SerSerøøse vse vææskersker

Cytologisk Cytologisk åårsmrsmøøde 2010de 2010

Karen Ege OlsenKaren Ege Olsen

Afd. for Klinisk PatologiAfd. for Klinisk Patologi

Odense UniversitetshospitalOdense Universitetshospital

SerSerøøse vse vææskersker

�� PleuraPleura

�� PeritoneumPeritoneum

�� PerikardiumPerikardium

PleuraPleura

PeritoneumPeritoneum

Perikardium

Pleura:

tynd hinde

glat, blank, spejlende

Epikardium: fibrinEpikardium: fibrinøøs inflammation med grynet overflades inflammation med grynet overflade

Pleura: enkelt cellelag, men meget resistent

lunge

pleura

PleuravPleuravææskeske

Stor mStor mæængde: ngde:

rumopfyldende rumopfyldende →→ nedsat lungefunktionnedsat lungefunktion

Udtømning af pleuravæske

SerSerøøse vse vææskersker

�� EkssudatEkssudat

�� hhøøjt protein indholdjt protein indhold

�� cellerigcellerig

�� ofte fibrinofte fibrin

�� kan vkan væære hre hææmoragiskmoragisk

�� InflammationerInflammationer

�� MalignitetMalignitet

�� TranssudatTranssudat

�� lavt proteinindholdlavt proteinindhold

�� ffåå cellerceller

�� HjertesvigtHjertesvigt

�� LeversvigtLeversvigt

�� Nefrotisk syndromNefrotisk syndrom

Biokemi: protein, glucose, pH, LDHEvt. mikrobiologi

PleuravPleuravææske ske –– ekssudatekssudatmange mange åårsagerrsager

�� InflammationInflammation�� Akut, purulent, empyemAkut, purulent, empyem

�� KroniskKronisk•• Reaktion pReaktion påå lungesygdom:lungesygdom:

�� Pneumoni, atelektase, infarktPneumoni, atelektase, infarkt

•• LLæægemiddelreaktion, strgemiddelreaktion, stråålebetingetlebetinget

•• Systemisk sygdom, fx reumatisk, SLESystemisk sygdom, fx reumatisk, SLE

•• GranulomatGranulomatøøs: tuberkulose, sarkoidoses: tuberkulose, sarkoidose

�� ””OverlOverløøbb”” fra peritoneumfra peritoneum

�� MalignitetMalignitet

Empyem: pus i et hulrumEmpyem: pus i et hulrum

�� Purulent materialePurulent materiale

�� meget materiale, udstrygeninger som meget materiale, udstrygeninger som ””ttææppeppe””

med granulocytter, kernestmed granulocytter, kernestøøv, fibrin. v, fibrin.

nekrotiske cellernekrotiske celler

�� autolyseautolyse

�� nekrostiserende inflammationnekrostiserende inflammation

�� UEGNET TIL UNDERSUEGNET TIL UNDERSØØGELSE FOR GELSE FOR

TUMORCELLERTUMORCELLER

Kronisk uspecifik inflammationKronisk uspecifik inflammation

�� LymfocytterLymfocytter

�� Histiocytter, makrofager, monocytterHistiocytter, makrofager, monocytter

�� Eosinofile granulocytterEosinofile granulocytter

�� Reaktivt mesotelReaktivt mesotel

Reaktivt mesotel:

3 dimensionelle bolde, flager og enkeltceller

celler med forskellige størrelse og udseende

meget cytoplasma: vakuoler, ”skum” eller kompakt

frynset periferi

intercellular spalter, ”vinduer”

runde eller ovale kerner, som er centrale eller eccentriske med fingranulært kromatin og 1-2 nukleoler

2- eller flerkernede celler

Mikrovilli på overfladen

Maligne effusionerMaligne effusioner

�� fremmede cellerfremmede celler

�� uregelmuregelmææssige kerner, makronukleolerssige kerner, makronukleoler

�� skarpt afgrskarpt afgræænset cytoplasmanset cytoplasma

�� slim, melanin, keratinslim, melanin, keratin

�� grupper: grupper: �� uregelmuregelmææssige 3ssige 3--dimensionelledimensionelle

