Проект

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СТОЛБНЯК

1. Содержание:

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола

Пользователи протокола

Категория пациентов

Шкала уровня доказательности

Определение

Классификация

Диагностика и лечение на амбулаторном уровне

Показания для госпитализации

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи

Диагностик а и лечение на стационарном уровне

Медицинская реабилитация

Паллиативная помощь

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола

Конфликта интересов

Список рецензентов

Список использованной литературы

2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 МКБ-9

Код Наименование Код Наименование

А33. Столбняк новорождѐнного. - -

А 34. Акушерский столбняк. - -

А35. Другие формы столбняка - -

3. Дата разработки протокола: 2017 год.

4. Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей

практики, терапевты, инфекционисты, невропатологи, анестезиологи-

реаниматологи, хирурги, травматологи, организаторы здравоохранения.

5. Категория пациентов: взрослые.

6. Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное

РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты

которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или

исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или

исследование случай-контроль с очень низким риском систематической

ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,

результаты которых могут быть распространены на соответствующую

популяцию.

С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое

исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической

ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на

соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким

риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут

быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение

экспертов.

7. Определение [1,3,5]: Столбняк (tetanus) — острая инфекционная болезнь из

группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом

передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной

системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных

(тетанических) судорог.

8. Классификация [1]:

По месту внедрения возбудителя:

раневой;

послеожоговый;

послеоперационный;

после отморожений;

после электротравм.

По распространенности:

Общий (распространенный или генерализованный):

первично-общая форма;

нисходящая форма;

восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с

развитием тризма мышц).

Местный (ограниченный):

локализованный;

лицевой паралитический столбняк Розе;

головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный).

По длительности течения:

молниеносный (длительность течения до 1 сут);

острый с бурным течением tetanus vehemens;

подострый;

хронический tetanus lentus.

По степени тяжести (для общего столбняка):

лѐгкая (I);

среднетяжѐлая (II);

тяжѐлая (III);

очень тяжелая (IV).

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1-5]:

1) Диагностические критерии генерализованного столбняка [1-5]:

Жалобы:

затруднение при открывании рта;

невозможность размыкания зубов;

затруднение глотания (дисфагия);

тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;

выраженные мышечные боли;

повышение температуры тела до 38 - 40°С;

упорная бессонница.

Анамнез.

Наличие «входных ворот» столбняка:

травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в т. ч. ожоги,

отморожения, укусы животных;

хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические

язвы);

потертости, микротрещины кожи, заусеницы;

хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных

условиях.

Физикальное обследование:

тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);

затруднение при открывании рта;

сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и

иронической улыбки);

дисфагия;

ларингоспазм;

постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины,

конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность

затылочных мышц;

опистотонус (голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном

отделе вперед, ноги вытянуты);

напряжение мышц живота (живот как доска);

эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется

вперед);

плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);

скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность

движений;

на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные

тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;

при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна

асфиксия;

повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);

гиперсаливация, повышенное потоотделение;

тахикардия, повышение артериального давления;

затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;

признаки обезвоживания;

сознание при столбняке сохранено.

Критерии тяжести столбняка [1, 3]:

длительность инкубационного, начального периодов;

выраженность и длительность симптомов заболевания.

I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за

медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и

самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или

редкие, субфебрильная температура тела;

II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный —

более 4 суток, госпитализация на 4–5-й день заболевания, характерные признаки

заболевания с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр,

частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30

секунд, продолжительность острого периода болезни – до 3 недель.

III степень (тяжелая): инкубационный период 9–15 суток, начальный — 3–4

суток, госпитализация на 2–3-й день заболевания; симптомы резко выражены,

лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30

мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением

сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление),

присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3

недель.

IV степень (очень тяжелая): инкубационный период — 5–8 суток, начальный —

1–1,5 суток, госпитализация в 1-й день заболевания с выраженной клинической

картиной. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура

тела повышается до 40–42 °С.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:

признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга

(мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц

голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате

паралича сердца или дыхания.

Местный (локализованный) столбняк:

боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;

локальные судороги;

позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах

головы и лица):

тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;

односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Лабораторные исследования: не проводятся на амбулаторном уровне.

