Curs CT: AVC MALFORMATII VASCULARESef. L. Dr. Anca Butnaru02.2015

Artera carotida interna

Are 4 segmente principale:

- cervical (extracranian)- segmentul pietros (in canalul carotidian)- cavernos (in santurile corpului sfenoidal)- supracavernos sau supraclinoidian (perforeaza dura si arahnoida si intra in sp. subarahnoidian)

Segmentul cavernos + supraclinoidian = sifonul carotidian

Artera carotida interna- ramuri

Artera oftalmica din a. carotida interna (de pe fata anterioara a ACI)

Artera coroidiana anterioara (de pe fata posterioara a ACI),

Artera comunicanta posterioara (de pe fata posterioara a ACI): are o singura ramura, tubero-talamica (talamus anterior);

ACI se bifurca: ACA si ACM

Artera carotida interna-ramuri

Artera cerebrala anterioara (ACA) -ramuri: a) lenticulo-striatale mediane (portiunea antero-inferioara a ganglionilor bazali) a. recurenta Heubner pt.capul nc. caudat si capsula interna anterioara

b) pericalosala (corpul calos);

c) hemisferica (frontal si parietal)

Artera carotida interna-ramuri

Artera cerebrala medie (ACM):

a) a. lenticulo-striatale laterale (gangl. bazali lateral) din M 1-segmentul sfenoidal/orizontal

b) ramuri hemisferice anterioare: insulara (M2), temporala anterioara, operculara frontala (M3), a. santului central

c) ramuri hemisferice posterioare: a. parietala posterioara, a. angulara si a. temporala posterioara

Sistemul vertebro-bazilar

Artera bazilara: ramuri pentru cerebel si trunchiul cerebral

Se formeaza prin confluenta celor doua a. vertebrale

Se bifurca formand a. cerebrale posterioare (ACP)

Inainte de bifurcatie se desprind ramurile a. cerebeloase superioare

La nivel bulbo-pontin artera bazilara emite doua ramuri ptr a. cerebeloase antero-inferioare (AICA)Arterele cerebeloase postero-inferioare (PICA) se desprind din a. vertebrale

Anastomoze arterialeIntre circulatia intracraniana si extracraniana in caz de obstructie de ACI:

- prin artera oftalmica (devine vizibil dilatata)

- prin arterele meningeale (nu sunt in general vizibile)

Vene cerebrale

Vene cerebrale

Edemul cerebral

Edemul cerebralCresterea continutului in apa la nivelul parenchimului creste volumul cerebral scade densitatea normala la CT

1. Edem citotoxic (ischemie acuta si supraacuta acumulare de apa intracelulara prin scaderea productiei de ATP si blocarea pompei Na/K membranare, cu scaderea apei extracelulare) maxim la 3-7 zile postinfarct, maxim in s. cenusie dar prezent si in s. alba; se vede in primele 1-6 ore la IRM cu difuzie.

2. Edemul vasogenic (ischemie acuta/subacuta, contuzii, hematoame, tumori, metastaze, infectii, celulele endoteliale isi pierd integritatea, apa trece in parenchim, in interstitiul celular) , predomina in s. alba, respecta s. cenusie

In ischemie coexistaIn tumori, infectii si in jurul hematoamelor este vasogenic

Edemul cerebral

3. Edem interstitial: migratia LCR transependimala in substanta alba periventriculara, produsa de prezenta unui gradient de presiune

in hidrocefalia acuta; localizat in substanta alba periventriculara.

Edemul cerebral

Severitatea edemului determina gradul efectului de masa intracranian;

Efectul de masa poate duce la hernierea cerebrala (disfunctii neurologice si deces urgenta).

