Curso de FormaciónContinuada

Ecografía del miembro superior:hombro, codo y mano

2,5 CRÉDITOS

AutorDr. Eugenio de Miguel Mendieta

Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Índice de contenidos

INTRODUCCIÓN

HOMBRO

Metodología de la exploración del hombro

Semiología ecográfica y criterios de la enfermedad del hombro

Hallazgos patológicos en la exploración del hombro

CODO

Metodología de la exploración del codo

Aplicaciones de la ecografía en el codo

ECOGRAFÍA DE MANO Y CARPO

Metodología de la exploración del carpo y la mano

Aplicaciones de la ecografía en el carpo y la mano

Gangliones

BIBLIOGRAFÍA

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Ecografía del miembro superior:hombro, codo y mano

Curso de Formación Continuada

INTRODUCCIÓN

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La ecografía musculoesquelética es una técnica de imagen muy útil en el diagnóstico y el tratamiento de las enferme-dades reumáticas y del aparato locomotor. Salvo en el caso del hombro, que es una articulación profunda, la mayor parte de las estructuras anatómicas del miembro superior presentan una localización superficial, lo que facilita su exploración mediante ecografía.

La exploración ecográfica es de gran ayuda en la clínica diaria a la hora de visualizar los problemas que afectan a articulaciones, ligamentos, tendones, músculos, nervios, bursas, huesos y partes blandas. Este tipo de diagnóstico topográfico fue el camino inicial y es de gran utilidad en el diagnóstico de los problemas locales del aparato locomotor. Pero, a medida que la técnica se ha ido desarrollando y perfeccionando, se está convirtiendo en una herramienta que cada vez es más apreciada como test diagnóstico sindrómico en el manejo de las enfermedades que afectan a nues-tros pacientes. Tiene un gran potencial en el diagnóstico de erosiones, sinovitis activa o residual, entesopatía, enfer-medades microcristalinas, musculares, etc., debido a que consigue en un tiempo reducido de 10 a 20 minutos realizar una amplio barrido articular o tendinoso, con mínimas o nulas molestias para el paciente y a un coste reducido.

Dado que los avances técnicos continuamente mejoran la calidad de la imagen obtenida, el papel de la ecografía en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas crece día a día.

Del estudio de la ecografía se derivan varias ventajas para el clínico (tabla 1). Por un lado, se familiariza con una técni-ca de diagnóstico por imagen de reciente implantación que ofrece informaciones importantes y difíciles de adquirir por otros medios, salvo la resonancia magnética, a la que muchas veces aventaja en definición del problema y con un coste muy inferior en tiempo, dinero y molestias para el paciente; ésta es la dimensión diagnóstica que todo médico debe conocer. La siguiente dimensión que ofrece la ecografía es que el médico que la ha estudiado o practicado accede a un conocimiento semiológico que le facilita la comprensión de lo que le ocurre al enfermo, ya que permite observar en tiempo real lo que acontece bajo la piel de nuestros pacientes, en las articulaciones, tendones, etc., es decir, cuál es la lesión anatomoclínica que origina la enfermedad. Esto perfecciona nuestro quehacer diario, acercán-donos más a la ciencia médica, ya que con ella disminuye la variabilidad diagnóstica al pasar de una opinión semioló-gica a la obtención de hechos objetivos; además, con el doppler no sólo nos aproximamos a la lesión anatomoclínica del enfermo, sino que nos acercamos a la etiopatogenia que ocurre en ese momento mediante la comprobación del estado de la vascularización en una sinovitis activa o residual, la evidencia de microcristales, etc. Un paso más en el conocimiento y el enriquecimiento de la comprensión semiológica de nuestros enfermos sería la realización directa de la ecografía en la propia consulta mientras exploramos a nuestro paciente; su práctica perfecciona el diagnóstico diferencial, y cuando se busca un problema concreto, es de muy rápida realización. La siguiente ventaja de la ecogra-fía es la diagnóstico-terapéutica a la hora de hacer punciones o infiltraciones guiadas con mucho menos dolor para el enfermo y una precisión difícil de igualar. Finalmente, la exploración ecográfica sirve para cuantificar la actividad de muchas enfermedades y cambiará en un futuro nuestra actitud terapéutica frente al enfermo.

Tabla 1. Ventajas del estudio de la ecografía

● Amplía la exploración del examen clínico básico

● Ayuda en el diagnóstico diferencial

● Diagnóstico rápido y preciso

● Mejora la precisión en artrocentesis e infiltraciones guiadas

● Cuantificación de la actividad inflamatoria en sinovial y entesis

● Ayuda a tomar decisiones terapéuticas

HOMBROLa ecografía en el hombro permite diagnosticar con precisión la enfermedad que subyace en las dolencias de la mayoría de nuestros pacientes. El hombro es una articulación compleja, dado que es una región anatómica en cuya funcionalidad participan cuatro articulaciones: la glenohumeral, la acromioclavicular, la escapulotorácica y, un poco más distante pero contribuyendo también a la movilidad de esta región, la articulación esternoclavicular. En la movilidad de estas articulaciones participan múltiples músculos, pero los fundamentales son: el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), el bíceps braquial y el deltoides.

El hombro doloroso es una enfermedad muy frecuente en la población general, que origina sufrimiento e incapacidad. La causa principal del hombro doloroso son las lesiones periarticulares que afectan al manguito de los rotadores, al tendón del bíceps y a la bursa subacromiodeltoidea, secundarias principalmente a un conflicto de espacio subacromial que produce una degeneración tendinosa que, si progresa, acaba ocasionando roturas tendinosas, primero parciales y finalmente totales o masivas, asociadas en su progresión a una degeneración de la articulación acromioclavicular con formación de osteofitos y derrame sinovial; si se produce la rotura masiva del manguito, conllevará el desarrollo de una artrosis secundaria en la articulación glenohumeral.

El diagnóstico clínico de las lesiones periarticulares del hombro no es fácil. En la práctica, al ser las lesiones múltiples y encontrarse toda la región dolorida, las maniobras semiológicas existentes ofrecen resultados de aproximación diagnóstica con una sensibilidad y especificidad insatisfactorias cuando se comparan con patrones oro como la resonancia magnética o la ecografía.

Además de las lesiones periarticulares en el hombro, van a existir lesiones propiamente articulares, enfermedades sistémicas, afectaciones óseas, etc. La ecografía nos va a permitir observar con precisión la existencia de derrames articulares o en bursas difíciles de detectar con la exploración física; además, podremos ver la hipertrofia sinovial, si existe, y valorar la existencia de sinovitis activa mediante la cuantificación de la señal doppler. La presencia de erosiones óseas o el grosor del cartílago articular también puede ser visualizado con la ecografía.

