ANALGEZICE OPIODEAnalgezicele opioide, morfinice sau euforizante sunt medicamente cu actiune alagezica intensa nsoit adesea de calmarea anxietii, sedare i euforie. Ele acioneaz asupra sistemului nervos central , favoriznd procesele care controleaza inhibitor durerea. Efectele sunt consecina acionrii unor receptori specifici recptori opiozi- care corespund peptidelor opioide endogene, care reprezint agonitii fiziologici.

n funcie de comportamentul fa de receptorii opiozi, substanele din aceast clas sunt agoniti ( Morfina, Petidina, Metadona ); agoniti pariali ( Buprenorfina); agoniti- antagoniti ( pentazocina, Nalbufina) i antagoniti ( Naloxona). Utilizarea acestor substante este limitat de potenialul lor crescut de a produce dependen. 1. OPIUL I MORFINA

Opiul este latexul concretizat din capsulele de mac ( Papaver somniferum). Opiul oficinal folosit ca medicament se prepar prin uscarea, pulverizarea i titrarea opiului brut. Opiul conine circa 20 de alcaloizi dintre care morfina ( 10% ) i codeina ( 0,5% ) sunt cei mai importani. Noscapina ( 6% ) i papaverina ( 1% ) cu structur izochinolinic sunt lipsii de activitate analgezic i nu produc dependen. MORFINA

este cel mai important alcaloid din opiu, cruia i determin principalele aciuni farmacologice , asupra SNC i tractului gastrointestinal.

Aciunea aalgezic este intens. Analgezia se manifest ndeosebi prin nlturarea caracterului de suferin a senzaiei dureroase, care devine suportabil; creterea pragului la durere este moderat. Durerea continu s fie simit de pacient, dar implicaiile emoionale cu caracter de suferin ( anxietate, panic, sindrom psiho-vegetativ) sunt atenuate. morfina i celelalte opioide acioneaz la nivelul mecanismelor fiziologice centrale care controleaz senzaia de suferin dureroas. Efectul este maxim la circa 1 ora de la injectarea s.c. sau i.m. i se menine 4 6 ore. In cazul administrrii orale, efectul este maxim la 1-2 ore fr s se ating valoarea obinut prin injecie i dureaz 3 7 ore. Dozele aproximative echianalgezice la 2 ore de la administrare sunt de 10 mg pentru injecia i.m. i de 70 mg pentru calea oral.

Administratp obisnuit la omul normal, morfina provoac obinuit linistire, o senzaie de ameeal i uoar confuzie cu caracter plcut sau neplcut- disforie. n caz de dureri i anxietate , calmarea acestora este urmat de o stare de bine. Administrarea repetat ntrete efectul euforizant. Uneori pot surveni tulburri psihice: gndirea i pierd secvena logic , imaginaia de exacerbeaz. Dup doze mari bolnavul adoarme , dar poate fi trezit cu uurin. Efectul linititor i euforizant , dei uneori avantajos terapeutic , reprezint unul din factorii care favorizeaz dezvoltarea dependenei.

Morfina deprim centrul respirator prin stimularea unor receptori i scade reactivitatea la aciunea excitant a dioxidului de carbon. Pentru dozele terapeutice , debitul ventilator nu este practic modificat, deoarece micrarea frecvenei este compensat de cresterea amplitudinilor micrilor respiratorii. Dup doze mari respiraia devine rar i superficial , iar debitul ventilator scade marcat. n intoxicaie respiraia poate deveni periodic i n cele din urm se oprete prin paralizie central. Centrul tusei este deprimat, efectul antitusiv este intens , dar rar utilizat din cauza pericolului dependenei.

Morfina n doze terapeutice, provoac uneori grea i vom . Dozele mari de morfin deprim centrul vomei.

Efectele supra tractului digestiv sunt complexe: motilitatea stomacului scade, dar crete tonusului duodenului incipient; crete tonusul intestinal, mai ales la nicelul sfincterelor, pot s apar spasme urmate uneori de perioade scurte de hipotonicitate; contraciile ritmice nepropulsive ale intestinului sunt favorizate, dar undele peristaltice propulsice se diminueaz; sunt inhibate secreiile gastric, biliar i pancreatic. Ca rezultat al acestor aciuni tranzitul este ntrziat, consistena scaunului crete i se produce constipaia. Constipaia apare obinuit ca efect nedorit . Uneori ntrzierea tranzitului poate fi util pentru combaterea diareei.