4 tipuri de herniere:- subfalcina: girusul cingulat este impins sub falx cerebri- descendenta transtentoriala: girusurile uncal, hipocampic, fiind impinse medial in interiorul incizurii tentoriale- ascendenta transtentoriala: vermisul si cerebelul sunt impinse prin scizura tentoriala de o masa infratentoriala- hernierea amigdalelor cerebeloase si a cerebelului prin foramen magnum in spatele maduvei cervicale

Edemul cerebralEdem cerebral localizat: Ischemie acuta: hipodensitate , cu localizare cortico-subcorticala, ce respecta un teritoriul vascular;Colectii hemoragice: hipodensitate perilezionala Tumori: edem digitiform peritumoral, Encefalite: distributie difuza cu localizare lobara sau restransa, nu respecta un teritoriul vascularTraumatisme: contuzia, edem vasogenic nu respecta teritoriulvascularEdem cerebral difuz: +/-, semne morfologicede leziuni focaleEfect de masa hernieri ale parenchimului:+/-

Accidente vasculare cerebrale

Accidentele vasculare cerebrale-clasificare ISCHEMICE si HEMORAGICE arteriale venoase (infarcte venoase) pe ramuri superficiale pe ramuri centrale

cu componenta fara componenta hemoragica hemoragica

AVC75% ischemice

25% hemoragice

AIT= acc. isch. tranzit.

AV ischemicearteriale

AVC ISCHEMICE arterialeTipuri:

- teritoriale superficiale sau centrale (ACI: tromboza, disectie, emboli; cardioembolism,vasculite)

- lacunare (microangiopatie in cadrul HTA de lunga durata, afecteaza o singura artera perforanta, localizate in ggl. bazali, substanta alba profunda si trunchiul cerebral);

- jonctionale (flux redus -insuficienta hemodinamica, bilateral in scaderea de lunga durata a tensiunii arteriale, si unilateral in boli oclusive ale ACI + insuf colaterala a poligonului Willis)

AVC ISCHEMICE jonctionale jonctionale : la granita intre doua teritorii arteriale diferite

Doua tipuri: a) intre ramuri superficiale cu retea de arteriole colaterale = watershed infarcts (ischemice corticale) si

b) intre ramuri fara retea de arteriole colaterale = end-zone infarcts (infarcte profunde/ subcorticale)

PCAMCAMCAACAWatershed infarctsEnd zone infarcts -zone terminale)

AVC ISCHEMICE arterialeTipuri imagistice:

leziune unica cortico-subcorticala (infarct teritoritorial superficial), multiple leziuni in acelasi teritoriu , sau multiple leziuni in teritorii arteriale multiple = cardioembolism

multiple leziuni, unilaterale, in teritoriul ACI sau leziuni concomitente cortico-subcorticale (teritoriale sau jonctionale) si profunde intr-un teritoriu arterial = ateroscleroza pe ramura arteriala mare;

AVC ISCHEMICE arterialeClinic:- debut brusc (rar progresiv ,dar de data recenta -zile)

- deficit neurologic focal

- leziuni hemisferice: deficit contralateral (hemipareza, reflexe scazute, atonie, pierderea senzitivitatii, afazie/disfazie)

- leziuni cerebeloase: ameteli, ataxie, vertij, nistagmus, tulburari de coordonare musculara, cefalee occipitala

- HIC (cefalee, varsaturi), pierdere de cunostiinta in leziuni de trunchi cerebral

AVC ISCHEMICE arterialeTeritoriul carotidian: tulb. vedere, afazie, deficit senzo-motor de hemicorp

Teritoriul vertebro-bazilar: ameteli, sincopa, ataxie, s. de nervi cranieni, deficit de camp vizual homonim, simptome faciale, greata, varsaturi, disartrie

AVC ischemice arterialecauze:

1. ATS (tromboza, embolii) 2. angiodisplazii3. anevrisme trombozate prin embolizare4. spasme arteriale5. poliglobulii6. mielom7. leucemie acuta8. drepanocitoza

Tehnica CTaxialcontigue : 3mm fosa posterioara 5mm-5mm supratentorialMDCT- spiral unica nativaspecte hipodense incerte = cu S.C.i.v

CT secvential cranian- adultiPozitia pacientului:- decubit dorsal cu capul in suportul de cap,- tiltul paralele cu linia orbito-meatala (15-20) sau la CT multislice cu gantry 0; - capul in mijlocul SFOV (campul de scanare);- scout obtinut prin proiectie laterala; - pozitia de start 1 cm sub linia orbito-meatala ( sa fie tangent la foramen magnum)