�� papillpapillæære, acinre, acinæærere

�� baggrundbaggrund�� blodig, nekrostiskblodig, nekrostisk

�� psammomlegemerpsammomlegemer

Faldgruber i reaktivt mesotel (x 400)

papillær gruppe 3-dimensionel bold

flerkernet celle signetringscelle

ProblemProblem

Reaktivt mesotel vs malignitetReaktivt mesotel vs malignitet

-- hvis malignthvis malignt

Malignt mesoteliom vs metastaseMalignt mesoteliom vs metastase

Man kan ikke – altid – se forskel

WorkshopWorkshop

Case 1Case 1

Kvinde 27 Kvinde 27 åårr

PleuravPleuravææske PAP/MGG/HEske PAP/MGG/HEIngen kliniske oplysningerIngen kliniske oplysninger

Cellerig. Enkeltceller og grupper. Baggrund: lymfocytter, blod.

PAP x 40

PAP x 40Udseende som mesotel

PAP x60Udseende som mesotel

MGG x 60

Frynset overflade. Kompakt cytoplasma.

To nukleoler. Uregelmæssig kernemembran. Skarp cellegrænse. ”Skummende”

Signetringscelle

Degeneration. Aldrig diagnostik på degenerativt materiale. MGG x60

Koagel HE x40

Uregelmæssig kernemembran

Nukleoler

Vakuoler. Slim?

??

�� Noget som mesotelNoget som mesotel

�� Baggrund: blod, lymfocytterBaggrund: blod, lymfocytter

�� Variation: Variation: �� signetringscellesignetringscelle

�� uregelmuregelmææssig kernemembran, nukleolerssig kernemembran, nukleoler

�� skarp cellegrskarp cellegræænsense

�� vakuoler, slim?vakuoler, slim?

FORSLAGFORSLAG

CK7

Vimentin

Calretinin

CEA-m

EMA

cytoplasma

membran

TTF-1 CDX2

ER

??

Positiv:Positiv:

�� CK7CK7

�� vimentinvimentin

�� calretinincalretinin

Negativ:Negativ:

�� CEACEA--mm

�� TTFTTF--11

�� ERER

�� CDX2CDX2

EMA: nogle cytoplasma, få membran

mesotel. Malignt eller reaktivt?

Case 1Case 1

Besvarelse: Reaktivt og neoplastisk proliferation Besvarelse: Reaktivt og neoplastisk proliferation kan ikke sikkert adskilles, men kun fkan ikke sikkert adskilles, men kun fåå celler med celler med EMAEMA--membran reaktion taler for benigne membran reaktion taler for benigne forandringer.forandringer.

Diagnoser:Diagnoser:

InflammationInflammation

Atypiske cellerAtypiske celler

Journal: i behandling for empyem og Journal: i behandling for empyem og pneumokokpneumonipneumokokpneumoni

EMAEMA

Cytoplasmafarvning i reaktivt mesotel

EMAEMA

EMA kraftig membranfarvning i malignt mesoteliom

Biopsi

EMA

WorkshopWorkshop

Case 2Case 2

59 59 åårig kvinde med nytilkommen rig kvinde med nytilkommen

pleuraeffusion. Bilat infiltrater i lungen.pleuraeffusion. Bilat infiltrater i lungen.

PAP/MGG/HEPAP/MGG/HE

MGG x40

mesotel?

stor, uregelmæssig kerne,

makronukleole

snavset baggrund

MGG x40

slim?

PAP x40+

grov, uregelmæssig kromatin

PAP x203-dimensionelle grupper. Rigide, vinklede grupper

3-dimensionel gruppe. Uregelmæssig. Slimvakuoler?

Koagel. Rigide, vinklede grupperHE x 20

Koagel HE x 40

FORSLAGFORSLAG

BonusinformationBonusinformation

C. mammae 2003C. mammae 2003

delvis mucindelvis mucinøøss

PAP x60Metastase af mammakancer?

