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Curso Medicina InternaModulo Gastroenterologia
AMA- Jun 2015
Cancer Recto ColonicoPrevencion 1ria y 2aria
Dr Cecilio CerisoliBuenos Aires
Argentina
Cancer Recto Colonico - CRC
Incidencia en USA es 150000 casos anuales y cerca de 50000 muertes anuales relacionadas con la enfermedad
Es la 2da causa de muerte por cancer en USA
Es el 3er cancer mas frecuente
En la Argentina se estiman 10000 casos nuevos anuales (2do despues del Ca de mama) y 5500 muertes anuales (2do despues del ca de pulmon)
La Argentina y Uruguay se encuentran entre los pais con mayor incidencia de CRC en el mundo
Es el unico Ca que afecta por igual ambos sexos
Tiene una lesion preneoplasica definida, el adenoma que puede detectarse y tratarse
El diagnostico precoz permite alto indice de curacion
El 70 % de los ca de colon son esporadicos, se presentan en personas sin antecedentes personales o familiares
Mas del 90 de los casos se presenta en mayores de 50 años con un pico de incidencia entre los 65 y 75 años de edad
Cancer Recto Colonico - CRC
Leve disminucion en la incidencia desde 1985
Pese a los avances en el tratamiento la sobrevida global a 5 años se ubica alrededor del 60%
La incidencia ajustada por edad es de 61/100000 en los hombres y 45 /100000 en las mujeres
El riesgo acumulativo durante toda la vida de padecer CRC es 5/6 %
Cancer Recto Colonico - CRC
Casos de CRC
(x 100.000)
Edad
Curva de incidencia de CCR en población de riesgo estándar
0
200
400
600
800
1000
30 40 50 60 70 80
Hombres: TOTAL: 28.945 Mujeres: TOTAL: 23.900
Ca de Pulmón 23.2 % Ca de Mama 20.8%
Ca de Próstata 12.1% CA COLORRECTAL 10.6%
CA. COLORRECTAL 9.6% Ca de Útero 9.9%
Leucemias y linfomas 7.2% Ca de Pulmón 7.3%
Ca de Estómago 6.6%
Leucemias y linfomas 7.0%
Ca de Páncreas 5.1%
Ca de Páncreas 6.1%
Mortalidad x Ca en Argentina
Mortalidad por CCR en USAEn baja desde 1975– Mejoria en el tratamiento– Cambio en los patrones de factores de riesgo– Screening
Mayor baja en la incidencia en el grupo de pacientes entre 50 y 75 años (3,9%)– Adherencia a los programas de screening
19% en 2000; 55% en 2010
– Tasa de utilizacion por edad55 % en pac 50-64 a y 64 % en > de 65 a
Edwards BK. Cancer 2010. Sauber A. Cancer J Clin 2014
Prevencion 1ria en CRC
La prevención primaria se lleva a cabo eliminando los factores que puedan causar lesiones, antes de que sean efectivos. La intervención tiene lugar antes de que se produzca la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar la aparición de la misma
Para su realizacion es capital la identificacion de factores de riesgo para el desarrollo de la patologia
Edad + del 90 % de los CRC se diagnostican despues de los 50 años
Factores geneticos hereditarios – Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)– Sindrome de Linch (HCRCNP)– Antecedentes de familiares de polipos o CRC
Factores asociados a antec personales– Antec personales de polipos. Adenomas– Enfermedad inflamatoria intestinal (CU-Crohn)– Antec personal de CRC
Factores de riesgo- CRC
Factores de riesgo- CRC Podemos disminuir la incidencia ?
Factores de riesgo para Adenomas y CRC– Fumar (RR 1,25)– Alto consumo de alcohol (RR 1,41)– Obesidad (RR 1,47)– Actividad Fisica/Sedentarismo (40/50% RR)– Dieta con alto contenido de grasas animales y
bajo contenido de fruta, veg y fibra
http://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-prevention
QuemoprevenciónDatos Contradictorios
NSAID– 2 trabajos con Celecoxib 35 a 45 % disminucion
adenomas metacrónicos, pero prohibitivo por aumento1,4 a 3,2 RR de padecer eventos CV *-**
AAS– 35 % a 13 meses con 325 mg ***– 20 a 40 % de reduccion a 3 años con 80 mg y no
con 325 ****– Rx ulceras y sangrado
*Bertagnolli MM et al. N Engl J Med 2006**Arber N et alN Engl J Med 2006
*Sandler RS,et al.N Engl J Med 2003**Baron JA et al.N Engl J Med 2003.
