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D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o nNotre offre vous a convaincu !

Pour Adhérer, 4 étapes !

① Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d’adhésion

② Réunissez les documents à joindre : Les 2 volets de votre demande d’adhésion complétée Un relevé d’identité bancaire ou postal Une attestation de la carte vitale / assuré La demande de résiliation de votre mutuelle actuelle, AFI assurances se charge de

l’envoyer à votre assureur à ses frais.(cf. page 3 - à remplir uniquement en cas de changement de mutuelle)

③ Glissez tous ces éléments dans une enveloppe affranchie au tarif en vigueur et adressezlà à l’adresse suivante :

AFI AssurancesService souscription Mutuelle Santé

Immeuble Espace Europe 23 rue Marcel Carné91042 Évry Cedex

④ Et après, comment cela se passe ?

Dès réception de votre dossier, nous vous confirmons par téléphone ou par courrier de laprise d’effet de votre contrat à la date que vous nous avez mentionnée.Vous recevrez sous 48 heures votre carte tiers-payant et votre contrat complet.

Besoin d'aide, d’un conseil ?

des spécialistes vous assistentdu lundi au vendredi de 9h00 à 18h00

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① Complétez les informationsvous concernant

② Indiquez les personnes que voussouhaitez assurer et toutes les

informations les concernant

③ Précisez : la formule choisie, la dated’effet du contrat, le montant des

cotisations mensuelles, ... indiqués survotre devis

④ Datez et signez avec la mentionmanuscrite " lu et approuvé "

⑤ Indiquez les coordonnées postaleset bancaires du titulaire du compte etde l’établissement du compte à débiter

⑦ Datez et signez avec la mentionmanuscrite " lu et approuvé "

Remplir sa Demande d’adhésion ?

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Résilier sa mutuelle actuelle ?Modèle à compléter et joindre à votre dossier uniquement en cas de changement de mutuelle

À quel moment puis-je résilier mon contrat ? À sa date d’échéance anniversaire (en général 2 à 3 mois de préavis)

À sa date d’échéance anniversaire en application de la loi Châtel (en général 20 jours à réception de l’échéancier)

Lors d’un changement de domicile, de situation, de profession ou de retraite (dans un délai d’un mois)

En cas d’augmentation de la cotisation (dans un délai d’un mois)

Expéditeur (nom et adresse)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

A ________________, le ___/___/_____

Monsieur le directeur de la Société

___________________________________

___________________________________

___________________________________

RECOMMANDE avec AR

Objet : Résiliation du contrat d’assurance N°____________

Monsieur le Directeur,Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j’entends faire cesser les effets du contrat référencé ci‐dessus :

A la date d’échéance principale, soit le ___/___/_____, conformément aux dispositions tant générales que particulières ducontrat.

A la date d’échéance principale, soit le ___/___/_____, conformément à l’article L.113‐15‐1 du Code des Assurancesstipulant que «la reconduction des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles peutêtre dénoncée dans les 20 jours suivant l’envoi de l’avis d’échéance annuel» ‐ cachet de la poste faisant foi.

Dans un délai d’un mois à dater de la présente, conformément aux dispositions de l’article L 113‐16 du Code des Assurancespar suite de survenance d’un des événements suivants :

Changement de domicile, Changement de situation ou de régime matrimonial, Changement de profession, Retraite ou cessation d’activité professionnelle.

Par suite de l’augmentation de votre tarif, cette résiliation prenant effet 30 jours après l’envoi de la présente lettre.

Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes sentiments distingués.

SignaturePrécédée de la mention «lu et approuvé»

Affaire nouvelle Avenant Date d’effet : |__|__|_____|

Vous – souscripteur : M. Mme Mlle Nom : ______________________________________________ Prénom : ________________________________________

Nom de jeune fille : ______________________________ Né(e) le : |___|___|_____| Profession :________________________________________ Situation familiale: célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf(ve)

Adresse : N° : _____ Libellé de la voie : _______________________________________________________________________________________

Code postal : |___|_____| Ville : ____________________________________________________________________________________________

N° de téléphone fixe : |___|___|___|___|___| N° de téléphone mobile : |___|___|___|___|___| E-mail : _________________________________________________________________________________________________________________

Adhérent principal Conjoint(e) 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant

Nom :

Prénom :

Né(e) le : |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____

|

Sexe : F M F M F M F M F M

Régime : Ayant droit de :

M.

Mme

Ayant droit de :

M.

