CUSHINGOV SINDROM, HIPERADRENOKORTICIZEM

Metka Šimundić, dvm

CUSHINGOV SINDROM, HIPERKORTICIZEM

SKUPEK KLINIČNO-LABORATORIJSKIH ZNAKOV, KI SO POSLEDICA DELOVANJA ČEZMERNIH NEUSTREZNIH KOLIČIN GLUKOKORTIKOIDOV.

Harvey Cushing, 1932

HIPERKORTICIZEM: 1. SPONTANI - HIPOFIZNI (pitituary dependent – PDH) 75-80% primerov

- ADRENALNI (adrenal dependent - ATH ) 20-25% primerov

2. IATROGENI

. EKTOPIČNI HIPERKORTICIZEM, zelo redek (pogost pri ljudeh)

. (HIPERKORTICIZEM ODVISEN OD HRANE)

HIPOFIZA

Sestavljena iz adenohipofize in neurohipofize. Adenohipofiza: anteriorni lobus ali pars infundibularis (proksimalis ali tuberalis), pars intermedia in pars distalis Iz hipotalamusa s portalno cirkulacijo pridejo hormoni do adenohipofize.

Povzeto iz: Ad Rijnberg, Hans S. Kooistra. Clinical Endocrinology of dogs and Cats. Second and extended edition, 2010, stran 13, slika 2.2.

NADLEDVIČNA ŽLEZA

Nadledvična žleza je sestavljena iz funkcionalno in embrionalno ločene skorje in sredice:

1. skorja je sestavljena iz treh histoloških zon: - zona glomerulosa - mineralokortikoidi (aldosteron); regulacija predvsem z RAAS in koncentracijo kalija

- zona fascikulata - kortizol, androgeni - zona retikularis - kortizol, androgeni; regulacija z ACTH

2. sredica izloča epinefrin in norepinefrin.

REGULACIJA IZLOČANJA CRH in ACTH:

• Hipotalamus izloča kortikotropni sprostilni hormon (CRH) in arginin vazopresin (AVP). • CRH deluje na anteriorni del hipofize, kjer stimulira nastanek ACTH. • Pars distalis izloča predvsem ACTH pod vplivom CRH, povratno ga zavira kortizol. • Pars intermedija (PI) ima dva tipa celic isc. celice A, ki izločajo β- MSH in kortikotropin-like intermedialni lobusni peptid (CLIP) ter celice B, v katerih nastaja tudi ACTH. • PI - dopaminergična inhibicija (NE kortizol)! • ACTH se izloča v 6-12 pulzih, stimuliran je s CRH, odzivnim na stres –fizični, emotivni, trauma, hipoksija…in imunskimi faktorji (Il-1, Il-6, TNF). • Glukokortikoid inhibira hipotalamusni odziv na citokin in blokira nastanek citokinov v makrofagih.

Povzeto iz: Ad Rijnberg, Hans S. Kooistra. Clinical Endocrinology of dogs and Cats. Second and extended edition, 2010, stran 98, slika 4.7.

Regulacija glukokortikoidov

• ACTH vpliva na sproščanje glukokortikoidov in androgenov iz z. retikularis in z. fascikulate

• sproščanje kortikosteroidov brez vpliva ACTH- ja; intra-adrenalna parakrina regulacija

Čezmerno delovanje glukokortikoidov

•Inaktiviran kortizon se lahko v mnogih tkivih pod vplivom

encima 11ᵦ-hidroksisteroid dehidrogenaze spremeni v aktiven

kortizol (tudi v maščobi pri ljudeh).

•Glukoneogeneza (delovanje m-RNA za sintezo ključnih encimov).

•Lipoliza v maščobnem tkivu, ki preide s presežkom kortizola v hiperglikemijo ter rezistenco inzulina v lipogenezo!

•Atrofija mišic in kože zaradi povečane razgradnje beljakovin.

Povzeto iz: Ad Rijnberg, Hans S. Kooistra. Clinical Endocrinology of dogs and Cats. Second and extended edition, 2010, stran 98, slika 4.7.