QuemoprevenciónDatos Contradictorios
Suplementos de Calcio– 20 % reducción de riesgo con la utilizacion de
1200 mg de Carbonato de Calcio *– Sin utilidad en la utilización de calcio y Vit D
en 36 000 mujeres estudiadas en la Women Health Iniciative **
*Baron JA, et al. N Engl J Med1999;340:101-7.**Wactawski-Wende J. N Engl J Med 2006;354:684-96.
Factores de riesgo de CRC en la dieta y estilo de vida
Fuerza de la Evidencia Disminucion del Riesgo Incremento del riesgo
Convincente Actividad física. Obesidad
Probable Vegetales Alcohol. TabacoCarnes rojas
Posible Fibra. Folato. Selenio. Calcio. Vit D
Grasas
Insuficiente Vitaminas C y EAAS. Estatinas. FolatosReemplazo hormonal
Beta Carotenos
QuemoprevenciónEnfoque practico
No indicada de rutina, no existe aun evidencia suficiente que justifique los riesgos
Si en pacientes que tienen alguna otra indicacion de profilaxis 1ria o 2 aria con AAS (por ejemplo de eventos CV)
La prevención secundaria destinada a detectar la enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su progresión.
Prevencion 2ria en CRC
Cáncer Colorrectal (CCR)
• En el momento del diagnóstico sólo en el 10 % de los casos la enfermedad está localizada (estadío I ).
• La sobrevida a 5 años depende del estadío al momento del diagnóstico:
- 90% : enfermedad localizada en la pared.- 68% : enfermedad regionalmente avanzada (mtts
ganglionares)
- 10%: metástasis a distancia.
Screening=Rastreo=Pesquisa= Pruebas de Tamizaje
Por qué aplica el CRC para programas de rastreo ?
• Enfermedad muy frecuente y letal en estadíos avanzados
• Historia natural bien establecida
• Características biológicas distintivas
- Etapa preclínica larga
- Distribución familiar
Criterios OMS para programas de rastreo:
• Patología de alta prevalencia:
polipos 15-30%; CCR 6%.
• Disponibilidad de métodos sensibles y específicos para lesiones tempranas, aceptados por los pacientes, factibles de realizar
• El tratamiento luego de la pesquisa mejora la sobrevida
• Beneficios y riesgos justifican los costos
Oportunista o
Sistemática
Carcinogénesis CCR
Comienzo Adenoma Ca Invasor
1 0 a 2 0 años
Polipectomía Endoscópica
Quimoprevención y modificación estilo de vida
Test Genéticos Screening
5 a 10 años
Winawer SJ. Am J Med 1999
Vias moleculares de desarrollo de CRC
Via Inestabilidad cromosomal. 60/70% CRC– Secuencia adenoma carcinoma (APC, K-ras, p53)
Via Mutacional. 5 % CRC – Reparacion inadecuada de DNA (hMLH1, hMSH2)– Inestabilidad de Microsatelites (MSI)– Sindrome de Lynch
Via Serrata. 25/30 %– Mutacion de oncogen BRAF– MSI > 50 %
Estratificación por niveles de riesgo
• Aproximadamente 70-75 % de la poblacion presenta riesgo estándar o promedio de padecer CCR.
• Su único factor de riesgo es la edad ≥ a 50 años
• American College of Gastroenterology sugiere comenzar el rastreo a las 45 años en la raza negra
Rex D. et al. AJG 2009
• Aproximadamente 25/30 % de los pacientes tienen riesgo aumentado de padecer CCR
• El único método que permite su identificación es:
Adecuado interrogatorio
Estratificación por niveles de riesgo
Qué debemos preguntar ?
• Antecedentes personales:• CCR o de adenomas • Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• Antecedentes familiares:• Familiares I-II grado con CCR• Síndromes hereditarios
• Poliposis Adenomatosa Familiar ( PAF y PAFA) y variantes.
• Cáncer Hereditario No asociado a Poliposis (HNPCC – Síndrome de Lynch)
Historia personalo familiar de CCR15 - 20%
(Riesgo Moderado)
CCR Etiología
Cáncer hereditario familiarno asociado a Poliposis( Síndrome de Lynch)
2-5%
Cáncer hereditario familiarasociado a Poliposis
- Adenomas:PAF y PAFA 1%- Hamartomas y Poliposis Juvenil- P Hiperplasica Familiar
EII1 %
75% Casos esporádicos(Riesgo promedio)
Riesgo Alto
Estratificación por riesgoRiesgo promedio :A partir de 50 años: Hombres y mujeres sin AF o Personas con
antecedentes familiares de CCR en un familiar de 2º o 3º grado.
Riesgo moderado: Antecedentes personales de adenomas o CCR o
familiares de 1° diagnosticado <60 años o en dos familiares de 1° grado a cualquier edad.
