Periferní neuropatie

M. Rejchrt

Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Diabetická cystopatie

Evropa 4,2% populace, Severní Amerika 7%,

celosvětově 5,1% dospělé populace

Neuropatie – 50% pacientů léčených 25 let pro DM

– 10% pacientů v době diagnózy

Několik samostatných syndromů:

Hyperglykemická neuropatie

Generalizovaná neuropatie - chronická senzitivní a motorická neuropatie

- akutní bolestivá diabetická polyneuropatie

- autonomní neuropatie

Fokalní a multifokalní neuropatie

Smíšené formy

Diabetická cystopatie

Autonomní neuropatie - prevalence I. typ 16,8%, II. typ 22,1%

Patogeneze dysfunkce dolních močových cest – multifaktoriální:

Dysfunkce buněk detruzoru

- polyurie – hypertrofie detruzoru (hyperaktivita detruzoru - HD)

- pokles TGF B1 mRNA pro tvorbu kolagenu – vyšší syntéza elastinu - remodelace

- pokles hladiny nervového růstového faktoru NGF – přímé snížení kontraktility

- oxidativní stres – mitochodnriální dysfunkce

Does Diabetes Mellitus-Induced Bladder Remodeling Affect Lower Urinary Tract

Function?: ICI-RS 2011 Ruth Kirschner-Hermanns

Diabetická cystopatie

Patogeneze dysfunkce dolních močových cest – multifaktoriální:

Dysfunkce urotelu

- zvýšení četnosti M2 a M3 receptorů – hyperaktivita detruzoru (HD)

Uretrální dysfunkce

- atrofie příčně pruhovaného svalstva sfinkteru – inkontinence

- hyperexcitabilita aferencí v důsledku deficitu NO při dysfunkci endotelu

– porucha relaxace uretry

Poškození nervového systému

- demyelinizace a axonální degenerace – deficit acetylcholinesterázy (HD)

Mikrovaskulární postižení

- vysoký výskyt mnohočetných infarktových ložisek CSN (76,5% MRI Yamaguchi 2007)

Does Diabetes Mellitus-Induced Bladder Remodeling Affect Lower Urinary Tract

Function?: ICI-RS 2011 Ruth Kirschner-Hermanns

Diabetická cystopatie

časné stádium – hyperaktivita detruzoru

pozdní stadium – ztráta senzitivity močového měchýře

– narůstající kapacita

– později i myogenní poškození

Frimodt-Moller, C.: Diabetic cystopathy. Urinary bladder dysfunction in relation to bacteriuria. Dan. Med. Bull. 1974; 23:287- 91.

komorbidity - BPH

- metabolický syndrom a obesita

- recidivující uroinfekce

časné projevy: urgentní mikce/inkontinence, nykturie

pozdní projevy: slábnutí proudu, prolongovaná frakcionovaná

mikce, snížení vnímání náplně, zástavě močení.

Diabetická cystopatie - diagnostika

anamnéza (farmakologická, sexuální, defekace)

klinické vyšetření

neurourologické vyšetření

- vyšetření kožního čití v perianogenitální oblasti

(S2-S5; 0 = anestezie, 1 = abnormální s. 2 = normální s.)

- anorektální reflex (S4-S5)

- anální tonus

(hypotonický, normotonický, hypertonický)

- volní kontrakce sfinkteru (pyramidové dráhy)

- bulbokavernózní reflex (L5–S5)

Diabetická cystopatie - diagnostika

M+S, K+C, biochemické vyšetření

mikční karta

UZ ledvin, měchýře (kapacita, residuum)

- residuum (80-100ml horní hranice normy, geriatričtí nemocní 50%C do 200 ml, děti do 10% kapacity m.m.)

UFM, UFM+EMG

- fyziologická náplň m.m. (150-400 ml, děti 50ml)

- V, Q max, Q ave, t, charakter křivky. (muž do 40 let Q max nad 25ml/s, nad 60 let nad 15ml/s, ženy o 5-10ml/s více k danému objemu) (Chapple, 2000)

Diabetická cystopatie - UD

cystometrie:

- intravesikální tlak (P ves)

- intraabdominální tlak (P abd)

- detrusorový tlak P ves – P abd = P det

- compliance, cystometrická kapacita

- senzorické parametry: první nucení k mikci, silné nucení, urgence

časné stadium DC: hyperaktivita detruzoru, nižší

compliance, nižší kapacita, hypersenzitivita měchýře

pozdní stadium DC: hypoaktivita detruzoru, vysoká kapacita

a compliance, hyposenzitivita močový měchýře

Diabetická cystopatie - UD

P/Q studie (EMG):

- stanovení indexu obstrukce (bladder outlet obstruction index - BOOI)

P det max Q max – 2 x Q max > 40 = obstrukce

- stanovení indexu kontraktility detruzoru

P det max Q max + 5 x Q max < 100 = hypokotraktilita detruzoru

Diabetická cystopatie (DC) ? přínos UD vyšetření ?

