

Általános problémák-nővéri feladatok

-veseelégtelen/ dializált betegek- rossz compliance, min,diétás fegyelem

-gyakori megkésett diagnózis: CVE III-IV std- ekkor már számos szövődmény

-növekvő beteglétszám- képzett szakdolgozóra igény ↑

-széles szakmai specifikáció: diétás ismeretek, beteg gyógyszeres compliance követése, training, antropometriai mérések,

-dializált betegekben a megfelelő fehérje bevitel biztosítása mellett nagyon ehéza foszfor korlátozása

-diétás megbeszélések betegeknek- P és fehérje diéta támában

-szakdolgozók oktatása ugyanezekről (Genzyme ill. Fresenius Kabi)

15

Általános problémák- nővéri feladatok

-coordinációs feladatok: orvosi ellátóhelyek, szociális rendszer, rokkantosítási bizottság,, szúróvizsgálatok

-életmódi oktatás: RR mérés, testsuly és vizelet ellenőrzés

-beteg függetlenségének megőrzése, önellátó képesség fenntartása

-családtagok edukálása: úgy szeressék rokonukat, hogy ne ártsanak neki

-a betegek beszámoltatása étkezésükről

-a csontritkulása veszélyeinek isertetése, patológiás törések kockázata,

16

Összefoglalás

-SHP: súlyos korai szövődménye a CVE-nek

-Igen jelentős morbiditási és mortalitási tényező-komoly EÜ költség!

-Csontanyagcserére gyakorolt hatásán túl vezető probléma a cardiovascularis betegségeket fokozó hatása

-VDRA útján ill. végső esetben műtéttel kezelhető

-Sokkal korábbi diagnózis, korábbi gondozás

-A nefrológiai ápoló nagyobb szerepére, szervezett ellátórendszerre volna szüksége

Köszönöm a figyelmet!