Protocol- grosimea sectiunii 10 mm (pentru fosa posterioara 5 sau 3mm)- incrementul mesei 10 mm (pentru fosa posterioara 5 sau 3mm)- Kilovoltage 120 kV - mAs per slice 300 mAs (320mAs) - Algoritm de achizitie :Standard- SFOV-Scan field of view 25 cm - FOV -Display field of view 25cm

Fereastra de achizitie:- Window width (WW) 150/100/80- Window level (WL) 40

CT multislice cranian- adulti

Pozitia pacientului:

- decubit dorsal cu capul in suportul de cap,

- tiltul paralel cu baza craniului

- cu gantry 0, se flecteaza capul cu 30( suport)- evita iradierea cristalinului !!!;

- capul in mijlocul SFOV (campul de scanare);

- scout obtinut prin proiectie laterala sau AP;

Campul de scanare CT multislice angio topograma pentru angio-CT a poligonului Willis) De la C2 al mijlocul craniului

Campul de scanare CT multislice angioTangent la baza de craniu pana la vertex topograma pentru angio CT a poligonul Willis si sistemul venos

Campul de scanare CT multislice angiotopograma pentru angio-CT cervical si cerebral De la emergentele aortice la vertex

Parametrii de scanare CT multislice nativ craniu*CDTI mai mic sau egal cu 60,00

parametrii4-8 slice scaner10-16 slice scaner32-64 slice scanerkilovolti120120120Timp de rotatie pe s0,751,01,0mAs195-255*190-250*350*Effectiv mAs300*290*410*Colimarea slice-ului (mm)2,51,50,6Pitch normal0,65-0,850,65-0,850,85

Tips and tricksLa angio CT cerebral : daca un "automated bolus tracking" sau bolus test nu este posibil se poate folosi ca delay fix:

- pentru artere 20 s sau 25 s- pentru artere si vene simultan 35 s

Suspiciunea de Avc ischemic

CT nativ (urgenta)

daca exista discrepanta intre simptomele clinice si rezultatul CT , sau pacientul urmeaza sa primeasca tratament trombolitic agresiv, se face RMN, inclusiv tehnica de perfuzie si difuziune sau angio RMN, eventual urmata de angiografie pentru tromboliza intraarteriala

RMN cerebralIndicatii:- CT normal- studiul AVC in teritoriul vertebro-bazilar- suspiciune de tromboflebita cerebrala- suspiciune de disectie de carotida si a. vertebrale

Angiografie cerebralaIndicatii ( examen complementar):- evaluarea vaselor pt. tratament chirurgical- patologia tanarului

AVC ischemice arterialeForme: 1. AVC ischemic tipic supratentorial 2. Atingere focala de tip central 3. Ramolismentul difuz de trunchi cerebral

4. Infarct cerebelos

5. Accidente ischemice tranzitorii : afazii, disartrii, pareze nu au corespondent CT

Aspecte CTCT nativ: 0 12 ore ASPECT NORMAL pana la 24 ore: SEMNE PRECOCE - asimetrie de relief cortical - aspect fluu al nc. bazali - hiperdensitate spontana ACM - leziunea este izodensa ziua 2 sapt. 2: -hipodensitate cortico-subcorticala -net delimitata -corespunde unui teritoriu vascular arterial - +/- edem si efect de masa (maxim ziua 3-5) sapt. 3: hipodens accentuat, paralichidian cu LCR (secundar necrozei, ) > sapt.4: - leziune hipodensa (LCR, encefalomalacie) ,dilatatie sec de ventriculi - cavitate porencefalica (+/- comunica cu sistemul ventricular) - atrofie localizata (cand leziunea este superficiala)

Aspecte CT-capcane

Intre sapt. a 2-3 ! (zona izodensa cu parenchimul normal fogging efect): hiperemie de reperfuzie, hemoragie petesiala, macrofage active in zona de necroza;

Edemul care dureaza peste 1 luna = ischemie recurentatumoraEfectul de masa (incepe sa scada dupa 5zile si este disparut in 2-4sapt.) peste 6 sapt.=tumora

