11

CT TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI: TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN & CÁC NGUYÊN NHÂN LÀM SAI LẦM TRONG CHẨN ĐOÁN.

CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of MisdiagnosisConrad Wittram, MB, ChB, , Michael M. Maher, MD, , Albert J. Yoo, MD, , MannudeepK. Kalra, MD, , Jo-Anne O. Shepard, MD, , andTheresa C. McLoud, MD,1From the Department of Radiology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Founders Building 202, 55 Fruit St, Boston, MA 02114…

RADIOGRAPHICS - 2004

Người dịch: BS. NGUYỄN VIỆT QUANG – KHOA CĐHA. BVTMAG

22

- Tắc động mạch phổi (Pulmonary embolism – PE) là bệnh lý tim mạch cấp tính thường gặp.

- Bệnh đứng hàng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não. (the third most common acute cardiovascular disease after myocardial infarction and stroke).

- Hàng ngàn case tử vong mỗi năm do không chẩn đoán được bệnh.

- Các test chẩn đoán bao gồm:

1. D-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp.

2. Xạ hình thông khí – tưới máu (ventilation-perfusion scintigraphy) có độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp.

3. Siêu âm mạch máu chi dưới có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy thấp.

4. CT động mạch phổi (Computed tomographic pulmonary angiography) trong một phân tích gộp cho thấy độ nhạy 53%–100% và độ đặc hiệu 83%–100%. (Khoảng cách lớn là do sự cải tiến liên tục của CT).

5. Chụp động mạch phổi bằng DSA là phương pháp tham khảo chuẩn, cho phép khẳng định hay loại trừ chẩn đoán. Nhưng ít được sử dụng do thiết bịkhông sẵn có.

33

-Trong bài viết này tác giả trình bày các tiêu chí chẩn đoán:

1. Sơ lược kỹ thuật chụp.

2. Tắc động mạch phổi cấp tính.

3. Tắc động mạch phổi mạn tính.

4. Các nguyên nhân chẩn đoán sai3.1. Yếu tố bệnh nhân3.2. Yếu tố kỹ thuật3.3. Yếu tố giải phẫu3.4. Yếu tố bệnh lý.

44

1. Sơ lược kỹ thuật chụp CT động mạch phổi (CTPA:

- Máy CT 16 lát cắt của GE.- Catheter 18 – 20 gauge. Nơi đặt phía trước cẳng tay.- Chụp lúc bệnh nhân nín thở (sau khí đã hít vào sâu).- Có bolus tracking (máy đo nồng độ cản quang và tự động chụp).- Có Workstation (phần mềm xử lý ảnh).- Các cửa sổ đánh giá kết quả:

. Cửa sổ phổi (window width/level [HU] = 1500/600).

. Cửa sổ trung thất (400/40).

. Cửa sổ chuyên cho thuyên tắc phổi (pulmonary embolism–specific)(700/100) settings.

** CTPA có thể phát hiện được các bệnh lý có triệu chứng gần giống như PE:. Viêm màng ngoài tim (dày màng tim / có dịch...).. Nhồi máu cơ tim (khuyết thuốc đm vành / giảm tưới máu khu trú).. Bóc tách đmc ngực (hình ảnh 2 lòng, lớp nội mạc bị đẩy vào trong).. Viêm thực quản, viêm phổi, u phổi, bệnh lý màng phổi, gãy xương sườn, k di

căn xương sườn...

55

2. Tắc động mạch phổi cấp (Acute Pulmonary Embolism):- Các tiêu chí chẩn đoán PE cấp bao gồm:

. Khuyết thuốc hết lòng mạch.

. Khuyết thuốc một phần vùng trung tâm.

. Khuyết thuốc một phần lệch tâm (góc giữa huyết khối và thành mạch là góc nhọn).- Các dấu hiệu phụ:

. Tăng đậm độ nhu mô phổi, hình tam giác có đáy ở ngoại biên và đỉnh hướng vào trong.

. Tăng đậm độ dạng đường (linear bands)... (thường không đặc hiệu – có nhiều bệnh lý có hình ảnh tương tự).- Dấu hiệu tăng đậm độ trong lòng động mạch phổi trên phim không cản quang có giá trịtham khảo và cần phải có phim có cản quang để khẳng định chẩn đoán.

