Curs 8 Sindrom Cushing Clasificare: 1. ACTH dependente -
hipofizar (boala Cushing); - ACTH ectopic (n tumori carcinoide); -
secreie de ACTH ectopic; - secreie de CRH ectopic; - iatrogen; -
hiperplazie bilateral macronodular. 2. ACTH independente - adenom
corticosuprarenalian; - carcinom corticosuprarenalian; - hiperplzie
bilateral micronodular sau macronodular; - iatrogen (exogen).
Diagnostic clinic: - obezitate faciotroncular; - astenie muscular,
dureri lombare, echimoze; - hipertensiune arterial; - hirsutism,
acnee, hiperseboree; - osteoporoz; - insuficien cardiac; - amenoree
asociat cu infertilitate (tulburri menstruale); - litiaz renal; -
modificri cutanate; - sindrom poliuric, polidipsic; - simptome
psihice. Diagnostic paraclinic: - cortizol seric; - cortizol
salivar; - cortizol urinar; - ACTH bazal; - calcemie; - calciurie;
- glicemie.
n boala Cushing: - ACTH ; - cortizol seric ; - 17
hidroxicorticosteroizi urinari . n sindrom Cushing cu ACTH ectopic:
- ACTH ; - cortizol seric ; - 17 hidroxicorticosteroizi urinari . n
adenom corticosuprarenalian: - ACTH ; - cortizol seric ; - 17
hidroxicorticosteroizi urinari . n carcinom CSR: - ACTH ; -
cortizol seric ; - 17 hidroxicorticosteroizi urinari . Localizarea
tumorii: - CT hipofizar precizeaz un adenom hipofizar; -
Radiografia pulmonar poate evidenia tumori pulmonare; - Ecografia
glandelor suprarenale; - CT, RMN abdominal pentru precizare
hiperplazie sau tumor suprarenal. Tratament: - chirurgical n
adenomul hipofizar: o adenomectomie transfenoidal; o
suprarenalectomie n tumor suprarenal unilateral, de preferat
laparoscopie; o rezecia tumorii primitive n secreia ectopic de
ACTH; o radiochimioterapie dac exist metastaze. - tratament
medical: o inhibitori ai steroidogenezei: Mitotan 4-12 g/zi;
Metopiron 1-4 g/zi; Aminoglutetimid 0,5 2 g/zi; o neuromodulatori
ai secreiei de ACTH (octreotid); o blocani ai receptorilor
glucocorticoizi. Complicaiile sindromului Cushing: - Hipertensiune
arterial; - Diabet zaharat; - Obezitate.
Supraponderalitatea i obezitatea Supraponderalitatea este
definit printr-un exces de esut adipos care determin cretere n
greutate. Obezitatea reprezint un exces de esut adipos, asociat cu
o cretere a morbiditii i mortalitii. Indicele de mas corporal -
estimarea indirect a adipozitii se realizeaz prin indicele de mas
corporal (IMC) care este dat de formula : IMC= G/I2 unde G=
greutatea corporal; I= nlimea. Rezultatul se exprim n kg/m2.
Clasificarea greutii corporale conform criteriilor OMS: -
Subponderal IMC < 18,5 kg/m2; - Normal IMC 18,5 24,9 kg/m2; -
Supraponderal IMC 25,0 29,9 kg/m2 - risc moderat crescut; - Obez
IMC 30 kg/m2 - risc crescut; o obezitate gradul I IMC 30,0 34,9
kg/m2 - obezitate moderat; o obezitate gradul II - IMC 35,0 39,9
kg/m2 - obezitate sever; o obezitate gradul III - IMC 40 kg/m2 -
obezitate masiv sau morbid. Factorii de risc i/sau cauzal ai
obezitii: 1. Istoric familial pozitiv pentru obezitate; 2. Stil de
via neadecvat: - alimentaie hipercaloric, bogat n grsimi i dulciuri
concentrate (volum redus, coninut caloric mare); - consum de
alcool; - sedentarism, lipsa activitii fizice; - factori
socio-economici, stresul psiho-social, profesional; 3. Factori
fiziologici: - sarcin, lactaie; - menopauz. 4. Factori
neuroendocrini: - hipotiroidism; - hipercorticism metabolic; -
hipercorticism de origine central; - hipopituitarism; - hiper sau
hipogonadism; - sindrom adipozogenital; - ovar polichistic
virilizant; - insulinom; - tumori hipotalamice.