POGOSTOST BOLEZNI pri spontanem hiperkorticizmu

Starost, spol: Psi: - srednja-pozna leta (11 let) - 6 mesecev - 20 let PDH, več kot 6 let ATH

- 60-65% samic ATH

Mačke: - 4-16 let, povprečno 14 let - samice

Pasme: - pudelj, jazbečar, terierji, bokser (PDH) - 75% manjše pasme (PDH) - 50% manjše pasme (ATH)

ETIOPATOGENEZA

Spontani hiperkorticizem: - od ACTH odvisen: - hipofizni - ektopično izločanje ACTH

- od ACTH neodvisen: - adenom nadledvične žleze

- karcinom nadledvične žleze

Iatrogeni hiperkorticizem: - zaradi terapije s steroidi

PATOFIZIOLOGIJA PDH

SPONTANI HIPERKORTICIZEM (85%) - več kot 90% tumorji, predvsem mikroadenomi na hipofizi, ostalo

hiperplazija (?): - povečano izločanje ACTH in zato hiperplazija obeh nadledvičnih žlez ter povečano izločanje kortikosteroidov

• 70% adenomov-tumorjev pars distalis, 30% pars intermedija

• pars intermedija ni dobro ožiljena in je pod kontrolo dopaminergičnih in serotoninskih receptorjev

• rezistenca velikih tumorjev na deksametazon (LDDST ni odziven!) in tumorjev, ki izhajajo iz PI • genetski faktor! Dandie dimond terier

PATOFIZIOLOGIJA TUMORJA NADLEDVIČNE ŽLEZE

TUMORJI NADLEDVIČNE ŽLEZE (20-25%)

• adenomi in adenokarcinomi ponavadi ene nadledvične žleze (10% obeh) • kortizol zavira CRH in cirkulirajoči ACTH, zato atrofija zdrave nadledvične ž. ni zaviranja kortizola po deksametazonskem testu, serumski ACTH je nizek

• lahko obenem hipersekrecija aldosterona in/ali androgenov

Klinično so tumorji večji od 2 cm (UZ, CT) ponavadi karcinomi (CA). Lahko na eni adenom ali adenoCA, na drugi pa feokromocitom. Lahko tumor na eni in hiperplazija na drugi nadledvični žlezi (PDH). Naravo tumorja lahko diagnosticira le patolog.

IATROGENI HIPERKORTICIZEM

• po topikalnem in sistemskem zdravljenju s steroidi! • povečana afiniteta glukokortikoidnih receptorjev in upočasnjeno izločanje le-teh

• glukokortikoidi se vežejo na receptorje in povzročijo spremembe v transkripciji DNA in s tem v tvorbi proteinov tudi, ko terapevtskega glukokortikoida ni več v telesu!

HIPERKORTICIZEM POVZROČEN S HRANO ACTH-neodvisen: opisan primer vižle, kjer je po obroku zaradi ekspresije receptorjev gastričnega inhibitornega peptida na celicah nadledvične skorje nastal hiperadrenokorticizem. Terapija: . trilostan/12h dve uri pred obrokom

. ocreotide 3μg/kg (prevenira hiperkoticizem povzročen s hrano pri ljudeh)

EKTOPIČNI HIPERKORTICIZEM

• Pogosto povečano izločanje ACTH iz tumorjev in metastaz pri ljudeh s karcinomi (drobnocelični pljučni CA idr.).

• Opisana dva primera pri NO (CA pankreasa, metastaze na jetri in bezgavki-nevroendokrini tumor, operativni poseg, terapija - trilostan).

Klinična slika

Najpogostejši simptomi, ki jih opazi lastnik so:

PU/PD (80-91%) polifagija (46-57%) pridobitev telesne teže, obešen trebuh (67-73%) alopecija (60-74%) oslabljene mišice (35%) sopenje (30%) kalcinoza kože (8-15%) hiperpigmentacija (23-30%) paraliza facialisa (7%) anestrus (54%) atrofija testesov (29%)

Calcinosis cutis

Še dodatno, pri veterinarju:

• hepatomegalija 51-67 %

• uroinfekt 40-50%

• sladkorna bolezen 10 %, ti lahko hujšajo (rezistenten, več kot 2U/kg inzulina) • osteopenija

Redko hudi, akutni klinični znaki: težko dihanje (PTE), sopenje, tromboembolije (iliaka idr.), odpoved srca.

