CURSO DE VERANO UPV/EHU 2011

SITUACIÓN Y PERSPECTIVADE LA SANIDAD VASCA

2294 25082798

31623447 3530 3412

7885

8786

9640

8983

7554

82608750

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Pto Empleo yAsuntos Sociales

Pto Sanidad yConsumo

Recaudación GV

Pto Educación,Universidades eInvestigación

Histórico de la recaudación del Gobierno Vasco y los Presupuestos de Sanidad, Educación y Social

CONTEXTO: Mantenimiento del gasto social a pesar de la caída de la recaudación del Gobierno Vasco

APPROF

Medicamentos

Hospitales

Empresas

1. Un Reto de Gestión sin Precedentes = Una Gestión Eficaz de la Crisis

2. Un Reto Demográfico y de Crónicos sin precedentes = Una nueva

estrategia = reformar el modelo de Provisión

Ambos = Mejora & Sostenibilidad

Dos líneas de Trabajo : 2009 - 2011

¿ GESTIÓN EFICAZ DE LA CRISIS ?¿ GESTIÓN EFICAZ DE LA CRISIS ?

PROTEGER AL CUIDADANO DE LA CRISIS PROTEGER AL CUIDADANO DE LA CRISIS ( SPAIN ?)( SPAIN ?)

FORTALECER AL SECTOR PUBLICO FORTALECER AL SECTOR PUBLICO ( Osakidetza y salud pública )( Osakidetza y salud pública )

FORTALECER LA INNOVACIÓN/ INVESTIGACIÓNFORTALECER LA INNOVACIÓN/ INVESTIGACIÓN

BUSCAR LAS EFICIENCIAS: GESTIÓN INTERNA BUSCAR LAS EFICIENCIAS: GESTIÓN INTERNA MUY EXIGENTEMUY EXIGENTE

BALANCE ECONOMICO Y BALANCE ECONOMICO Y

SANITARIOSANITARIO

¿ BUSCAR LAS EFICIENCIAS: GESTIÓN INTERNA MUY EXIGENTE ?¿ BUSCAR LAS EFICIENCIAS: GESTIÓN INTERNA MUY EXIGENTE ?

En los últimos 5 años el crecimiento medio es de un 9,90%, frente

al 0,66 % en 2010

Hacer más con menos: Crecimiento del gasto Osakidetza 2010 del 0,66% frente al 9,9% de media histórica

EVOLUCION GASTO OSAKIDETZA 2005 2010 (Prevision)

0,66%

8,22%

9,13%

12,29%

11,40%

8,49%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 Prevision

TOTAL FUNCIONAMIENTO TOTAL PERSONAL TOTAL GASTOS EXPLOTACION

Euros corrientesEuros corrientes

Media crecimiento Media crecimiento

2005-2009: 9,90%2005-2009: 9,90%

609.289.314617.665.322

443.715.445

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2010/2003 Inc. Total 39%

2010/2009

Incr. -1%

139.400.027

255.106.613

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2010/2003 Inc. Total 83%

Inc. Anual medio 9,2%

2010/2009

Incr. -0.7%

Gasto en conciertos

Gasto en farmacia

2.451.222.980

1.375.656.643

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

2010/2003 Inc. Total 78,19% Inc. Anual medio 8,7%

2010/2009

Incr. 0.66%

Contrato-programa

Balance económico

Reducción gasto en lista de espera quirúrgica de la asistencia concertada

Reducción del gasto en conciertos: Reducción del 57% en lista de espera

concertada

Reducción listas de espera-QUIRÚRGICA-

(Reducción de 5 días)Lista espera quirúrgica 2009 2010 Nº

PACIENTES DEMORA MEDIA Nº

PACIENTES DEMORA

MEDIA

TOTAL 16.536 53,18 16.377 ▼ 48,20 ▼

CIRUGIA GENERAL 3.190 54,65 3.067 ▼ 49,51 ▼ CIRUGIA CARDIOVASCULAR 84 34,25 52 ▼ 22,65 ▼ CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA

727 52,10 806 ▲ 51,59 ▼

CIRUGIA TORACICA 44 23,05 19 ▼ 11,95 ▼ NEUROCIRUGIA 156 43,56 166 ▲ 52,82 ▲ OFTALMOLOGIA 2.553 40,28 3.562 ▲ 41,35 ▲ OTORRINOLARINGOLOGIA 1.404 61,05 1.314 ▼ 53,11 ▼ TRAUMATOLOGIA Y C. ORTOPEDICA