Morfina contract sfincterul Oddi. efectul poate duce la creterea presiunii biliare, cu dureri, nsoite de creterea amilazei i lipazei plasmatice. Tonusul i amplitudinea contraciilor ureterale sunt de obicei mrite, dar la persoanele la care morfina scade evident diureza, motilitatea ureteral poate fi diminuat. Crete tonusul sfincerului vezical ceea ce face ca miciunea s fie unoeri dificil. Tonosul si contraciile fazice ale uterului sunt diminuate i travaliul prelungit.

n doze mari morfina produce bronhospasm, starea astmaticilor putnd fi nrutit, la acestea contribuind i deprimarea respiraiei i reflexul de tuse, precum i uscarea secreiilor. la nivelul ochiului se produce mioz caracteristic.

Morfina i alte vasodilatatoare provoac vasodilataie arterial i venoas i deprim reflexele circulatorii, putnd fi cauz de hipotensiune arterial cu caracter ortostatic. Dilat vasele cerebrale, consecutiv creterii dioxidului de carbon datorate deprimrii respiraiei ceea ce duce la creterea presiunii lichidului cefalo-rahidian. vasele cutanate sunt deasemenea dilatate putnd apare congestia pielii , sudoraie i eventual prurit. Dozele mari pot provoca deprimarea centrului termoreglator ( cu tendin la hipotermie)

Morfina de absoarbe puin i inegal din intestin , repede de la locul administrarii inh=jectabile. Distribuia se face n intregul organism , dar cantitile ajunse n creier sunt relativ reduse. la copii mici bariera hematoencefalic este mai permeabil cea ce explic toxicitatea mare a alcaloidului. Morfina trece n placent la 3 6 minute dup injectarea la mam; poate produce deprimare respiratorie la nou-nscut . n organism se metabolizeaz n special prin glucuronoconjugare. Se elimin urinar i n mic masur ca atare, 90 % n primele 24 de ore; 7 10 % se excret biliar eliminndu-se prin scaun.

Sulfatul de morfin se administreaz obinuit n injecii subcutane cte 10 mg odat. n urgene ( n edemul pulmonar acut) se pot injecta i.v. 4 8 mg odat. calea oral este mai puin utilizat . FR X prevede ca doze maxime 20 mg pentru odata i 60 mg pentru 24 de ore.

Morfina ca i celelalte analgezice euforizante este indicat pentru aciunea analgezic n toate afeciunile nsoite de dureri intense care nu pot fi calmate prin medicaia etiopatogenic, prin analgezice antiinflamatorii. Durerile cronice, puternice ale cancerului, durerile traumatice i cele postoperatorii, infarctul acut de miocard, colicile biliare i ureterale constituie indicaiile principale . n cancer dozarea trebuie s fie progresiv, evitnd utilizarea dozelor mari de la nceput, deoarece instalarea toleranei poate priva bolnavul de singura modalitate de linitire a suferinei. n colici, este necesar asocierea unui antispastic. n edemul pulmonar acut morfina acioneaz favorabil prin calmare, deprimarea respiraiei i vasodilataie periferic.

Toxicitatea acut a morfinei este mare . Exist posibilitatea apariiei de fenomene toxice grave pentru doze ce depesc 30 mg subcutanat. Intoxicaia acut se manifest prin deprimarea profund a sistemului nervos central , cu com , relaxare muscular , mioz, iar in stadiu agonic prin colaps, midriaz, paralizia respiraiei. Ca antidot se folosete nalorfin sau naloxon, care combat deprimarea respiratorie, acionnd ca antidoturi specifice. CODEINA SI METILMORFINA

Se gsesc n cantiti mici n opiu si este preparat obisnuit din morfin. Are aciune analgezic mai slab dect morfina i este un antitusiv eficace. Pericolul de dependen este relativ mic. Are proprieti antitusive marcate , deprim puin respiraia.

2. ALTE ANALGEZICE OPIODE

PETIDINA

este primul analgezic opioid complet sintetic.. Are nucleu fenilpiperidinic, cu structur intermediar ntre morfin i atropin.

Difer de morfin prin: durata mai scurt de aciune de 2 4 ore, doz de 10 ori mai mare pentru a produce analgezie complet echivalent ( 100 mg ) i efect pulilar de midriaz n loc de mioz. Este mai puin spastic, crete slab presiunea intrabiliar, efectul constipant este reduc, nu modific contraciile uterine n timpul travaliului. Dei deprim respiraia ca i morfina dozele echianalgezice injectate n travaliu afecteaz mai puin respiraia la nou nscut. Dozele mari de petidin pot provoca fenomene de excitare central. Exist acelai risc de dependen ca pentru morfin, dar tolerana se dezvolt mai lent, sindromul de abstinen apare mai repede i este de durat mai scurt .