Riesgo alto:Sdes. Hereditarios (PAF, Sde Lynch) y EII.
Rastreo – ScreeningTópicos a considerar
Métodos de rastreo disponiblesMomento de inicio y finalización del
rastreo. Intervalos para repetir los estudios.
Adherencia 40 -60 %
Métodos de Screening• Test en Mat Fecal
• SOMF• g-SOMF• FIT
• DNA fecal
• Test Estructurales• Colonoscopía• Sigmoideoscopía• Rx Colon x Enema• Colonoscopía virtual• Capsula colónica
Buena S y E en la detección de CCR
Baja S y E en detección
adenomas
Buena S y E
para detección de CCR y adenomas
Tests en Mat. Fecal Determinación de Sangre Oculta (SOMF)
Guayaco-SOMF Test inmunoquimico FIT.
DNA fecal: detectan marcadores moleculares ( alt. ADN cel. de adenomas y ca ).
Todos presentan Incomodidad en recolección de muestras. Repetición a intervalos regulares – 1 a 2 años (baja S,
alta E y costo). Necesitan un test invasivo adicional ( VCC) si el
resultado es anormal.
Métodos de detección
Test Mat. FecalSOMF
PRO PRO
• Mejor aceptabilidad ?
• Menor costo• Mayor accesibilidad
• Único procedimiento diagnóstico y terapéutico a la vez
• Mejor modalidadCON CON
• Altos n de falsos +• Necesidad 2do test
(VCC) si +
• Costo elevado• Riesgos del
procedimiento
• Accesibilidad
Colonoscopía Garantia de calidad
Otros test estructurales
2) Rx Colon por Enema• Requiere preparación.• Discomfort. Radiación.• Sólo diagnostica• Requiere un 2do procedimiento si es +
3) Colonoscopia virtual• Baja sensibilidad en pólipos menores a 1 cm y planos.• < radiación que CXE
4) Sigmoidoscopía• Pérdida de significativo n de lesiones• Estudio incompleto de colon ( detección de pólipo obliga
a estudio de todo el colon por riesgo de adenoma en colon proximal)
5) Capsula colonica
Evidencia de lautilidad del screening en RCTs
Test Evidencia en RCTs
Colonoscopia No
SOMF FIT No
DNA fecal No
Colografia x CT No
Colon por Enema No
Sigmoideoscopia SI
SOMF Guayac SI
Guías sobre rastreo de CCR y vigilancia post polipectomía
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2012.A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology, 2008.Guías de vigilancia post polipectomía según Ministerio de Salud de la Nación 2012Post- polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastroeintestinal Endoscopy (ESGE) Guideline 2013.ACR Appropriateness Criteria colorectal cancer screening, 2014.Cancer screening in the US, 2014: a review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening
Estrategias de Screening en población con riesgo promedio
Procedimiento Frecuencia
SOMF (FIT o Guayaco) Anual o Bianual durante 5 años
Flex Sig Cada 5 años
SOMF + Flex Sig SoMF anual y Flex cada 5 años
C x E con DC Cada 5 años
Colografia Por TAC Cada 5 años
Capsula de colon Cada 5 años
Colonoscopia Cada 10 años
ACG- ACS–MSTF–ACR 2008-2012
Cualquier método de prevención es mejor que no realizar ninguno
Hombres y Mujeres > 50 años
Estrategias de Screening en población con riesgo promedio
Grupo de riesgo promedio
RECOMENDACIÓN
Inicio Opciones(1) Intervalo
CCR en familiares de II ó III º 50 años
SOMF/FRSC/ VCC
SOMF anual y TR + FRSC cada 5
años. VCC cada 10 años
CCR o adenomas en familiares de
Iº>60 años ó en 2 de IIº
40 años SOMF/FRSC/VCC
SOMF anual y TR + FRSC cada 5
años. VCC cada 10 años
Abreviaturas: SOMF (sangre oculta en materia fecal); TR (tacto rectal); FRSC (fibrorrectosigmoideoscopía),, CT ( Colonoscopia Virtual)
(1) La elección se basará en el contexto clínico, en la disponibilidad y en el consenso con el paciente individual
(2) La colonoscopía hasta el ciego es el método de elección; de no hallarse disponible o no puede evaluarse la totalidad del colon, se recurrirá al colon por enema con doble contraste. En todos los casos debe efectuarse TR.
Inicio Recomendación Intervalo
Bajo riesgo: Antecedente personal de
adenoma ( 1 ‘o 2)Tubular (DBG), < de 1 cm.