Ésta ha demostrado validez en el diagnóstico de la enfermedad del hombro comparada con la artrografía (técnica ya abandonada), la resonancia magnética, la artroscopia y/o la cirugía del hombro.

Hoy en día, la ecografía se utiliza con gran precisión diagnóstica en: a) tendinosis, tendinitis, calcificaciones y roturas del manguito de los rotadores; b) tendinitis, tendosinovitis, roturas y subluxaciones o luxaciones del tendón del bíceps; c) bursitis subacromiodeltoidea; d) derrame, sinovitis, erosiones, defectos corticales y osteofitos en las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular.

Metodología de la exploración del hombroLa exploración ecográfica debe seguir una técnica protocolizada que permita realizar una evaluación completa y sistematizada de todas las estructuras anatómicas del hombro. En la tabla 2 se recoge la técnica que hay que seguir en la exploración de esta articulación.

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La exploración ecográfica del hombro comienza localizando la corredera bicipital con el transductor en posición transversal, el hombro en posición neutra o ligera rotación externa, el antebrazo flexionado y la mano en supinación; la sonda se desplazará en sentido proximal y distal para visualizar todo el trayecto del tendón y su vaina. A continuación, en esta misma posición se gira el transductor 180º para visualizar el tendón del bíceps y la corredera bicipital en corte longitudinal. Posteriormente, se vuelve a situar la sonda en posición transversal y se invita al paciente a efectuar una rotación externa, con lo que se expone el tendón del subescapular observándose su inserción en el troquín y la porción distal del tendón. Después se explora la articulación acromioclavicular con el paciente en la misma posición que en la exploración del tendón del bíceps, y se coloca la sonda en posición longitudinal a la articulación acromioclavicular y transversal al eje mayor del brazo.

Para explorar los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, el paciente debe realizar la máxima rotación interna y aducción que su dolor le permita. En esta posición la mano se sitúa en la región posterior lumbar, sacra o glútea, dependiendo del grado de rotación que el paciente pueda realizar. De esta forma se consigue exponer al máximo la zona de inserción de los tendones en el troquíter, que en la posición neutra del hombro quedaría oculta en gran parte bajo el acromion. Con la sonda colocada de forma transversal y posteriormente longitudinal, se realiza un barrido ecográfico, de medial a lateral y de superior a inferior, de todo el espesor de los tendones supra e infraespinoso. A continuación, se explora la parte posterior del hombro, de nuevo se sitúa el hombro en posición neutra, el antebrazo flexionado y la mano en supinación; en esta posición se visualiza la cabeza humeral, la cavidad glenoidea, el labrum glenoideo posterior y el tendón conjunto del infraespinoso y del redondo menor. Finalmente, con el brazo en abducción, se explora el receso axilar inferior para detectar la presencia de derrame en esta localización.

Exploración anterior del hombro

Exploración ecográfica transversal del tendón del bíceps

Exploración ecográfica longitudinal del tendón del bíceps

Exploración ecográfica del tendón del subescapular

Exploración ecográfica de la articulación acromioclavicular

Exploración lateral del hombro

Exploración ecográfica transversal de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y bursa subacromiodeltoidea

Exploración ecográfica longitudinal de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y bursa subacromiodeltoidea

Exploración posterior del hombro

Exploración del labrum posterior y del receso glenohumeral

Exploración de los tendones del infraespinoso y redondo menor

Exploración del receso axilar inferior

Exploración del receso axilar inferior

Tabla 2. Exploración ecográfica del hombro

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Semiología ecográfica y criterios de la enfermedad del hombro

• Aumento de líquido en la vaina del bíceps: halo hipoecoico peritendinoso de más de 2 mm de espesor.

• Tendinosis bicipital: alteración de la ecoestructura interna del tendón. Engrosamiento y disminución de la ecogenicidad del tendón.

• Tendosinovitis bicipital: aumento de líquido en la vaina del tendón con proliferación ecogénica sinovial en las paredes, en ocasiones acompañada de aumento del grosor del tendón.

• Rotura bicipital: interrupción parcial (rotura parcial) o completa (rotura completa) de las fibras tendinosas.

• Luxación del tendón del bíceps: la corredera bicipital aparece vacía y el tendón se identifica fuera de la misma, generalmente en posición medial.

• Subluxación del tendón del bíceps: se detecta en la exploración dinámica en la que en la rotación externa el tendón del bíceps abandona la corredera hacia una posición medial.

• Tendinosis del manguito de los rotadores: engrosamiento o adelgazamiento e hipoecogenicidad tendinosa, focal o difusa, con pérdida de la homogenicidad de la ecotextura fibrilar, la cual aparece heterogénea con pequeños focos hipoecoicos (edema, microrroturas) o hiperecoicos (fibrosis, microrroturas rellenas por tejido de granulación, calcificaciones intratendinosas).

• Rotura parcial del tendón del subescapular: defecto tendinoso parcial con adelgazamiento y aplanamiento del tendón.

• Rotura total del tendón del subescapular: ausencia del tendón en su posición anatómica habitual o defecto tendinoso en todo su espesor.

• Rotura parcial del tendón del supraespinoso o del tendón del infraespinoso: defecto tendinoso hipoecoico que afecta a la superficie bursal o a la superficie profunda del tendón, o bien defecto tendinoso intrasustancia de las fibras del tendón. En roturas antiguas, adelgazamiento o aplanamiento del tendón, con conservación parcial de su espesor.

• Rotura total del tendón del supraespinoso o del tendón del infraespinoso: desaparición de las fibras del tendón en su posición anatómica con aposición del deltoides sobre la cabeza humeral (roturas antiguas), pérdida de la convexidad superior normal del tendón con concavidad a ese nivel “signo de la rueda pinchada” (roturas antiguas), defecto del tendón desde la cabeza humeral hasta la bursa subacromiodeltoidea, generalmente relleno de un hematoma hipoecoico (roturas recientes).

• Calcificaciones del manguito de los rotadores: imágenes hiperreflectivas intratendinosas, generalmente con sombra acústica posterior, de aspecto lineal o amorfo, según las características de la calcificación.

• Bursitis subacromiodeltoidea: aumento hipoecoico del espesor de la bursa superior a 2 mm.

• Derrame glenohumeral: distancia desde el labrum glenoideo posterior hasta el tendón infraespinoso adyacente superior a 2 mm. La misma distancia del contenido hipoecoico se aplica en el receso axilar inferior.

• Derrame en receso axilar superior a 3 mm.

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• Derrame acromioclavicular: distensión hipoecoica de la cápsula articular mayor de 3 mm.