CAL CEA

ER MGB

CEA: CEA:

ALDRIG POSITIV I MESOTELALDRIG POSITIV I MESOTEL

⇒⇒ METASTASEMETASTASE

Calretinin:Calretinin:farver mesotel, men kan vfarver mesotel, men kan væærere

positiv i andre karcinomerpositiv i andre karcinomer

CEA

Calretinin

PanelPanel

Positiv:Positiv:

�� CK7CK7

�� CEACEA--mm

�� Calretinin: nogleCalretinin: nogle

�� ER: 80%ER: 80%

�� PgR: 10%PgR: 10%

�� Mammaglobin: fMammaglobin: fåå

Negativ:Negativ:

�� TTFTTF--11

�� VimentinVimentin

Case 2Case 2

Metastase af mammacancerMetastase af mammacancer

WorkshopWorkshop

Case 3Case 3

Mand 91 Mand 91 åårr

PAPPAP

x60Cellefattig udstrygning. Dårligt bevarede celler.

Samme gruppe med dybde

x60

Uregelmæssig kernemembran

Grov, uregelmæssig kromatin

Pleomorfi i størrelse og form

Vakuoler i cytoplasma?

FORSLAG?FORSLAG?

Reaktivt mesotel Maligne effussionerReaktivt mesotel Maligne effussioner

�� 3 dimensionelle bolde, flager og 3 dimensionelle bolde, flager og enkeltcellerenkeltceller

�� celler med forskellige stceller med forskellige støørrelse og rrelse og udseendeudseende

�� meget cytoplasma: vakuoler, meget cytoplasma: vakuoler, ””skumskum””eller kompakteller kompakt

�� frynset periferifrynset periferi

�� intercellular spalter, intercellular spalter, ””vinduervinduer””

�� runde eller ovale kerner, som er runde eller ovale kerner, som er centrale eller eccentriske centrale eller eccentriske

�� med fingranulmed fingranulæært kromatin og 1rt kromatin og 1--2 2 nukleolernukleoler

�� 22-- eller flerkernede cellereller flerkernede celler

�� fremmede cellerfremmede celler

�� uregelmuregelmææssige kerner, ssige kerner, makronukleolermakronukleoler

�� skarpt afgrskarpt afgræænset cytoplasmanset cytoplasma

�� slim, melanin, keratinslim, melanin, keratin

�� grupper: grupper: �� uregelmuregelmææssige 3ssige 3--dimensionelledimensionelle�� papillpapillæære, acinre, acinæærere

�� baggrundbaggrund�� blodig, nekrostiskblodig, nekrostisk�� psammomlegemerpsammomlegemer

DiagnoseDiagnose

Malignitetssuspekte cellerMalignitetssuspekte celler

Flere tapninger og pleurabiopsi Flere tapninger og pleurabiopsi →→

Koagel HE x20

Koagel HE x40

frynset kant, makronukleole

sær flerkernet, inklusion

pleomorfi pleomorfi

Calretinin CEA-m

EMA

Andre mesotelmarkAndre mesotelmarkøørerrer

HMB1WT1

Malignt mesoteliomMalignt mesoteliom

ppåå biopsi med biopsi med invasiv vinvasiv væækstkst

Positiv:Positiv:

calretinincalretinin

vimentinvimentin

EMA membranEMA membran

CK5/6CK5/6

WT1 WT1

HBME1HBME1

Negativ:Negativ:

CEACEA--mm

p63p63

CK20CK20

CDX2CDX2

MesotelmarkMesotelmarkøørerrer

CalretininCalretinin

WT1WT1

HBME1HBME1

D2D2--4040

-- men ikke specifikke!men ikke specifikke!

Malignt mesoteliomMalignt mesoteliom

ASBEST

asbestlegeme

MesoteliomMesoteliom

�� Malignt Malignt mesoteliommesoteliom

�� 50/50/åårr

�� AsbestAsbest eksponering hos eksponering hos 80%80%

�� hvor meget?hvor meget?

�� hvorlhvorlæænge?nge?

�� DDåårligrlig prognoseprognose

�� Behandling?Behandling?

