Upload
adriana-paunescu
View
40
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Adenomul de Prostata
Citation preview
Hiperplazia benignă de prostată
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI
CLINICA DE CHIRURGIE UROLOGICĂ ȘI TRANSPLANT
RENAL
Dr. Cristian Surcel
• LUTS Simptomatologie de aparat urinar inferior
(anamneza, IPSS, jurnal micțional, etc)
• BPE Mărirea volumului prostatei (TRUS/IRM/DRE)
• BPH Hiperplazie benignă a prostatei(microscopic/histologic)
• BPO Obstrucție prin hiperplazia prostatei (urodinamic) (BOO determinată de BPE)
1 din 3 bărbați >50 ani prezintă LUTS moderată-severă secundară
hiperplaziei benigne de prostată
1 din 2 cu vârsta peste 70 de ani
Odată cu creșterea speranței de viața creșterea incidenței la
nivel global
A n a t o m i a p r o s A n a t o m i a p r o s t a t e it a t e i
Adaptat dupa Kirby R. et al, Texbook of BPH, 1996
Secţiune Secţiune longitudinallongitudinală ă prin prin pprostata rostata nnormalăormală
Adaptat dupa Kirby R. et al, Texbook of BPH, 1996
Nordling J et al. In Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication, 2001:107-166.
LUTS BPE
BOO
DHT este principalul androgen responsabil de creşterea prostatei şi
apariţia HBP
5- reductaza mediază transformarea testosteronului în DHT
TestosteronTestosteron DihDihiidrotestosterondrotestosteron
O
OH
O
OH
H
5-5- reducta reductazăză
ETIOLOGIA HBP- DHTETIOLOGIA HBP- DHT (1)(1)DHT stimulează transcripţia genică şi sinteza de DHT stimulează transcripţia genică şi sinteza de
proteine reglatoare , inclusiv factori de creştere proteine reglatoare , inclusiv factori de creştere
Esenţial pentru desfăşurarea Esenţial pentru desfăşurarea acestui proces este prezenţaacestui proces este prezenţa5 – alfa –reductazei sub forma5 – alfa –reductazei sub forma celor două izo-enzime tip I şicelor două izo-enzime tip I şitip II .tip II .
Adaptat după Kirby R. et al, Shared Care for Prostatic Diseases, 1995
Dimensiunile prostatei în Dimensiunile prostatei în raport cu vârstaraport cu vârsta
Adaptat după Nordling J et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd, 2001:107-166.
vârsta
Anoxie
obstrucţie
Diurezăcrescutănocturn
ă
Afecţiunidatoratevârstei
Afecţiunineurologi
ce
Afecţiuni locale
vezică
LUTS
Evaluarea inițială a LUTSEvaluarea inițială a LUTS•Istoricul medical
•Chestionarul IPSS
•Examenul fizic si tuseu rectal
•Ex. Urinii
•P.S.A seric
•Calendar mictional
Istoric medicalIstoric medical
Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica alte cauze de tulburări micționale și comorbidități ce ar putea complica tratamentul
Se va insista pe:
Natura și durata simptomatologiei urinare joase
Proceduri chirurgicale în antecedente
Probleme generale de sănătate
Medicație
Semne iritative Semne obstructive
oPolakiuria nocturnă oDisurie iniţială
oPolakiuria diurnă oMicţiune în doi timpi
oImperiozitatea
micţională
oDisurie finală (dribbling)
oDisconfortul micţional
o(durere, arsură etc.)
oScăderea calibrului şi
forţei jetului urinar
oSenzaţia de evacuare
vezicală incompletă
LUTSLUTS
De câte ori vă treziți noaptea ca să urinați? (LUTS de
evacuare/iritativ)
Cum e forța jetului urinar? (LUTS obstructiv)
Aveți senzația că nu evacuați complet vezica? (LUTS postobstrucție)
ANEXA I
SCORUL INTERNATIONAL AL SIMPTOMATOLOGIEI PROSTATEI (I-PSS)
Niciodată o dată din 5
o dată din 3
o dată din 2
de 2 ori din 3
Aproape întotdeauna
1. In ultima lună, de câte ori aţi avut senzaţia că nu s-a golit complet vezica urinară după ce ati terminat de urinat?
0 1 2 3 4 5
2. În ultima lună, de câte ori a trebuit să urinaţi la mai puţin de 2 ore după ce aţi terminat de urinat?
0 1 2 3 4 5
3. În ultima lună, de câte ori v-aţi oprit şi aţi inceput din nou de câteva ori în timpul urinării ?
0 1 2 3 4 5
4. În ultima lună, de câte ori a fost dificil să vă abţineţi de a urina atunci când aţi simţit nevoia ?