5.250 60,48 4.627 ▼ 53,59 ▼

UROLOGIA 879 45,89 803 ▼ 40,59 ▼ CIR. PEDIATRICA 361 36,21 249 ▼ 38,33 ▲ CIR. PLASTICA 480 62,75 501 ▲ 54,51 ▼ CIRUGIA MAXILO-FACIAL 366 45,50 221 ▼ 48,32 ▲ GINECOLOGIA 996 49,10 954 ▼ 40,85 ▼

Reducción listas de espera-CONSULTAS EXTERNAS-

(reducción de 4 días)

Lista espera de Consultas

2009 2010

Nº PACIENTES

DEMORA MEDIA Nº PACIENT

ES

DEMORA MEDIA

TOTAL 95.558 27,71 90.412 ▼ 23,67 ▼

DERMATOLOGIA 11.717 34,72 10.016 ▼ 28,21 ▼ CARDIOLOGIA 3.863 26,52 3.288 ▼ 18,54 ▼ DIGESTIVO 4.643 37,89 4.051 ▼ 24,24 ▼ NEUROLOGIA 3.906 26,28 3.818 ▼ 24,04 ▼ CIRUGIA GENERAL 3.543 18,70 2.865 ▼ 12,29 ▼ OFTALMOLOGIA 11.157 16,82 14.141 ▲ 27,59 ▲ OTORRINOLARINGOLOGIA 5.265 23,24 4.754 ▼ 19,73 ▼ TRAUMATOLOGIA Y C. ORTOPEDICA 14.540 31,79 14.008 ▼ 21,84 ▼ UROLOGIA 2.934 21,63 2.486 ▼ 13,06 ▼ TOCOGINECOLOGIA 12.162 21,29 10.156 ▼ 23,10 ▲ Subtotal especialidades 73.730 26,43 69.583 ▼ 23,36 ▼

Evolución del gasto de Osakidetza 2009-2010 por grupos

Cuenta de Resultados %2010/2009

1-Productos farmacéuticos 5,20% 2-Material Sanitario 3,61%3-Otros Aprovisionamientos -3,31% 4-Servicios Empresas Externas -4,90%5-Servicios Exteriores -2,51%A – TOTAL GASTO FUNCIONAMIENTO 0,58%

7-Sueldos y Salarios 1,48%

B – GASTOS DE PERSONAL 0,69%

Ajuste del gasto de Osakidetza sin reducción de gastos de personal ni productos sanitarios

2.600 nuevas plazas de OPE 2011

Plan de Contención del Gasto Plan de Contención del Gasto de suministros en centros de suministros en centros asistencialesasistenciales

Potenciación de la compra y Potenciación de la compra y servicios centralizadamente.servicios centralizadamente.

Renegociación de precios con Renegociación de precios con proveedores.proveedores.

Mejoras en la gestión de Mejoras en la gestión de stockajes.stockajes.

Incremento del consumo de Incremento del consumo de medicamentos genéricos.medicamentos genéricos.

Homogeneización y Homogeneización y maximización del valor precio maximización del valor precio en la contratación.en la contratación.

Plan de Mejora de costes de Osakidetza 2010

Mejora de productividad: Mejora de productividad: reducción de concertación y reducción de concertación y actividad extraordinaria.actividad extraordinaria.

Objetivos de gasto por Objetivos de gasto por centro.centro.

Información del gasto a Información del gasto a profesionales.profesionales.

Reordenación de Atención Reordenación de Atención Primaria en fines de semanaPrimaria en fines de semana

Análisis de procesos de Análisis de procesos de mayor gasto. mayor gasto.

Mejora en la gestión Mejora en la gestión farmacoterapéutica.farmacoterapéutica.

Reducción 5% masa Reducción 5% masa salarial (RD 8/2010)salarial (RD 8/2010)

Reducción de estructuras Reducción de estructuras administrativas (15%)administrativas (15%)

Racionalización del gasto Racionalización del gasto en formación continuada.en formación continuada.

Control absentismo y Control absentismo y Optimización de Optimización de sustituciones.sustituciones.

