ISK

Dani Yan SadliINFEKSI SALURAN KEMIH DAN CUSHING SYNDROMEKEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BANGKINANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRABPEKANBARU2015LAPORAN KASUSPembimbing: dr. Asrizal Sp. PD

PENDAHULUANInfeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinary Track Infections (UTI) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urinSecara epidemiologis, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya. Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien engan ISK di tempat praktik umumSebagian besar kejadian infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri Escherichia coli yang melakukan invasi secara asending ke saluran kemih dan menimbulkan reaksi peradangan

PENDAHULUANCushing Syndrome adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan)Penyakit ini ditandai dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah lelah, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisisSebagian besar kasus Cushing Syndrome disebabkan iatrogenik pemberian glukokortikoid eksogen

INFEKS SALURAN KEMIHPerempuan cenderung lebih sering menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus)Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuanPrevalensi selama periode sekolah (school girls) 1 % meningkat menjadi 5 % selama periode seksual aktifEPIDEMIOLOGI

Faktor PredisposisiLitiasisObstruksi saluran kemihPenyakit ginjal polikistikNekrosis papilarDiabetes melitus pasca transplantasi ginjalNefropati analgesikPenyakit sickle-cellSenggamaKehamilan dan KB dengan tablet progesteronKateterisasi

EtiologiEscherichia coli menyebabkan 80% infeksi akut pada pasien-pasien tanpa kateterBatang gram-negatif lainnya, terutama Proteus dan Klebsiella dan adakalanya Enterobacter, sedikit menyebabkan ISK tipe sederhanaPseudomonas, sering menyebabkan infeksi rekuren dan infeksi yang berhubungan dengan tindakan urologi, batu, atau obstruksiKokus gram negatif jarang menyebabkan ISK

KlasifikasiKlasifikasi diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang dimodifikasikan dari panduan EAU (European Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of America)Infeksi Saluran Kemih (ISK)ISK non komplikata akut pada wanita Pielonefritis non komplikata akut ISK komplikataBakteriuri asimtomatik ISK rekurensUretritisUrosepsisInfeksi Traktus Genitalia PriaProstatitisEpididimitisOrkhitis

DiagnosisLokalSistemikPerubahan urinalisisDisuriaDisuriaHematuriaPolakisuriaPolakisuriaPiuriaUrgensiCylusuriaStranguriaPneumaturiaTenesmusNokturiaEnuresis nokturnalProtatismusInkontinensiaNyeri uretraNyeri kandung kemihNyeri kolik (menyebar)

Gejala Infeksi Saluran Kemih

Sistitis akutGejala disuria, frekuensi , dan nyeri suprapubikKontraksi vesika urinaria akan menyebabkan rasa sakit/nyeri di daerah suprapubik dan eritema mukosa vesika urinaria mudah berdarah dan menimbulkan hematuriasistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurunJika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu difikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih sebelah atasPada pemeriksaan fisik biasanya hanya ditemukan nyeri tekan pada uretra atau area suprapubikPemeriksaan urine berwarna keruh, berbau, dan pada urinalisis terdapat piuria, hematuria, dan bakteriuria

Pyelonefritis AkutGambaran klasik dari pieonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual, muntah dan diareSelain demam, takikardia, dan nyeri tekan otot generalisata, pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya nyeri tekan pada satu atau kedua CVA dengan pemberian tekanan yang cukup dalam atau ditemukan nyeri tekan pada palpasi dalam abdomenSebagian besar pasien memiliki leukositosis yang signifikan dan bakteri dapat dideteksi dengan pewarnaan GramManifestasi dari pielonefritis akut biasanya berespon terhadap terapi dalam waktu 48 72 jam, kecuali pada individu dengan nekrosis papiler, pembentukan abses, dan obstruksi urinary

UretritisGross hematuria, nyeri suprapubik, dan awitan panyakit yang tiba-tiba atau cepat, lama penyakit < 3 hari, dan adanya riwayat ISK sebelumnya mengarah kepada diagnosa ISK E. ColiInfeksi klamidia atau gonokokus dapat dicurigai pada wanita dengan awitan penyakit yang bertahap, tidak ada hematuria, tidak ada nyeri suprapubik, dan gejala sudah berlangsung selama > 7 hari

Pemeriksaan PenunjangAnalisis Urin RutinPemeriksaan urine merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting pada infeksi saluran kemih. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan urinalisis dan pemeriksaan kultur urinepH urinProteinuriaAlbuminuria hanya ditemukan pada ISKA, sifatnya ringan kurang dari 1 Pemeriksaan Mikroskopik urinCFU (Colony Forming Unit) Indikasi CFU per mL :pasien-pasien dengan gejala ISKtindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISKpasca kateterisasiuji saring bekteriuria asimtomatik selama kehamilan