0 1 2 3 4 5
5. În ultima lună de câte ori aţi avut un jet urinar slab ? 0 1 2 3 4 5
6. În ultima lună, de câte ori a trebuit să vă forţati sau să împingeţi pentru a începe să urinaţi ?
0 1 2 3 4 5
Niciodată 1 dată de 2 ori
de 3 ori
de 4 ori de 5 ori
7. În ultima lună, de câte ori v-aţi trezit să urinaţi de când v-aţi culcat seara până când v-aţi sculat dimineata ?
0 1 2 3 4 5
Scorul Total I-PSS S=
CALITATEA VIETII DATORITĂ SIMPTOMELOR URINARE
Încântat Mulţumit
În mare parte
satisfăcut
Mixt aproape egal mulţumit şi nemulţumit
În mare parte
nemulţumit Nemulţumit Groaznic
Dacă ar trebuii să petreceţi tot restul vieţii cu condiţia urinară pe care o aveţi în prezent cum v-aţi simţi ?
0 1 2 3 4 5 6
Index de estimare a calitătii vietii L=
Examenul fizic Examenul fizic
Atenţia va trebui îndreptată spre :
* * - explorarea zonei suprapubiene pentru a evidenţia eventuala distensie vezicală ;
- explorarea funcţiei senzoriale şi motorii .
** - tuşeul rectal
RRetenetenţţie acutie acutăă de urin de urinăă
Tuşeul rectal Tuşeul rectal
•Tonusul sfincterului anal ;
•Dimensiunile aprox . ale prostatei ;
•Consistenţa şi forma glandei •( simetria / asimetria ) ;
•Prezenţa şi consistemţa nodulilor ;
•Delimitarea periferică , prezenţa / absenţa sanţului median ;
•Mobilitatea şi sensibilitatea glandei ;
•Palparea veziculelor seminale şi a peretelui vezical posterior
Conform ghidurilor ARU si EAU, 2010
Recomandate Opţional Nu se recomandă
-Istoria medicală
-scorul simptomelor
-examenul fizic
-analize de laborator
(P.S.A., creatinina)
-examen de urină
-ecografia
aparatului urinar
- reziduu urinar
-studiul presiune-flux
(uretrocistomanometr
ia)
-endoscopia
-uroflowmetria
-calendarul micţional
-UIV
-cistografia de
umplere
-uretrografia
retrogradă
- T.C.
-I.R.M.
Diagnosticul diferenDiagnosticul diferențțial al ial al simptomelor de evacuare simptomelor de evacuare șși i
stocarestocareSIMPTOME SIMPTOME DE GOLIREDE GOLIRE
•Infecția urinară
•Prostatită
•Cancer vezical
•Litiaza vezicală
•Cistite nespecifice (de iradiere, interstitială)
•Boli neurologice
SIMPTOME SIMPTOME DE STOCAREDE STOCARE
•Strictura uretrală
•Vezica hipocontractilă
•Cancer de prostată
•Obstrucție de col vezical
SIMPTOME SIMPTOME DE GOLIRE DE GOLIRE SI STOCARESI STOCARE
•Leziuni medulare
•Boala Parkinson
•Scleroza multiplă
• Prostatită
Efectele dezvoltării HBP Efectele dezvoltării HBP
Schimbări vezicale ireversibile;Îngroşarea peretelui vezical;Hematurii recidivante; Formarea diverticulilor vezicali;Infecţii urinare recidivante;Litiaza vezicală secundară;Dilataţia tractului urinar superior;Insuficienţa renală.
Complicații medico-chiurgicale retenția acută de urină
infecția urinară
litiaza vezicală
modificări detrusoriene
afectarea funției renale
hematuria
Impact asupra calității vieții pacientului intrafamiliale
Slide 23
Distensiede aparat urinar Distensiede aparat urinar superior bilateralsuperior bilateralăă
Arhiva Clinicii de Urologie Fundeni
Arhiva Clinicii de Urologie Fundeni
Arhiva Clinicii de Urologie Fundeni
trebuie luate in calcul
beneficiile,
riscurile și eficacitatea
fiecarui
tip de tratament.
Decizia consultului medical ;Consultație ( TR. PSA, I- PSS) ;Initiere tratament;Monitorizare activă;Modificare tratament sau indicatie chirurgicala daca este necesar
Tratament chirurgical
Inrăutățire
Modificare tratament
Controlulsimptomelor
Controlul simptomelor
MManagementul anagementul HBPHBP
Supravegherea activă
Tratamentul medicamentos
Tratamentul chirurgical
•Minim invaziv
•TUR-P
• Tratament chirurgical deshis
Tratamentul BHPTratamentul BHP
pentru pacienții cu cu simptomatologie ușoară ce prezintă un impact scazut asupra calitătii vieţii modificări ale stilului de viață
evitarea consumului de cafea și alcool
evitarea medicației antihistaminice
~85% dintre pacienți se mențin stabili la 1 an sub supraveghere, dar procentul scade dramatic la 5 ani, spre 65%.