Plaque

mesoteliom

AsbestAsbest--relaterede tilstanderelaterede tilstande

�� pneumoconiosepneumoconiose

�� pleurafibrosepleurafibrose

�� pleura plaquespleura plaques

�� lungecancerlungecancer

�� mesoteliommesoteliom

�� Indtil 1980 anvendt i Indtil 1980 anvendt i

byggemateriale, byggemateriale,

bremseklodser, bremseklodser,

isoleringisolering

�� Nu eksponering ved Nu eksponering ved

renovationrenovation

�� ArbejdsskadeArbejdsskade

WorkshopWorkshop

Case 4Case 4

Mand 67 Mand 67 åår, tidl. c. coli 2003.r, tidl. c. coli 2003.

HHøøjresidig pleuravjresidig pleuravææskeske

PAPPAP

x40Cellefattig. Vakuoler i cytoplasma?

”Hak” i kerne

Maligne celler. Metastase af coloncancer? x60

Signetringscelle

Kæmpecelle

Type?Type?

Karcinom, sarkom, melanom, mesoteliom?Karcinom, sarkom, melanom, mesoteliom?

KKææmpecellermpeceller

som redskab?som redskab?

�� Reaktivt mesotelReaktivt mesotel

�� MakrofagerMakrofager

�� MegakaryocytterMegakaryocytter

�� KarcinomerKarcinomer

�� SarkomerSarkomer

�� Hodgkin lymfomHodgkin lymfom

Koagel med fKoagel med fåå cellerceller

CEA TTF-1

Negativ CDX2, CK20

Case 4Case 4

Metastase af lungekancerMetastase af lungekancer

WorkshopWorkshop

Case 5Case 5

Mand 63 Mand 63 åår. Pleuravr. Pleuravææske.ske.

PAP/MGG/HEPAP/MGG/HE

Cellefattigt materiale (bakterievækst)MGG x60

PAP x60

Forstørrede celler, hyperkromatiske kerner.

Øget kerne/cytoplasma-ratio

Koagel, cellefattigt. HE x 40

Maligne celler?Maligne celler?

Klinisk oplysning: Klinisk oplysning:

malignt melanom malignt melanom ½½ åår tidl.r tidl.

Pigment?Pigment?

PAP x60

Pigment?

KoagelKoagel

�� Positiv: Positiv:

�� Melan AMelan A

�� VimentinVimentin

�� Negativ:Negativ:

�� CK7CK7

�� CalretininCalretinin

�� SynaptofysinSynaptofysin

�� InhibinInhibinMelan A

Case 5Case 5

Metastase fra malignt melanomMetastase fra malignt melanom

Bifund som hjBifund som hjæælplp

�� Vakuoler: Vakuoler: �� slim i adenokarcinomslim i adenokarcinom

�� inklusioner i mesotelinklusioner i mesotel

�� smsmååvakuolisering ved degenerationvakuolisering ved degeneration

�� Pigment:Pigment:�� melanommelanom

�� Makrofager (hMakrofager (hææmosiderin, antrakose)mosiderin, antrakose)

�� KeratinKeratin�� PladeepitelPladeepitel

�� Keratinlignende udseende i nekrotiske cellerKeratinlignende udseende i nekrotiske celler

WorkshopWorkshop

Case 6Case 6

65 65 åår kvinde. Acites og karcinose, r kvinde. Acites og karcinose,

suspekt pseudomyxoma. Tidl. suspekt pseudomyxoma. Tidl.

fjernet genitalia interna.fjernet genitalia interna.

Ren baggrund. Uregelmæssige, vinklede grupper Pap x 20

Acites

PAP x40Pleomorfi. Uregelmæssig kernemembran

PAP x60Sære flerkernede. Slimvakuole.

He x40. To koagler med meget sparsomt materiale - og dårligt bevarede celler

CEA-M CA125

CK7 HBME1

Inko

nklusiv

. Baggru

nd.

Positiv. Og…?

Positiv

Inko

nklusiv

. Baggru

nd.

CA125CA125

�� Serum markSerum markøør: r:

�� god til at monitorere forlgod til at monitorere forløøb ved kendt cancerb ved kendt cancer

�� Immunhistokemisk markImmunhistokemisk markøør: r:

�� uspecifikuspecifik

�� positiv i mange karcinomer og mesotelpositiv i mange karcinomer og mesotel

Metastase af lungekancer

CA125

CA125. Metastase af lungekarcinom

Case 6Case 6

Acites og karcinoseAcites og karcinose

�� Klinisk maligntKlinisk malignt

�� Store mStore mæængderngder

�� GendannesGendannes

�� FFåå inflammatoriske cellerinflammatoriske celler

�� Cytologisk: dCytologisk: dåårligt bevarederligt bevarede

�� Immuner: usikre Immuner: usikre (ikke omtalt i besvarelsen)(ikke omtalt i besvarelsen)

�� Ikke udseende som pseudomyxomaIkke udseende som pseudomyxoma

�� Konklusion?Konklusion?