5. 6. -
Factori metabolici: modificri ale pompei de sodiu; scderea
turnoverului proteic; afectarea termogenezei; anomalii ale esutului
adipos brun; afectarea sistemului nervos simpatic i parasimpatic;
afectarea transportorilor glucozei. Medicamente: neuroleptice;
antidepresive triciclice; anticoncepionale; fenotiazine;
corticoterapia; valproatul de sodiu; litiul; - betablocante; -
insulina i sulfonilureicele. 7. Abandonarea fumatului. Factori
etiopatogenici n obezitate: 1. Factori genetici i/sau
constituionali: - factori predispozani: o istoric familial; o
greutate corporal la limita superioar a normalului; o eficacitate
metabolic (capacitate de termogenez); o hipereactivitate
neuroendocrin la stres; o tipuri specifice de reacii emoionale; o
supraponderalitate n copilrie. - factori declanatori: o modificri
ale statusului hormonal (fiziologice sau patologice). - factori
amplificatori/de ntreinere: o hiperplazia esutului adipos; o
hiperinsulinism; o insulinorezisten. 2. Factori de mediu: - factori
predispozani: o mod de via sedentar; o frecvena i compoziia
meselor; o nivel socioeconomic; o stil de via. - factori
declanatori: o stres;
-
o modificri de via sau diet; o tulburri ale comportamentului
alimentar; o depresie; o medicamente. factori amplificatori/de
ntreinere: o durat; o alternare restricie/repleie; o antrenament; o
stres; o cretere secundar n greutate; o reacie din partea
mediului.
Complicaiile obezitii i patologia asociat: 1. Cardiovasculare: -
cardiopatie ischemic; - hipertensiune arterial; - accident vascular
cerebral; - tromboze venoase profunde; - embolii pulmonare; -
insuficien cardiac congestiv; - distonie neurovegetativ; - moarte
subit. 2. Respiratorii: - insuficien respiratorie; - sindromul de
apnee n somn; - sindromul de hipoventilaie alveolar; -
hipertensiune pulmonar. 3. Metabolice: - insulinorezisten; - diabet
zaharat de tip II; - hiperlipidemie; - modificri ale hemostazei cu
diminuarea fibrinolizei; 4. Cancer: - la brbai: cancer de prostat,
colo rectal, de ci biliare; - la femei: cancer endometrial, de
vezic biliar, de col uterin, de ovar, de sn, colo rectal. 5.
Digestive: - litiaz biliar; - steatoz hepatic; - reflux
gastroesofagian; 6. Locomotorii: - lombalgii;
- boal artrozic, mai ales gonartroz. 7. Cutanate: - limfedem; -
edeme ale membrelor inferioare; - hipersudoraie; - micoze. 8.
Renale: - proteinurie; - glomeruloscleroz. 9. Endocrine: - tulburri
ale ciclului menstrual; - hiperandrogenism; - acanthosis nigricans;
- infertilitate; - hipogonadism. 10.Psihosociale: - alterarea
calitii vieii; - discriminare; - afectarea imaginii propriului
corp; - depresie; - anorexie nervoas; - bulimie. 11.Altele: -
hipertensiune intracranian; - complicaii obstreticale; - risc
anestezic; - risc operator. Programul TERAPEUTIC: 1. Diet
hipocaloric: - alimentaie sntoas i fr consum de alcool; - scderea
raiei calorice cu 500-1000 kcal/zi fa de alimentaia anterioar; -
ingestie caloric de aproximativ 1000 kcal/zi. 2. Exerciiu fizic
regulat: - mers pe jos zilnic 1 or n minim 3 zile pe sptmn; - orice
exerciiu aerob n plus este benefic. Programul de EDUCAIE: -
elaborarea, implementarea i evaluarea permanent a programelor de
educaie este esenial pentru scderea ponderal i meninerea noii
greuti corporale obinute. Programul de TERAPIE COMPORTAMENTAL
Programul de MONITORIZARE: Va fi atent elaborat pentru: -
efectele scderii ponderale; - efectele secundare sau medicaie; -
ceilali factori de risc cardiovascular. Programul de EVALUARE
GLOBAL: Se sugereaz a se face la 1-6 luni.