Patofiziologija kliničnih znakov:

• PU/PD: ADH-manjše izločanje iz hipotalamusa in manjše zaznavanje na tubularni ravni ter povečane glomerularne filtracije • kopičenje abdominalne maščobe: povečana lipogeneza

• atrofija mišic kože: inhibicija sinteze proteinov, supresija GH

• povešen trebuh: atrofija mišic, velik mehur, hepatomegalija

• uroinfekt: nizka sp. teža urina in manjše baktericidno delovanja, retenca urina v mehurju

• sopenje: zmanjšana pljučna kapaciteta, slabe respiratorne mišice, PH in direktno delovanje kortizona na dihalni center, pljučna tromboembolija, mineralizacija pljuč

• pljučna tromboembolija: povišani prokoagulantni faktorji, zmanjšanje antitrombina-antikoagulanta

-

Patofiziologija kliničnih znakov:

• težave s kožo: zmanjšana proliferacija keratinocitov in fibroblastov, moten metabolizem proteinov ekstracelularnega matriksa, motena sinteza lipidov v koži • kalcinoza kože: spremenjen metabolizem kosti in nalaganje Ca v kožo

• vnetje kože, demodikoza: atrofija kože in supresija imunskega sistema

• letargija: visoka konc. ACTH in vpliv kortizola na cerebrovaskularne encime ter sintezo neurotransmitorjev

• epilepsija, slepota idr. nevrološki znaki zaradi pritiska hipofiznega makroadenoma

• paraliza facialisa??

• zmanjšano gibanje, nezmožnost vzpenjanja po stopnicah, skoka v avto: generalizirana slabost mišic, zmanjšana Na-K-ATPaze

• hipertenzija: presežek kortizola, ki se ne more ves inaktivirati v kortizon, pride do aktivacije mineralokortikoidnih receptorjev in hipertenzije (aldosteron, Na, hipervolemija…). • osteopenija: hiperkalciurija, zmanjšana intestinalna absorpcija Ca in vpliv kortizola na kosti

Osnovne “in house” krvne preiskave

Hemogram: • eozinopenija

• limfopenija

• neutrofilija

• monocitoza

To je stresni hemogram, lahko prisoten tudi pri drugih boleznih!

Redko: • blaga eritrocitoza zaradi stimulacije kost. mozga ali težav z

• dihanjem

• trombocitoza

Biokemijski profil

Povišani v serumu: • ALKP (85-95%); pogosto čez 1000U/l, steroidni izoencim

• ALT ‹ 400U/l (50-80%) • hiperlipidemija (holesterol in trigliceridi) (50-90%) • hiperglikemija na tešče (30-40% (do 10% DM)) • žolčne kisline rahlo povišane (30%)

Znižana v serumu: • sečnina 30-50%

• fosfor 38%

Elektroliti: znižan K, zvišan Na-zelo redko, v zanemarljivem številu!

Urinske preiskave

- sp. teža ‹ 1,020 (85%) - proteinurija (46% PDH in 63% ATH (hipertenzija!)) - UTI (40-50%)

Diferencialno diagnostično:

Glede na klinične znake : 1. HIPOTIREOZA! Pogosto napačna diagnoza! -CAVE! Zaradi Cushinga pogosto znižan skupni T4 (20-57%)! -TSH v mejah normale ali znižan

2. fenobarbiton!

Diagnostika

1. slikovne preiskave: UZ abdomna: nadledvični žlezi, jetra, mehur, ostalo

Nadledvični žlezi (normalni): • oblike arašida (l bolj) • max premer je 7,5 mm

Tumor na nadledvični žlezi spremeni obliko nadledvične žleze iz arašida, postane okrogel • ne moreš ločiti feokromocitoma, adenoma, adenokarcinoma, metastatskega tumorja, hemoragije v adrenalko, granuloma, ciste..lahko pa invazijo CA v žilo, trombozo..

UZ: D ADRENALKA M. Šimundić, dvm

UZ: L DRENALKA - normalna

M. Šimundić, dvm.

UZ: D ADRENALKA M. Šimundić, dvm

UZ:

D ADRENALKA

L ADRENALKA

M. Šimundić, dvm

UZ mehurja -zadebeljena stena M. Šimundić, dvm

Diagnostika:

• Rtg pljuč: metastaze (CA nadledvične žleze), PTE, mineralizacija pljuč

• CT: tumorji hipofize, večji od 1 cm

• MR: bolj občutljiva za mikroadenome

CT in MR uporabljamo tudi pri odkrivanju morebitnih metastaz ter pri tumorju nadledvične žleze.

Endokrini testi

Se delajo le takrat, ko sta značilna anamneza in klinična slika za hiperkorticizem. Povečano funkcijo endokrine žleze ugotavljamo s

supresijskimi testi!

Najprej potrdimo bolezen: - LDDST - UCCR - ACTH stimulacijski test v primeru iatrogenega hiperadrenokorticizma

Diferenciramo med PDH in ATH: - LDDST

- HDDST - endogeni ACTH

- slikovne preiskave

Merjenje bazalnega kortizona nima diagnostične vrednosti!