Hallazgos patológicos en la exploración del hombro

Lesiones del tendón del bíceps braquial: en el tendón del bíceps podemos diferenciar mediante ecografía la existencia de tendinitis, tendinosis, roturas parciales, roturas completas, luxación o subluxación del bíceps, derrame en la vaina del bíceps y sinovitis o tendosinovitis de la vaina de origen inflamatorio, formando parte de un proceso inflamatorio crónico generalizado o de una artritis microcristalina. Las figuras 1 y 2 son la imagen típica de una tendosinovitis del bíceps. El líquido sinovial puede formar parte de una tendosinovitis, pero en ocasiones, dado que la vaina del bíceps es una extensión de la sinovial glenohumeral, puede simplemente traducir la existencia de derrame en la articulación glenohumeral; en las roturas completas del manguito de los rotadores es frecuente la presencia de líquido en la bursa subacromiodeltoidea. La subluxación del bíceps prácticamente siempre se asocia a rotura de la inserción del subescapular en troquín. La participación del tendón del bíceps está presente en el 80% de los hombros dolorosos con roturas del manguito de los rotadores1.

Figura 1. Corte transversal en la corredera bicipital. El tendón muestra una leve alteración de sus contornos y la vaina aparece distendida, hipoecoica y con ecos internos. Diagnóstico: tendosinovitis del bíceps.

Figura 2. Corte longitudinal anterior del hombro en el que se observa el tendón del bíceps. Nótese la estructura fibrilar del tendón y la presencia de líquido hipoecoico en la vaina y por debajo del tendón. Derrame en la vaina del bíceps.

Enfermedad del manguito de los rotadores: las tendinitis, tendinosis y roturas del manguito de los rotadores, de origen degenerativo, constituyen la causa más frecuente de hombro doloroso1. La mayoría de las roturas y tendinitis del manguito de los rotadores afectan al tendón del supraespinoso (figuras 3-7), y cuando son muy extensas, también a los tendones del infraespinoso y subescapular. Generalmente, las roturas se inician en la llamada zona crítica, que se localiza entre 1 y 2 cm mediales y distales de la inserción del tendón en troquíter. La ecografía ha demostrado una sensibilidad del 70 al 100% y una especificidad del 85 al 100% en el diagnóstico de las roturas del manguito de los rotadores, comparadas con la resonancia, la artroscopia y la cirugía2,3. Las roturas del manguito de los rotadores se clasifican, según su tamaño, en “masivas”, aquéllas de más de 4 cm; “grandes”, entre 2 y 4 cm; y pequeñas, las menores de 2 cm. Otra clasificación hace referencia a la extensión de la rotura en el sentido longitudinal del tendón, y en este caso se diferencian tres estadios: en el estadio I de retracción, el borde libre tendinoso se visualiza sobre el cuello humeral; en el estadio II, éste se sitúa sobre la cabeza humeral; y en el estadio III, no se visualiza porque se encuentra bajo el acromion.

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Figura 3. Exploración anterolateral del hombro: corte transversal a nivel del tendón supraespinoso. Llama la atención la existencia de una rotura que afecta a la porción medial del tendón supraespinoso. Nótese la ausencia de tendón y cómo ocupa su lugar el músculo deltoides, que apoya directamente sobre el cartílago de la cabeza humeral. La imagen hiperreflectiva corresponde a la cortical del húmero. Húmero (H), tendón supraespinoso (SE), tendón del bíceps (TB), cartílago (C). Diagnóstico: rotura completa de parte del tendón supraespinoso.

Figura 4. Exploración anterolateral del hombro: corte longitudinal en el que se aprecia una rotura de las fibras de inserción distales del tendón supraespinoso en el troquíter; la pérdida fibrilar aparece como una imagen hipoanecoica sin fibras en su interior. Rotura del supraespinoso.

Figura 5. Exploración anterolateral del hombro: corte transversal a nivel del tendón supraespinoso. Corte transversal de la misma lesión de la figura 4.

Figura 7. Corte transversal del mismo paciente de la figura 6: imagen hiperecoica en el seno del tendón (flecha) que corresponde a una calcificación. Diagnóstico: tendinitis calcificante del tendón supraespinoso.

Figura 6. Corte longitudinal del tendón supraespinoso en el que se aprecia una imagen hiperecoica (flecha) que corresponde a una calcificación en el seno del tendón. Diagnóstico: tendinitis calcificante de supraespinoso.

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Bursitis subacromiodeltoidea: las bursitis subacromiodeltoideas aparecen en el 33% de los hombros dolorosos4. La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico de este tipo de afectación. El aumento de líquido en esta bursa acompaña habitualmente a las roturas del manguito de los rotadores y es una de las primeras manifestaciones de conflicto en el espacio subacromiodeltoideo. La bursitis subacromiodeltoidea también puede ser un reflejo de la actividad de las artritis inflamatorias, en cuyo caso podremos ver no sólo la presencia de derrame, sino también un mayor o menor grado de proliferación sinovial y de sinovitis detectada mediante power-doppler.

Artritis y artrosis glenohumeral y acromioclavicular: la ecografía objetiva con facilidad derrame y sinovitis intraarticulares en estas articulaciones. También es posible detectar erosiones, osteofitos y lesiones de Hill-Sachs.

CODO

En el codo, la ecografía es capaz de aportar información clínicamente útil en el seguimiento de una gran variedad de condiciones patológicas que afectan a la cápsula articular y a la membrana sinovial, superficies articulares, tendones, ligamentos y partes blandas adyacentes, entre las que se encuentra el nervio cubital, la bursa olecraniana, los tofos, los cuerpos libres y otros procesos. Su realización ofrece múltiples ventajas sobre la resonancia magnética, entre las que se incluyen tiempo, relación coste-eficacia, resolución espacial superior, estudio dinámico y la posibilidad de una exploración en una posición confortable para el paciente.

Las indicaciones son múltiples y están recogidas en la tabla 3. Con la ecografía podemos explorar todas las lesiones del codo, pero, antes de analizar detalladamente cada una de estas enfermedades, veremos cuál es la sistemática de su exploración.