Aspecte CT nativ Transformarea hemoragica a unui infarct = reperfuzie in patul capilar infarctat hemoragii macro sau microscopice in teritoriul infarctat - apare la 1-2 sapt post infarct - aspect CT: a) giriform (petesii, sufuziuni corticale) b) hematom parenchimatos deteriorare clinica se intrerupe anticoagulantul

Aspecte CTCT dupa injectare: A. lezarea barierei HE - priza de contrast - apare dupa a 3 zi - maxim in sapt. 2 - dispare la 1 lunaexista 3 aspecte CT cu contrast: 1. Giriforma -superficiala 2. Omogena - teritorii profunde 3. Heterogena - jonctiunea temporo-parietala B. perfuzia de lux = circulatie crescuta in teritoriul infarctat: blush angiografic +drenaj venos precoce +dilatatii de tip venos situate la periferia focarului ischemic - prezenta in ziua 2 ziua 10 - dispare dupa 21zile

Forme CT1. Accidentele tranzitorii -aspect normal2. Ramolismente hemoragice - componenta hemoragica3. Lacunele : - zone hipodense (initial, cu priza de contrast prezenta dupa cateva zile timp de 1 saptam, dupa 4 sapt. densitati LCR); - circumscrise - diametrul max. sub 1,5 cm - situate profund: capsula interna, nc. caudat , nc. lenticular, talamus, centrul semioval

4. Leucoencefalopatia subacuta ateromatoasa = maladia BINSWANGER = encefalomalacie subcorticala ateromatoasa (atrofie cerebrala difuza +zone hipodense periventricular +infarcte lacunare in ganglionii bazali)5. Atrofia ischemica

Forme CT 6.Infarcte cerebeloase: atentie la simultane in occipital si fosa posterioara!!!!!!!!! - 5%,> 65 ani, barbati - efect de masa instalat imediat sau pana la 10 zile (herniere transtentoriala ascendenta (vermis) sau descendenta( amigdale)- nu in infarcte PICA mici - edemul cerebelos se produce: 1) infarct mai mare de 1/3 din volumul cerebelar 2) ocluzie de artera bazilara cu perfuzie colaterala redusa 3) embol cu reperfuzie 4) infarct masiv de a. cerbeloasa superioaraCapcane: - artefacte de fosa posterioara - fisura cerebeloasa intre lobi - asimetria ventriculului IV - hidrocefalie obstructiva cu dilatatie initiala a coarnelor temporale

AVC ischemic arterialLa 2 ore de la debutDupa 24 de ore

AVC ischemic arterialLa 6 ore de la debutDupa 24 de ore

dupa 7 zileinitiallacunarism

?

Forma de ischemie acuta pseudotumorala?

Dg. diferentialIn formele pseudo-tumorale1. Gliom : de grad inalt priza de contrast efect de masa important edemul tumoral persista > 4 sapt.2. Abcese in stad. de encefalita presupurativa

3. Encefalita virala (hipodensitati bilaterale temporale)

Dg. diferential

4. Scleroza in placi (lacune in subst.alba + priza de contrast cele active) 5. Hematom in faza de resorbtie (priza de contrast inelara) 6. Malf.vasculara cerebrala (zona hipodensa heterogena

Dg. diferential

Daca nu are priza de contrast:

1. Astrocitom de grad mic (hipodensitate care se urmareste in timp)

2. Placa de demielinizare veche - nu se incarca cu contrast

AV ischemice venoaseTromboze venoase

Tromboze secundare unei afectiuni inflamatorii:

a) sinus sigmoid -otomastoidita febra, HICb) sinus cavernos -sinuzite: febra, exoftalmie, edem palpebral, paralizie de oculomotor

Tromboze fara afectiuni inflamatorii:

a) sinus sagital superior: tulburari de constienta convulsii deficit neurologicb) vene corticale : convulsii sindr. de def. neuro

Tromboze venoaseEtiologie-cauze generale : post op post partum contraceptive hemopatii boli sistemice tromboflebite septice deshidratare (copii)

Tromboze venoaseClinic: HIC varsaturi cefalee somnolenta-comaedem papilarcrize epilepticesemne neurologice focale