- Các trường hợp CTPA chưa khẳng định được thì phải làm thêm:. Xạ hình thộng khí – tưới máu.. CTPA lần 2.

- Các dấu hiệu gợi ý trên siêu âm tim:. Dãn lớn thất phải.. Tăng áp động mạch phổi.. Phồng vách thất sang trái...mà không giải thích được.

66

Figure 4. PE cấp ở BN nữ 32 tuổi, lâm sàng có đau ngực. CT cho thấy PE ở nhánh phân thùy đáy – sau của động mạch thùy dưới (P). (mũi tên). Động mạch bị tắc dãn lớn hơn các mạch máu kế cận.

77

Figure 5a. PE cấp ở bn nữ 45 tuổi, lâm sàng có đau ngực.

(a) PE ở nhánh phân thùy đáy – ngoài của động mạch thùy dưới (P). Hình ảnh khuyết thuốc một phần, thuốc cản quang bao xung quanh tạo thành dấu hiệu đồng tiền tròn (polo mint sign) (mũi tên).

88

Figure 5b.

(b) hình ảnh tắc cấp tính các nhánh hạ phân thùy (subsegmental arteries) của động mạch phân thùy đáy – ngoài (the laterobasal segment) (mũi tên).

99

Figure 6. PE cấp ở bn nam 66 tuổi, lâm sàng có đau ngực và khó thở.

- Hình ảnh khuyết thuốc một phần, có thuốc cản quang bao quanh (dấu đường ray xe lửa (railway track sign) (mũi tên). Có hình ảnh tắc cấp tính của động mạch thùy trái (left main pulmonary artery) (đầu mũi tên).

1010

Figure 7. PE cấp ở bn nữ 58 tuổi, lâm sàng có đau ngực và khó thở.

- PE có hình ảnh khuyết thuốc lệch tâm, thuốc cản quang bao quanh và tạo thành góc nhọn với thành mạch. (mũi tên).

Tiếp tuyến của huyết khối (đường liên tục) và tiếp tuyến của thành mạch (đường không liên tục) tạo thành góc nhọn.

1111

Figure 8. PE cấp ở bn nữ 58 tuổi, có đau ngực và khó thở.

- Hình ảnh PE cấp với các dấu hiệu phụ (ancillary findings):

. Tăng đậm độ nhu mô phổi hình chêm (mũi tên), dâu hiệu này có thể làbiểu hiện của nhồi máu nhu mô phổi. (mũi tên).

. Dải tăng đậm độ (linear band) (đầu mũi tên).

(chú ý: có rất nhiều bệnh lý có các dấu hiệu này, nên cần kết hợp lâm sàng vàchẩn đoán phân biệt...)

1212

Figure 9. PE ở bn nữ 42 tuổi, đau ngực và khó thở nhiều.

- Hình ảnh thất phải dãn lớn hơn thất trái.

Thất phải

Thất trái

1313

Figure 10a. PE cấp không có triệu chứng ở bn nữ 87 tuổi.

(a) CT không cản quang thấy có vùng tăng đậm độ nhẹ bên trong động mạch phổi (P). (mũi tên).

(b) CTPA cho thấy PE cấp nhánh chính của động mạch phổi (P) và nhánh liên thùy của động mạch phổi (T).

Hình chưa tiêm thuốc CTPA có tiêm thuốc

1414

3. Tắc động mạch phổi mạn (Chronic Pulmonary Embolism):- Khuyết thuốc hoàn toàn lòng mạch (kích thước của mách máu bịtắc nhỏ hơn mạch máu kế cận).- Khuyết thuốc một phần (góc tù).- Nhiều mạch máu bàng hệ...

** Bác sĩ hình ảnh và bác sĩ lâm sàng nên biết:- Khả năng chẩn đoán của CTPA.- Các test chẩn đoán khác khi CTPA chưa xác định được.- Chẩn đoán PE cần dựa trên nhiều yếu tố:

. Lâm sàng đau ngực, khó thở...không giải thích được.

. Siêu âm dãn thất phải, dãn động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi...không giải thích được.

. Huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

. Biểu hiện trên CTPA.

1515

Figure 11. PE mạn tính ở bn nam 27 tuổi, lâm sàng có khó thở.

- Cho thấy tắc nhiều nhánh nhỏ ở phổi phải, kích thước nhỏ hơn các mạch máu kếcận và cùng vị trí (phổi trái).

- Tuần hoàn bàng hệ từ nhánh hemi – cơ hoành (hemidiaphragmatic artery) (mũi tên).

Figure 13. sau thời gian điều trị chụp lại thấy có tuần hoàn trở lại, hình ảnh thuốccản quang nhỏ bên trong lồng mạch.( mũi tên).

1616

Figure 12. PE mạn tính ở bn nam 62 tuổi, lâm sàng có khó thở.

- Hình ảnh khuyết thuốc lệch tâm, tiếp tuyến huyết khối và thành mạch là góc tù. (mũitên).

- Dãn động mạch phế quản bàng hệ. (đầu mũi tên).

Huyết khối gây khuyết thuốc

1717

Figure 14. PE mạn tính ở bn nam 56 tuổi, lâm sàng có khó thở.

- Cho thấy đường khuyết thuốc nhỏ bên trong động mạch liên thùy. (mũi tên).

- Dãn động mạch phế quản bàng hệ (đầu mũi tên).

1818

Figure 15. PE mạn tính ở bn nam 62 tuổi.

- Huyết khối động mạch phổi gốc (thân chung) và nhánh chính bên trái (đầu mũi tên).

- Các động mạch phế quản bàng hệ (mũi tên).

1919

Figure 16. PE mạn tính ở bn nữ 60, lâm sàng có khó thở.

- Hình ảnh tưới máu dạng khảm.

- Vùng giảm tưới máu (mũi tên) kích thước các mạch máu nhỏ hơn vùng kế cận vàđối bên.

2020

Figure 17. PE mạn ở bn nam 62 tuổi, lâm sàng có khó thở.

- Hình ảnh vôi hóa thành động mạch phổi. Dấu hiệu thứ phát của tắc động mạchphổi mạn tính.

(cần kết hợp lâm sàng và chẩn đoán phân biệt…)

2121

Figure 18. Tăng áp động mạch phổi thứ phát sau PE mạn ở bn nam 62 tuổi (cùngcủa bn hình 12).

- Đường kính động mạch phổi 41 mm. (bình thường < 30 mm).

2222

Figure 19. PE mạn có tràn dịch màng tim (mũi tên trắng), tăng áp động mạch phổivà dãn thất (P).

Thất phải

2323

-Trong bài viết này tác giả trình bày các tiêu chí chẩn đoán:

1. Sơ lược kỹ thuật chụp.

2. Tắc động mạch phổi cấp tính.

3. Tắc động mạch phổi mạn tính.

4. Các nguyên nhân chẩn đoán sai (xảo ảnh) có 4 nhóm: 4.1. Yếu tố bệnh nhân4.2. Yếu tố kỹ thuật4.3. Yếu tố giải phẫu4.4. Yếu tố bệnh lý.

** Các xảo ảnh thường gặp:

1. Hô hấp; 2. nhiễu do độ ồn (noise); 3. cứng hóa chùm tia; 4. dòng chảy; 5. dảisọc; 6. thuật toán; 7. thể tích từng phần; 8. bậc thang; hạch rốn phổi; 9. thờiđiểm chụp; 10. nút nhày phế quản; 11. phù phổi; 12. k phổi thứ phát…

2424

Figure 20a. Xảo ảnh do cử động hô hấp ở bn nam 61 tuổi, có khó thở.

(a) CT (cửa sổ phổi) hình ảnh phức hợp các mạch máu dạng mòng biển (seagull sign) (mũi tên).

2525

Figure 20b. Xảo ảnh do cử động hô hấp ở bn nam 61 tuổi, có khó thở.

(b) CT (cửa sổ trung thất) cho thất bất thường giảm đậm độ do hiệu ứng thể tíchtừng phần (mũi tên), dấu hiệu rất giống PE.

2626

Figure 21. BN nữ 39 tuổi, lâm sàng có đau ngực.

