Curs 8Medicamente cu actiune asupra aparatuluirenal

Diuretice Antilitiazice

Baze fiziopatologiceRinichiul este principalul organ de excretie a organismului, indispensabil functionarii acestuia si vietii.

Rol in :- Eliminarea deseurilor metabolismului - Homeostazia hidrica, ionica, acido-bazica- Echilibru hidro-electrolitic intre cele trei spatii hidrice: intracelular, intercelular, intravascularObs: pentru informatii suplimentare seconsulta folder Bibliografie2

Formarea urinei:

Procesele renale care participa la formarea urinei:- Filtrarea glomerulara (proces pasiv);- Reabsorbtia tubulara (proces pasiv si activ);- Secretia tubulara (proces activ)

Filtrarea glomerulara:

Este un proces pasiv de filtrare a apei si substantelor dizolvate, din sange in capsula Bowman Urina primara cu compozitie asemanatoare plasmei (nu contine proteine) are un volum de 180-200 L in 24h, se formeaza prin filtrare glomerulara

Reabsorbtia tubulara: Proces de reabsorbtie in sange a unor substante din urina primara Este un fenomen pasiv pentru substantele nedisociate la pH-ul urinar si active pentru ioni si substante polare In tubul contort proximal se reabsoarbe Na si Cl (in echivalent electrochimic, aproximatix 70% din cantitatea de Na filtrate glomerular) In segmentul ascendent al ansei Henle se reabsoarbe prin cotrasport activ 2 Cl cu Na si K in echivalentul electrochimic (aproximatic 22% din filtratul glomerular) In segmentul terminal cortical al ansei Henle se reabsoarbe Na (circa 5% din filtratul glomerular) In tubul contort distal si colector se reabsoarbe Na (circa 1-2%) In tubul colector se reabsoarbe apa

Secretia tubulara Proces de transport activ al unor substante organice si ioni din sange in urina tubulara In tubul contort proximal se secreta activ hidrogen (sub influenta anhidrazei carbonice) si se reabsoarbe prin schimb HCO3, cu un echivalent electrochimic de Na si K In tubul contort distal se secreta activ K si se reabsoarbe prin schimb Na (stimulat de aldosteron)

Obs: pentru informatii suplimentare seconsulta folder Bibliografie 5

Edemele Acumulare de lichid n spaiul interstiial

Fiziopatologia edemelor Insuficien renal cu reducerea filtrriiglomerulare Reasorbie renala de Na i ap, crescut Hiperaldosteronism Hipersecreie de ADH Hipoproteinemie, cu presiune coloidosmotic plasmatic redus Permeabilitate capilar crescut

DEFINITIE: diureticele sunt medicamente carecresc excretia de apa si electroliti prin rinichisi sunt utile in tratamentul edemelor si alhipertensiunii arteriale

Mecanisme de aciune:

Mecanism renal caracteristic diureticelor propriu-zise ce acioneaz la nivelul tubilor renali prin inhibiia reabsorbiei de Na i H2O. Eficacitatea si potenta depinde de locul de actiune la nivelul tubilor si mecanismul inhibat

Mecansim extrarenal

Glicozizii cardiotonici (actiune diuretica indirecta, consecinta a actiunii inotrop pozitive) Derivai xantinici (actiune diuretica indirecta, consecinta a actiunii vasodilatatoare) Coloizii (actiune diuretica indirecta, consecinta a cresterii presiunii coloidosmotice a plasmei cu mobilizarea apei din edem) Apa n cantitate mare (ca atare sau din ceaiuri din plante diuretice stimuleaza diureza apoasa, inhiba secretia de ADH(mecanism de feed-back negat

CLASIFICARE

Dupa locul de actiune : A. Tiazide i alte diuretice cu aciune de intensitate medieB. Diuretice de ans (furosemid, acid etacrinic si alte diuretice cu actiune intensa)C. Inhibitori ai anhidrazei carboniceD. AntialdosteroniceE. Diuretice osmotice

Farmacocinetic (diureticele salurice sunt acizi organici slabi )

Eliminarea este n funcie de solubilitate i gradul de disociere Filtrare glomerulara (dependent de procentul de legare de proteinele plasmatice) Reabsorbtie tubulara (dependent de liposolubilitatea formei nedisociate) Secretie tubulara activa (cu sistem transportor al acizilor organici)

Farmacotoxicologie:

RA de tip efecte secundare: dezechilibre hidroelectrolitice si acido-bazice, dezechilibre metabolice: hiperglicemie, hiperlipemie, hiperuricemie, hiperazotemie efecte toxice: asupra maduvei hematoformatoare (leucopenie, trombopenie) efecte alergice: eruptii cutanate (la sulfamide) dependenta de diuretice: la femeile de varsta mijlocie cu edeme in ortostatism, dupa oprirea diureticelor de ansa se agraveaza edemele (se evita diureticele foarte active, se instituie dieta hiposodata) efect rebound: retentie hidrosalina si edeme la intreruperea brusca a administrarii unui tratament de lunga durata

Farmacoterapie: indicatii: edeme, HTA

Momentul optim de administrare: dimineata (nu seara, pentru evitarea poliuriei nocturne)

Farmacoepidemiologie

C.i. : insuficienta renala grava, anurie (prin necroza tubulara), nefrite acute, insuficienta hepatica grava, alaptare (suprimarea lactatiei prin hipohidremie)

Precautii : OPRIREA UNUI TRATAMENT INDELUNGAT CU SALURICE PUTERNICE NU SE FACE BRUSC.