Optimální kontrola diabetu

Terapie hyperaktivity D (časné stadium) – antimuskarinika

– imipramin

Terapie hypoaktivity detruzoru = snaha o dosažení evakuace

m.m. s PVR max. 50% funkční kapacity

– behaviorální terapie (mikční tréning, bladder drill,

(mikční deník) double/tripple voiding)

– alfalytika, parasympatomimetika

– selhání = čistá intermitentní autokatetrizace (ČIK)

Diabetická cystopatie (DC) ? přínos UD vyšetření ?

Muži – DC + subvesikální obstrukce při BPH

– P/Q studie před TURP?

– indikace k desobstrukčního výkonu u pacientů s myogenním

poškozením detruzoru hyperdistenzí

(ČIK 6x/den x spont. mikce + ČIK 2x/den)

Rizikové faktory neuropatie – hypertenze, nikotinismus, alkohol,

hypercholesterolemie, dyslipidémie

Hypertyreóza

opakovaně popsány mikční obtíže u pacientů s tyreotoxikózou

zvýšená β-adrenergní aktivita při hyperaktivitě sympatiku =

snížení kontraktility detruzoru

vznik mikčních obtíží 1-6 měsíců po nástupu příznaků tyreotoxikózy

(Goswami et al. ,1997)

ústup mikčních symptomů a urodynamických abnormalit

po vyřešení hypertyreózy

Syndrom Guillain-Barré

demyelinizační postižení periferního somatického a

autonomního nervového systému

rychle progredující vzestupná paralýza

v anamnéze virový či bakteriální infekt startující autoimunitní reakci

postižení autonomního systému s respiračními komplikacemi limitující

– úmrtí 5-8% nemocných (Hahn et al., 1998)

75% úplný rozvoj symptomatologie do 2 týdnů, úprava v průběhu

týdnů až měsíců

dysfunkce DMC u 25% nemocných – retence, popsána i hyperaktivita

Herpetické infekce

retence na podkaldě senzorické neuropatie,

záněltivá reakce zadních kořenů míšních při infekci herpes zoster

Ryttov et al., 1985

423 nemocných s herpes zoster – 4% dysfunkce DMC

- symptomy herpetické cystitis

(frekvence, urgentní inkontinence, pyurie, hematurie)

- retence moči na podkladě neuritidy dorzálních sakrálních kořenů

míšních

- hyperaktivita detruzoru na podkladě myelitidy Chen et al., 2002

po 4-8 týdnech (ČIK) úprava bez dlouhodobých následků

Ostatní

Alkoholismus – 10 - 15% mužů, 5 - 8% žen západní civilazace

– 5 - 15% rozvoj polyneuropatie

(hyperaktivita detruzoru při myelopatii, retence moči při periferní lézi)

Hereditární choroby – amyloidosis, porfyria

Metabolická etiologie: CHRI, chronické jaterní selhání, deficit Vit. B12

Toxická etiologie: chemoterapie, paraneoplastické projevy

Systémové choroby: SLE, revmatoidní arthritis, vaskulopatie,

sarkoidosis

Periferní léze po chirurgických zákrocích, RT

Sklerodermie (Lazzeri et al.,1995; Minervini et al.,1998)

Amyloidóza (Sakamoto,Wheeler et al., 1997)

Behçetova choroba (Sakakibara et al., 2000)

Neurofibromatóza (Brownlee et al., 1998)

Spinální muskulární atrofie (Von Gontard et al., 2001)

Duchennova muskulární dystrofie (MacLeod et al., 2003)

Familiární dysautonomie (Saini et al., 2003)

Adrenoleukodystrofie ( Silveri et al., 2004)

Adrenomyeloneuropatie (Sakakibara et al., 1998)

Brown-Séquard syndrom (Sakakibara et al., 2001)

Machado-Josephova choroba (Sakakibara et al., 2004)

Sjögrenův syndrome (Kovacs et al., 2003)

Akutní diseminovaná encefalomyelitida (Sakakibara et al., 1996)

Myasthenia gravis (Khan, Bhola et al., 1989; Sandler et al.,1998)