- Hình bị nhiễu do độ mịn (ồn – noise) không chuẩn. Rất dễ lẫm với tắc nhanh nhỏđộng mạch phổi.

2727

Figure 22a. BN nam 63 bị suy hô hấp.

- Xảo ảnh do cứng hóa chùm tia (Beam-hardening artifact).

- (a) catheter trong động mạch phổi gây nên xảo ảnh cứng hóa chum tia ở độngmạch phổi gốc và nhánh phải. (mũi tên). Có huyết khối nhỏ ở nhánh trái.

2828

Figure 22b. Beam-hardening artifact in a 63-year-old man with respiratory failure.

(b) CT cửa sổ xương thấy rõ catheter trong lòng động mạch phổi. Hiệu ứng cứnghóa chùm tia vẫn còn.

- Catheter màu trắng.

- Xảo ảnh màu đen. (mũi tên).

2929

Figure 23. BN nữ 60 tuổi đau ngực kiểu viêm màng phổi (đau nhiều khi hít thở).

- Xảo ảnh liên quan đến dòng chảy.

- Hình tái tạo coronal cho thấy động mạch liên thùy (P) và nhánh đáy sau củađộng mạch phổi (P) ngấm thuốc không đều. (mũi tên).

3030

Figure 24a, b: Xảo ảnh liên quan đến dòng chảy ở bn nữ 73 tuổi có đau ngực.

(a) CT cho thấy tăng quang kém ở đm liên thùy và thùy giữa (P) do xảo ảnh liênquan đến dòng chảy. Ở phía xa hơn động mạch phổi lại tăng quang bình thường.

- Thực quản dãn và chứa đầy dịch.

- (b) Chụp lại cho thấy PE ở nhánh trong và nhánh ngoài của đm thùy giữa. (mũitên).

3131

Figure 25a. PE cấp ở bn nam 59 tuổi.

(a) CT scan (window width = 400 HU, window level = 40 HU) cho thấy huyết khối ởđm liên thùy (P) (mũi tên).

3232

Figure 25b. PE cấp ở bn nam 59 tuổi.

(b) CT scan (window width = 552 HU, window level = 276 HU) cho thấy PE cấp ởnhánh trong của đm thùy giữa (P). (mũi tên) dấu hiệu này không thấy trên hình 25a.

3333

Figure 25c. PE cấp ở bn nam 59 tuổi.

(c) CT scan (window width = 700 HU, window level = 100 HU) cho thấy thrombus ởđm liên thùy (P) và nhánh trong của đm thùy giữa (P).

- Hình 25 cho thấy ở các cửa sổ khác nhau có hiệu quả phát hiện huyết khối khácnhau.

3434

Figure 26. Xảo ảnh dải sọc (streak artifact) ở bn nữ 35 tuổi, có đau ngực.

- Xảo ảnh dải sọc do đậm độ chất cản quang cao trong tĩnh mạch chủ trên. (mũi tên). Xảo ảnh này có thể nhận biết được do hướng lan và vị trí “khôngphải giải phẩu” (nonanatomic) của nó.

3535

Figure 27a. Xảo ảnh thuật toán (algorithm) ở bn nữa 70 tuổi. Lâm sàngkhó thở.

(a) CT cho thấy có tăng quang ngoài rìa các mạch máu giống hư PE cấp. (mũi tên). Dấu hiệu này thường thấy khi ta xem lại hình bằng các cửa sổtrung thất hay cửa sổ phổi chuyên về thuyên tắc (nghĩa là có áp dụng thuậttoán trong tái tạo hình ảnh) thấy có vòng sáng bright quanh động mạch đặcbiệt khi có kèm với xảo ảnh dòng chảy.

3636

Figure 27b. Xảo ảnh thuật toán (algorithm) ở bn nữa 70 tuổi. Lâm sàng khóthở.

(b) CT với thuật toán chuẩn (standard algorithm) không thấy xảo ảnh này. Không thấy PE trên hình này.

3737

Figure 28a. Xảo ảnh thể tích từng phần ở bn nữ 52 tuổi. Lâm sàng có khó thở.