2) Диагностический алгоритм[1-5]: (схема)

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Диагноз Обоснование

для

дифференциа

льной

диагностики

Обследования Критерии исключения диагноза

Бешенство При

бешенстве,

как и при

столбняке,

отмечаются

генерализован

ные судороги,

повышенная

реактивность

органов

чувств и

расстройство

дыхания.

Консультация

инфекциониста

Спутанность сознания, психомоторное

возбуждение, экзофтальм и мидриаз,

гидрофотоакуфобия, короткие (несколько

секунд) и частые приступы судорог,

расслабление мышц в межприступный

период, отсутствие тонического напряжения

мышц, тризма и «сардонической улыбки». На

5–7-й день болезни заболевание переходит в

паралитическую стадию, неизбежно

заканчивающуюся летальным исходом.

Отравления

стрихнином

Генерализова

нные

судороги,

Консультация

токсиколога

Мидриаз, восходящее распространение

судорог (с нижних конечностей) и поэтому

опистотонус и тризм появляются поздно,

Столбняк подозревается при наличии у пациента симптомов: — тризм, сардоническая улыбка, дисфагия;

— быстрое, в строгой нисходящей последовательности нарастание клинических

симптомов, отсутствие «светлых» промежутков;

— постоянное тоническое напряжение мышц шеи, живота, спины, конечностей;

– отсутствие поражения мелких мышц кистей и стоп;

— тетанические судороги, периодически возникающие на фоне общего

гипертонуса;

— повышенная чувствительность к различным внешним раздражителям,

провоцирующим генерализованные судороги;

— отсутствие нарушения сознания даже во время судорог.

Эпидемиологический анамнез: наличие

травмы, в т. ч. ожогов, отморожений,

хирургических, акушерско-

гинекологических вмешательств во

внебольничных условиях и др.

Диагноз вероятен

Дифференциальная диагностика:

Бешенство, отравление стрихнином,

эпилепсия, гипофункция

паращитовидных желѐз, истерия,

менингоэнцефалиты, воспалительные

заболевания ротоглотки и др.

Необходимо выяснить

опистотонус и

тризм

отсутствует тонического напряжения мышц,

между приступами генерализованных

судорог происходит полное расслабление

мышц. Важен анамнез.

Гипофункци

я

паращитови

дных желѐз

Резкая

мышечная

боль и

приступы

тонических

судорог

Консультация

эндокринолога

Тонические судороги поперечнополосатых и

гладких мышц, постепенное начало.

Приступы судорог сопровождаются рвотой,

поносом, болями в животе, бронхоспазмом,

слюноотделением, учащенным

мочеиспусканием. Судороги очень редко

становятся генерализованными и всегда

захватывают мелкие мышцы стоп, кистей,

лица. Выявляют симптомы Эрба, Труссо,

Хвостека, «конской стопы» и «руки

акушера», гипокальциемия. Судорогам часто

предшествует аура — общее недомогание,

сердцебиение, плохое настроение, боль в

конечностях, акропарестезии, отсутствуют

характерные для столбняка тризм и

лихорадка.

Эпилепсия

Наличие

судорожного

синдрома.

Консультация

невропатолога

В отличие от столбняка приступы

эпилепсии наступают в любом положении

тела, часто им предшествует аура, больной

теряет сознание, падает, генерализованные

судороги имеют тонико-клонический

характер, наблюдаются вегетативные

симптомы, язык прикушен, изо рота

выступает пена. Приступ заканчивается

непроизвольным мочеиспусканием,

дефекацией, прострацией, сном. Характерна

ретроградная амнезия.

Истерия

При истерии

могут

возникнуть

тонические

судороги,

опистотонус.

Консультация

психиатра

Истерический припадок возникает внезапно

на фоне нормального мышечного тонуса в

ответ на психическую травму,

эмоциональный стресс, сопровождается

эмоциональными реакциями (плач, хохот),

целенаправленными движениями (больные

рвут одежду, кидают различные предметы и

т.д.), двигательным возбуждением. После

приступа судорог происходит полное

расслабление мышц. Клонические судороги

производят впечатление координированных

движений, отражающих определенные

ситуации (эротический экстаз, скорбь, ужас).

Прикуса языка почти никогда не бывает.

Применение седативных средств успокаивает

больных, они засыпают, судороги

прекращаются, нормализуется мышечный

тонус.