Sel-sel darah putih (leukosit) dapat diperiksa dengan dipstick maupun secara mikroskopik. Urine dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika secara mikroskopik didapatkan > 10 leukosit/mm3 atau terdapat > 5 leukosit/lapangan pandang besarDikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 105 cfu (colony forming unit)/mL pada pengambilan contoh urine porsi tengah, sedangkan pada pengambilang contoh urine melalui suprapubik dikatakan bakteriuria bermakna jika didapatkan > 103 cfu/mL

Pemeriksaan Darah LengkapDidapatkannya leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah menandakan adanya proses inflamasi akutPada keadaan infeksi berat, perlu diperiksa faal ginjal, faal, hepar, faal hemostasia, elektrolit darah, analisis gas darah, serta kultur kuman untuk penanganan ISK secara intensifFoto Polos AbdomenPembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis akutBatu kecil atau batu semiopak kadangkala tidak tampak pada foto ini, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan foto tomografi

UltrasonografiUltrasonografi adalah pemeriksaan yang sangat berguna untuk mengungkapkan adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada perirenal/ginjal terutama pada pasien gagal ginjal

PenatalaksanaanInfeksi saluran kemih (ISK) bawahPrinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak. Antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urinHampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mgBila infeksi menetap disertai memperlihatkan kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hariPasien dengan sindrom Uretra akut dengan hitung kuman 103-105 diperlukan anbiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan mikroorganisme anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon

Infeksi saluran kemih (ISK) atasPielonefritis akutThe Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme sebagai penyebabnyaFluorokiunolonAmiglikosida dengan atau tanpa ampisilinSefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosidaDosis tunggal trimetoprim-sulfametoksasol (4 tablet), trimetoprim (400mg), sulfametoksasol saja (2,0 g) dan kebanyakan florokuinolon (norfloksasin, ciprofloksasin, ofloksasin) digunakan untuk mengobati sistitis akut tanpa komplikasi

Dosis tunggal amoksisilin memberikan angka kesembuhan lebih rendah dibanding obat lain. E. Coli yang menyebab sistitis akut resisten terhadap amoksisilinPada infeksi klamidia sebaiknya digunakan doksisiklin (2 x 100 mg sehari selama 7 hari)Pada perempuan kasus pielonefritis akut tanpa komplikasi oleh E.coli biasanya cukup diobati dengan trimetoprim-sulfametoksasol selama 14 hari

PendahuluanCushing Syndrome adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan)Penyakit ini ditandai dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah lelah, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisisSebagian besar kasus Cushing Syndrome disebabkan iatrogenik pemberian glukokortikoid eksogenCUSHING SYNDROME

DefinisiCushing Syndrome adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).Penyakit ini ditandai dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah lelah, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis

KlasifikasiCushing Syndrome dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu: 6Dependen ACTH, yang terdiri atas :Hiperfungsi korteks adrenal tumor.Sindrom ACTH ektopik.Independen ACTH, yang terdiri atas :Hiperplasi korteks adrenal autonomHiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma)

EtiologiPemberian steroid eksogenPemberian steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya Cushing SyndromeGejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan pemberian steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid juga dapat menyebabkan Cushing SyndromePasien yang sedang mendapat terapi steroid dapat mengalami Cushing Syndrome dengan gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf, dan nefrologiPasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko terkena Cushing Syndrome karena steroid eksogen diperlukan sebagai bagian dari rejimen obat antipenolakan

Overproduksi glukokortikoid endogen Adenoma penghasil ACTH hipofisis Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH berasal dari corticotrophs di hipofisis anterior. ACTH yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan ke dalam sirkulasi dan bekerja pada korteks adrenal untuk menghasilkan hiperplasia dan merangsang sekresi steroid adrenal. Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya produksi hormon lainnya dari hipofisis anterior (TSH, FSH, LH, hormon pertumbuhan, dan prolaktin) dan hormon vasopresin di hipofisis posterior

Adrenal lesi Primer Overproduksi glucocorticoids dapat disebabkan adanya adenoma adrenal, karsinoma adrenal, macronodular atau hiperplasia adrenal micronodular. Para zona fasciculata dan reticularis zona lapisan korteks adrenal biasanya menghasilkan glukokortikoid dan androgen.Kompleks Carney adalah bentuk familial micronodular hiperplasia kelenjar adrenal. Ini merupakan gangguan dominan autosomal dan ACTH yang menyebabkan Cushing Syndrome independen. Hiperpigmentasi merupakan salah satu ciri gangguan tersebut.Ektopik ACTH kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau small-cell lung tumors atau oleh tumor karsinoid