ENFERMEDADARTICULAR

Derrame

Sinovitis

Erosiones

Osteofitos

Ligamentos

Cuerpos libres

ENFERMEDADBURSAL

Derrame

Sinovitis

ENFERMEDADTENDINOSA

Epicóndilo lateral

Epicóndilo medial

Inserción distal del bíceps

Tríceps

LESIONESDE PARTES BLANDAS

Tofos, nódulos reumatoides

Celulitis

PUNCIONESGUIADAS

ENFERMEDADDE LOS NERVIOS

Nervio cubital

Tumores nerviosos

Tabla 3. Indicaciones de la ecografía en el codo

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Metodología de la exploración del codo

La exploración ha de ser sistemática para no olvidar ninguna de las posibles estructuras implicadas. El explorador y el paciente estarán sentados uno frente al otro. Se utilizará una sonda lineal de 7,5 Mhz o preferiblemente superior. Se examinará la articulación y sus áreas circundantes con barridos longitudinales y transversales siguiendo los siguientes pasos:

Figura 8. Corte longitudinal anterior de la articulación del codo, en el que se aprecia el cóndilo humeral con su superficie articular y la cabeza del radio. No existe distensión capsular. Diagnóstico: codo sin alteraciones.

Receso articular anterior: su exploración requiere que el paciente se coloque con ambos brazos extendidos y con las palmas hacia arriba. En esta posición, se observa la articulación húmero-radial y húmero-cubital con sus contornos óseos, cápsula articular, cartílago articular, inserción distal del bíceps, partes blandas, etc. La figura 8 muestra el aspecto normal del receso anterior del codo.

Epicóndilo medial: con el paciente en la misma posición anterior, se desplaza la sonda hasta situarla sobre la epitróclea en posición longitudinal, con lo que aparece la imagen característica de la inserción del tendón flexor común como un triángulo hiperecoico.

Epicóndilo lateral: a continuación, se traslada la sonda hasta el epicóndilo lateral con los brazos del paciente semiflexionados (60-80º), con las palmas de las manos juntas y la sonda en posición longitudinal al eje mayor del antebrazo, con lo que se observa la inserción del tendón del extensor común, el receso articular lateral y el músculo supinador largo.

Región posterior: el codo se coloca a unos 90º de flexión con el hombro en rotación interna y la palma de la mano apoyada en una superficie plana, de forma que el olécranon se encuentre frente al explorador. En esta posición, se realiza un barrido longitudinal y transversal examinando el olécranon, la inserción distal del tríceps braquial, la bursa olecraneana, el receso articular posterior y el nervio cubital.

Aplicaciones de la ecografía en el codo

• Articulaciones y bursas

En la enfermedad articular la ecografía es muy sensible en la visualización de pequeñas cantidades de líquido sinovial, así como en la detección de engrosamientos sinoviales (figuras 9 y 10), sinovitis activa, erosiones, osteofitos o cuerpos

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Figura 9. Corte longitudinal de fosa olecraneana. Derrame en fosa olecraneana. Derrame en receso posterior del codo (S).Diagnóstico: artritis de codo.

Figura 10. Corte longitudinal de fosa olecraneana. Se observa un derrame similar al de la figura 9, pero con señal doppler.Diagnóstico: artritis de codo, sinovitis activa.

libres intraarticulares. También puede diagnosticar roturas ligamentosas o fracturas óseas.

El líquido articular, a veces difícil de detectar en la exploración clínica, es fácil de ver en la ecografía, incluso cuando es de escasa cuantía. La presencia de derrame, si bien es inespecífica, es un claro indicador de enfermedad articular que informa de lo que ocurre en el enfermo. Las maniobras de flexión y extensión articular modifican la distribución del líquido articular en la articulación del codo.

De Maeseneer M et al.5 estudian y comparan en cadáveres la capacidad para detectar la presencia de líquido articular mediante radiografía simple, ecografía y resonancia magnética tras la inyección de 1 a 15 ml de solución salina. Con el codo en flexión, el líquido se localiza en la fosa posterior, y con grandes colecciones también en la anterior. La radiografía simple conseguía detectar un signo positivo de desplazamiento del paquete graso con cantidades de5-10 ml, la ecografía detectaba de 1 a 3 ml en la fosa olecraneana con el codo en flexión y la resonancia magnética objetivaba derrames de 1 ml5.

La identificación y cuantificación de la sinovitis y las erosiones corticales es útil en las artritis crónicas, sirviendo tanto para la clasificación diagnóstica de las enfermedades como para la evaluación de la respuesta terapéutica. El estudio mediante doppler del flujo vascular en la sinovial permite cuantificar la actividad inflamatoria de la articulación, valorar la respuesta a la terapia administrada o la necesidad de incrementar o cambiar el tipo de fármaco empleado. También es útil para diferenciar en articulaciones inflamadas el tipo de proceso al que nos estamos enfrentando, si se trata de un proceso mecánico o se trata de un proceso con inflamación activa.

Las bursitis del olécranon o de la bursa distal del tendón del bíceps también son fáciles de detectar. La señal doppler puede ayudar a diferenciar procesos mecánicos de los sépticos o inflamatorios, lo que facilita la toma de una rápida decisión. Incluso sin aplicar el doppler, en escala de grises se puede ver si existe o no líquido; si éste es anecoico, lo que indicaría un proceso mecánico, o hipoecoico, lo que indicaría una celularidad mayor; o si simplemente es hipertrofia sinovial.

El codo es la segunda localización más frecuente de cuerpos libres intraarticulares. En esta situación, los pacientes se quejan de bloqueos o limitación del movimiento articular. En la radiografía simple, la tomografía, la tomografía axial

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computadorizada y la resonancia magnética, las calcificaciones pequeñas y los cuerpos libres no calcificados son muy difíciles de visualizar, mientras que la ecografía ha demostrado conseguir altos niveles de sensibilidad y especificidad. La bibliografía señala que la sensibilidad de la resonancia magnética se incrementa hasta el 100% en presencia de líquido sinovial. En un número importante de casos, el líquido sinovial acompaña a la presencia de cuerpos libres sintomáticos, lo que facilita su visualización. Esta propiedad se ha utilizado en ecografía en los casos dudosos, y se ha demostrado que, tras la inyección de suero salino en el codo, el diagnóstico de cuerpos libres mejora en un 150%6.

La ecografía se emplea también con éxito en el diagnóstico de sinovitis por cuerpo extraño, incluyendo las espinas vegetales; consigue una buena localización espacial del fragmento y ayuda en su extracción terapéutica7.

• Enfermedad ligamentosa

La ecografía permite localizar el haz anterior del ligamento colateral cubital del codo. El ligamento es fácil de identificar en el corte longitudinal; se extiende de la superficie posteroinferior del epicóndilo medial del húmero hasta su inserción en la apófisis coronoide del cúbito. Ward SI et al.8, en un estudio en varones sanos, establecen los valores normales del haz anterior del ligamento colateral cubital 4 ± 0,88 mm en el codo derecho y 4 ± 0,86 mm en el izquierdo (valores medios en el corte longitudinal y en el plano transverso de mayor grosor). Estos valores pueden ser útiles cuando se sospecha lesión de este ligamento. En los deportistas profesionales, estas medidas son mayores en el brazo dominante9. La presencia de áreas hipoecoicas y calcificaciones son signos asociados a enfermedad en esta localización. La exploración ecográfica nos da información no sólo estructural, sino también de la inestabilidad de la articulación ulnohumeral9.

