Curs 4MicobacteriozeTuberculoze cutanateMycobacterium: - tuberculosis

- ovis - avium

Infecţiile sunt determinate de statusul imunitar al pacientuluiBK: - gram+, BAAR (bacil acid-alcool rezistent), coloraţie Z-E (ziel-nielsen) - rezistă în mediul extern - sensibil la temperaturi crescuteBK ajunge în piele: (numai în cazuri cu imunitate scăzută)- endogen: limfatic, hematogen (imunitate mult scăzută), contiguitate→scrofuloderma- exogen: - complex primar la nivelul pielii (foarte rar)

- TBC verucoasă: la indivizii sensibilizaţi, la contact cu oase de animale bolnaveDiagnostic:- clinic: dificil (imită multe boli)- laborator: - IDR tuberculină (PPD)

- biopsieIDR→ anergie: 0 alergie: aprox. 9mm hiperergie: test foarte întins, hemoragicAnergie:- pozitivă: pacientul nu a venit niciodată în contact cu BK- negativă: pacientul care a venit în contact cu BK, dar are imunodepresie importantă. Poate face forme grave cutanate.Alergie:→ imunitate bună. Pot face TBC cutanat (lupus vulgar, TBC verucoasă, scrofuloderma)Hiperergie→ pacientul poate face tuberculide (leziuni granulomatoase, fără BK, eritem indurat Basin, lichen scrofulosorum, tuberculide papulonecrotice).Ex. histopatologic:Anergie→ reacţie cutanată inflamatorie nespecifică (PMN ↑↑), mulţi BK în regiunea cutanatăAlergie→ granuloame tuberculoase, cu necroză de cazeificare, BK↓↓Hiperergie→ granulom tuberculoid, fără necroză cazeificare, ± vasculită, BK absent- Ex spută- Rx pulmonar- RMN - angiografie- culturi pe mediu Lowenstein- inoculare la cobai

1

Manifestări cutanate:I. Anergie1) Complex TBC primar (şancru + adenopatie de vecinătate): - apare la nivelul unei soluţii de continuitate - leziune papuloasă (4-5cm) → papulo-nodulară, moale, ulcerează (necroză de cazeificare) → granulaţii galbene, inconjurate de placă roşie-violacee - ulceraţia se închide spontan după 4-8 săptămâni (nu necesită tratament) - după vindecare pacientul rămâne pozitiv (alergic) 2) TBC cutanată miliară: - la adulţii cu imunodepresie - leziuni papulo-nodulare, violacee, ulcerează cazeos - frecvent pe membre - stare generală alterată3) TBC cutanată orificială: - la persoanele în vârstă, cu TBC de organe interne (intestin→ leziuni anale, perianale; uterin→ zona genitală) - leziuni nodozitare (plăci) → necroză→ ulceraţiiDiagnostic diferenţial: gomă sifilitică, cancer spinocelular, ulceraţii, posttraumatic, ulceraţii aftoide4)TBC fongosa serpiginosa: - la bătrâni taraţi - pe feţele externe ale antebraţelor, gambe → formaţiuni conopidiforme, violacee, fără cheratoză (diferite de veruci)1-4 →tratament masiv tuberculostatic (9-12luni)

II. Alergie:1) Lupus vulgar:- apare pe cale: - limfatică (cavitate bucală→limfatice→faţă)

- hematogenă→ leziuni extinse - contiguitate (din ganglioni, os, muşchii cu BK) →

scrofuloderma - exogenă: după BCG (foarte rar)

- frecvent la nivelul feţei → factori favorizanţi:- temperatura↓ la nivelul pomeţilor, vârful nasului- mediu extern rece- modificări imunitare

- tubercul: - originea în dermul preofund→ cicatrice (nodul) - 6-8mm

- roşu-violaceu - devine galben la vitropresiune

Pot să apară tuberculi de recidivă la nivelul cicatricilor → diagnostic diferenţial cu sifilisul terţiar şi lepra tuberculoidă

2

Evoluţie: - vindecare cu cicatrici monstruase - evoluţie fluctuantă în funcţie de statusul imunitar - epiteliom spinocelular pe cicatrici

Dacă leziunile apar în cavitatea bucală → ulceraţii cu comunicări între cavităţiLupus TBC → 3 forme- plan: - tuberculii există în profunzime

- ± ulceraţii-proeminent: - leziuni nodulare proeminenete

- 2 forme care nu ulcerează niciodată: 1) lupus tumidus 2) lupus mixomatos

Tratament: tuberculostatic masiv.