Острый

менингит

Ригидность

мышц

затылка

Консультация

невропатолога

Выраженный менингеальный синдром

(интенсивная головная боль, повторная рвота,

симптомы Кернига, Брудзинского и др.),

часто характерная поза больных, спутанное

сознание (нередкое полное отсутствие),

отсутствие тризма, сардонической улыбки,

общего гипертонуса свидетельствуют о

менингите. Люмбальная пункция выявляет

воспалительные изменения в спинномозговой

жидкости, чего не бывает при столбняке.

Острые

менингоэнце

фалиты и эн

цефалиты

Судороги и

нередкое

поражение

черепных

нервов

Консультация

инфекциониста,

невропатолога

В отличие от столбняка менингоэнцефалит и

энцефалит протекают с расстройством

сознания, очаговым поражением нервной

системы и изменениями спинномозговой

жидкости.

Полирадику

ло

неврит с

поражением

черепных

нервов

Затруднение

при

открывании

рта, дисфагия

Консультация

инфекциониста,

невропатолога

Не бывает изолированного поражения

жевательных мышц. Как правило, у таких

больных отмечается парез мимической

мускулатуры, может быть парез мягкого нѐба

и гнусавость речи, затруднения при глотании,

при высовывании языка. Рот у таких больных

обычно слегка приоткрыт, речь нечеткая,

смазанная. Тонус мышц конечностей, в

отличие от столбняка, снижен, иногда

выявляются парезы и параличи,

болезненность по ходу нервных стволов.

Воспалитель

ные

заболевания

ротоглотки

Затруднение

при

открывании

рта

Консультация

ЛОР-врача и/или

стоматолога

Выраженная болезненность в месте

воспаления, часто увеличиваются

регионарные лимфоузлы.

Дифференциальный диагноз столбняка: Симптомы

заболевания Бешенство Столбняк Клещевой Энцефалит

Особенности

клинического

течения

Наличие четко

выраженных стадий

заболевания

(депрессия,

возбуждение,

параличи)

Выраженной

стадийности нет

Клиническое

течение=клинической

форме болезни

Нарушения сознания

Выражены с начала

болезни,

соответствуют стадии

заболевания

Отсутствуют

Появляются в

терминальной

стадии при бульбарных

расстройствах

Нарушения психики

Прогрессируют с

течением болезни,

прекращаются в

стадию параличей

(если пациент до нее

дожил). При укусах в

лицо – ранние бред и

галлюцинации

Отсутствуют

Наличие и

выраженность

изменяются

параллельно очаговой

симптоматике

Мышечная система

Спастические

сокращения

глотательной и

дыхательной

мускулатуры в ответ

на внешние

раздражители.

Тетанические

судороги, тризм,

«сардоническая»

улыбка

Отсутствует стадия

возбуждения,

на первом плане –

параличи

Водобоязнь Резко выражена Выражена Нет

Аэрофобия Резко выражена Выражена Нет

Эпидемиологический

анамнез

Укус животного или

ослюнение кожи. Травма

Возможно пребывание в

природном очаге, укус

клеща.

4) Тактика лечения [1,2-5]: при подозрении на столбняк больные подлежат

экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным

нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и

ухода.

5) Показания для консультации специалистов: нет.

6) Профилактические мероприятия [1,2, 4]:

Специфическая плановая профилактика столбняка.

вакцинация против столбняка проводится в соответствии с Национальным

календарем прививок РК.

Экстренная профилактика столбняка должна проводиться в обязательном

порядке в травматологических пунктах противостолбнячной сывороткой в

соответствии с инструкцией, зарегистрированной в РК:

при первичном обращении за медицинской помощью при любых повреждениях

кожного покрова или слизистых оболочек (вне зависимости от срока давности

повреждения);

при ожогах и отморожениях (II-IV степени);

при некрозах, гангренозных процессах в тканях любого генеза;

при укусах животных;

при абсцессах любых локализаций;

при повреждениях полых органов ЖКТ (особенно ободочной кишки);

при абортах и родах во внебольничных условиях.

7) Мониторинг состояния пациента: диспансеризация при столбняке

проводится у невропатолога по показаниям.

8) Индикаторы эффективности лечения: лечение на амбулаторном уровне не

проводится.

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ[1,3]:

10.1 Показаний для плановой госпитализации: нет.

10.2 Показания для экстренной госпитализации (в отделения реанимации и

интенсивной терапии общего или инфекционного профиля): подозрение на

столбняк в связи с возможным нарушением жизненно важных функций,

необходимостью интенсивной терапии и ухода.