LDDST

Je endokrini test izbora v večini ustanov zaradi občutljivosti, ki je za adrenalni hiperkorticizem 100% in hipofizni 90-95% (5-10 % psov s hiperkorticizmom ima lažno negativen test). Se NE uporablja pri iatrogenem Cushingu (ACTH test)! Specifičnost je 44-70% (30-56% psov ima lažno pozitiven rezultat), zato ne smemo nikoli postavljati diagnozo le na podlagi testa pri psu, ki boleha za katerokoli drugo bolezen!!! Protokol: 0,01 mg/kg telesne teže i/v deksametazona in odvzem krvi trikrat: - pred aplikacijo kot izhodiščno, bazalno vrednost - po 4h za diferenciacijo

- po 8h za diagnozo

PDH, če zadostuje tem kriterijem: - ˂ 40 mmol/l po 4h

- ˂ 50% bazalne vrednosti kortizola po 4h

- ˃ 40 mmol/l po 8h

Cca 65% psov s PDH zadostuje tem kriterijem.

Supresija ˂ 50%:

• tumor iz PI

• rezistentni anteriorni tumor • hiperplazija ali tumor nadledvične žleze

• ektopični ACTH

Hiperkorticizem zaradi tumorja nadledvičnih žlez:

• ˃40 mmol/l po 4h in 8h

• ˃50% bazalne vrednosti kortizola po 4 in 8h

Če so vrednosti nekje vmes, si lahko pomagamo za razlikovanje med PDH in

ATH z izmeritvijo endogenega ACTH-ja.

URIN KORTIZOL/KREATININ (UCCR)

NAJBOLJE V KOMBINACIJI HDDST

zelo občutljiv test (99-100%) vendar nizko specifičen (22-77%)! (pozitiven pri mnogih drugih boleznih, stresu) PROTOKOL: -nekaj dni po obisku pri veterinarju lastnik prestreže jutranji urin dva dni zapored -po prestreženem drugem urinu v razmiku 8h daje psu deksametazon 0,1mg /kg p.o. trikrat zapored (12h, 18h, 24h) -ob 8h zjutraj, tretji dan spet prestreže urin

REZULTAT: 1.korak: mejna vrednost: pes UCCR˃10X106

mačka UCCR ˃42X106

2. korak: UCCR˃ kot 50% od bazalne vrednosti =PDH

UCCR˂kot 50% od bazalne vrednosti =tumor nadledvične žleze ali PDH

Supresija manjša od 50% bazalne vrednosti: tumor nadledvične žleze ali PDH.

Nadaljna diagnostika za razlikovanje: - UZ

-endogeni ACTH

-CT/MRI

ACTH stim. test

Najboljši test za iatrogeni Cushing. Občutljivost testa je 60-85%, specifičnost testa je 85-90%

PROTOKOL: Odvzem krvi pred in 1,5-2h po aplikaciji ACTH-ja i/v (o,25 mg ˃5kg in 0,125 za ˂5kg težkega psa) REZULTAT: PDH ali ATH: - močno povišanje kortizola

Iatrogeni Cushing: - ni odziva

HDDST

Uporaba za diferenciacijo med PDH in ATH.

PROTOKOL: Odvzem krvi pred in 8h po aplikaciji 0,1mg/kg telesne teže deksametasona i/V

REZULTATI: PDH: - supresija manj kot 40 mmol/l ATH: - ni supresije

15-50% psov s PDH nima supresije (velik tumor, PI). Zato ta test nima posebne vrednosti!

ENDOGENI ACTH

V POSEBNE EPRUVETKE!

Rezultat: PDH

-endogeni ACTH je povišan (˃40 pg/ml ali ˃8,8 pmol/ml ) ali v mejah normale

ATH

-endogeni ACTH je znižan ali celo neizmerljiv (˂20 pg/ml ali ˂4,4pmol/ml)

20% psov s hiperkorticizmom ima vmesne vrednosti in so potrebni še drugi testi!