2) TBC verucoasă:- la contactul cu oase de animale/oameni cu TBC- leziune unică pe proeminenţe osoase, papuloasă, cu halou inflamator crescut- atrofie centrală- zona mijlocie e hipertrofică, verucoasă, dură- periferie roşie-violacee (zona de extensie)Diagnostic diferenţial: - veruci

- lichen plan- cheratoacantom

Tratament: tuberculostatic 9-12 luni local

Scrofuloderma- prin contiguitateLocalizare:- latero-cervical

- axilar - presternal

- nodozitate (în hipoderm) dură (stadiu de cruditate), mobila pe toate planurile↓

stadiu de ramoliţie: roşie-violacee, aderentă la piele, ± fluctuentă↓

stadiu de ulceraţie: ulceraţie anfractuasă, granulaţii de cazeum, margini dezlipite, fund murdar (diagnostic diferenţial: goma sifilitică→alte localizări, rotundă, fund curat, margini drepte)

↓stadiul de cicatrizare (reparaţie) → cicatrice inesteticăTratament:tuberculostatice

III.Hiperergie1) Tuberculide:-reacţie la una din proteinele/glicoproteinele BK → vasculită

→ hipersensibilitate întârziată

3

Forme:A) lichen scrofulosum: - foarte rar

- la copii 10-15 ani- pe marginile laterale trunchi, abdomen- plăci de culoare normală, roz, gălbui cu papule foarte mici (1-2mm) cu

vârf keratozicDiagnostic diferenţial: - eczematide: f. pruriginoase

- pitiriazis rozat Gibert (viral) - alte forme lichen

Tratament: tuberculostatice + corticoterapie↓B) tuberculide papulonecrotice:- localizare: - faţă→forma actinis

- membrul superior/inferior→tip foliculis (centrate de fir de păr)- papule cu deprimare centrală, cu un punct negru (vasculită cu necroză)→ cicatriciDiagnostic diferenţial: - acnee

- erupţii papulocicatriciale ale feţei - prurigo cronic

Tratament: tuberculostatic + corticoterapieC) Eritem indurat Basin:- în hipoderm ( e un eritem nodos)- localizare: faţa dorsală gambeFrecvent la ♀ tinere, cu insuficienţă venoasă, uşor imunodeprimate, în mediu rece- evoluţie: - cu cicatrice centrală retractilă

- cu ulceraţie (forma Hutchinson) → cicatrice- e o vasculită pe un vas profund hipodermicTratament: tuberculostatic + cortizon

Lepra- bacilul hansenlepra: - tuberculoidă - lepromatoasăLocalizare: - piele: derm

- SNP: teaca SchwannRezervor: indivizii cu lepră lepromatoasă → eliberează bacili prin tuse, ulceraţii cutanate, secreţii digestiveReceptor: indivizi cu imunitate predispozantă (HLA DR2, DR3 pozitivi)Incubaţie: 3-15 aniInfecţie prin: - mucoasa respiratorie

- ingestie - soluţii de continuitate la piele

- insectele nu transmit lepra

4

- B. Hansen traversează bariera placentarăPosibilităţi de evoluţie ale unui individ care vine în contact cu lepra:- nu face boala- face lepră indeterminată: - restitutio ad integrum

- rămâne purtător sănătos - trece într-o formă polară:

1. lepra tuberculoidă (paucibacilară) → afectare cutanată, SNP test la lepromină ++ (hiperreactivitate) granuloame tuberculoide în SNP2. lepra lepromatoasă: - imunitate ↓ - test la lepromină negativ - B Hansen ↑↑ în toate organele3.lepra dismorfică (border-line) - BB - BT (border-line tuberculoid) - BL (border-line lepromatos)

Vindecare poate exista în: - lepra indeterminată (LI) - lepra tuberculoidă (LT)

Manifestări:LI: - maculă la rădăcina membrului inferior - tulburări neurologice la nivelul maculei → sensib. Tactilă, termică, dudreroasă. - polinevrită lepromatoasăLT: - afectare cutanată şi SNPCutanat: - leziune unilaterală

- placă 6-10cm roşie, infiltrativă, cu tuberculi leproşi - tulburări de sensibilitate - partea centrală se clarifică; periferia rămâne activă

SNP: - nervi puternici, îngroşaţi (teaca Schwann infiltrată de granuloame) → paralizii, pareze, atrofii, ulceraţiiLL: - imunitate ↓ - infiltrat masiv cu bacili HansenCutanat: - faţa e cea mai afectată → aspect bovin, cute foarte adânci, pierderea părului în 1/3 ext. sprâncene, infiltrate în lobii urechilor

- mâini: ulceraţii - membre inferioare: ulceraţii (mal perforant plantar) - macule, plăci, nodozităţi (leproame subcutanate) ce pot ulcera

SNP: - ≈LT, dar mai puţin graveGlande endocrineMucoaseGanglioniHepatosplenomegalie

5

OrbităReacţii leproase- acutizarea leprei, în urma unui tratament intempestiv/prost condusTip 1- frecvent la lepra border-line→ creşterea bruscă a imunităţii → LTTratament: oprirea terapiei + AINS/cortizonTip 2- frecvent la lepra lepromatoasă, în primul an de tratament → creşterea imunităţii → lepra dismorfică- manifestări: - eritem nodos lepros

- CIC → febră, edeme, nevrită, iridociclită, glomerulonefrită, afectare articulară, osoase, deces.Tratament:I. paucibacilari : lepra indeterminată, tuberculoasă, BT- Dapson (Tisulon): 100mg/zi + rifampicină 600mg 1x/lună minim 6 luni- urmărire 2 aniII. multibacilari: lepra dismorfică, BL, lepromatoasă- dipson 100mg/zi- clofazimină 50mg/zi- rifampicină 600mg/lună- clofazimină 300mg/lunăMinim 2 ani sau până la sterilizarea secretiilor nazaleUrmărire minim 5 ani

Recoltarea pentru ex. histopatologic: - piele- mucoasă nazală- nerv periferic

IDR= test Mitsuda (la lepromină)

6