• Enfermedad tendinosa

La enfermedad de partes blandas más común en el codo es la epicondilitis medial y lateral (el codo de tenista y el codo de jugador de golf). La enfermedad de las inserciones del bíceps y del tríceps es menos frecuente, aunque no menos importante, en el diagnóstico del codo doloroso.

Desde el punto de vista de la imagen, la ecografía tiene grandes ventajas frente a la radiología simple, dado que permite no sólo ver las partes blandas, sino que es más sensible en la detección de calcificaciones y en ver peque-ñas alteraciones de la cortical ósea. Esto, unido a la señal doppler, nos da una información muy precisa de la activi-dad y el daño estructural de la enfermedad. Frente a la resonancia magnética, la ecografía, aparte de las ventajas mencionadas en apartados anteriores, permite ver calcificaciones.

Los tendones del codo son superficiales, salvo el del bíceps, y por tanto, aunque pueden ser valorados con sondas de 7,5 MHz, se examinan mejor con las de 10-15 MHz.

La enfermedad más frecuente asienta en el epicóndilo lateral, el denominado codo del tenista, que afecta a la inser-ción del tendón común del extensor radial corto, de los extensores de los dedos y del extensor del meñique. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico va a ser clínico y no requiere técnicas de imagen. El diagnóstico diferencial del paciente con dolor lateral de codo incluye, además de la epicondilitis, el atrapamiento del nervio interóseo poste-rior, la condromalacia, la osteocondritis disecante de la articulación radiohumeral, los cuerpos libres intraarticulares y la inestabilidad rotatoria posterolateral.

En los casos en los que con la sospecha de epicondilitis se aplique la ecografía, se verán los típicos cambios que acontecen en las tendinitis. Si se trata de una epicondilitis aguda, se observará la inserción de la musculatura exten-sora engrosada e hipoecoica, hallazgos propios del edema (el aumento de agua da la imagen de hipoecogenicidad, y la tumefacción característica de toda estructura con inflamación aguda da el aumento de grosor). En los casos de

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tendinosis o tendinitis crónica, los hallazgos se complican y se necesita un observador más experimentado, ya que se puede encontrar el tendón engrosado, adelgazado o con un grosor normal. Para Connell D et al.10, el hallazgo más significativo en las epicondilitis crónicas tras estudiar 72 codos era la presencia de áreas focales de hipoecogenicidad; el grosor era normal en el 59% de los casos, estaba aumentado en 34,7% y en el 5,5% había una rotura parcial. Así pues, el hallazgo más común en pacientes con epicondilitis lateral es la presencia de áreas focales hipoecoicas, con alteración de la ecoestructura tendinosa normal. La localización más frecuente son las fibras profundas y anteriores del extensor radial corto del carpo dentro de la inserción del tendón común de los extensores. Las calcificaciones foca-les son raras: aparecen en el 5,5% de los casos10. Asimismo, se aprecian irregularidades corticales y proliferaciones óseas sin periostitis, aunque los cambios óseos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad10.

La incorporación del estudio eco-doppler (figura 11) ha abierto nuevas perspectivas en el diagnóstico, ya que ha demostrado ser un método eficaz en el examen de la actividad inflamatoria en la epicondilitis11, alcanzando una sensi-bilidad del 95% y una especificidad del 88% en el diagnóstico de epicondilitis con power-doppler12; es tan específico

Figura 11. Corte longitudinal de la inserción del tendón extensor común en epicóndilo. Alteraciones hipoecoicas de la inserción del tendón extensor común con señal doppler en su seno. Diagnóstico: epicondilitis lateral.

como la resonancia magnética13. El estudio power-doppler y doppler-color evidencian el incremento de vascularidad en el tejido inflamado, y se ha demostrado la disminución de la misma tras la infiltración con corticoides guiada por ecografía12.

Algunos autores han estudiado la correlación ecopatológica de las lesiones epicondileas. Los estudios histológicos muestran degeneración colágena, roturas fibrilares, cambios fibropáticos, proliferación fibroblástica e infiltración linfocítica10,13, que se corresponden con las áreas focales hipoecoicas o la hipoecogenicidad global; mientras que las roturas aparecen como áreas anecoicas focales o como imágenes lineares de separación intratendinosa. La presencia de infiltrados linfocíticos sugiere la existencia de un proceso de inflamación crónica superpuesto al proceso degenerati-vo. Esto, unido a la demostración de proliferación angioblástica en algunos casos13, explica los hallazgos obtenidos en los estudios con eco-doppler.

La rotura de la porción distal del tendón del bíceps es rara: supone un 3% de las roturas tendinosas del bíceps. El diagnóstico ecográfico puede ser difícil en las roturas parciales o en las completas, pero sin retracción del tendón, debido a que la aponeurosis se conserva intacta. En los casos típicos se produce una retracción de los extremos que quedan separados y el espacio entre ellos ocupado por líquido que origina una imagen hipoecoica, lo que se aprecia tanto en los cortes axiales como en los longitudinales. En las roturas parciales se observa el tendón adelgazado y con alteración de su ecoestructura. Estos hallazgos se observan tanto en los cortes longitudinales como en los transversales, pero la presencia de un contorno irregular

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u ondulado en la zona de la rotura parcial se aprecia mejor en los cortes longitudinales14.

En el tendón del tríceps se encuentran imágenes de tendinitis, fundamentalmente en pacientes con espondiloartropa-tías o entesopatías, en los que se observan calcificaciones entésicas en la inserción olecraneana o signos de engrosa-miento e hipoecogenicidad en los casos de tendinitis agudas o alteraciones heteroecoicas de la ecoestructura fibrilar del tendón, con engrosamientos focales o adelgazamientos en los casos de tendinitis o tendinosis crónicas.

• Enfermedad de los nervios

Los nervios de mediano calibre se identifican claramente en la ecografía. En el codo, la ecografía se ha utilizado para estudiar el nervio cubital. En el corte transversal, éste aparece como una imagen elíptica hipoecoica, próxima a la señal hiperreflectiva de la cortical del epicóndilo medial. En el corte longitudinal se observa como una imagen hipoecoi-ca lineal, con márgenes hiperecoicos que le separan claramente de las estructuras vecinas.