OPTIMIZACIÓN DE COMPRAS

MEJORAS DE GESTIÓN Y PROCESOS

GESTIÓN DE PERSONAL

250 millones de inversión 2010-2011

para la modernización de Osakidetza

Atención Primaria: 10 nuevos centros de Salud

Atención Especializada: inversiones varias de renovación de

hospitales y equipamiento. Nuevo hospital Urdúliz y HUA

Infraestructuras Investigación: Instituto Biodonostia, Centro

Vasco de Transfusiones y Tejidos Humanos, etc.

Sistemas de Información: Digitalización de imagen

radiológica, Historia clínica digital única, Centro Multicanal, etc.

Actuaciones territoriales significativas

BIZKAIA ÁLAVA GIPUZKOA

Nuevo Hospital UribeNuevo Hospital Uribe Unificación Red Salud Unificación Red Salud

MentalMental Asistencia psiquiátrica Asistencia psiquiátrica

a personas sin hogar a personas sin hogar en Bilbao en Bilbao

Coordinación en la Coordinación en la Atención a víctimas Atención a víctimas violencia de género violencia de género

Unidad de Trastornos Unidad de Trastornos de la Identidad de de la Identidad de génerogénero

Hospital Hospital Universitario de Universitario de ÁlavaÁlava

Centros de salud de Centros de salud de Lakua-Arriaga, Salburua Lakua-Arriaga, Salburua y Zabalganay Zabalgana

Convenio Socio Convenio Socio sanitario con Diputación sanitario con Diputación Foral de Álava Foral de Álava

Unidad Psicosocial Unidad Psicosocial AbegiaAbegia

Hemodinámica Hemodinámica DonostiaDonostia

Ortogeriatria y Ortogeriatria y Rehabilitación de Rehabilitación de Daño cerebral Daño cerebral adquiridoadquirido

Organización Organización Sanitaria Integrada Sanitaria Integrada de Bidasoa de Bidasoa

Plan de Integración Plan de Integración de Tolosaldeade Tolosaldea

Plan Funcional Plan Funcional Hospital EibarHospital Eibar

Despliegue de Programas Asistenciales prioritarios

Cuidados Paliativos en dos nuevos hospitales y domiciliarios en

Álava; Nuevas Unidades de Ictus y Rehabilitación cardíaca

Plan Socio-sanitario

Ampliación de H. Domiciliaria a nuevas comarcas. (Año 2009

camas/día=345, año 2010 camas/día=435) 1ª Unidad de HD

neonatal.

Financiación de la IVEs

Programas de prevención: Ampliación coberturas COLON

(5%55%), sordera infantil, cromosomopatías y sd. Down,

ampliación del cribado neonatal, MAMA a mujeres a riesgo 40-49

Reducción del gasto en farmacia 2010-2009:

Gasto Farmacia 2009/2010: -0,98%

Recetas:+2,54%

Gasto medio por receta: -3,44%

Crecimiento prescripción DOE 2010-2009

Media 2009: 13,60% Noviembre 2010: 22,5%

Crecimiento dispensación genéricos 2010-2009

Media 2009: 20,01% Noviembre 2010: 27,53%

Reducción del 1% en gasto Farmacia con un aumento histórico de la dispensación de genéricos

Actuaciones más significativas en Salud pública y Drogodependencias

Gestión de la Pandemia de Gripe A

Euskadi sin humos

VI Plan de Adicciones y Drogodependencias

Anteproyecto de Ley de Salud Pública

Promoción de actividad física con entidades locales e integración

en Udalsarea 21.

Plan de Autocontrol en Hostelería

Extensión cribado neonatal; mejora cobertura del PDPCCR (5

55%); ampliación de PDPCM mujeres <50 de riesgo;

universalización prueba combinada prenatal

INVESTIGACION

Conseguir que más del 50% de la investigación de la red atienda las necesidades del sistema sanitario

Conseguir que el 15% de investigación “industrial” se oriente a los productos y servicios prioritarios para nuestra estrategia

Potenciar las estructuras investigadoras creadas y su capacidad de financiación estable en el el futuro

Un volumen de inversión en Un volumen de inversión en I+D sanitariaI+D sanitaria sin sin precedentesprecedentes

Total Inversión I+D (en miles)

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

1. Un Reto de Gestión sin Precedentes = Una Gestión Eficaz de la Crisis

2. Un Reto Demográfico y de Crónicos sin precedentes = Una nuevA estrategia = reformar el modelo de Provisión

Ambos = Mejora & Sostenibilidad

Dos líneas de Trabajo : 2009 - 2011

El reto ya está aquí.

