EVIDEMENT FONCTIONNEL DU COU

Plan:I. DÉFINITION-GÉNÉRALITÉSII. RAPPEL ANATOMIQUE.III. INDICATIONS.IV. TECHNIQUE.V. INCIDENTS ET ACCIDENTS OPERATOIRES.VI. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE.VII. VARIANTES.VIII. CONCLUSION

Définition-généralités

• Le curage ou évidement fonctionnel du cou est une intervention chirurgicale qui permet l’exérèse du tissu lymphatique et conjonctif du cou en conservant les éléments fonctionnels a savoir muscles, vaisseaux et nerfs. Il doit être aussi radicalement possible sur le tissu lymphatique

Rappels anatomiques

• La région cervico-faciale regroupe la partie la plus importante des lymphatiques du cou, qui draine l’ensemble de des territoires de la tête et du cou en particulier les téguments et les voies aéro-digestives supérieures.

• Ces lymphatiques sont réparties en 2 systèmes : Un système horizontal

Le triangle de Rouvièr

Un système horizontal : c’est le cercle péri cervical de Cunéo formé des groupes ganglionnaires suivants :

• Les ganglions occipitaux • Les ganglions mastoïdiens • Les ganglions parotidiens avec ; un groupe intra parotidien Un groupe sus aponévrotique un groupe sous aponévrotique• Les ganglions sous mandibulaire avec ; Un gr pré et rétro glandulaire Un gr pré et rétro vasculaire• Les ganglions géniens ou faciaux qui sont inconstants• Les ganglions sous menton

Le triangle de Rouvière de chaque côté ; est formé de 3 bords :

• Le bord antérieur: formé par la chaine jugulo-carotidienne et contenant ;

- Les ganglions jugulocarotidiens supérieurs ou sous

digastriques dont le plus important est le ganglion de

Kuttner qui est le carrefour de drainage des VADS et de

la région cervico-faciale

- Les ganglions jugulocarotidiens moyens ou sus

omohyoidien

- Les ganglions jugulocarotidiens inférieurs

• Le bord inférieur: est formé par la chaine sus claviculaire ou cervicale transverse qui contient du côté gauche le ganglion de Troisier, confluent du canal thoracique

• Le bord postérieur: est formé par la chaine spinale, le long de la branche externe du nerf spinal, du bord postérieur du muscle SCM au bord antérieur du muscle trapèz

Chaque triangles est relié de chaque côté au cercle péri cervical au niveau de la région sous digastrique

• Les territoires de drainage sont indiqués dans le schéma:

• Les triangles anatomiques du cou

* Le triangle latéral antérieur : ses limites sont constituées par : - En haut le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule - En arrière par la ligne sterno-cléido-mastoïdienne - En avant le ventre antérieur du digastrique et la ligne blanche du cou jusqu’au manubrium sternal * Le triangle latéral postérieur : limité par : - En avant la ligne SCM - En arrière le bord antérieur du trapez - En bas la clavicule

• Groupes ganglionnaires cervicaux:

• Groupe I : aires sous-mentonnières et sous-maxillaires, séparées par le ventre antérieur du muscle digastrique. • Groupe II : le groupe jugulaire supérieur comporte les ganglions sous-digastriques et les ganglions spinaux supérieurs. • Groupe III : le groupe jugulaire moyen correspond au tiers moyen de la chaîne jugulaire interne. • Groupe IV : le groupe jugulaire inférieur correspond au tiers inférieur de la chaîne jugulaire interne. • Groupe V : il correspond à la chaîne spinale dans le triangle postérieur. • Groupe VI : le groupe cervical antérieur comporte les ganglions compris entre l'os hyoïde en haut et le manubrium sternal en bas, avec pour limites latérales le bord latéral des muscles prélaryngés (m. sterno-hyoïdien).

Indications En carcinologie cervico-faciale: • Le diagnostic plus précoce des cancers des VADS au stade N0 permet d'envisager des curages ganglionnaires réalisé pour éradiquer des métastases ganglionnaires ou prophylactiques pour prévenir la survenue.• Pour les groupes N1, N2 : - la taille du ganglion doit être inf à 3cm, - le nombre des ganglions découvert inf à 3 Contre indiqué : - taille> 3cm ; nombre >3 - fixation par rapport au plan superficiel et profond - lymphome - métastases :base du crane, plan prévertébral, à distance. Chirurgie des adénopathies tuberculeuses du cou: après l’accord de pneumophtisiologue et le type clinique de la maladie tuberculeuse Cervicotomie exploratrice : dit dissection fonctionnelle du cou en présence d’une

tumeur latéro-cervicale primitive

Technique de l’intervention

• Incision cutané :

On utilise l’incision en J majuscule inversé, elle va

de la pointe de la mastoïde, elle descend de 2 à 3

travers de doigts en arrière du bord antérieur du

SCM, un à deux travers de doigts au dessus de

la clavicule et se termine dans le creux sus sternal

• Décollement du lambeau cutané:- Le lambeau cutané supérieur et la peaucier du cou seront

relevés vers la partie supérieure du champ opératoire en assurant l’hémostase des petits vaisseaux

- Ce décollement va permettre de dégager les limites de l’exérèse :

*En avant : la ligne blanche, de l’os hyoïde a l’espace sus sternal

*En haut jusqu’au pole inférieure de la parotide et de la mandibule

• L’exérèse : Pour la réalisée correctement il faut la faire méthodiquement, triangle après

triangle

1-Recherche des limites du triangle antérieur et isolement des lambeaux aponévrotiques