El atrapamiento del nervio cubital en el codo se diagnostica por sus manifestaciones clínicas (dolor en la cara medial del codo, parestesias en el cuarto y quinto dedo, y debilidad en los músculos de la mano que inerva) y estudios electro-miográficos. Sin embargo, la causa del atrapamiento cubital no queda establecida con estos estudios. En este sentido, la ecografía permite realizar estudios dinámicos que ayudan tanto en el diagnóstico como en el diagnóstico diferencial, pues es capaz de visualizar la existencia de subluxaciones del nervio, gangliones, artrosis, pinzamiento por la zona medial del músculo tríceps, fracturas, etc.

Okamoto M et al.15 han estudiado la utilidad de la ecografía en las lesiones del nervio cubital en 200 codos. Mediante estudios dinámicos han demostrado que en el 27% de los codos el nervio se desplaza sobre el borde del epicóndilo, luxándose hacia la cara anterior, con el codo flexionado a 20º. En su publicación se demostraba que los nervios hipermó-viles estaban significativamente más engrosados que los que no se luxaban sobre el borde del epicóndilo15. En otro estudio de los mismos autores16, realizado en 31 pacientes diagnosticados de síndrome de atrapamiento cubital, encon-traron una correlación entre la afectación neurológica del nervio y el diámetro del corte longitudinal. La ecografía también es útil en la detección y el diagnóstico diferencial de tumores en los nervios tipo neurinoma, schwannoma o neurilemoma.

• Enfermedad de partes blandas

Nalbant S et al.17 estudian 48 nódulos subcutáneos que incluyen 20 tofos, 20 nódulos reumatoides, 2 nódulos de sarcoidosis, 2 lipomas y 4 quistes sinoviales, caracterizando los hallazgos ecográficos de estas lesiones.

Los tofos aparecen generalmente como masas heterogéneas, que ocasionalmente presentan calcificaciones (áreas hiperecoicas con sombra acústica posterior). Adyacentes a algunos tofos aparecen erosiones corticales óseas. Además, los tofos asientan en los tendones, especialmente en la inserción distal del tríceps, produciendo un aumento de la ecogenicidad del tendón con un patrón infiltrativo, que en los casos avanzados puede dejar sombra posterior.

Los nódulos reumatoides se sitúan unidos al hueso y no suelen erosionarlo, creando una interfase que potencia la imagen de la cortical. Los nódulos reumatoides son más homogéneos que los tofos, mostrando algunos un área central hipoecoica claramente demarcada, que parece corresponder en los estudios histológicos al área central de

Figura 12. Corte transversal anterior de codo proximal. Imagen isoecoica respecto a la grasa adyacente, bien delimitada.Diagnóstico: lipoma.

Figura 13. Corte longitudinal anterior de codo proximal. Imagen isoecoica respecto al músculo en el que está contenida,encapsulada y bien delimitada. Diagnóstico: fibromioma.

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necrosis en empalizada. Los lipomas pueden ser hipo, híper o isoecoicos respecto al tejido graso, dependiendo de su contenido fibroadiposo (figura 12). Asimismo, la ecografía es útil en la caracterización y el seguimiento de otros tumores en esta región (figura 13), pudiendo determinar signos de malignidad, vascularización, existencia de calci-ficaciones, definición de los límites de la lesión, etc.

ENFERMEDADARTICULAR

Derrame

Sinovitis

Erosiones

Osteofitos

Artrosis trapeciometacarpiana

Gangliones

Cuerpos extraños

ENFERMEDADTENDINOSA

Tendinitis de D’Quervain

Tendinitis de los extensores de la mano

Tendinitis de los flexores

Dactilitis

Dedo en resorte

Gangliones

ENFERMEDADNERVIOSA

Síndrome del túnel carpiano

EVALUACIÓN DE LARESPUESTA TERAPÉUTICA

Ecografía en escala de grises

Ecografía doppler

PUNCIONESGUIADAS

Tabla 4. Indicaciones de la ecografía en la mano y el carpo

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ECOGRAFÍA DE MANO Y CARPO

La ecografía de mano y carpo está indicada cuando se espera que aporte información adicional a la obtenida median-te la anamnesis y la exploración física del paciente. Es especialmente útil en las situaciones clínicas mal definidas por la historia clínica y la radiología, y en las que se busquen cambios anatómicos en cartílago, articulaciones (derrame, hipertrofia sinovial o sinovitis, o erosiones), enfermedad tendinosa (tendinitis, tendinosis, tendosinovitis o roturas), en la afectación de partes blandas (celulitis, nódulos subcutáneos), sospecha de cuerpos extraños, etc. (tabla 4).

Por otra parte, la ecografía es de gran utilidad a la hora de realizar punciones guiadas –tanto diagnósticas como terapéuticas– de forma fácil, precisa y segura.

El equipo ecográfico óptimo para la ecografía de mano y muñeca debe disponer de una sonda de al menos 10 MHz, dado que las estructuras que vamos a estudiar son muy superficiales y esto nos permitirá observar detalles de articu-laciones y tendones. Este tipo de sonda permite una resolución y definición de imágenes superior a 0,3 mm. En estas localizaciones también es útil, si trabajamos en enfermedad inflamatoria, contar con un buen equipo de doppler para poder evaluar la existencia de sinovitis activa.

Hoy en día, la ecografía de carpo y mano es capaz de detectar pequeñas anomalías que afecten a articulaciones o tendones de la mano en diversas enfermedades, como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la gota, la condro-calcinosis, la artrosis y la esclerosis sistémica progresiva o el CREST, cuerpos extraños, enfermedad de D’Quervain, síndrome de túnel carpiano, etc. En los últimos años se han publicado trabajos que demuestran que también es útil, combinada con doppler, en la evaluación de la actividad en enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide o en las artritis de reciente comienzo, para diferenciar la artritis reumatoide de las espondiloartropatías.

Metodología de la exploración del carpo y la mano

Como en cualquier otra localización, la exploración ecográfica de la mano requiere una técnica estandarizada y cuidadosa que debe incluir al menos las siguientes exploraciones ecográficas:

• Exploración de la región volar del carpo: se realizará una exploración longitudinal y transversal en la que observare-mos el retinaculum flexor, el nervio mediano, el nervio cubital, los tendones flexores superficiales, los tendones flexo-res profundos, el cúbito, el radio, los huesos del carpo y se puede estudiar el fibrocartílago triangular del carpo.

• Exploración anterolateral del carpo: en esta localización se estudian los tendones del compartimento uno, formado por el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar, así como el radio, los huesos del carpo y la articulación trapeciometacarpiana. Exploración de la región dorsal del carpo: se exploran los compartimentos 2 (extensor radial corto y extensor radial largo del carpo), 3 (extensor largo del pulgar), 4 (extensor de los dedos y extensor del índice), 5 (extensor del quinto dedo) y 6 (extensor cubital del carpo), y las articulaciones del carpo.