MERJENJE SPOLNIH HORMONOV PRI ATIPIČNEM CUSHINGU

Spolne hormone (17-hidroksiprogesteron, progesteron, androstenedion..) merimo pri živalih, ki ima vse klinične in osnovne krvne parametre značilne za hiperkorticizem, endokrine teste pa v mejah normale. - 17-hidroksiprogesteron se pri psih s hiperkorticizmom po ACTH stim. testu poviša (55-85%) - nizka specifičnost! (zvišan hormon pri drugih boleznih) Adrenokortikalni tumorji lahko izločajo preveč spolnih hormonov in ti povzročajo klinične znake hiperkorticizma (npr. progestini)

TERAPIJA

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA: 1. trilostan (Vetoryl) 2. mitotan (Lysodren)

KIRURŠKA TERAPIJA: 1. hipofizektomija

2. adrenalektomija

RADIACIJA: zmanjša tumor

TERAPIJA PDH: TRILOSTAN

Terapiramo vedno le takrat, ko so prisotni klinični znaki. Nobena terapija ni brez stranskih učinkov, zato pazimo, da bolj ne škodimo kot koristimo!!! PDH: 1.TRILOSTAN je kompetitivni inhibitor 3β- hidroksisteroid dehidrogenaze, encima, pomembnega za sintezo kortizola, aldosterona, progesterona, androstenediona. Inhibira tudi druge encime, pomembne za proizvodnjo steroidov. • 1-2,5 mg/kg tel. teže SID s hrano (80% SID, v 50% dovoljšni odmerek) • po 10. dneh zmanjšana PU/PD, večja aktivnost, po nekaj mesecih dermatološko izboljšanje

• kontrola hemograma, biokemije, elektrolitov ter ACTH stimulacijskega testa po 14. dneh, 1. mesecu, 3. mesecih in nato vsake 3 mesece.

• Plazemski kortizon je po trilostanu znižan le 4-6h! • Enkratni odmerek v večini primerov zadostuje.

ACTH stim test

ACTH stim test delamo 3h po zaužitem trilostanu!

• zaželjene vrednosti so 40-150 nmol/l • če ima žival še vedno znake hiperkorticizma, vrednost ACTH stim. testa pa je normalna, naredimo ACTH stim. test 12h po zaužitem trilostanu in če je vrednost kortizola večja kot 200 nmol/l, dajemo trilostan dvakrat na dan

• kontrola ACTH stim testa po BID dajanju je 8-12h po zaužiti tableti, kjer je zaželjena vrednost 50-250 nmol/l

Stranski učinki

• 25 % primerov prehodni hipokorticizem, 1-2% trajni hipokorticizem (pato:

nekroza, hemoragije predvsem z. fascikulata) • bruhanje, driska, bolečina v trebuhu, apatičnost • nenadna smrt • hipokorticizem brez kl. znakov- ustavimo trilostan, čez 10 dni uvedemo 75-50% odmerek ter ponovimo ACTH stim test po 14. dneh

• hipokorticizem s kliničnimi znaki brez spremembe elektrolitov: ustavimo trilostan, damo glukokortikoide, ponovimo ACTH čez mesec

• hipokorticizem s spremembami elektrolitov: ustavimo trilostan, dodamo glukokortikoide in mineralokortikoide ter ACTH stim. test čez mesec in nato na 3-6 mesecev

MITOTAN – o,p-DDD

Vse manj uporaben zaradi stranskih učinkov! Le v primerih adrenalnega tumorja. Je adrenokortikolitični citotoksični terapevtik, ki selektivno deluje na skorjo adrenalke, kjer povzroča nekrozo.

Terapija : 1. Selektivno uničevanje z. retikularis in z. fascikulate (v 5-6% prizadeta tudi z. glomerulosa in iatrogeni hipokorticizem), v več kot 50% ponovni Cushing med terapijo. 2. Popolno uničenje in dodajanje mineralokortikoidov in glukokortikoidov.

DRUGE MOŽNOSTI TERAPIJE PDH

• operativni poseg - transfenoidalna hipofizektomija, v zato usposobljenih klinikah!!, po posegu substitucija vazopresina, kortizona in tiroksina; remisija v 85%, po treh letih 21% rekurenca, reziduj 7%

• ketokonazol, antimikotik, inhibira sintezo glukokortikoidov in androgenov. Učinkovit v 50-75%, daje se ga od 5-15 mg/kg/12h. Slaba stran: cena, stranski učinki (hepatotoksičen) in slaba učinkovitost. • kabergolin je D2 agonist in deluje na dopaminske receptorje, ki so na kortikotropnem adenomu pri psu, ter zmanjša plazemski ACTH in α-MSH; še v raziskavah

• retinoična kislina, deluje na nuklearne receptorje in zmanjšuje rast tumorja na hipofizi na modelu mišk