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ

ПОМОЩИ [1,3]: 1) Диагностические мероприятия: Экстренная транспортировка больного на

специальном реанимационном транспорте (реанимобиле), приспособленном для

проведения в случае необходимости реанимационных мероприятий. При

транспортировке необходимо соблюдение максимального покоя и постоянное

наблюдение за больным.

2) Медикаментозное лечение:

Перед транспортировкой для снижения рефекторной возбудимости и мышечного

тонуса вводится:

1 мл 2% раствора тримеперидина.

При остановке дыхания или сердца в пути применяют искусственное дыхание и

закрытый массаж сердца с последующей интубацией и проведением

управляемого дыхания с использованием релаксантов.

13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-5]:

1) Диагностические критерии [1-5]:

Жалобы:

затруднение при открывании рта;

невозможность размыкания зубов;

затруднение глотания (дисфагия);

тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;

выраженные мышечные боли;

повышение температуры тела до 38 - 40°С;

упорная бессонница.

Анамнез.

острое начало болезни;

наличие «входных ворот» столбняка:

− травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в т. ч. ожоги,

отморожения;

− хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические

язвы);

− потертости, микротрещины кожи, заусенцы;

− хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во

внебольничных условиях.

Физикальное обследование:

тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);

затруднение при открывании рта;

сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и

иронической улыбки);

дисфагия;

ларингоспазм;

постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины,

конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность

затылочных мышц;

опистотонус (голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном

отделе вперед, ноги вытянуты);

напряжение мышц живота (живот как доска);

эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется

вперед);

плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);

скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность

движений;

на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные

тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;

при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна

асфиксия;

повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);

гиперсаливация, повышенное потоотделение;

тахикардия, повышение артериального давления;

затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;

признаки обезвоживания;

сознание при столбняке сохранено.

Местный (локализованный) столбняк:

боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;

локальные судороги;

позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах

головы и лица):

тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;

односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:

признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга

(мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц

голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате

паралича сердца или дыхания.

Лабораторные исследования [1,2,3,5]:

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен

сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при

сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.

Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, по-

явление белка.

Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют

метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. Степень изменения этих

показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и

дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При

сильной потливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.

На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.

Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный

расход гликогена, снижение его количества в исчерченных мышцах —

гипогликемией.

Инструментальные исследования

ЭКГ – синусовая тахикардия, при прогрессировании заболевания возможно

нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т.

Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии.

2) Диагностический алгоритм:(схема)

3) Перечень основных диагностических мероприятий:

ОАК;

ОАМ;

Биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, мочевина,

креатинин, электролиты).

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Инструментальные исследования

ЭКГ;

Рентгенография органов грудной клетки;

Столбняк подозревается при наличии у пациента симптомов: — тризм, сардоническая улыбка, дисфагия;

— быстрое, в строгой нисходящей последовательности нарастание клинических

симптомов, отсутствие «светлых» промежутков;

— постоянное тоническое напряжение мышц шеи, живота, спины, конечностей;

– отсутствие поражения мелких мышц кистей и стоп;

— тетанические судороги, периодически возникающие на фоне общего

гипертонуса;

— повышенная чувствительность к различным внешним раздражителям,

провоцирующим генерализованные судороги;

— отсутствие нарушения сознания даже во время судорог.

Эпидемиологический анамнез: наличие

травмы, в т. ч. ожогов, отморожений,

хирургических, акушерско-

гинекологических вмешательств во

внебольничных условиях и др.

Диагноз вероятен

Дифференциальная диагностика: Бешенство, отравление стрихнином, эпилепсия, гипофункция

паращитовидных желѐз, истерия,

менингоэнцефалиты, воспалительные

заболевания ротоглотки и др.

Необходимо выяснить

УЗИ органов брюшной полости, почек.

5) Тактика лечения [1,2,3,5]: лечение столбняка осуществляется в отделении

реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

− Немедикаментозное лечение:

Лечебно-охранительный режим: отдельная палата, исключаются любые

звуковые, световые и прочие раздражители.

Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание

специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы

(10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание

осуществляется из расчѐта (учитывая большие энерготраты при судорогах и

высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

− Медикаментозное лечение:

Специфическая (основная терапия):

сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная

жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100

000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);

столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих

расстройствам дыхания:

диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг

каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (УД-А [6,7]);

или хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (УД-А[6,7]).