Hiperaldosteronism Definiie: Hiperaldosteronismul primar este un
termen generic, desemnnd un grup de perturbri caracterizate prin
producia excesiv de aldosteron, independent de sistemul
renin-angiotensin, cel mai frecvent la nivelul zonei glomerulare a
cortexului suprarenal. Clasificare. Etiopatogenie. Principalele
cauze de exces mineralocorticoid asociat cu renin sczut: -
hiperaldosteronism primar: o adenom glomerular solitar; o
hiperplazie idiopatic bilateral; o hiperplazie unilateral adrenal
primar; o carcinom glomerular; o hiperaldosteronism familial; o
hiperplazie glucocorticoid supresibil; o FH tip II; - alte forme de
exces mineralocorticoid primar: o sindrom adrenogenital; o sindrom
Cushing; o secreie tumoral a altor mineralocorticoizi. - activitate
mineralocorticoid crescut: o deficit de 11 -OH-dehidrogenaza; o
sindrom Liddle. Fiziopatologie: - creterea reabsorbiei de sodiu; -
creterea reabsorbiei de ap;
- depleie potasic; - creterea excreiei de magneziu; - depresia
sistemului renin-angiotensin; - alte efecte ale aldosteronului: o
fibroz miocardic, vascular, renal; o efecte hipertensive directe
prin mecanisme centrale; o creterea numrului de canale de calciu
cardiace. Tablou clinic: 1. Sindromul cardiovascular: -
hipertensiunea arterial; - modificri ale electrocardiogramei. 2.
Sindromul neuromuscular: - astenie muscular de tip miasteniform; -
accese paretice paroxistice; - fenomene de hiperexcitabilitate
neuromuscular. 3. Sindromul renourinar: - polidipsie; - poliurie cu
nicturie. Diagnostic: I. Teste bazale: 1. ionograma seric; 2.
ionograma urinar. II. Dozri hormonale: 1. aldosteron a. sanguin; b.
- urinar. 2. activitatea reninei plasmatice; 3. raportul aldosteron
plasmatic/activitatea reninei plasmatice; 4. 18
hidroxicorticosteron. III. Teste dinamice: 1. ncrcarea salin; 2.
testul la captopril; 3. testul postural (8 ore de ortostatism); 4.
testul la spironolacton.
Investigaii imagistice: - venografia adrenal; - ecografia
abdominal; - tomografia computerizat;
- imagistica prin rezonan magnetic; - scintigrama cu I
131-colesterol. - cateterizarea venelor suprarenale. Tratament: 1.
Medicamentos: - spironolactona 200-400mg/zi; - eplerenona; -
amilorid 10-40 mg/zi; - captopril 25-50 mg/zi; - dexametazona 0,75
mg/zi; - cysplatina. 2. Chirurgical: - adenomectomie sau
adrenalectomie unilateral (total sau subtotal) n tumori; -
adrenalectomie subtotal n hiperplazie. Feocromocitomul Definiie:
Feocromocitomul este o tumor derivat din celulele cromafine ale
medulosuprarenalei capabile s secrete amine biogene i peptide,
inclusiv adrenalin, noradrenalin i dopamin. Clasificare: - sporadic
90% dintre cazuri; - familial. Simptomatologia clinic a
feocromocitoamelor depinde de : - tipul de secreie al tumorii; -
dimensiunea tumorii; - rspunsul tisular. Tablou clinic: 1.
Hipertensiunea arterial paroxistic; 2. hipertensiunea arterial
permanent; 3. Alte elemente diagnostice: - hipotensiunea
ortostatic; - manifestri cardiace: angin pectoral, infarct
miocardic, aritmii. 4. Alte afeciuni asociate (simptome
gastrointestinale): grea, vrsturi, constipaie, diaree,
colelitiaz.
Diagnostic: I. Dozri hormonale: - dozri urinare; - dozri
plasmatice. II. teste dinamice: - testul la fentolamin; - testul la
clonidin; - testul la glucagon. III.teste nespecifice: - intolerana
la glucide, creterea glicemiei a jeun; - creterea hematocritului; -
creterea acizilor grai liberi; - hipercalcemie. III.
Ultrasonografia abdominal; IV. Tomografia computerizat; V.
Imagistica prin rezonan magnetic. Tratament: 1. Chirurgical
intervenie laparoscopic. Extirparea chirurgical este singurul
tratament curativ. 2. Medicamentos preoperator: - blocante
(prazosin), -blocante (numai dup - blocante), i blocante
(labetalol). n criz: fentolamin, nitroprusiat de sodiu
intravenos.