• radioterapija za zmanjšanje velikosti makroadenoma, ki povzroča nevrološke znake

TERAPIJA

ADRENALNI TUMORJI

1. Adrenalektomija, če ni metastaz in je pes v kondiciji, da prenese poseg (komplikacije med in po terapiji (15-50%)). Nadomestek s kortizonom še 2 meseca po odstranitvi ene nadledvične žleze. Smrtnost med posegom (tudi laparaskopskim je 22-29%)

2. Mitotan, kortikolitični kemoterapevtik, ki deluje tudi na metastaze z visokim

odmerkom 50-75 mg/kg 25 dni zapored tri do štiri krat na dan s hrano. Čez tri dni dodajamo glukokortikoid – prednisolon 0,2 mg/kg ali kortizon acetat 2

mg/kg , fludrokortizon 0,0125 mg/kg ter sol 0,1 g/kg. Po 14. dneh ACTH stim. test. Po 25. dneh dajemo mitotan 75-100 mg/kg na teden, kortizon acetat 0,5

- 1,0 mg/kg/dan,ostalo po potrebi (glede na elektrolite) še naslednje tri mesece. Pogosti stranski učinki, pogoste rekurence! 3. Trilostan ne vpliva na rast tumorja, deluje paliativno, tudi pri metastazah in izboljša počutje (zmanjša klinične znake)

•A comparison of factors that influence survival in dogs with adrenal-dependent hyperadrenocorticism treated with mitotane or trilostane.

•Source

•School of Veterinary Medicine, University of Glasgow, Glasgow, UK. jenny.helm@glasgow.ac.uk

•Abstract •BACKGROUND: Trilostane is a recognized treatment for canine pituitary-dependent hyperadrenocorticism (PDH); however, its efficacy in dogs with adrenal-dependent hyperadrenocorticism (ADH) is unknown. •OBJECTIVES: To examine factors that might influence survival in the medical management of ADH, with particular emphasis on treatment selection. •ANIMALS: Thirty-seven animals referred to 4 centers over a period of 12 years that had been diagnosed with ADH and treated with either trilostane (22/37), mitotane (13/37), or both (2/37). •METHODS: Retrospective analysis of clinical records. •RESULTS: There was no statistically significant difference between the survival times of 13 dogs treated only with mitotane when compared with 22 dogs treated only with trilostane. The median survival time for animals treated with trilostane was 353 days (95% confidence interval [CI] 95-528 days), whereas it was 102 days (95% CI 43-277 days) for mitotane. Metastatic disease was detected in 8 of 37 dogs. There was a significantly lower probability of survival for dogs with metastatic disease when compared with those without metastatic disease (P < .001). •CONCLUSIONS AND CLINICAL IMPORTANCE: The choice of medical treatment for ADH may not have a major effect on survival times. However, the presence of metastatic disease considerably decreases survival time regardless of the choice of medical treatment.

MAČJI HIPERKORTICIZEM

• 80% hipofizni in 20% nadledvični spontani hiperkorticizem

• 75 % adenomov, 25 % adenokarcinomov na nadledvični žlezi • manj glukokortikoidnih receptorjev v koži in jetrih, zato manj očitni klinični znaki! Klinični znaki, ki se razlikujejo od pasjih: - upogibanje uhljev pri iatrogenem cushingu

- fragilnost kože

- večina mačk ima na inzulin rezistenten diabetes mellitus (glukokortikoidi inhibirajo prenos glukoze preko GLUT4 v mišice, zmanjšajo izločanje inzulina iz trebušne slinavke, povečana glukoneogeneza v jetrih) • PU/PD pri diabetičnih mačkah

• ALKP nima steroidnega izoencima! • ni leukopenije

UZ normalne adrenalke: premer do 0,6 cm

- ne delamo ACTH testa razen pri iatrogenem cushingu! Najbolje narediti oba testa: - LDDST (15-20% zdravih mačk ima pozitiven rezultat!) - UCCR z deksametazonom 0,1 mg/kg p/o /8-12h dva do tri dni

- HDDST z 1 mg/kg deksametazona i/v, če je supresija, je hipofiza, če ne 50% možnosti nadledvična žleza ali hipofiza

Diferenciacija z endogenim ACTH-jem. Terapija izbora: - trilostan 2 mg/kg, v primeru diabetesa 1 mg/kg Druga terapija: - ketokonazol - operativni poseg; hipofizektomija, adrenalektomija - radiacija hipofize pri makroadenomu

Hvala za pozornost!

Metka Šimundić, dvm