Mme

Ayant droit de :

M.

Mme

N° Sécu. Sociale :

|__|___|___|___|_____|_____|___| |__|___|___|___|_____|_____|___|

Organisme d’affiliation:

|__|___|____| |__|___|____|

Précédente complémentaire santé ou mutuelle :

Radiée le |___|___|_____| auprès de _____________________________________

Formule choisie : ______________________________________________ Code : ________________________

Option oui non Si oui : _______________________ coût mensuel : |________|€

Total cotisation mensuelle : |________|€ ________________________________________________________________________

Mode de paiement : Prélèvement automatique * Chèque

Fractionnement : Annuel Semestriel Trimestriel

Mensuel Date du prélèvement : 10 Annuel Semestriel Trimestriel

Acompte : Oui, je verse un acompte de |_______| € par : CB Chèque

pour une période de garanties d’un mois à titre de provision sur le contrat à établir.

*J'accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l'organisme financier restent à ma charge.

Garanties et cotisations :

Les assurés :

Le : |___|___|_____| Fait à : _______________________________

Signature : précédée de la mention « lu et approuvé »

Loi Madelin : OUI NON

Demande d’adhésion Complémentaire Santé : Efficasanté + Séniors

Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné

91042 Évry cedex

Tél : 01 83 77 57 00 - Fax : 01 83 77 57 60

www.afiassurances.fr

Code : 4C2 N° Orias : 07027969

www.orias.fr

Paiement des prestations : Soucieux de vous proposer le meilleur service, nous vous informons que les remboursements de vos prestations seront (sauf avis contraire de votre part)

automatiquement et gratuitement virés sur votre compte bancaire à réception de votre relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP).

Déclarations et signatures : Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir été informé que ; Je demande mon adhésion à l’Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d’assurance souscrit auprès de “AXA France Vie” –

Société anonyme au capital de 487 725 073,50 euros – 310 499 959 R.C.S. PARIS ou “AXA Assurances Vie Mutuelle” - Société d’assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren 353 457 245 - (Entreprises régies par le Code des assurances – Sièges sociaux : 26, rue DROUOT – 75 009 PARIS), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s).

reconnais avoir pris connaissance, pour chaque garantie souscrite, de la note d’information valant Conditions Générales ainsi que les informations mentionnées au Code des assurances à l’article L 112-2-1 III en cas de vente à distance et à l’article L 112-9. - I. en cas de démarchage à domicile.

déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l’acceptation de ma demande, avoir pris connaissance de l’existence et des conditions d’exercice du droit de renonciation mentionnées au Code des assurances à l’article L 112-2-1-III en cas de fourniture à distance d’opérations d’assurance et à l’article L 112-9. - I. en cas de démarchage à domicile. J’ai bien noté qu’un modèle de lettre de renonciation est inséré à la présente.

affirme être à jour des cotisations au titre de mon régime légalement obligatoire d’assurance maladie et m’engage à le rester. autorise l’ASAF-AFPS / GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution du contrat d’assurance à : A) collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu’il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon adhésion y compris les informations pouvant être qualifiées de données de santé, B) communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d’assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour toutes les catégories et en vertu de l’autorisation de la CNIL à une filiale ou une structure établie au Maroc ou en Tunisie, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l’exécution du (des) contrat(s) faisant l’ (les) objet(s) de la présente demande d’adhésion, C) à utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution de l’ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de l’adhésion au(x) présent(s) contrat(s), D) à établir pour l’ensemble des personnes assurées, une liaison automatique entre lui (ou l’assureur) et mon régime obligatoire si un accord a été signé avec ma caisse et reconnais que l’image de mes décomptes sera alors transmise par ma caisse à l’Association.

reconnais avoir été informé(e) : A) conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N° 78-17, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées. B) Des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année d’adhésion ainsi que des changements liés aux tranches d’âge et qu’il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation, C) des périodes d’attente ou de carence obligatoires liées à la prise d’effet des garanties sauf dispositions contraires, Droit de renonciation : Je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat (envoi des documents contractuels par l'assureur), pour me rétracter, dans le cadre et conditions prévus par les articles L112-2-1 ou L112-9 du code des assurances et L 121-20-8 et suivants du code de la consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à la Direction Services Clients de AFI Assurances - Immeuble Espace Europe 2 - 3 rue Marcel Carné - 91000 Evry Courcouronnes. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les dispositions générales valant notice d'information.