Acites og karcinoseAcites og karcinose

�� Klinisk maligntKlinisk malignt

�� Store mStore mæængderngder

�� GendannesGendannes

�� FFåå inflammatoriske cellerinflammatoriske celler

�� Cytologisk: dCytologisk: dåårligt bevarederligt bevarede

�� Immuner: usikre Immuner: usikre (ikke omtalt i besvarelsen)(ikke omtalt i besvarelsen)

�� Ikke udseende som pseudomyxomaIkke udseende som pseudomyxoma

�� KonklusionKonklusion�� malignitetssuspekte celler malignitetssuspekte celler

�� (mindre egnet materiale)(mindre egnet materiale)

DerefterDerefter

�� Tidl. fjernet genitalia interna, Tidl. fjernet genitalia interna, formentlig formentlig

undtaget det ene ovarium (tidl. pat.rapport)undtaget det ene ovarium (tidl. pat.rapport)

�� Biopsi fra oment: papillBiopsi fra oment: papillæær og solid r og solid

tumorvtumorvæækst med talrige kst med talrige

psammomlegemer. Ingen slim.psammomlegemer. Ingen slim.

PsammomlegemerPsammomlegemer

Maligne tumorer: PapillMaligne tumorer: Papillæære karcinomer ire karcinomer i

thyroidea, ovarier, lunge, mammathyroidea, ovarier, lunge, mamma

Benign mesotelproliferationBenign mesotelproliferation

�� Immuner pImmuner påå biopsi: biopsi:

�� Positiv: CK7, CA125, fokal HBMEPositiv: CK7, CA125, fokal HBME--11

�� Negativ: calretinin, CK20Negativ: calretinin, CK20

Acites og karcinoseAcites og karcinose

�� Biopsi fra oment:Biopsi fra oment:

�� SeropapillSeropapillæært karcinom med mange rt karcinom med mange

psammomlegemerpsammomlegemer

�� Fra ovarium eller mesotelFra ovarium eller mesotel

AcitesAcites

�� TranssudatTranssudat

�� IsIsæær leverinsufficiensr leverinsufficiens

�� EkssudatEkssudat

�� InflammationInflammation

�� MalignitetMalignitet

�� PeritonealdialysePeritonealdialyse

WorkshopWorkshop

Case 7Case 7

Kvinde 73 Kvinde 73 åår. Acitesr. Acites

PAP cytospinPAP cytospin

x40Cellerig. Monotont cellebillede. Størrelse?

X60Alligevel nogen pleomorfi. Nukleoler.

Uregelmæssig kernemembran med ”hak”.

Forslag?Forslag?

””SmSmåå cellerceller””

�� normale lymfocytternormale lymfocytter

�� lymfomlymfom

�� smsmååcellet lungecancer (SCLC)cellet lungecancer (SCLC)

�� mammakancer (nogle)mammakancer (nogle)

�� planocellulplanocellulæært karcinom (nogle)rt karcinom (nogle)

CD79a

Ki67: 60 %

kappa

lambda

Inko

nklu

siv

Case 7Case 7

Diagnose efter vanlig lymfomdiagnostik:Diagnose efter vanlig lymfomdiagnostik:

diffust storcellet Bdiffust storcellet B--lymfomlymfom

Lymfomdiagnostik Lymfomdiagnostik

Vanskeligt pVanskeligt påå serserøøse vse vææskersker

�� krkrææver pver pååvisning af monoklonalitet af kappa visning af monoklonalitet af kappa

eller lambdaeller lambda

�� men de forekommer ogsmen de forekommer ogsåå i stor mi stor mæængde den ngde den

serserøøse vse vææskeske

Evt flowcytometriEvt flowcytometri

WorkshopWorkshop

Case 8Case 8

Mand 78 Mand 78 åår. Pleuravr. Pleuravææskeske

PAPPAP

x40Cellerig. Små celler. Indian file.