Akutní transverzální myelitis (Ganeson, Borzyskowski et al., 2001; Kalita et al., 2002)

Případ 1

Případ 1

• 27-mi letá žena

• DM I. typu diagnostikován před 6 lety

• komorbidity: hyperthyreosis

: depresivní syndrom

: bulimia nervosa

• časté dekompenzace DM – rok inzulinová pumpa

• FA – Zoloft, Tritico, Pitacetam, Euthyrox, Minerva

• odeslána diabetologem pro mikční obtíže

Případ 1 UA: 6 let uroinfekce s hospitalizací, 22 let pyelonefritis

Symptomatologie: polakisurie, urgence, nykturie,

krátký reakční čas, urgentní inkontinence, proud silný,

bez zapojení břišního svalstva, bez pocitu residua

Mikční deník: 12-18 mikcí/24hod, 1-2 úniky, nykturie 3x

mikční porce 100 - 200 ml

Denní příjem tekutin: 2.500 ml/24hod.

Kultivace moči: negativní M+S moči: Glc + Ery 0 Leu 0

Případ 1

Neurourologické hodnocení:

• normální čití v dermatomech L 2 – S5

• normotonický sfinkter

• volní kontrakce svěrače +

• AR +, BCR +

• bimanuální nález bpn.

Případ 1

Ultrazvuk: horní močové cesty bez patologie,

postmikční residuum měchýře 0 ml

Uroflowmetrie: Q max 56,2 ml/s

Q ave 26 ml/s

V 327 ml

Případ 1 Na základě těchto hodnocení, jaká je

pravděpodobná diagnóza u tohoto pacienta?

1. 2. 3. 4.

25% 25%25%25%

a) Intersticiální cystitis

b) Stenóza uretry

c) Chlamydiová infekce DMC

d) Hyperaktivní močový měchýř

Případ 1 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další

diagnostický či terapeutický krok provedete?

1. 2. 3. 4.

25% 25%25%25%

a) Urodynamické vyšetření

b) Cystoskopie s randombiopsií

c) Terapie anticholinergiky

d) Serologické vyšetření na STD

Případ 1

• nasazen Ditropan 5 mg 1-0-1 tbl.p.o.

• pro xerostomii změna na Vesicare 5 mg 1-0-0 tbl.p.o.

• redukce počtu mikcí na 10-12/24h, inkontinence situační

při nedostupnosti WC, nykturie 0-1x, subjektivně O.K.

• dispenzární kontroly K+C moči, UZ ledvin a PVR, UFM

á 3 měsíce, lab. Urea, Krea; MDRD á 12 měsíců

• požádáno o neurologické vyšetření

Případ 1 – neurologické vyšetření

pro suspektní neurogenní hyperaktivitu detrusoru

provedeno klinické vyšetření a funkční vyšetření

kardiovaskulárních autonomních vláken v laboratoři

Funkčního testování ANS při Neurologické klinice

dospělých

klinicky jen lehká hypestesie L5/S2, bez poruchy

taktilního a vibračního čití, bez poruchy motoriky

Případ 1 – neurologické vyšetření Dotazník vyšetření autonomních funkcí:

frekventní mikce, lehká sudoromotorická dysfunkce

(pacientka udávala lehce zvýšenou potivost aker v posledních 6 měsících)

kardiovaskulární doména v normě

bez známek gastroparézy

laboratorně bez mikroalbuminurie, GlyHbA1c 6,2%,

ranní glykémie v rozmezí 4,6-9,2 mmol/l

EMG s nálezem lehké symetrické distální axonální neuropatie

Případ 1 – funkční vyšetření ANS

test Spektrální analýzy variability srdeční frekvence (SAVSF)

zaznamenal signifikantní snížení parametrů Total Power,

HF power vleže i ve stoje

jen nevýrazné snížení LF power vleže i po postavení

značné zvýšení indexu sympatovagální balance (LF:HF poměr)

hodnoty TK v ortostáze bez poklesu, baroreflex přítomen

Případ 1 – nález

Případ 1 – Neurologický závěr

vyšetřením prokazujeme lehkou autonomní neuropatii s

predominantním postižením vagových vláken

doporučeno sledování a navýšeno dávkování pumpou,

prozatím bez farmakologické intervence,

navýšen aerobní režim, magnesium, thiooctová kyselina 600 mg/d

při dosledování kontrolní nález zlepšen,

pokles sympatovagální balance, nárůst power parametrů

Případ 2

Případ 2

• 64 - letý muž odeslán z diabetologické ambulance

Interní kliniky FN Motol k vyšetření

• DM II. typu, neuspokojivě kompenzovaný,

diagnostikován před 12 lety

• komorbidity - metabolický syndrom, tyreopatie, obezita, ICHS

• FA – Betaloc ZOK 50 mg (vysazen 3 dny před vyšetřením),

Anopyrin, Sortis, Glucophage, insulinoterapie

• glykémie nalačno 6,5-14 mmol/l, GlyHbA1c 8,2%

• laboratorně lehká elevace urey, kreatininu, prokázána

mikroalbuminurie, FT3,4 v mezích normy

Případ 2

Dotazník vyšetření autonomních funkcí:

- abnormality v 5 doménách: občasné palpitace

prekolapsové stavy

(2x dokonaný kolaps)

poruchy močení

(udává pocit rezidua, nedostatečné vyprázdnění)

pocit chladných končetin

zvýšená flatulence

střídaná obstipací

Případ 2 – neurologické vyšetření na MN a HK normální motorický, sensitivní i reflexologický nález

na DK hyporeflexie L2/4, areflexie L5/S2, PJI negativní

sníženo filamentum od kolen distálně

palhypestesie - graduovaná ladička 2/8 kotníky, 4/8 kolena, 7/8

přední spiny

snížen cremaster i anální reflex

NMR LS páteře s nálezem degenerativních změn, bez stenozy

páteřního kanálu

EMG těžká symetrická axonální polyneuropatie DKK

Případ 2 – testování kardiovaskulárních

reflexů • výrazná redukce kardiovaskulární reflexní odpovědi

při testu aktivní ortostázy

• Valsalvův manévr bez známek fyziologické akcelerace SF

• test hlubokého dýchání hodnotící vagální eferentní aktivitu

prokazuje 3-násobný pokles E/I indexu oproti zdravým kontrolám

• přetrvávající VLF a LF aktivita pouze vleže,

při vertikalizaci nedochází k aktivaci baroreflexu a v čase T2

dochází k aplanaci všech frekvenčních pásem

• Cold pressor test při ponoření rukou do 5 st.vody bez průkazu

stimulace LF složky

• vazodeprese od 6. minuty, pokles TK na 90/40 mmHg

Případ 2 - nález SAVSF

TK v ortostatickém testu

0

50

100

150

200

1.minuta

3.minuta

5.minuta

6.minuta

8.minuta

10.minuta

11.minuta

13.minuta

15.minuta

čas /min/

TK

/m

mH

g/

systolický TK

diastolický TK

Případ 2 - závěr těžká autonomní neuropatii s lézí vláken sympatiku a

parasympatiku s příznaky ortostatické hypotenze v tilt

table testu

terapie: midodrinu v dávce 7,5 mg/d v jedné denní dávce -

úprava ortostatické hypotenze (nezaznamenány NÚ ve vztahu k

nasazenému tamsulosinu)

intenzifikace inzulinoterapie

kontrolní vyšetření bez zvýšení aktivity

subsystémů ANS v SAVSF

sfinkterové obtíže s MRI vyloučením léze kaudy -

urologické vyšetření

Případ 2

UA: před 8 lety nefrolitiáza vpravo, 3x / rok IDMC + ATB

Symptomatologie: retardace startu mikce,

prolongovaná frakcionovaná mikce, pocit residua,

terminální zapojení břišního svalstva, slabý proud

Mikční deník: 6-8 mikcí/24hod, kontinentní, nykturie 0

mikční porce 380 - 420 ml

Denní příjem tekutin: 2.500 - 3000 ml/24hod.

Kultivace moči: E.coli 10 exp. 4 M+S moči: G + E 0 L 0

Případ 2

Neurourologické hodnocení:

• hypestezie v dematomech S3-S5

• hypotonický sfinkter

• volní kontrakce chabá

• AR , BCR snížen

• bimanuální nález bpn.

Případ 2

Ultrazvuk: horní močové cesty bez patologie,

postmikční residuum měchýře 250 ml

prostata subvezikální ohraničená 35 g

Uroflowmetrie: Q max 5,8 ml/s

Q ave 3,3 ml/s

V 369 ml

frakcionovaná křivka – zapojení břišního svalstva

Případ 2 Na základě těchto hodnocení, jaké je

pravděpodobná diagnóza u tohoto pacienta?

1. 2. 3. 4.

25% 25%25%25%

a) BPH

b) Striktura uretry

c) Neurogenní měchýř

d) Cystolitiáza

Případ 2 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další

diagnostický či terapeutický krok provedete?

1. 2. 3. 4.