Petidina se folosete ca analgezic, fiind de ales n colici. Se administreaz oral sau subcutanat 100 mg o dat. Trebuie utilizat cu mult priden sau evitat in toate cazurile n care morfina este contraindicat . n administrare oral efectul analgezic este mai puternic dect al morfinei.

METADONA

este un opioid derivat de difenilmetan. Ca analgezic potena este similar cu cea a morfinei. Raportul ntre doza oral i cea injectat este mai favorabil dect pentru morfin ( se aobsoarbe mai bine din intestin ). Durata de aciune a unei doze terapeutice este de 3 5 ore ; administrarea repetat duce la prelungirea efectului ( datorit acumulrii lente n esuturi ). pentru dozele echianalgezice efectele nedorite sunt asemntoare celor ale morfinei. Potenialul de dependen este comparabil cu al acesteia , dar tolerana se devolt ceva mai lent.

metadona este indicat ca analgezic, n injecii s.c. de 5 10 mg sau oral 5 15 mg o dat, fiind avantajoas mai ales n durerile cronice. este util n cazul curei de dezintoxicare a morfinomanului, pentru evitarea sindromului de abstinen grav. Are aceleasi contraindicaii ca morfina. Administrarea oral a metadonei previne i sindromul de abstinen determinat de ntreruperea administrrii heroinei.

TRAMADOL

este un opiodi cu efect analgezic comparabil cu al codeinei, util n durerile acute sau cronice de intensitate medie. Riscul dependenei este sczut. este util n durerile din timpul nasterii, efectul deprimant respirator asupra ftului fiind mic.

PENTAZOCINA

Este un opioid derivat de benzomorfan. Ca analgezic n administrare parenteral 30-50 mg pentazocin corespund la 10 mg morfin. Efectul se intaleaz repede i dureaz 3 4 ore. Pentru administrare oral eficacitatea este mai mic ( datorit metabolizrii n cadrul primului pasaj hepatic) . Are aciune sedativ marcat. Deprim respiraia, dar mai puin dect morfina, administrat n timpul travaliului afecteaz comparativ slab respiraia nou-nscutului. Crete presiunea lichidului cefalorahidian, efect rspunztor de deprimaea respiraiei.Tranzitul digestiv este ntrziat dar aciunea spastic este slab, iar presiunea intrabiliar crete puin. Riscul de dependen este mic n cazul administrrii parenterale i practic nul pentru calea oral. Sindromul de abstinen, descris n cazuri rare de dependen la pentazocin este relativ blnd. Ca reacii adverse s-au semnalat : sedare excesiv , vertij, grea, vom, congestie cutanat i transpiraie, tulburri vizuale, rareori deprimare respiratorie, halucinaii.

nrudite cu pentazocina sunt BUTORFANOLUL cu spectru de activitate asemntor dar cu molecul analgezic net superioar ( de 3 5 ori mai activ dect morfina ), frecventa mai mic a reaciilor adverse i risc scpzut de depend, precum si NALBUFINA cu aciune analgezic i deprimant respiratorie asemntoare morfinei . Aceasta din urm are un risc sczut de dependen. 3. ANTAGONITI AI MORFINEI

NALORFINA

Antagonizeaz rapid i evident deprimarea respiratorie i sedarea excesiv din intoxicaia cu opioizi. Efectul dureaz 1 4 ore. Administrat la morfinomani declanseaz un sindrom acut de abstinen. Provoac analgezie comparabil cu cea a morfinei, deprim relativ slab respiraia, produce sedare i somnolen, nsoite uneori de anxietate i tulburri psihice cu caracter psihotic ( halucinaii vizuale ).NALOXONA

este complet lipsit de aciune de tip morfinic. Injectat i.v. sau i.m. antagonizeaz deprimarea respiratorie i hipotensiunea provocat de dozele mari de anagezice euforizante, fiind antidotul mai ales n intoxicaia acut. Administrat la morfinomani declanseaz un sindrom de abstinen acut ( este contraindicat). Efectul dureaz aproximativ 2 ore , de aceea este necesar repetarea administrarii n cursul intoxicaiei acute cu morfin.