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos
α – blocante
Inhibitori de 5 α – reductază
Fitoterapie
Antimuscarinice
Analogi de vasopresină
Tratamentul combinat
α-blocant asociat inhibitor de 5 α –reductază
α-blocant asociat cu fitoterapia
antimuscarinice asociate cu α-blocant
Pe termen scurt
•Imbunatatirea
rapida a LUTS si
reducerea
fenomenelor
iritative
•Imbunatatirea ratei
debitului urinar
•Cresterea calitatii
vietii
Pe termen lungMentinerea
imbunatatirii simptomelor
Prevenirea progresiei simptomelor
Reducerea volumului prostatei
Reducerea riscurilor de RAU si de interventie chirurgicala in HBP
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–554; McVary KT. Clin Ther 2007;29:387–98
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos α – α – blocant (I)blocant (I)
Mecanismul de acţiune al alfa-blocantelor constă în reducerea elementului dinamic al obstrucţiei prostatice antagonizând receptorii adrenergici responsabili de tonusul musculaturii netede de la nivelul prostatei şi colului vezical.
Se administrează la pacienţii cu LUTS ce nu au indicaţie absolută de tratament chirurgical, îmbunătăţind rapid simptomatologia cu 20-50% şi debitul urinar cu 20-30%, cu intrarea in actiune in aproximativ 48-72 de ore
Dacă nu se obţine ameliorarea simptomatologiei în 1-2 luni, terapia trebuie abandonată.
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos α – α – blocant (II)blocant (II)
alfa-blocant neselectiv: fenoxibenzamina
alfa-1-blocanţi selectivi: doxazosin, terazosin şi
alfuzosin
supraselectivi (care acţionează pe receptorii alfa-
1A) –tamsulosin si silodosin– în acest caz fiind vorba
de o selectivitate farmacologică mai mare pentru
subtipul alfa-1A vs alfa-1B dar fără diferenţe între
subtipul A şi D.
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos Inhibitori de 5 Inhibitori de 5 α – α – reductazăreductază (I) (I)
1) Dutasterida
2) Finasterida
Reduc volumul prostatei cu 20-30%
Reduc riscul pentru retenţie acută de urină
Reduc riscul de chirurgie pentru BPH
Pot ameliora hematuria şi hemospermia la bv cu
BPH
Scad nivelul PSA cu 50% după 6 luni de tratament
McVary KT. Clin Ther 2007;29:387–98; Barendrecht MM et al. Neurourol Urodyn 2008; 27; 226–230
Inhibitori de 5α-reductazǎ
1) Dutasterida2) Finasterida
α-blocanţi1)Tamsulosin2) Alfuzosin3) Doxazosin
Blocarea receptorilor α1-adrenergici din prostata, uretra si vezica
Relaxarea musculaturii netederezultand imbunatatirea debitului
urinar Posibile mecanisme mai presus de
relaxarea musculaturii netede pot contribui la beneficiul simptomatic
Scaderea sintezei de dihidrotestosteron
Reducerea factorului androgenic de crestere a prostatei
Reducere a volumului prostatei rezultand o diminuare a obstructiei in evacuare
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos FitoterapiaFitoterapia
indicaţii terapeutice absolute chirurgicale
retenţii acute de urină recidivate,
insuficienţă renală dată de H.B.P.,
litiază vezicală secundară,
infecţii cronice de tract urinar inferior şi
hematurii recidivate refractare la
tratament cu inhibitori de 5 α reductază).
Indicaţii terapeutice relative chirurgicale
Bolnavilor la care nu s-au ameliorat simptomele
după tratament medicamentos;
Bolnavilor care nu doresc să fie trataţi medical;
•TUR-P,
•Minim invaziv,
• Tratament chirurgical deshis.
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalTUR-PTUR-P
gold standard pentru HBP cu volum cuprins între 30-80ml
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalTUR-P (II)TUR-P (II)
Contraindicații:Coxartroxa bilaterală-imposibilitatea de a poziţiona corect bolnavul pe masa de operaţie, cu flexia coapselor pe abdomen şi abductia lor în poziţia clasică „de litotomie”Bolnavii cu insuficienţa cardiorespiratorie severă nu pot suporta poziţia operatorie Coagulopatii severe.Afecţiunile neurologice grave,Calculii vezicali mari sau multipli de peste 1 cm diametru coexistând cu un adenom mare de prostată.
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicaloperații deschiseoperații deschise
Procedee chirurgicale
1.Adenomectomia transvezicala
(Hryntschak)
2.Adenomectomia retropubică (Millin)