При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV

степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение

нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением

миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию

легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную

трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция

легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3

недель и более).

Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:

пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения

продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);

или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза

составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с

наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными

препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или

хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или

внутривенно в 3–4 приѐма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их

эффект.

Антибактериальная терапия:

Этиотропная терапия (УД-А [6,8,9]):

метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;

или бензилпенициллина натриевая соль, 2,4-4,8 г/сут

внутривенно/внутримышечно каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней;

или клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней.

Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса:

Цефалоспорины II и III поколений:

цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;

или цефуроксим по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней;

или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней.

При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:

показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида

натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а

также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия

гидрокарбоната в расчѐтных дозах).

1. При артериальной гипертензии: 25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл

в/м или в/в струйно, медленно.

2. При лихорадке: один из нижеперечисленных препаратов:

парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (УД – В).

ацетаминофен [УД – В]. Концентрат для приготовления раствора для инфузий

1г/6,7 мл

Перечень основных лекарственных средств:

гомологический человеческий противостолбнячный иммуноглобулин - 900 МЕ

(6 мл) однократно внутримышечно;

сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная

жидкая, раствор для в/м введения в ампулах по 50000 МЕ;

столбнячный анатоксин, в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл

(2прививочные дозы);

диазепам –раствор для инъекций 0,5% по 2,0 мл;

хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, 2,0 мл;

дифенгидрамин 2% - 2,0 мл;

пипекурония бромид, субстанция-порошок стерильный, банка (баночка)

темного стекла 20 г, 50 г, 100 г, 200 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств (УД – В):

Метронидазол - раствор для инфузий по 100 мл во флаконах;

Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для

внутримышечного введения, во флаконе 1000000 ЕД;

Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для

внутримышечного и внутривенного введения, во флаконе 1 г;

Клиндамицин, раствор для внутримышечного и внутривенного введения 150

мг/мл, в ампулах 2 мл;

Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во

флаконе 750мг, 1,5г;

Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во

флаконе 1,0 г;

Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл;

Раствор декстрозы 5% - 400 мл;

Диклофенак таблетки, 25 мг,100мг;

Ацетаминофен, таблетки 500 мг, концентрат для приготовления раствора для

инфузий 1г/6,7 мл;

Диклофенак натрия, раствор для в/м инъекций в ампулах по 75 мг/2 мл.

− Таблица сравнения препаратов:

Класс МНН Преимущества Недостатки УД

J06 Иммунные

сыворотки и

иммуноглобул

ины

сыворотка

противостолбняч

ная лошадиная

очищенная

концентрирован

ная жидкая

Препарат первого

ряда, вводить как

можно скорее

Высокий уровень

развития анафилаксии

(20% случаев) и гораздо

более короткий период

полураспада (2 дня)

А

J06 Иммунные

сыворотки и

иммуноглобул

ины

столбнячный

анатоксин

Препарат первого

ряда, вводить как

можно скорее

Высокий уровень

развития анафилаксии

(20% случаев) и гораздо

более короткий период

полураспада (2 дня)

А

N05B

анксиолитики

диазепам Является

препаратом выбора

для купирования

судорог

Угнетение дыхания,

гипотензия,

флебит при инъекции в

периферические

вены. Делириогенный

эффект

А

Миорелаксант

периферическо

го действия

недеполяризую

щего

конкурентного

Пипекурония

бромид

Применяется в

качестве

дополнительного к

седации препарата

миорелакирующего

действия

возможны умеренная

брадикардия, некоторое

снижение АД,

уменьшение

парциального

тромбопластинового и

протромбинового

времени, редко

В

типа аллергические реакции

Нитроимидазо

лы

Метронидазол Антибактериальны

й препарат выбора

при столбняке

Диспетические явления,

нарушения с стороны

кроветворной системы

А

Антибиотик,

биосинтетичес

кие

пенициллины

бензилпеницилл

ина натриевая

соль

Антибактериальны

й препарат выбора

при столбняке

Активен в

отношении грам

«+» кокков

(стрептококков)

Неустойчив к бета-

лактамазам.

Низкая активность в

отношении большинства

грам «-» м/о.