demande expressément l'exécution immédiate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant ci-contre, à la rubrique « Date d’effet». En cas de renonciation de ma part, la portion de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a été couvert à ma demande, restera acquise à l’association. Le montant ainsi dû serait calculé selon la règle suivante : montant de la cotisation annuelle hors droits d'entrée / 365 x nombre de jours garantis. À défaut de demande d'exécution immédiate du contrat, je reconnais que les garanties ne pourront prendre effet au plus tôt, nonobstant la date d'effet mentionnée ci-contre, qu'à l'issue d'un délai de 14 jours, à compter de la réception des conditions contractuelles et des informations visées à l'Article L 112-2-1 III du Code des assurances. Informatique et liberté : Conformément à la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, nous vous informons que les informations recueillies dans le présent contrat ont un caractère obligatoire pour l’acceptation de votre adhésion. Par notre intermédiaire vous pouvez recevoir des propositions émanant d’autres sociétés. Si vous ne le désirez pas ou si vous souhaitez exercer votre droit d’accès ou de rectification à ces informations, il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens. AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2 - 3 rue Marcel Carné - 91042 Évry Cedex. Tout adhérent ASAF bénéficie du droit de communication et de rectification de toute information le concernant et figurant sur tout fichier à l’usage de l’Association, de ses correspondants ou de l’assureur et des organismes professionnels concernés. Le droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse suivante : ASAF-AFPS / GIEPS – BP 102 – 06167 JUAN-LES-PINS CEDEX.

Demande d’adhésion Assurance santé : Efficasanté + Séniors

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Le : |___|___|_____| Fait à : ___________________________________

Signature : précédée de la mention « lu et approuvé »

Mandat de prélèvement SEPA:

Référence unique du mandat (communiquée ultérieurement) : ________________________________________

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ASAF à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’ASAF. Vous acceptez également de réduire le délai d'information du prélèvement de 17 à 7 jours calendaires avant le débit de votre compte. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Coordonnées du débiteur

M. Mme Mlle Nom : ____________________________

Prénom : ______________________________________________

Adresse : ______________________________________________

______________________________________________________

Code postal : |__|____| Ville : _____________________________

Compte à débiter

IBAN : |____|____|____|____|____|____|___|

BIC : |_________________|

Nom et adresse du créancier

ASAF & AFPS/GIEPS

2791 chemin de Saint-Bernard – Porte 19 CS 80243

06227 Vallauris Cedex

Identifiant Créancier SEPA : FR63ZZZ133817

Type de paiement

Paiement récurrent /répétitif Paiement ponctuel

Le : |___|___|_____| Fait à : __________

Signature : précédée de la mention « lu et approuvé »

OPT 1 OPT 2 OPT 3 OPT 4 OPT 5 OPT6

Frais de séjour hospitalisation chirurgicale et médicale, clinique

conventionnée ou hôpital publicFrais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels

Frais de séjour hospitalisation chirurgicale et médicale, clinique non

conventionnée agréée, hôpital public/privé100% 100% 100% 100% 100% 100%

Séjours spécialisés limités à 90 jours (1) 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Honoraires médicaux, chirurgicaux et autres actes 100% 125% 150% 175% 200% 250%

Chambre particulière (limitée à 60 jours (1) en séjours spé.) / jour 30 € 45 € 55 € 65 € 75 € 95 €

Forfait journalier hospitalier (limité à 60 jours (1) en séjours spé.) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels

Lit accompagnant (limitée à 60 jours (1)) /jour 8 € 12 € 15 € 20 € 25 € 30 €

Maternité - Naissance - Adoption (forfait) - 100 € 120 € 150 € 180 € 230 €

Les plus hospi (1) 50 € 50 € 50 € 50 € 50 € 50 €

Transport ambulance 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Hospitalisation à domicile 100% 125% 150% 175% 200% 250%

Actes, Soins et Chirurgie Dentaires 100% 100% 125% 150% 175% 200%

Prothèse dentaire 100% 150% 175% 200% 250% 300%

Bonus supplémentaire (1) dès la 3ème année - 75 € 100 € 150 € 200 € 250 €

remboursement plafonné (1) 1ère année à - - - 800 € 800 € 1 000 €

remboursement plafonné (1) 2ème année à - - - 1 200 € 1 200 € 1 550 €

remboursement plafonné (1) 3ème et 4ème année à - - - 2 100 € 2 100 € 2 600 €

Orthodontie 100% 150% 175% 200% 250% 300%

implantologie, remboursement complémentaire (1) de - 50 € 100 € 150 € 200 € 250 €