*En arrière

- Ouverture de la gaine du SCM et ligature de la veine jugulaire externe

- Décollement et isolement du lambeau aponévrotique jusqu’au

bord antérieur du SCM en assurant l’hémostase des ses branches

nourricières

Ce décollement doit être limité en dedans au niveau du tiers supérieur

pour pouvoir ménagé le spinal

*En avant

En sectionne la ligne blanche de bas en haut en assurant l’hémostase

On isole les aponévroses des muscles sous hyoïdiens qu’on décroche de l’os, puis on

les décolle en arrière et en bas

*En haut

Isolement du ventre postérieur du digastrique : sa recherche débute au niveau

de son tendon intermédiaire après avoir repérer la grande corne de l’os hyoïde

2-L’exérèse proprement dite :

C’est l’isolement par la dissection du tissu cellulo-lymphatique qui se fait

d’avant en arrière et de haut en bas

- Repérage du nerf grand hypoglosse à l’angle supérieur

du triangle sous le tendon intermédiaire du digastrique

- Recherche et dissection du nerf spinal ;

On se porte légèrement derrière la veine jugulaire interne

pour palper le tubercule latérale de l’atlas, entre ces 2 éléments

se trouve le nerf spinal entouré de tissu cellulo-ganglionnaire qu’on sectionne en

restant superficiel jusqu'à la pénétration du nerf dans le muscle SCM

On libère toute la face de la face superficielle de la veine jugulaire interne

Tous ces éléments cellulo-aponévrotiques sont rabattues vers le bas, elle s’arrête

au niveau de l’anastomose du plexus cervical ou spinal

Les éléments vasculo-nerveux disséqués apparaissent clairement En arrière : branche externe du spinal Au milieu la veine jugulaire interne Axe carotidien en dedans d’elle Le grand hypoglosse superficiel et supérieurLe nerf laryngé supérieur ; profond et en dessous du précédant

3-Le triangle postéro-latéral• En avant : on isole le lambeau aponévrotique postérieur, dans

la gaine du SCM. Le décollement va se poursuivre sur la face profonde du muscle, on s’aidant d’une traction du SCM sur des lacs la VJI dans son tiers inférieur apparait recouverte de sa gaine aponévrotique

• En arrière : la limite est constituée par le bord antérieur du trapez, en repérant l’émergence du spinal à 4 travers de doigt au dessous de la pointe de la mastoïde

• En bas : la limite est le pédicule cervical transverse, en dehors et en arrière de la veine jugulaire interne

• Il faut se méfier à gauche de ne pas léser le canal thoracique• Le tissu cellulo-ganglionnaire est récliné vers le haut vers la VJI• On enlève les ganglions et la gaine aponévrotique situé autour de la VJI

• Unification du contenu des deux triangles : Tous le tissu cellulo-ganglionnaire du triangle

postérieur étant libéré, est passé en bloque en avant du SCM et en arrière de la VJI et ne tient plus que par la lame nerveuse

• Libération de la pièce: Elle se fait par section des branches du plexus cervical superficiel au dessous de l’anastomose au spinal

• Fermeture: - Vérification de l’hémostase - Suture en 2 plans sur drain aspiratif

Incidents et accidents• Complication vasculaires : blessure de la VJI • Complications nerveuses :

- Atteinte de la branche mentonnière du nerf facial responsable de la paralysie du muscle orbiculaire des lèvres et une chute de l’hémi lèvre inférieure homolatérale. La visualisation du nerf est le meilleur gage pour la sécurité

- Atteinte du nerf spinal et syndrome douloureux de l’épaule : la section du nerf spinal est à l’ origine d’une paralysie du muscle trapèz et du développement d’un syndrome douloureux de l’épaule. Ce syndrome associe douleur, faiblesse, déformation de l’épaule et incapacité d’élévation de l’épaule avec abduction maximale du bras à 90°.

- Atteinte du grand hypoglosse ; elle se traduit par la paralysie de l’hémi langue

Lymphorragies

Soins post opératoires• Malade placer en position allongée, la tète légèrement

relevée, sous couverture antibiotique .• Surveillance des drains de Redon(risque d’hématome

post-opératoire); enlever après 72h• Pansements compressifs répétés et un apport calorique

supplémentaire• Séquelles: dans le mois qui suit l’intervention

- difficultés de tourner la tète s’atténue avec le

temps (6 mois).

- Pratiquement pas de séquelles tardives fonctionnelles .

Variantes• En cas de curage bilatéral : - Lésion supra hyoïdienne ; incision arciforme bimastoïdienne passant par le tièrs supérieur du cartilage thyroïde pouvant être complétée par une Cervicotomie horizontale basse sus claviculaire. (type Mac Fee) - Lésion sous hyoïdienne ou thyroïdienne ; incision en L modifié bilatéral• Evidement de la loge sous mandibulaire : pour toutes les lésions à point de départ supra-hyoidien• Dissection du triangle antéro-supérieur ou inter digastrique: pour les

ganglions sous mentonniers dans le drainage bilatéral des lésions linguales et pelvi- linguales .• Evidement fonctionnel localisé au triangle antérolatéral : cervicotomie

exploratrice orientée aux ganglions supérieurs du cou avec examen histologique extemporané afin de décider de l’étendu de l’exérèse vers les ganglions inférieurs

• Dissection bilatérale: • Curage chez un malade ayant reçu une irradiation : Difficulté à cause de la mauvaise qualité des tissus musculaire et

aponévrotiques et de la fragilité vasculaire et difficulté à trouvé les plans de clivage

Conclusion

• Le curage ganglionnaire cervical constitue un acte essentiel dans la prise en charge chirurgicale des cancers des voies aéro-digestives supérieures.

• réalisé pour éradiquer des métastases ganglionnaires ou pour en prévenir la survenue, peut être émaillée de complications parfois graves.