А

Антибиотик,

цефалоспорин

III поколения

цефтриаксон Активен в

отношении грам

«+», грам «-» м/о.

Устойчив к бета-

лактамазным

ферментам.

Хорошо проникает

в ткани и

жидкости.

Период

полувыведения 8-

24ч.

Низкая активность к

анаэробным патогенам.

А

Антибиотик,

цефалоспорин

II поколения

цефуроксим Оказывает

бактерицидное

действие.

Высокоактивен в

отношении грам

«+», грам «-» м/о.

Неактивен в отношении

Clostridium difficile,

Pseudomonas spp.,

Campylobacter spp.,

Acinetobacter

calcoaceticus, Listeria

monocytogenes,

устойчивые к

метициллину штаммы

Staphylococcus aureus,

Staphylococcus

epidermidis, Legionella

spp., Streptococcus

(Enterococcus) faecalis,

А

Morganella morganii,

Proteus vulgaris,

Enterobacter spp.,

Citrobacter spp., Serratia

spp., Bacteroides fragilis.

Антибиотик,

цефалоспорин

III поколения

цефотаксим Антибиотик

широкого спектра

действия.

Оказывает

бактерицидное

действие.,

Высокоактивен в

отношении грам

«+», грам «-» м/о.

Устойчив к большинству

бета-лактамаз

грамположительных и

грамотрицательных

микроорганизмов.

Антибиотик,

линкозамид

клиндамицин Антибактериальны

й препарат 2 ряда

для лечения

столбняка

Бактериостатик,

активен в

отношении грам

«+», грам «-» м/о

(Strept.,Staph.)

Низкая активность к

Clostridium sporogenes и

Clostridium tertium

А

− Хирургическое вмешательство: хирургическая обработка раны с

предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–

3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и

ведение раны открытым способом.

6) Показания для консультации специалистов:

консультация хирурга и травматолога – при переломах, разрывах сухожилий,

массивных кровотечениях;

консультация невропатолога – при диффернциальной диагностики с

поражениями ЦНС.

7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Диагноз столбняка является абсолютным показанием к госпитализации в ОРИТ.

8) Индикаторы эффективности лечения:

клиническое выздоровление;

нормализация лабораторных показателей.

13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

15. СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ:

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АДС-М - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

АС-М - адсорбированный столбнячный анатоксин

МЕ - - международная единица

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиограмма

16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных

данных:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор,

проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию

РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»,

главный внештатный инфекционист МЗ РК.

2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО

«Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных

болезней, эпидемиологии и иммунологии.

3) Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ

«Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры

неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.

4) Токаева Алма Зейноллакызы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ

«Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры

неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.

5) Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление

здравоохранения Костанайской области, заведующая гепатологического центра,

врач инфекционист, главный внештатный инфекционист по Костанайской области.

6) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической

фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский

государственный медицинский университет», клинический фармаколог

17.Конфликт интересов: отсутствует.

18. Список рецензентов:

1) Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна - доктор медицинских наук, профессор

кафедры инфекционных и тропических болезней, РГП на ПХВ «Казахский

национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года

после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии

новых методов с уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы: 1) Clinical guidelines: Diagnosis and treatment manual, 2016. – P. 180-186.

2) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука,

Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 521–529.

3) Анаэробная хирургическая инфекция. Столбняк : учеб.-метод. пособие / С. А.

Алексеев, В. Г. Богдан, Ю. А. Соколов. – Минск: БГМУ, 2007. – 23 с.

4) Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения

случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое

руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с.

5) Пройдаков М.А. Диагностика и лечение столбняка: метод.рекомендации для

студентов медицинских ВУЗов / М.А. Пройдаков, Ю.М. Амбалов. – Ростов н/Д:

КМЦ «НЕО-ПРИНТ», 2014. – 12 с.

6) WHO Communicable Diseases Working Group on Emergencies, Communicable

Diseases Surveillance and Response, WHO Regional Office for the Americas// Current

recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies, 2010. 6р.

7) Okoromah C, Lesi A. Diazepam for treating tetanus\\Cochrane Database of

Systematic Reviews,2004.

8) Tiwari TSP. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. Chapter

16: Tetanus. Centers for Disease Control and Prevention. April 1, 2014; Accessed: June

16, 2016.

9) Public Health England. Tetanus: information for health professionals. June 2015.

https://www.gov.uk/ (last accessed 21 February 2017).