• Exploración de la mano: en esta exploración se ven las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proxima-les e interfalángicas distales, tanto en su cara dorsal como en la palmar y en las laterales, cuando esto sea posible. Asimismo, también se observan los tendones extensores en el dorso de la mano y de los dedos, y los flexores en la cara volar.

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Aplicaciones de la ecografía en el carpo y la mano

Las indicaciones de la ecografía en la mano aparecen recogidas en la tabla 4. Son similares a las del codo, aunque con las características propias de esta localización.

• Espacio articular

La evaluación ultrasonográfica del espacio articular es una experiencia muy útil en Reumatología. La ecografía permite detec-tar alteraciones anatómicas, que incluyen la distensión de la cápsula articular, presencia de derrame, hipertrofia sinovial o sinovitis, alteraciones cartilaginosas, erosiones óseas, osteofitos, calcificaciones e incluso depósitos de microcristales.

El carpo es un área de exploración importante en las artritis crónicas. La distensión de la cápsula articular es uno de los hallazgos característicos en caso de sinovitis. El derrame articular y la proliferación sinovial son fáciles de objeti-var. Esta diferenciación permite al clínico, con escaso margen de error, decidir si merece la pena realizar una artro-centesis en una articulación tumefacta, ya que puede diferenciar perfectamente si la tumefacción es consecuencia de derrame o sinovitis, y precisar su localización, ya que generalmente los distintos compartimentos articulares del carpo no están comunicados.

Las articulaciones metacarpofalángicas se visualizan y exploran fácilmente y en detalle con las sondas de alta frecuencia. En pocos minutos se realiza una cuidadosa exploración de cada articulación que recoge una excelente información de las partes blandas, contornos óseos y capsulares, derrame, sinovitis, erosiones y cartílago articular. La exploración permite descubrir pequeñas erosiones que escapan a la radiología simple. La distensión del espacio articular debido a derrame, proliferación sinovial o la suma de ambos es el hallazgo más común en los pacientes con artritis crónica. Otros hallazgos importantes son la pérdida de definición del cartílago articular y la presencia de erosio-nes óseas.

En la detección de erosiones (figuras 14 y 15), la ecografía ha demostrado en artritis de reciente comienzo detectar 6,5 veces más erosiones que la radiología simple y 7,5 veces más pacientes con erosiones18.

Figura 14. Corte longitudinal dorsal del carpo en el que se aprecia derrame e hipertrofia sinovial en articulaciones del carpo, con una erosión cortical (*). Diagnóstico: artritis reumatoide con derrame y erosión.

Figura 15. Señal doppler en el mismo paciente y corte de la figura anterior. Diagnóstico: artritis reumatoide con sinovitisy pannus activo en la erosión.

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Figura 16. Corte longitudinal palmar de la segunda articulación metacarpofalángica. Nótese la presencia de derrame (*), su diferenciación de la hipertrofia sinovial (HS) y la señal doppler en dicha sinovial, lo que nos permite diferenciar derrame, hipertrofia sinovial residual y sinovitis activa. Diagnóstico: sinovitis activa en artritis reumatoide.

Figura 17. Corte longitudinal de la articulación trapeciometacarpiana. Nótese la presencia de osteofitos (*) y la distensión capsular. No se observa señal doppler. Diagnóstico: artrosis trapeciometacarpiana con derrame.

La diferenciación entre derrame y proliferación sinovial es una de las ventajas de la ecografía: en caso de derrame articular se ve un patrón hipoecoico o anecoico, y en caso de proliferación sinovial se detecta un patrón hipoecoico con ecos internos (figura 16). Una posible fuente de confusión es la presencia de una alta cantidad de fibrina en el líquido sinovial que puede mostrar unos hallazgos ecográficos similares a la proliferación sinovial; en este caso, la utilización del power-doppler nos mostrará la inexistencia de sinovitis activa.

El cartílago articular de las cabezas metacarpianas puede ser explorado con cortes longitudinales y transversales, preferentemente con la articulación en flexión, ya que en esta posición aumenta la superficie de cartílago expuesta. En la articulación normal, el cartílago aparece como una capa regular y bien definida hipo o anecoica de 0,2 a 0,4 mm en la segunda metacarpofalángica. La indefinición y el adelgazamiento del cartílago es un hallazgo frecuente en la artritis reumatoide. La distensión de la cápsula articular metacarpofalángica en personas sanas es de 0,9 ± 1 mm.

La ecografía de las falanges distales con sondas de alta frecuencia ofrece información detallada sobre las siguientes estructuras anatómicas: articulación interfalángica distal, tendones flexores y extensores, perfil de la cortical ósea, partes blandas periarticulares y peritendinosas, vasos y uñas. La afectación de las interfalángicas distales es una de las características de la artritis psoriásica. La exploración ecográfica permite objetivar la presencia de distensión de la cápsula articular y la existencia de afectación tendinosa o dactilitis característica de esta enfermedad. En caso de artrosis, la ecografía puede constatar la existencia de subluxación articular e irregularidades de los márgenes óseos (figura 17). En los pacientes con nódulos de Heberden asintomáticos no existe distensión de la cápsula articular, mientras que en los sintomáticos ésta aparece. Los valores normales de distensión de la cápsula articular en interfa-lángicas proximales son de 0,8 ± 0,8 mm.

• Enfermedad tendinosa

La ecografía es de gran utilidad práctica en la evaluación tendinosa, permitiendo combinar la visualización directa del tendón con su evaluación dinámica en movimiento. En el estudio longitudinal del tendón, la ecografía permite obser-var la ecoestructura fibrilar lineal característica de los tendones. Su grosor homogéneo, con una ecoestructura fibrilar uniforme y márgenes claramente definidos, es el hallazgo característico que permite descartar la existencia de inflamación o degeneración18.

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Son varios los hallazgos que permiten el diagnóstico de tendosinovitis. Entre ellos, se incluye la distensión hipoecoica de la vaina del tendón, la pérdida de la ecoestructura fibrilar normal, la irregularidad de los márgenes tendinosos, el edema peritendinoso, las áreas hipoecoicas focales o difusas intratendinosas, los engrosamientos focales o difusos del tendón, y la discontinuación parcial o total de las fibras tendinosas. En las dactilitis se observa el engrosamiento del tendón, de la vaina y de las partes blandas adyacentes. Ver figura 18.