Gejala KlinisPasien dengan Cushing Syndrome dapat mengeluhkan berat badannya bertambah, terutama di wajah, daerah supraclavicula, punggung atas, dan dada.Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH)

Gejala KlinisPada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat menyebabkan penurunan libido dan impotensi. Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif, dan emosional.Memburuknya hipertensi dan diabetes mellitus, kesulitan dengan penyembuhan luka, peningkatan infeksi, osteopenia, dan osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (Cushing Syndrome) dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea.Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada wanita atau feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari Cushing Syndrome

Pemeriksaan FisikObesitasPasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face), punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan lemak supraklavikularis).obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni >1 pada pria dan > 0,8 pada wanitaHasil CT scan abdomen, menunjukkan peningkatan lemak visceral yang jelas

KulitFacial plethora terutama di pipi.Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat, punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.Terdapat ekimosis.Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular subkutan dan kulit lenting. Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan lanugo facial hair.Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperinsulinisme. Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah payudara.

Jantung dan renalHipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari reseptor mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.GastroenterologiUlkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoidEndokrinGalaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior menghambat tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin tinggi.Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan penurunan volume testis dari penghambatan LHRH dan LH / FSH fungsi.Rangka /ototDapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi, dan nyeri tulang rangka aksial

Tanda Klinik Sindrom CushingFrekuensi Penderita (%)Tipikal habitus97Berat badan bertambah94Lemah dan lelah87Hipertensi (TD> 150/90 mmHg)82Hirsutisme80Amenore77Striae Kutan67Perubahan personal66Ekimosis65Edema62Poliura, polidipsi23Hipertrofi klitoris19

Tanda klinis pada Cushing Syndrome berdasarkan frekuensi penderitanya

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab Cushing Syndrome, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen ACTHPada sindrom ACTH ektopik,kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L (200pg/mL)Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH berkisar 6-30pmol/L (30-150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ] Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis dengan granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi, dan alkalosis metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik

Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis dengan granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi, dan alkalosis metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopikDiagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA sulfat plasmaPemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah CT Scan abdomen. CT Scan bernilai untuk menentukan lokasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia bilateral

PositifAdenoma hipofisisNegatifTumor ektopikACTH tinggiHiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTHACTH rendahNeoplasia adrenalTinggi> 6cmKarsinoma adrenalNormal-rendah ( 140nmol/L(5g/dL) setelah 1 mg dexamethason pada tengah malam ; kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 g/hari)Tes supresi dexamethasonRespon kortisol pada hari ke-2 menjadi 0,5 mg /6jam

PenatalaksanaanNeoplasma Adrenal Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi adrenal dengan eksisi tumorObat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan (o,p-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari. Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor

Hiperplasia BilateralPasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolut atau relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan ideal adalah pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa memperbaiki hiperkortisolisme. Penghambatan steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol (600-1200 mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari) dan penghambat sintesis steroid aminoglutetimid (1 g/hari) dan metiraponi (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal atau kombinasi

KomplikasiPasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan. Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan lokal (misalnya, penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi ini dikenal sebagai sindrom Nelson

ILUSTRASI KASUSIdentitas pasien Nama : Tn. JoyUmur : 35 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama: KristenPekerjaan: PetaniStatus: MenikahAlamat: Siabu PT Ciliandra

Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien)Keluhan Utama : Buang air kecil nyeri dan berwarna kemerahan sejak 5 hari SMRSRiwayat Penyakit SekarangSekitar 1 tahun yang lalu pasien mengeluh badan lemas dan mudah lelah. Setiap selesai beraktifitas badan terasa sangat lelah. Kemudian pasien mendapat obat penambah tenaga (deksametason) dari teman kerja. Pasien rutin meminum obat tersebut setiap akan beraktifitas. Saat hendak pergi bekerja pagi hari pasien meminum 2-3 tablet, siang hari selesai makan siang pasien meminum 1-2 tablet kemudian malam hari pasien meminum 1 tablet deksametason. Pasien mendapat obat tersebut dengan membelinya di apotek. Pasien merasa setiap minum obat tersebut badan terasa lebih bugar dan tidak mudah lelah, namun bila pasien tidak meminum obat itu pasien merasa lemas dan tidak bertenaga.