Verres, montures, *lentilles et Opération au laser, en complément du

régime obligatoire (*prescrites médicalement si refusées par le régime

obligatoire)

Optique médicale : montant de base (1) 50 € 130 € 150 € 180 € 210 € 250 €

si aucun remboursement durant l'année civile précédente (2) 65 € 165 € 200 € 240 € 285 € 350 €

si aucun remboursement durant les 2 années civiles précédentes (3) 80 € 200 € 250 € 300 € 360 € 450 €

Consultations - Visites 100% 125% 150% 150% 175% 200%

Pharmacie 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Petite chirurgie, Actes techniques et médicaux 100% 125% 150% 175% 200% 250%

Laboratoire, Radios 100% 100% 125% 150% 175% 200%

Auxiliaires médicaux, Rééducation 100% 100% 125% 150% 175% 200%

Orthopédie, Appareillage, Prothèse autre que dentaire 100% 125% 150% 175% 250% 300%

Prothèses liées à un traitement de chimiothérapie (1) - 100 € 150 € 200 € 250 € 300 €

Grand appareillage, Prothèse auditive 100% 125% 150% 175% 200% 300%

Complément pour grand appareillage et prothèse auditive à partir de la

5ème année (toutes prestations confondues) (1)

- 150 € 170 € 200 € 250 € 250 €

Médecines naturelles : Ostéopathe, Chiropracteur, Pédicure, Podologue,

Acupuncteur, Homéopathe (non remboursés par le RO) toutes séances

confondues (1)

80 € 100 € 120 € 150 € 180 € 180 €

Vaccins non remboursés par le RO (1) 100 € 100 € 100 € 100 € 100 € 100 €

Prévention : actes remboursés par le RO (prise en charge de 13 actes):

ostéo, prévention bucco-dentaire, vaccination… (selon decret du

29.09.2005 de la loi du 13.08.2004) si non prévus dans les garantie ci-

dessus

100% 100% 100% 100% 100% 100%

Bilan nutritionnel (1) - 40 € 40 € 40 € 50 € 50 €

Pharmacie non remboursée par le RO : médicaments ordonnancés, Pilule

contraceptive, Sevrage tabagique (toutes prestations confondues) (1)20 € 25 € 30 € 40 € 50 € 60 €

Ostéodensitométrie (1) 75 € 75 € 75 € 75 € 75 € 75 €

Cure thermale 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Complément cure thermale (1) 30 € 50 € 100 € 150 € 200 € 250 €

Soins à l'étranger (voir CG territorialité) 100% 100% 125% 150% 175% 175%

Exonération et/ou remboursement de la cotisation si hospitalisation + de

9 nuits suite à un accident (4)Garantie Garantie Garantie Garantie Garantie Garantie

Garanties assistance Incluses Incluses Incluses Incluses Incluses Incluses

Document non contractuel

Les formules Florissanté +

Tous les pourcentages sont exprimés en fonction de la base de remboursement du régime obligatoire, y compris le remboursement de celui-ci et les éventuels montants non remboursables selon la Loi N° 2004-810 du 13 août

2004 relative à l’Assurance maladie ainsi que ses décrets (participation forfaitaire, franchises médicales, majoration de participation et dépassements autorisés d’honoraires en cas de non respect du parcours de soins). Si le

contrat est Non Responsable il faut lire “y compris le remboursement de celui-ci, A18la participation forfaitaire et les franchises médicales”. (1) par année civile et par assuré. (2) par année civile et par assuré, à condition qu'il n'y

ait pas eu de remboursement "optique" l’année civile précédente. (3) par année civile et par assuré, à condition qu'il n'y ait pas eu de remboursement "optique" durant deux années civiles consécutives. (4) réservé aux assurés

non bénéficiaires de la “loi Madelin”. Le total des remboursements complémentaires, du Régime obligatoire et les prestations non prises en charge au titre du présent contrat tel que défini ci-contre ne peut excéder les frais

justifiés réellement engagés. Les prestations détaillées dans le tableau ci-contre s'entendent, dans tous les cas, selon les clauses et conditions du contrat.

HOSPITALISATION

DENTAIRE

HORS HOSPITALISATION

PRÉVENTION ET BIEN ETRE

AUTRES PRESTATIONS

SERVICES

OPTIQUE MÉDICALE

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Gamme santé ASAF 2014