Figura 18. Corte longitudinal del flexor del segundo dedo a la altura de la segunda articulación metacarpofalángica. Nótese la presencia de derrame que aparece anecoico dentro de la vaina, hipertrofia sinovial en tejido hipoecoico dentro de la vaina y sinovitis activa puesta de manifiesto por la señal doppler que presenta dicha sinovial. Diagnóstico: tendosinovitis de la vaina digitocarpiana del flexor del segundo dedo.

Figura 19. Corte longitudinal del abductor largo y el extensor corto del pulgar sobre el extremo distal del radio. Se observa la imagen fibrilar hiperecoica del tendón del extensor corto con vaina hipoecoica distendida y con señal doppler.Diagnóstico: tendosinovitis crónica de D’Quervain.

Figura 20. Corte transversal del abductor largo y el extensor corto del pulgar sobre el extremo distal del radio. La imagen corresponde al mismo paciente de la figura 19. Se observan los tendones hiperecoicos, rodeados por la imagen hipoecoica de la vaina distendida y con señal doppler. Diagnóstico: tendosinovitis crónica de D’Quervain.

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El diagnóstico de tendosinovitis de D’Quervain es sencillo con ecografía al objetivar el engrosamiento del tendón, especialmente sobre el extremo distal del radio, y con frecuencia con derrame o hipertrofia sinovial en la vaina (figuras 19 y 20); pero además permite en los casos clínicamente dudosos el diagnóstico diferencial con la artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que cuando es responsable del dolor aparece con la cápsula distendida y gene-ralmente con las proliferaciones o irregularidades óseas propias de la artrosis (figura 17).

Gangliones

Los gangliones son causa frecuente de dolor y tumefacción en la mano. La exploración ecográfica permite diagnosti-carlos al aparecer en la pantalla como una lesión ovalada anecoica y, a la vez, diferenciar si un ganglión tiene su origen en la cápsula articular o en la vaina de un tendón.

• Síndrome del túnel carpiano

Una de las aplicaciones de la ecografía en Reumatología es su utilidad presente y sobre todo futura en el diagnóstico y el tratamiento del atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo (figuras 21 y 22). El diagnóstico de esta enfermedad se basa principalmente en la historia y los hallazgos clínicos del paciente. La confirmación se realiza generalmente mediante electromiografía. Esta última prueba, reconocida hoy en día como patrón oro en este diag-nóstico, muestra una precisión del 80-90% según los estudios.

Actualmente, la ecografía permite realizar el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano al comprobar su aumento de tamaño en la imagen ecográfica. Además, la ecografía determina en un número importante de casos la causa que lo origina –como tendosinovitis, artritis de carpo, gangliones, etc.– y, en caso de que no se objetive el síndrome del túnel carpiano, puede ayudar a localizar el origen de dolor local que planteaba el diagnóstico diferencial. Entre las ventajas adicionales de la ecografía en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano, cabe destacar que es más rápida en su

Figura 21. Corte transversal del nervio mediano en la zona media del túnel carpiano a la altura del hueso pisiforme. El nervio mediano aparece ovalado e hipoecoico (*) sobre los tendones flexores (hiperecoicos).

Figura 22. Corte transversal del nervio mediano que aparece delimitado en su perímetro. La imagen es idéntica a la de la figura 21.

realización que un electromiograma y que no es agresiva ni molesta para el paciente.

En los últimos años se han publicado varios trabajos que establecen la sensibilidad y especificidad del diagnóstico. Así, para Sween WA et al.19 la ecografía es un método preciso, comparado con el electromiograma, para confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Para estos autores, un área transversal del mediano en la entrada del túnel del carpo de más de 10 mm2 presenta una sensitividad del 70%, una especificidad del 63%, un valor predictivo positivo del 85% y un valor predictivo negativo del 42%19.

El estudio del diagnóstico del nervio mediano por ecografía ha sido también estudiado por Lee D et al.20, que han encontrado que existe una correlación estadísticamente significativa entre el área del nervio mediano en el túnel del carpo y la afectación neurológica del mismo detectada por ecografía. En este estudio, encuentran que el área del mediano en mm2 en los casos control era de 9,57 ± 1,95, en los pacientes con un grado de atrapamiento leve diagnos-ticado por electromiograma era de 13,73 ± 2,81, en el atrapamiento de grado moderado era de 17,4 ± 3,95 y en los de grado intenso era de 20,59 ± 3,08.

• Punciones guiadas por ecografía

La aspiración intralesional con aguja del líquido sinovial y la infiltración de esteroides u otros fármacos es un procedi-miento habitual en Reumatología. Normalmente, el clínico utiliza la palpación y los contornos óseos como guías para realizar estos procedimientos. No obstante, se ha publicado que esta forma de actuar en el 50% de los casos efectúa la aspiración o la infiltración en una localización incorrecta. Por el contrario, las infiltraciones intralesionales guiadas por ecografía son rápidas, seguras, constatables y precisas. El uso de la ecografía para dirigir este tipo de procedi-mientos permite evitar la lesión de tendones, nervios, vasos y cartílago.

El procedimiento se puede realizar tanto marcando el campo en el que se va a trabajar (punciones dirigidas) como mediante la visualización directa del avance de la aguja hasta el punto deseado (punciones guiadas). Este procedi-miento es especialmente recomendable cuando las colecciones líquidas son pequeñas o cuando las articulaciones, vainas o bursas son profundas o están situadas en la vecindad de estructuras potencialmente lesionables.

• Evaluación de la respuesta terapéutica

Otra de las utilidades de la ecografía es la evaluación de las respuestas al tratamiento. Para ello, podemos trabajar con la escala de grises, viendo la presencia o ausencia de distensión capsular o derrame, y detectando las variaciones que se producen tras la introducción del tratamiento. También se ha utilizado en la valoración del cartílago en la artro-sis para ver la progresión de su deterioro. Esta técnica, aunque todavía sin validación, ofrece dos vías de investiga-ción: por un lado, la medición del grosor del cartílago articular y, por otro, las características ecogénicas del mismo, como pérdida de su homogeneidad, irregularidades del hueso subcondral, etc. En las artritis crónicas se está utilizan-do con éxito la valoración de la vascularización sinovial mediante power-doppler, que permite comprobar la respuesta tanto a tratamientos locales como a terapias sistémicas21.

Finalmente, en el intento por poder evaluar mejor la actividad inflamatoria en los últimos años, se están usando ecopo-tenciadores, que son contrastes ecográficos administrados al paciente por vía intravenosa y que permiten durante unos minutos localizar con gran sensibilidad áreas de hipervascularización en cualquier tejido, entre los que se incluye la sinovial. La mayor calidad y sensibilidad de la señal doppler que presentan los nuevos equipos hace que el uso de

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