Aspect CT al infarctului venos in parenchim:

este hemoragic, inconjurat de zona hipodensa de dimensiuni reduselocalizat cortical sau subcorticalnu corespunde unui teritoriu arterialprognostic variabil (favorabil)

Tromboza de sinus sagital:hemoragii intraparenchimatoase cortico-subcorticale

Forme topografice:

1. Tromboza de sinus cavernos2. Tromboza de v. Galen si sinus drept3. Tromboze corticale superficiale

Tromboze venoaseDg. diferential:- faza acuta : edem postanoxic encefalita acutafaza cronica: AVC ischemic

trombi emboli septici: centru hemoragic, loc. In parenchim

- ramolismentul venos: leziuni bilaterale loc. in substanta alba

Tromboze venoaseSinus sagital superior:CT nativ in faza acuta: - hiperdensitate spontana in SSS (rar) - edem cerebral difuz (ventriculi mici) - ramolismente de tip venosCT nativ in faza subacuta: - ventriculi laterali dilatati prin tromboza - ramolismente hemoragice cortico-subcorticale

Tromboza de sinus venos : dilatatie de sistem ventricular; tromb in confluenta sinusurilor post contrast semnul deltaCT nativ post contrast post contrast

Tromboza de sinus drept-post contrastTromboza venelor interne (profunde):CT nativ- edem bilateral

Tromboze venoaseSinus sagital superior:CT+ S.C in faza subacuta:

1. semnul delta : zona centrala hipodensa (tromb) + priza de contrast la nivelul peretilor 2. Prize de contrast giriforme cortical bilateral 3. Aspect fluu al structurilor venoase neimplicate

Tromboze venoaseRMN = examen de certitudine de prima intentie

Arteriografie = examenul cel mai specific

Dupa 3 saptCT nativ initial

2D-TOF, rec 3D

AV hemoragice

AVC HEMORAGICE HEMORAGII clasificate dupa localizare:

1. PARENCHIMATOASE (hematom)

2. SUBARAHNOIDIENE (hemoragie)

3. INTRAVENTRICULARE (hemoragie)

Pot coexista sau nu in functie de etiologie

AVC HEMORAGICE Etiologie:

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN PUSEU

2. TRATAMENTE CU ANTICOAGULANTE / TULB. DE COAGULARE

3. ANEVRISM ARTERIAL RUPT/ FISURAT

4. MALFORMATII VASCULARE RUPTE

AVC HEMORAGICE HIPERTENSIVE caracteristici: - hematoame parenchimatoase +/- h. intraventriculara, HSA - localizare: putamen +capsula externa talamus punte cerebel substanta alba subcorticala (rar)

AVC hemoragice Clinic:

- variabil in functie de localizare si dimensiuni

- HIC + deficit neurologic focal + nivel de constienta afectat

- progreseaza in coma!!!!!

AVC hemoragiceFiziopat: relatie direct proportionala intre cantitatea de sange (conc. Hb) si densitatea CT

varstnici (ATS si HTA)

tineri fara antecedente

AVC hemoragiceFORME ETIOLOGICE1. HTA -60%in nc. bazali si trunchiul cerebral(+)2. Rupturi in malformatii vasculare cerebrale3. Tulb. de coagulabilitate4. Alte cauze: hemoragii intratumorale contuzii hemoragice hematom iatrogenCT+S.C: la 3-4 sapt. pt elucidarea etiologiei

AVC hemoragiceFORME TOPOGRAFICE 1. Regiunea capsulo lenticulara 2. Regiunea talamic 3. Regiunea nc. Caudat 50 %FORME ASOCIATE - leziune ischemica - inundare ventriculara

AVC hemoragiceTehnica: 1. CT nativ 2. CT + S.C: - pacienti tineri fara HTA - se cauta o MAV - hemoragie in tumora

AVC hemoragiceAspect CT nativ: a) de la 1 ora 6 ore: hiperdensitate omogena circumscrisa + ef. de masa (maxim in cele capsulo-lenticulare si temporale) b) ziua 3 sapt. 3: scade hiperd. de la periferie la centru