80% de las consultas de AP ;

60% de los ingresos en hospital ;

2/3 de las visitas a urgencias están relacionadas con enfermedades crónicas

Contexto : Contexto : Tenemos un Tenemos un

problema con el problema con el chasischasis

1970

2010

R. Bengoa

Qué “Herramientas” ? Qué “Herramientas” ? Nuevos Nuevos Procesos de GestiónProcesos de Gestión

Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo

Nuevas competencias de enfermería …Nuevas competencias de enfermería …

recordatorios clínicos de recuerdo …recordatorios clínicos de recuerdo …

organización = continuidad de cuidados …organización = continuidad de cuidados …

existencia de educadores de existencia de educadores de pacientespacientes

pacientes activados pacientes activados

telemonitorización regulartelemonitorización regular

Estrategia para la Gestión de la Cronicidad en el Euskadi

NUEVO DOCUMENTO: INFORME DE AVANCE DE PROYECTOS

Primero saber quienes son , donde viven, qué les pasa, Primero saber quienes son , donde viven, qué les pasa, = lo que llamamos la estratificación de riesgo : ya está = lo que llamamos la estratificación de riesgo : ya está en euskadi. Acabamos este añoen euskadi. Acabamos este año

Segundo: ofrecerles continuidad de cuidados Segundo: ofrecerles continuidad de cuidados = romper la fragmentación ( varios proyectos se = romper la fragmentación ( varios proyectos se

dirigen a ese fin ) chassis viejo . Siglo pasado. Varias dirigen a ese fin ) chassis viejo . Siglo pasado. Varias experiencias experiencias

Tercero: estar en contacto con ellos cuando no están Tercero: estar en contacto con ellos cuando no están físicamente con nosotros. Multicanal. Osarean. Todo físicamente con nosotros. Multicanal. Osarean. Todo euskadi en esta legislatura.euskadi en esta legislatura.

Cuarto Formarles : el paciente activo –otro proyecto 300Cuarto Formarles : el paciente activo –otro proyecto 300

Quinto: investigar cómo mejorar cuidados – centro Quinto: investigar cómo mejorar cuidados – centro nacional de investigación envejecimientonacional de investigación envejecimiento

Perspectiva del Paciente…

Innovación desde los

profesionales Generación de

15-25 proyectos de innovación

al año y extensión de los que

demuestren resultados (~90%)

Centro Servicios Multicanal

Despliegue en Euskadi de

todos los servicios para

mediados de 2013

Prevención y Promoción

Prevención de aparición y

desarrollo de

enfermedades crónicas

(De_Plan, prevención

tabáquica)

Estratificación

Estratificación operativa

de la población vasca de

forma sistematizada y

periódica desde 2011

Autocuidado

Experiencias en las

principales enfermedades

crónicas, potenciando la

adherencia y el uso

apropiado de los recursos

Historia Clínica

unificada

Implantación

universal a finales

de 2011

Atención clínica

integrada

Un tercio de las

organizaciones a 2013,

con procesos integrados

Competencias Avanzadas

Enfermería

Formar a 300 enfermeras

en los nuevos roles hasta

2013

Receta electrónica

Implantación efectiva del

sistema de receta electrónica

en todo Euskadi en 2012 –

2013

Experiencias de

telemonitorización

Monitorización a distancia del

1% de enfermos crónicos

severos (~22.500)

Financiación y Contratación

Implantación plena de un

sistema de asignación

financiera

territorial ajustada

por riesgo

Modelo hospitales subagudos

Implantación del modelo en

hospitales de media estancia y

creación de nuevo hospital de

crónicos en Álava

Centro Investigación

Cronicidad

Ser un referente internacional

en el conocimiento sobre

enfermedades crónicas

Colaboración sociosanitaria

4 municipios con

funcionamiento integrado, 1

hospital con plan de altas con

prevención de dependencia, 1

unidad de ortogeriatría

9

2

1

3

4

5

6

1011

8

12

137

14

Introducir el cambio en un paquete coherente ; muchas poleas; no en parchesIntroducir el cambio en un paquete coherente ; muchas poleas; no en parches

R. Bengoa

Finan. y Contratación:Finan. y Contratación:– Proceso de contratación y PCTsProceso de contratación y PCTs– Financiación capitativa At. Esp. Amb. Financiación capitativa At. Esp. Amb.