Riwayat Penyakit SekarangSekitar 1 bulan setelah rutin minum obat deksametason, pasien mulai mengeluh kulit di bagian punggung dan perut gatal dan bersisik. Setiap terkena panas dan keringat kulit terasa gatal dan terkadang mengelupas. Kulit juga terlihat kemerahan dan bersisik di bagian pangkal paha hingga di atas lutut. Pasien tidak pernah mengobati keluhan kulitnya. Namun jika pasien tidak meminum obat obat penambah tenaga tersebut keluhan gatal dan kemerahan di kulit berkurang. Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri saat buang air kecil. Nyeri dirasakan disekitar kemaluan dan terkadang terasa hingga ke pinggang. Nyeri dirasakan terutama saat buang air kecil. Pasien juga merasa buang air kecil sedikit dan tidak lampias. Selama 5 hari terakhir pasien mengeluh buang air kecil berwarna kemerahan dan terkadang sedikit pekat seperti air cucian daging. Setiap buang air kecil pasien mengeluh nyeri di bagian pinggang dan kemaluan

Riwayat Penyakit SekarangSekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh demam. Demam mengigil dan terkadang disertai dengan keringat dingin. Demam terutama dirasakan sore hingga malam hari. Demam terus dirasakan setiap hari. 3 hari yang lalu pasien minum obat penurun panas yang dibeli diwarung. Namun keluhan demam tetap tidak berkurang. Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan diseluruh bagian kepala. Nyeri dirasakan seperti berdenyut namun tidak ada keluhan pusing berputar. Nyeri kepala dirasakan selama 1 minggu ini sejak keluhan demam mulai muncul.Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh mual. Mual dirasakan terutama saat setelah makan pagi. Muntah berupa sisa makanan dan terkadang air saja namun tidak ada darah. Muntah 1-2 kali dalam sehari. Muntah sebanyak 1/2 botol aqua gelas kecil.

Riwayat Penyakit SekarangSekitar 1 minggu ini pasien mulai sering mengeluh mudah emosi dan mudah lelah. Pasien tidak dapat berlama-lama dalam mengerjakan aktifitas sehari-hari. Pasien tidak mengetahui apakah ada pertambahan berat badan karena tidak pernah menimbang. Namun pasien merasa lemak di bagian perut bertambah tebal dan juga di bagian tengkuk

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi tidak adaRiwayat diabetes melitus tidak adaRiwayat penyakit ginjal tidak adaRiwayat alergi obat tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga:Riwayat hipertensi tidak adaRiwayat diabetes melitus tidak adaRiwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomi : Pasien bekerja sebagai petaniSosial ekonomi menengahPasien merokok sejak usia 15 tahun hingga saat iniPasien rutin minum obat deksametason selama 1 tahun. Pasien merasa lemah dan mudah lelah jika tidak meminum obat tersebut. Dalam sehari 3 kali minum. Pagi saat hendak berangkat kerja 2-3 tablet, siang hari setelah makan siang 1-2 tablet dan malam hari 1 tablet.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : KomposmentisTD : 110/70 mmHgNadi : 70 x/menit, reguler dan isian cukupPernafasan : 20 x/menitSuhu : 37,9oCKeadaan gizi: baikBB : 60 kgTB : 165 cm

Pemeriksaan Fisik:KepalaKulit dan Wajah: Wajah tidak sembabMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor dengan diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+Lidah : putih berselaput (+), faring tidak hiperemisLeher : KGB tidak membesar, JVP : 5+2 cmH20Thorak Paru : Inspeksi: Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bagian yang tertinggal.Palpasi: Vocal fremitus kanan sama dengan kiri.Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru.Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, tidak ada ronkhi dan wheezing.

Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.Palpasi: Ictus cordis teraba di sic 5 linea medclavicula sinistraPerkusi: Batas jantung: Kanan: linea parasternalis dekstra Kiri : sic 5 2 jari lateral linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-) murmur (-)Abdomen :Inspeksi: Perut datar, terdapat makula eritem dan skuama halus dari atas pusat hingga ke bagian inguinal dan 1/3 proksimal paha Terdapat striae berwarna ungu pada daerah kuadran kanan bawah dan kiri bawah dan sekitar inguinal, buffalo hump (+)

Auskultasi: Bising usus (+) NPerkusi: Timpani pada ke 4 kuadran, tidak ada shifting dullness. Nyeri ketok CVA +/+Palpasi: nyeri tekan (+) diregio suprapubik, hepar dan lien tidak teraba.Ekstremitas : Edema: Akral hangatCRT < 2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 28 Februari 2015Darah RutinHb : 15 gr%Leukosit : 11,5 . 103/mm3 (N=5-11)Hematokrit: 40 %Trombosit : 144 . 103/mm3Gula Darah Sewaktu (GDS) = 104 mg/dlUrinalisaWarna : Kuning kemerahanFungsi HatiLekosit: +1-Bilirubin direk:0,74 mg/dl(N=