AVC hemoragiceAspect CT nativ: c) din sapt 3: hemoragia = izodensa edemul =hipodensitate perilezionala d) luna 1-2: leziune hipodensa -LCR +/- cavitate porencefalica

AVC hemoragiceEdemul cerebral perilezional: - se dezv. progresiv din sapt.1 - dureaza mai multe sapt. Efectul de masa: - mai mic in primele zile - dispare in ziua 10-ziua 20 Dilatatie ventriculara: - angajare transtentoriala - compresiune pe apeductul Silvius - blocarea orificiilor Monroe

AVC hemoragiceAspect CT + S.C:- priza de contrast inelara, fina, regulata

- prezenta in sapt 1-2

- dispare intre luna 2-3

- in stadiul de cavitate porencefalica nu exista priza de contrast

HIC talamica + 4 saptaminiInundare ventricularaHemoragie meningianaHIC talamica

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANAHSA

HSA Def: prezenta sangelui necoagulat in spatiul subarahnoidian

Cauze: - malformatii vasculare cerebrale fisurate/rupte - afectiuni sistemice: boli infectioase, boli cardio-vasculare, hematologice, imun alergice vasculare, intoxicatii, tumori) - cauze nedeterminate - traumatisme

HSA- cauze - traumatice - anevrisme saculare rupte (80-90%); 40-60 ani - hematoame parenchimatoase primare (HTA / ATS)- pontomezencefalice (15%) ; 60 ani - malformatii AV (6%); 20-50 ani - disectii arteriale , perforatii arteriale - hemoragii capilare/venoase - abuzuri de medicamente/droguri

HSAClinic: (Hunt & Hess) grad I: asimptomatice + cefalee usoara II: cefalee, rigiditatea cefei, simptomatologie de n. cranieni III: somnolenta, confuzie, deficit neurologic minor IV: pierdere de cunostinta, hemipareze, tulb. vegetative V: coma profunda,

HSAPrognosticul : anevrismelor sacciforme rupte depinde de cantitatea si distributia HSA evidentiate la CT, respectiv de instalarea spasmului vascular.

Clasificarea FISHER: CT, clinic, evolutiv

Clasificarea FISHERGrupa I: fara HSA; fara vasospasm, fara deficit neuro. II: HSA cu grosime < 1mm ,difuze sau local. vasospasm restrans, deficit neuro. tranzitor sau redus III: cheaguri sau HSA cu grosime > 1 mm vasospasm important cu reducerea fluxului deficit neurologic persistent IV: HAS difuza,si/sau hematom intraparenchimatos si h.intraventriculara hidrocefalie ocluziva, vasospasm la nivelul poligonului Willis

HSAEvolutie: 1. deces la debut : 10-15 % 2. recidiva - resangerare: 40% - in primele 14 zile (maxim z-10-a) 3. spasm- ischemie: - vasoconstrictie (a.c.medie, ant. si carotida int.) - direct proportional cu gravitatea hemoragiei - incepe a 3-a zi (maxim la 7-14 zi) - dureaza 3 saptamani, in terit. afectat sau contralateral 4. hidrocefalie ocluziva: - inundare ventriculara, blocarea circ. LCR

HSACT nativ = metoda de electie in HAS acuta !!!!!!!!

Metoda mai usoara, rapida si specifica decat IRM

HSAAspect CT nativ:hiperdensitate spontana in: cisterna interpedunculara cisternele bazale, cisternele insulare, cisterna venei Galen, fisura interhemisferica santurile corticale in lungul tentoriului

HSAAspect CT nativ:In primele 24 ore, se evidentiaza in 90-95%; 3 zile-80%;5zile-70%; 7zile -50%; 2 sapt-30%;cele restranse NU se mai evidentiaza dupa 2-5 zileextravazatul se resoarbe aproape complet intr-o sapt.