Y urgencias. Modelo de financiación Y urgencias. Modelo de financiación capitativa comarcalcapitativa comarcal

– Simplificación y Mejora de anexo de Simplificación y Mejora de anexo de calidadcalidad

– Integración de E. cronicidadIntegración de E. cronicidad

Prev. y Promoción:Prev. y Promoción:– Determinantes sociales Determinantes sociales – Euskadi sin humosEuskadi sin humos– Plan actividad físicaPlan actividad física– VI Plan de AdiccionesVI Plan de Adicciones – Planes de cribado Planes de cribado – Prescribe Vida Saludable y D_PlanPrescribe Vida Saludable y D_Plan– Al. Saludable y Ley Seguridad Al. Saludable y Ley Seguridad

AlimentariaAlimentaria

Colaboración sociosanit:Colaboración sociosanit:– Documento marco de Atención Documento marco de Atención

sociosanitaria y At. Temprana; Planes sociosanitaria y At. Temprana; Planes TerritorialesTerritoriales

– Convenio Alava y Unidad AbegiaConvenio Alava y Unidad Abegia– Acuerdos BizkaiaAcuerdos Bizkaia– DCA y Ortogeriatría DCA y Ortogeriatría – Revisión CCTTRevisión CCTT– Innovación sociosanitariaInnovación sociosanitaria

Receta electrónica:Receta electrónica:– Modelo funcional y tecnológicoModelo funcional y tecnológico– Convenio con COFConvenio con COF– Realizado: Vademecum Unico y Realizado: Vademecum Unico y

eFirmaeFirma– SUPRE en julioSUPRE en julio– Mod. Dispensación final 2011Mod. Dispensación final 2011

Hospitales Subagudos:Hospitales Subagudos:– Estudio necesidadesEstudio necesidades– Planes de mejora Górliz y S. Planes de mejora Górliz y S.

Marina: perfil, cartera, rutas Marina: perfil, cartera, rutas asistenciales y alianzasasistenciales y alianzas

– U. Gestión Clínica DonostiaU. Gestión Clínica Donostia– Plan funcional EibarPlan funcional Eibar

Osarean:Osarean:– 50% población cita automatizada50% población cita automatizada– 30% automatización cita (8,5% 30% automatización cita (8,5%

internet); 20% cita no presencialinternet); 20% cita no presencial– 0,14 ratio de consejo sanitario0,14 ratio de consejo sanitario– Alta satisfacciónAlta satisfacción– Apoyo a p. telemedicinaApoyo a p. telemedicina– Tele asistencia socialTele asistencia social

– Más de 30 organizacionesMás de 30 organizaciones11 pilotando proyectos pilotando proyectos estratégicosestratégicos11

– Más de 150 organizacionesMás de 150 organizaciones11 liderando liderando proyectos “bottom-up”proyectos “bottom-up”

– 65 proyectos de innovación65 proyectos de innovación en marcha en marcha involucrando a involucrando a más de 500 clínicosmás de 500 clínicos

– Nuevos roles de enfermeríaNuevos roles de enfermería implantadosimplantados (a (a día de hoy en fase de piloto con ~30 enfermeras día de hoy en fase de piloto con ~30 enfermeras con nuevas competencias tratando a 300 con nuevas competencias tratando a 300 pacientes crónicos)pacientes crónicos)

– Más de 450 clínicosMás de 450 clínicos (médicos y profesionales (médicos y profesionales de enfermería) involucrados en proyectos de de enfermería) involucrados en proyectos de innovacióninnovación– 100% de la población 100% de la población con su perfil de riesgo con su perfil de riesgo definidodefinido

– ~40% de la población~40% de la población con acceso al centro de con acceso al centro de servicios multicanal (OSAREAN) servicios multicanal (OSAREAN)