Indian file/mouldingIndian file/moulding

�� MammakancerMammakancer

�� SmSmååcellet lungecancer (SCLC)cellet lungecancer (SCLC)

�� MesotelMesotel

�� Andre Andre ””smsmååcelledecellede”” tumorertumorer

x40Mitose. Moulding. Stor celle.

x60Moulding/indian file

Diagnose?Diagnose?

Koagel : ”åbne” kerner, artefakt?

Mitoser

x40

Væskebaseret teknik: overfarvet? Vanskeligt at skelne fra normale kerner.

mesotel

x40

Case 8Case 8

SmSmååcellet lungecancercellet lungecancer

Ki67

CD56Cam5.2

TTF1

Negativ: CK7, p63, CD45

OpfOpføølgninglgning

Tre uger efter diagnosen dTre uger efter diagnosen døød af rumperet d af rumperet

aortaaneurisme. aortaaneurisme.

Obduktion: dissimeneret cancerObduktion: dissimeneret cancer

Maligne celler i serMaligne celler i serøøse vse vææskersker

Type?Type?

Immunfarvninger er en rutine i undersImmunfarvninger er en rutine i undersøøgelsengelsen

RutinepanelRutinepanel

�� CK7CK7

�� CK20 eller CDX2CK20 eller CDX2

�� VimentinVimentin

�� CalretininCalretinin

�� CEACEA--MM

�� EMAEMA

�� TTFTTF--11

�� PSA eller ERPSA eller ER

ProblemerProblemer

�� PlanocellulPlanocellulæært karcinomrt karcinom�� CEACEA--M negativ, EMA negativM negativ, EMA negativ

�� MammakarcinomMammakarcinom�� smsmåå celler gemmer sig i cellerig vceller gemmer sig i cellerig vææskeske

�� OvarietumorerOvarietumorer�� nogle har samme profil som mesotelnogle har samme profil som mesotel

�� Renalcellekarcinom: Renalcellekarcinom: �� ””bifasiskbifasisk”” profilprofil

�� MelanomMelanom

�� LymfomLymfom

�� Synovialt sarkomSynovialt sarkom

Hvilke skal immunfarves?Hvilke skal immunfarves?

�� Kliniske oplysningerKliniske oplysninger

�� CellularitetCellularitet

�� MorfologiMorfologi

�� Gendannet vGendannet vææskeske

�� Cost Cost -- benefitbenefit

ProblemerProblemer

�� Atypisk mesotelial hyperplasiAtypisk mesotelial hyperplasi

�� PapillPapillæært mesoteliomrt mesoteliom

�� HHøøjt differentieret mesoteliomjt differentieret mesoteliom

�� Malignt mesoteliomMalignt mesoteliom�� epitelialtepitelialt

�� fibrfibrøøst/sakomatoidt: INGEN celler i pleuravst/sakomatoidt: INGEN celler i pleuravææskensken

�� bifasiskbifasisk

PAP A: x 200 B x 1000

A: x 200 B: x 400

ProblemerProblemer

Diagnostik af malignt mesoteliom krDiagnostik af malignt mesoteliom krææver ver

histologisk phistologisk pååvisning af visning af invasivinvasiv vvæækst!kst!

menmen……Pleuravæske

koagel

Calretinin

CEA-M

EMA

Vimentin

D2-40

WT

ER

……ssåå

�� PleuravPleuravææske er med maligne cellerske er med maligne celler

�� Immunprofilen er karakteristisk for mesotelImmunprofilen er karakteristisk for mesotel

�� ””Diagnose af malignt mesoteliom skal Diagnose af malignt mesoteliom skal

korreleres til asbestanamnese og korreleres til asbestanamnese og

billeddiagnostiske fund.billeddiagnostiske fund.””

Andre fundAndre fund

�� Svampe og bakterier:Svampe og bakterier:

�� infektion infektion

�� Tilblanding, vTilblanding, væækstkst

�� PollenPollen

�� GrGrøøntsagerntsager

SMILE