HSAAspect CT nativ:

Cea mai mare colectie de sange este in vecinatatea anevrismului;

Exclude efectul de masa inaintea punctiei lombare pericol de herniere (colectii intraparenchimatoase, tumori, infarct, hidrocefalie acuta);

HSA

HSA

Hemoragie intraparenchim +HSA

HAS-algoritm diagnostic

CT de urgenta: daca este + se face angio-CT sau angiografie;

angiografia evidentiaza: - spasm vascular - anevrismul/malformatia

Se practica embolizare/ operatie

HAS-algoritm diagnosticCT de urgenta: - daca este negativ se face punctie lombara; - daca punctia este pozitiva se face angiografie;- daca punctia este negativa si (suspiciune clinica ferma de HAS) se face angiografie sau angio CT sau IRM

15% din HSA nu prezinta anevrism la exa. angiografic-se face IRM: daca este -, se repeta IRM si angiografia la 3 luni; daca IRM este + se face embolizare/+ operatie

Malformatii vasculare

Anevrisme

def: pierderea a paralelismului peretilor unor artere (dilatatie focala a unei artere)

incidenta : 3 - 8% (1-6%)

multiple: 15 - 20%

cauze: congenitale (90%),malformatii AV, arterioscleroza, arterite infect, boli de colagen, etc.

localizare: in vecinatatea bifurcatiilor poligonul Willis emergentele a. cerebrale medii

forma: sacciforme (congenitale, au colet de legatura cu vasul, orice localizare) fusiforme (megadolicoartere, frecvent vertebro-bazilare, aterosclerotice)

Anevrisme-tipuriSaculare: absenta sau hipoplazia tunicii medii, absenta sau fragmentarea fibrelor elastice; peretele este format numai din intima si adventicie +tesut fibrohialin+/- Ca, intre ele; trombi la interiorul anevrismelor mari- sursa emboligena;

Fusiforme : > 5mm la nivelul poligonului Willis

Anevrisme disecante: traumatice sau spontane

Pseudoanevrism: hematom organizat dintr-un vas care a sangerat, marginit de adventice, nu are perete vascular adevarat,

Anevrisme neoplazice: emboli tumorali ce cresc in peretele vascular (mixom atrial si coriocarcinom)

Anevrisme micotice: endocardita-emboli septici in vasa vasorum-distructia peretelui vascular-ramane numai intima; pot fi saculare sau fusiforme, distribuite in terit. A. c. medii- anevrisme periferice multiple

Traumatic

Anevrisme

Clinic: - ca o HSA - ca un proces expansiv intracranian - epilepsie - cefalee - tulb. pe traiectul n.cranieni: (II VI) - emboligene : AVC ischemice

Anevrisme

Frecventa localizarilor:

28% a. comunicanta anterioara25% a. comunicanta posterioara21 % a. cerebrala medie5% a. carotida int.

AnevrismeForme topografice: 1. Anevrisme selare : supraselare si paraselare (opacifiere in timp arterial)Dg dif.: meningeoame si adenom hipofizar

2. Anevrisme temporale (a. cerebrala medie)

3. Anevrisme ale sistemului vertebro-bazilar

Anevrisme

DIAGNOSTIC IMAGISTIC:

CT: sectiuni axiale +/- coronale cu si fara contrast reconstructii MIP si 3D

ANGIO CT

IRM + ANGIO-RM

ANGIOGRAFIE SELECTIVA

Anevrisme

CT nativ = metoda de orientareexcludere a HSAformatiune izodensa/hiperdensa atasata unui traiect vascularevidentiabile nativ (+calcif.,+tromboze parietale) 70%

CT nativ + S.C in bolus (standard sau spiral):examinare obligatoriepriza de contrast de tip vascular arterial, cu dilatatii vasculare segmentare, forma diferitadimensiuni minime: 5mm in zona poligonaladimensiuni critice (risc f.crescut de ruptura) : 6 -15 mm - f. favorizanti pt. ruptura: necunoscuti 36% in somn rar produce compresiune

Anevrisme

CT angio- reconstructie MIP, 3D: apartenenta si dimensiunile, forma

Angiografia cu substractie digitala (se evidentiaza cele mici -3mm grosime; incarcare in dinamica faza arteriala)

Angiografia conventionala = investigatie preoperatorie (rezolutia spatiala mai buna, se vad anevrisme mici inclusiv in teritoriul posterior) metoda de electie !!!!!