– Lanzamiento de programas de autocuidado Lanzamiento de programas de autocuidado del paciente del paciente (piloto de paciente experto con 100 (piloto de paciente experto con 100 pacientes activados)pacientes activados)

– ~3.000 pacientes~3.000 pacientes tratados de manera tratados de manera diferencialdiferencial en nuevos modelos de atención en nuevos modelos de atención para determinadas patologías a través de los para determinadas patologías a través de los diferentes proyectos “bottom up”diferentes proyectos “bottom up”

OrganizacionesOrganizaciones

ProfesionalesProfesionales

Pacientes y cuidadoresPacientes y cuidadores

¿ Y QUÉ FORMA TOMA EN LA CALLE ?¿ Y QUÉ FORMA TOMA EN LA CALLE ?

REMOTA

EDUCACION AL PACIENTE

PRESENCIAL

MAS MONITORIZACIÓN REMOTA

Diabetic retinopathy

Telecuidados /Telemedicina Telecuidados /Telemedicina ++++++++

Uso Creciente de TecnologíasUso Creciente de Tecnologías

GESTIÓN DEL CASO PARA GESTIÓN DEL CASO PARA PACIENTES CON PACIENTES CON CONDICIONES COMPLEJASCONDICIONES COMPLEJAS

EVALUAR LAS EVALUAR LAS NECESIDADES FÍSICAS Y NECESIDADES FÍSICAS Y SOCIALES Y COORDINAR SOCIALES Y COORDINAR LOS CUIDADOSLOS CUIDADOS

Estratificación del riesgo

Gestión de casos complejos

Gestión de la Atención

Apoyo a la auto gestión

Estratificación del riesgo

Gestión de casos complejos

Gestión de la Atención

Apoyo a la auto gestión

CONTEXTO SOSTENIBILIDADCONTEXTO SOSTENIBILIDAD

Aunque salgamos de la crisis económica Aunque salgamos de la crisis económica como país, como país, la crisis en la Sanidad será la crisis en la Sanidad será permanente porque los factores que permanente porque los factores que afectan a la sostenibilidad en la Sanidad afectan a la sostenibilidad en la Sanidad no desaparecerán ; La demografía , más no desaparecerán ; La demografía , más enfermedades crónicas , las nuevas enfermedades crónicas , las nuevas tecnologías ..tecnologías ..

Al contrario, esos factores se agudizarán Al contrario, esos factores se agudizarán . .

R. Bengoa

APPROF

Medicamentos

Hospitales

Empresas

¿ Y QUÉ PIENSAN LOS PACIENTES ?

País vasco Media España

4,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

2007 2008 2009 20104,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

2007 2008 2009 2010

4,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

2007 2008 2009 2010

Facilidad conseguir cita El tiempo dedicado

N especialidades a las que se tiene acceso El tiempo de espera

El conocimiento del historial La confianza y seguridad

El equipamiento y medios El trato recibido

La información recibida Los consejos del médico

El tiempo en verle desde que pide cita El tiempo que se tarda con las pruebas

Valoración aspectos de la asistencia sanitaria pública (atención especializada). Barómetro sanitario (2007-2010)

País vasco Media España

4,00

4,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

2007 2008 2009 2010

4,00

4,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

2007 2008 2009 2010

Valoración aspectos de la asistencia sanitaria pública (hospitalización).

Barómetro sanitario (2007-2010)

VISIÓN VISIÓN Buenos resultados pero la buena gestión no basta.Buenos resultados pero la buena gestión no basta.

Necesitábamos un “relato” nuevo : el relato una Necesitábamos un “relato” nuevo : el relato una “estructura” muy poderosa. “estructura” muy poderosa.

Provee direccionalidad y estabilidad en medio de una Provee direccionalidad y estabilidad en medio de una crisis; crisis;

Cuanto más duro en entorno externo más cohesiona esa Cuanto más duro en entorno externo más cohesiona esa visión comúnvisión común

Sanidad/Osakidetza pueden existir como entidad legal Sanidad/Osakidetza pueden existir como entidad legal pero sin “Relato” no hay cohesiónpero sin “Relato” no hay cohesión

En Euskadi = el “relato” es doble: En Euskadi = el “relato” es doble:

los “crónicos” los “crónicos”

: el fortalecimiento del una sanidad : el fortalecimiento del una sanidad públicapública

R. Bengoa