A. TIAZIDE SI ALTE DIURETICE SIMILARE FARMACOLOGIC

1. Hidroclorotiazida

-Farmacodinamie: Efect diuretic prin inhibarea reabsorbtiei de Na in segmentul terminal, de dilutie al ansei Henle si tubul contort distal-Farmacocinetica: p.o. absorbtie rapida dar incompleta (BD aproximativ 70%)-Eliminare nemetabolizata, renala prin filtrare glomerulara-T1/2 scurt (circa 2,5h)-Durata de actiune medie-lunga (8-12h)-Efect antidiuretic in diabetul insipid nefrogen-Farmacotoxicologie : Efecte secundare:dezechilibre eletrolitice si acido-bazice (hipokalemie, alcaloza hipocloremica), dezechilibre metabolice (hiperglicemie, hiperlipemie)(cresterea LDL si VLDL si scaderea HDL), hiperuricemie, hiperazotemie, hipocalciurie; hipotensiune posturalaEfecte toxice: sanguine (leucopenie, trombocitopenie,agranulocitoza), digestive (anorexie, voma)Farmacoepidemiologie:C.i. sarcina, alaptare, hipokalemie,alcalozaPrecautii: diabet, hiperlipemie, hiperuricemie, guta

2. ClopamidProfil farmacologic si indicatii (ca diuretic si antihipertensiv), similare cu Hidroclorotiazida.AVANTAJ : durata lunga de actiune (24h)

3. ClortalidoProfil farmacologic si indicatii (ca diuretic si antihipertensiv si in diabetul insipid), similare cu Hidroclorotiazida.AVANTAJ : durata lunga de actiune (24h)

4. IndapamidProfil farmacologic si indicatii (antihipertensiv), similare cu Hidroclorotiazida.AVANTAJ : durata lunga de actiune (24-36h) Actiune vasodilatatoare proprie care contribuie la eficacitatea antihipertensiva Absenta reactiilor adverse in metabolismul glucidic si lipidicC.i. accidente vasculare cerebrale recente (sunt C.i. vasodilatatoarele)

B. Diuretice de ansa

1. Furosemid Farmacocinetica : P.o. absorbtie rapida, dar incompleta (BD circa 60%) Eliminare rapida predominant urinara T1/2 scurt (aproximativ 90 minute)Inhib cotransportul Na/K/2Cl (competiie ntre gruparea acid din structura diureticului i anionul de clor pentru un sediu receptor comun la nivelul transportorului specific).diuretic in toate tipurile de edeme, inclusiv cele refractare la tiazide si in urgente (edem pulmonar acut, edem cerebral), intoxicatia cu barbituriceEficacitate superioara tiazidelor, Durata de actiune scurta (p.o. 4-6h, i.v. 2-3h)Actiunea antihipertensiva poate fi utila in situatii de urgenta Farmacotoxicologie : profil asemanator cu Hidroclorotiazida, cu urmatoarele particularitati:-dezechilibre hidro-electrolitice mai frecvente-hipoglicemie mai redusa-creste calciuria-deshidratare, hipovolemie, hipotensiune arteriala ortostatica, hipotensiune arteriala pana la colaps Farmacoepidemiologia:-C.i. si precautii: asemanatoare Hidroclorotiazidei Farmacoterapie: indicatii - Diuretic in toate tipurile de edeme inclusiv cele refractare la tiazide si in urgente (edem pulmonar acut, edem cerebral), intoxicatie cu barbiturice-Insuficienta renala acuta cu oligurie-ca antihipertensiv in hipertensiune arteriala (forme usoare si moderate), inclusiv in crize

2. Acid etacrinic

Profil farmacologic similar cu furosemidulDiuretic de rezerva in edeme severe, refractare la alte diureticeDEZAVANTAJ: Reactiile adverse digestive si ototoxicitatea sunt mai frecvente fata de furosemi

C. Inhibitoare ale anhidrazei carbonice

1. Acetazolamida

Farmacodinamie: Actiune diuretica Actiune hiposecretoare gastrica (doze mari) Actiune de scadere a secretiei umorii apoase si a presiunii Actiune inhibitoare a SNC

Mecanism de actiune: inhibarea selectiva a anhidrazei carbonice. Prin aceasta:

-blocheaza formarea de H+ , cu diminuarea secretiei de H+, si a reabsorbtiei de schimb a ionului Na+- In consecina are loc axcretia crescuta de Na+, sub forma de NaHCO3 cu un echivalent osmotic de H2O , urina devenind alcalina

Farmacoterapie . Indicatii: - ca diuretic in edeme- ca hiposecretor gastric in ulcer gastric si duodenal- in epilepsie ca adjuvantObs: pentru informatii suplimentare seconsulta folder Bibliografie12

D. Antialdosteronice

Clasificare: Antagonisti competitivi ai aldosteronului(spironolactona) Antagonisti de efect (amilorid, triamteren)

1. Spironolactona (compus de semisinteza)Antagonsit competitiv al aldosteronului, la nivelul tubului contort distalActiune diuretica relativ slabaActiune antihipertensivaActiune anabolizanta si virilizanta (masculinizanta, 1% din cea a testosteronului)

2. AldosteronulHormonul mineralo corticoid natural, cel mai activLa nivelul tubului contort distal stimuleaza reabsorbtia de Na+ si Cl- prin schimb cu K+ si H+Actiunea diuretica a spironolactonei blocheaza actiunea aldosteronului ca urmare se elimina Na+ Cl- si si un echivalent osmotic de H2O (scade excretia de Na+ si H+)Farmacoterapie. Indicatii: De electie in edeme cu hiperaldosteronism primar si secundar Edeme refractare in asociere cu Furosemid Hipertensiune arteriala cu hiperaldosteronism (in asociere cu alte antihipertensive) Hipokaliemie (profilaxia si tratament in cazuri refractare)

2. TriamterenAntialdosteronic prin antagonism de efect (avand efect contrar aldosteronului, la nivelul tubilor contorti distali)

3. AmiloridMecanism de actiune si indicatii similare cu ale triamterenuluiAVANTAJ: durata lunga de actiune (circa 24h)Farmacoterapie: este indicat in edem cu hiperaldosteronism secundar

E. Diuretice osmotice

ManitolFarmacocinetica: administrare i.v., se elimina prin filtrare glomerulara fara reabsorbtie tubulara. polialcool derivat de manozaMecanism de actiune: osmotic (eliminare impreuna cu un echivalent osmotic de apa)Farmacodinamie: diuretic osmoticFarmacoterapie: indicat ca diuretic i.v. (lent in perfuzie ), i.m., in profilaxia anuriei la bonlavii cu soc, arsuri, intoxicatia acuta cu substante ce se elimina renal, edem vegetal, glaucom acut congestiv

F. Diuretice vegetale

Ceaiuri din produse vegetale diuretice: cozi de cirese (Stipites cerasorum), matase de porumb (Stigmata maydis), coada calului (Equisetum arvense) etc. Farmacodinamie: actiune diuretica slaba

Mecanism de actiune:Aport de apa in cantitate mare care inhiba secretia hipofizara de hormon antidiuretic (ADH)(feedback negativ)Principii active cu actiune diuretica: saruri de K+, flavone, saponozide.2. ANTIDIURETICE

Baze fiziopatologice Diabet insipid: poliurie (4-20l/24ore) polidipsieTipuri: Diabet insipid hipofizar (90% din cazuri) consecinta unei leziuni primare (ereditare), secundare(traumatisme, tumori, inflamatie, infectii, tulburari circulatorii) sau tulburari functionale la nivelul sistemului supraopticoretrohipofizar Diabet insipid nefrogen (10% din cazuri) consecinta unui defect congenital al tubilor renali care reactioneaza slab la hormonul antidiuretic retrohipofizar (ADH)

Hormonul antidiuretic (ADH), vasopresina hormon secretat de celulele nervoase a unor nuclei hipotalamici, transportat de-a lungul unor cai nervoase si depozitat in hipofiza posterioaraFiziologic secretia acestuia este reglata de osmolaritatea lichidelor biologice ale organismului, hipoosmolaritatea producand cresterea secretiei de ADH. Are si actiune vasoconstrictoare Farmacodinamie: actiune antidiureticaPermeabilizeaza tubii contorti distali si tubii colectori la apa, stimuland reabsorbtia pasiva a apei; Scade diureza si concentreaza urina Eficienta in diabetul insipid; La doze mari: vasoconstrictie cu HTA

DesmopresinaFarmacodinamie AVANTAJ: actiunea vasoconstrictoare slaba fata de vasopresinaMecanism de actiune: agonist selectiv al receptorilor vasopresinei V2;Efect antidiuretic intens de durata lunga (8-24h)Farmacoterapie: de electie in diabet insipid hipofizar Administrare: instalatii nazale

Tiazide

Mecansim de aciune. Inhibarea fosfodiesterazei, cu creterea concentraiei de AMPc, mediator de care depinde permeabilitatea pentru apa a tubilor distali si colectori- Farmacoterapie: de electie in diabetul insipid nefrogen