AnevrismeComplicatiile : 1. Ruptura anevrismului: - HSA, - Fistula carotido-cavernoasa 2. Accidente ischemice: - embolice - prin tromboza in axul arterial

Anevrisme

Aspecte CT indirecte:

hemoragia subarahnoidiana sauhemoragie intraparenchimatoasa

Anevrism trombozat-compresiv

Anevrism carotido-cavernosCT post contrast

Arteriomegalie inf. HIVRMA T2CT +S.C

Anevrism

Anevrisme

Optiuni terapeutice: clippuri, interventii endovasculare ( balonas, spirale)

Preoperator sunt necesare precizarile: - dimensiunea anevrismului - forma anevrismului, forma coletului - localizarea - raportul cu emergentele invecinate

MALFORMATII VASCULARE

Malformatii vasculare

Congenitale4 tipuri diferite histologic, morfologic, radiologic si clinic: 1. malformatii arterio-venoase (MAV) - Flux rapid 2. angioame venoase (malformatii venoase) 3. angiomul cavernos - Flux lent 4. teleangiectazii capilare

2. Malformatii vasculare/tehnici 1. Malformatii arterio-venoase (MAV) Tehnica: angiografie / MR angio; CTAngio 2. malformatii venoase 3. angiom cavernos 4. teleangiectazii capilareTehnica: CT + S.C; MRI Initial: CT nativ /CTAngio

2. Malformatii vasculare/morfopatologic 1. malformatii arterio-venoase (MAV): artera comunica cu vena fara interpozitie de parenchim 2. malformatii venoase (variante anatomice de drenaj venos periependimar,nu se op.) 3. angioame cavernoase : dilatatii de pereti, fibroza parietala, venoase 4. teleangiectazii capilare: dilatatii capilare, sediul protuberential, fara expresie CT

2. Malformatii vasculare

Clinic: epilepsie localizata sau generalizata

cefalee -> deficit neurologic progresiv suflu intracranian

insuficienta cardiaca

Complicatiile MV1. Hemoragie meningee (HSA)

2. Hemoragii cerebrale parenchimatoase

3. Tromboze

4. Leziuni ischemice asociate

Angiom cavernos calcificatZona hiperdensa nativ, cu calcificari, fara flux, cu hemoragii oculte -hemosiderina Nu se vede angiografic, numai RM

MAVsunturi intre artere si vene

zona suntului =nidus (lacuri vasculare)

evidentiabile prin CT+S.C sau RMN

descrierea exacta prin angiografie

MAVDescrierea:-anevrism al vasului aferent-anevrism in malformatie-artera aferenta-vena eferenta-stenoze pe vasele aferent/eferent

MAVAngiografieIRM Angio

MVMAVANEVRISM ARTERIAL

Malformatii ale venei GalenAnevrism de v.GalenMalformatie AV a v. Galen

Ruptura in MAV

Optiuni terapeuticeembolizariradiochirurgiemicrochirurgiecombinatii intre cele de mai sus

Concluzii

Imagistic CT nativ de prima intentie: hemoragic sau nu (URGENTA)

CT nativ evidentiaza: leziuni care pot mima clinic un AVC tumori, abces, hematom subdural/epidural

IRM difuzie: in primele 6 ore in ischemie -edemul citotoxic (URGENTA)

CT nativ in primele 24 de h, ischemia:Nu se vedeSe vad leziuni minime (stergerea santurilor, a diferentierii intre substanta alba si cenusie)Hipodensitate cortico-subcorticala in teritoriu vascular

CT in HIC poate avea aspect normal

Rolul CT in AVC1) diferentiaza ischemia de hemoragie

2) stabileste TERITORIUL si extinderea ocluziei ischemice

3) diferentiaza cauzele hemoragice: HTA, anevrisme rupte, hemoragii tumorale, alte conditii

4) stabileste localizarea hemoragiei, extinderea, efectul de masa si hernierile (NU TERITORIUL ARTERIAL !!)

Ischemie: tratament diferit cu trombolitice in functie de extinderea edemului (hemoragia de reperfuzie)

Hemoragice: reducerea valorilor tensionale este controversata

*