25% 25%25%25%

a) Urodynamické vyšetření

b) Terapie alfalytiky

c) Cystoskopie

d) Terapie parasympatomimetiky

Případ 2

• nasazen Tamsulosin 0,4 mg 0-0-1 tbl.p.o.

• nadále evakuační mikční symptomy, nově pyurie,

subfebrilie

• residuum 180 ml

• UFM Q max 6,9 ml/s V 385 ml

• K+C moči Escherichia coli 10 exp. 7

• zaveden PK, Nitrofurantoin 100 mg a 8h 7 dní

Případ 2

Videourodynamika:

Jímání stabilní, FS 365 ml, NN 520 ml, CK 759 ml,

P det max. 5,4 cm H2O, vysoká compliance

P/Q: BOOI 29, BCI 77,3

RTG: bez refluxu, významné residuum 1/3 CK,

hrdlo se dobře rozvíjí

Diagnóza: neurogenní hypoaktivita detruzoru s

poruchou evakuace měchýře, hyposenzitivní měchýř

Případ 2 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další

diagnostický či terapeutický krok provedete?

1. 2. 3. 4.

25% 25%25%25%

a) Terapie alfalytiky + ČIK ráno a večer

b) Terapie alfalytiky +

parasympatomimetiky

c) ČIK á 3 h

d) TURP

Případ 2

• ponechán Tamsulosin 0,4 mg 0-0-1 tbl.p.o.

• zařazen ČIK před usnutím a po probuzení

• během dne spontánní mikce

• pacient subjektivně spokojen

• dispenzární kontroly á 3 měsíce K+C, á 6 měsíců UZ

• nutné volit individuální režim po diskuzi s nemocným

Případ 3

Případ 3

• 75letý muž

• DM II. typu diagnostikován před 15 lety, PAD

• komorbidity: hypertenze

: anamnesticky závislost na alkoholu

: nikotinismus

• odeslán z ambulance obvodní urologie pro mikční

symptomatologii nereagující na farmakologickou terapii

Případ 3

Symptomatologie: pozvolné zhoršování symptomů,

nykturie 6-7x (bažant u postele), minimální reakční čas,

inkontinence, bez evakuačních symptomů

Dosavadní urologická vyšetření:

Cystoskopie + biopsie amb. 3x zánětlivé změny

UZ ledviny bpn.,měchýř bez residua, prostata 38g

DRE bez suspekce na tumor

PSA 6,27 VPSA 1,49 poměr 23,76%

K+C neg. M+S neg. Anticholinegika, alfalytika bez efektu

Případ 3

Mikční deník: 20-44 mikcí/24hod, úniky 10-15

mikční porce 30 – 40 ml

Denní příjem tekutin: 1.500 - 2000 ml/24hod.

UFM: nelze Neurourologické hodnocení: v normě

CT IVU: ledviny a HMC bez patologie, nepravidlenosti

dorzální stěny měchýře možné při malé náplni,

LU nezvětšeny

Případ 3

Urodynamika:

hyperaktivita detruzoru

reflexní objem 70ml

Při 75 ml elevace P det na 88 cm H2O

únik irigační tekutiny

velice nízká compliance

Případ 3 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další

diagnostický či terapeutický krok provedete?

1. 2. 3. 4.

25% 25%25%25%

a) Biopsie prostaty

b) Psychiatrické vyšetření

c) Cystoskopie v CA s

randombiopsií

d) Augmentace močového

měchýře

Případ 3

• provedena cystoskopie v CA

• měchýř makroskopicky s obrazem chronických

zánětlivých změn

• po náplni na 150 ml difůzní tvorba krvácejících trhlinek

• provedena systematická biopsie až do svaloviny

• ačkoliv bioptované plochy ošetřeny elektrokoagulací

po výkonu nutná laváž

Případ 3 Histologie?

1. 2. 3. 4.

25% 25%25%25%

a) Intersticiální cystitis

b) Tumor močového měchýře

c) Bilharzióza

d) Wegenerova granulomatóza

Případ 3 • floridní ulcerózní cystitis s high grade dysplazií až Cis

• pozitivní vzorky ze všech bioptovaných lokalit

• BCG pro těžkou dysfunkci nerealizovatelná

• RCYE + UE + LAD lapar., derivace dle Brickera

• histologicky pTis v terénu chronické „denunding“ cystitis

• hluboká extenze do prostatických žlázek a P uretry

•Cis zasahuje do obou resekčních okrajů ureterů

• uzliny negativní

• CAVE etiologie? farmaky neovlivnitelné hyperaktivity