Desde laresección
endoscópicaVCC
Repetir a los 10 anos. (dependiendo de H flia,
prep, etc)
Alto riesgo:Antecedente personal de
adenoma avanzado( ≥1cm, DAG,
componente velloso) o ≥ 3 adenomas
Desde laresección
endoscópicaVCC
Entre 1 y 3años.(*) dependiendo del
n (>10 y 3<10).
Si es positivareiterar entre 1y 3 años.
Si es normalcada 5 años.
C: Antecedente Personal de
Pólipo plano resecado en piece meal
2 a 6 meses de la
resección VCC
El control debe realizarse cada 3 a 6 meses hasta
verificar curación endoscópica e histológica
Grupo De Riesgo Moderado (20 – 30%)
Determinado por lesión, edad, comorbilidad y
calidad de VCC
Inicio Recomendación Intervalo
Antecedente Personal deCCR operado
y resecado con intentocurativo(Vigilancia)
Luego de laCirugía
VCC Repetir al año de la resección.
Si esnormal a los 3 años.Si se reitera normal
C/ 5 años.
Antecedente Personal deCa recto
y resecado con intentocurativo(Vigilancia)
Luego de laCirugía
VCC Repetir cada 3 a 6 meses durante los primeros 2 a 3 años luego de resección
anterior de recto.
Antecedente de CCR o adenomas en un pariente de 1º< 60 años o en 2 ó más a cualquier edad.
A partir delos 40 años o10 años antes
del caso familiar
más joven.
VCC Cada 5 – 10años.*
* Con antecedenes fliares de II grado
Grupo De Riesgo Moderado (20 – 30%)
Recomendación Inicio Intervalo
Antecedentes dePoliposis Adenomatosa
Familiar (PAF)
RSC Considerar Test y
Asesoramiento genéticoen Centro Especializado.
Pesquisa de manifestaciones extracolonicas.
12 años
Cada 1-2 añosSi es + debe
indicarse colectomía (&)
Antecedentes de CáncerColónico Hereditario no
asociado a Poliposis( Síndrome de Lynch)
ColonoscopíaTest y AsesoramientoGenético en Centro
Especializado.Pesquisa de
manifestaciones extracolonicas.
Desde los 21 años Cada 2 años
A partir de los 40 años
Anual
Enfermedad InflamatoriaIntestinal(Rectocolitis
Ulcerosa)
Colonoscopía (con biopsias para detectar displasia)
A: Colitis Izquierdasa partir de los 12-
15años de evolución.
B: Pancolitis a partir
de los 8 años deevolución.
C. CEP asociada
Cada 1-2 años
Cada 1-2 años
Anual desde el dx de EII
Grupo De Riesgo Elevado ó Alto (5 – 10%)
Recomendación Inicio Intervalo
Antecedentes dePoliposis Adenomatosa
Familiar (PAF)
RSC Considerar Test y
Asesoramiento genéticoen Centro Especializado.
Pesquisa de manifestaciones extracolonicas.
12 años Cada 1-2 añosSi es + debe
indicarse colectomía (&)
Antecedentes de CáncerColónico Hereditario no
asociado a Poliposis( Síndrome de Lynch)
ColonoscopíaTest y AsesoramientoGenético en Centro
Especializado.Pesquisa de
manifestaciones extracolonicas.
Desde los 21 años Cada 2 años
A partir de los 40 años
Anual
Enfermedad InflamatoriaIntestinal(Rectocolitis
Ulcerosa)
Colonoscopía (con biopsias para detectar displasia)
A: Col Izq a partir de los 10 aaños de evolución.B: Pancolitis a 8 a C. CEP
Cada 1-2 años
Anual desde el dx de EII
Grupo De Riesgo Elevado (5–10%)
Recomendación Inicio Intervalo
Antecedentes dePoliposis Peutz Jeghers
Clx Fenotipo y testículosVEDA y transito ID /VC
VEDA+TID/VC+VCC y ex. Ginec
VEDA+TID+VCC y ex. Ginec
+ Eco mamaria y páncreas
Desde nac hasta 8 a8 años
18 años
25 años
Cada 2 _3 años
Antecedentes de Poliposis Juvenil
ColonoscopíaTest y AsesoramientoGenético en Centro
Especializado.
VEDA y TID
Desde los 15 años Cada 2 años
A partir de los 25años Cada 2 años
Sde de poliposis Hiperplásica Familiar
Colonoscopía A partir de 40 años, o 10 años antes del
caso índice
Cada 1-2 años
Grupo De Riesgo Elevado (5–10%)
Por eso en CCRPrevención = Screening
Método de detección FIT/Colonoscopía
Método de prevención Polipectomía
Quimioprevención Aún investigacional
Definir niveles de riesgo Interrogatorio !!!
Gracias por su atención