(a) Lát cắt có độ dày 3.75 mm, giá trị trung bình thể tích của mạch máu và phổitạo nên xảo ảnh giống như PE ở đm phân thùy trước của thùy trên phổi trái. (mũi tên). Nhưng hình ảnh này có giới hạn không rõ.

3838

Figure 28b, c: Xảo ảnh thể tích từng phần ở bn nữ 52 tuổi. Lâm sàng có khó thở.

(b) Lát cắt ngay phía dưới thấy đm thùy trên phổi trái còn bình thường.

(c) Lát cắt ngay phía trên cho thấy thuốc lắp đầy lòng động mạch thùy trên và đmphân thùy trước.

Các biểu hiện ở hình (b) và (c) cho thấy dấu hiệu giảm đậm độ ở hình (a) là xáo ảnhthể tích từng phần.

3939

Figure 29. Xảo ảnh bước thang (stair step) ở bn nam 84 tuổi. Lâm sàng có khóthở và đau ngực.

- Các đường giảm đậm độ ngang qua các mạch máu trên hình tái tạo coronal. (mũi tên).

- Xảo ảnh này nhận biết là nhờ tính chất non – anatomic của nó.

4040

Figure 30a. Hạch bình thường vùng rốn phổi 2 bên.

4141

Figure 30b. Hạch bình thường vùng cạnh động mạch liên thùy 2 bên.

4242

Figure 30c. Hạch bình thường vùng thùy giữa (P) và thùy lưỡi(T).

4343

Figure 30d. Hạch bình thường thùy dưới 2 bên.

4444

Figure 31. Chỗ chia đôi của đm thùy lưỡi và thùydưới phổi trái. (mũi tên). Trường hợp này nên xem cáclắt cắt tiếp theo sẽ rõ bản chất của dấu hiệu này.

4545

Figure 32. Hình ảnh của tĩnh mạch chưa tăngquang trong thì động mạch (rất giống tắc đm phổi hoàntoàn). Cần xem thêm trong các thì

4646

Figure 33. Nút nhày phế quản ở bn nữ 83 tuổi, lâm sàng cókhó thở. (mũi tên). Rất giống PE cấp. Phế quản của phânthùy đáy – sau dãn, lắp đầy chất nhày. Động mạch đi kèmkích thước bình thường. (đầu mũi tên).

4747

Figure 34a. Bn nữ 56 tuổi bị suy tim trái, khó thở.

(a) phù mô kẽ quanh mạch máu (mũi tên) giống như PE mạn tính.

(b) (cửa sổ phổi) phù mô kẽ quanh mạch máu, dấu kính mờ, dày rãnh liên thùyvà đường dày trơn láng. (mũi tên). Tràn dịch màng phổi 2 bên.

4848

Figure 35a. BN nam 65 tuổi có khó thở, tăng sức đề kháng mạch máu khu trú.

(a) xảo ảnh dòng chảy do tăng đề kháng khu trú (mũi tên), dấu hiệu rất giống PE cấp. Có tràn dịch màng phổi và xẹp phổi.

4949

Figure 35d. BN nam 65 tuổi có khó thở, tăng sức đề kháng mạch máu khutrú.

(d) Hình ảnh xoắn vặn nhẹ mạch máu phân thùy đáy – sau của đm thùy dướiphổi (T), nhưng không có PE.

5050

Figure 35e. BN nam 65 tuổi có khó thở, tăng sức đề kháng mạch máu khu trú.

(e) Hình chụp chếch không thấy PE.

5151

Figure 36. BN nam 69 tuổi huyết khối đm phổi (P) sau cắt phổi (P) do ungthư.

5252

Figure 37. BN nữ 65 tuổi khó thở, có sarcoma đm phổi gốc (mũi tên) di căn đm phổi (P). (đầu mũi tên).

5353

Figure 38. Bn nữ 78 tuổi, lâm sàng khó thở và endometrial stromal sarcoma có xâm lấm tĩnh mạch chủ dưới.

- CT cho thấy tắc đm thùy dưới (P) nghĩ do u. (mũi tên).

5454

Figure 39. Nam 60 tuổi, lâm sàng có khó thở và carcinoma tế bào thậnnguyên phát.

- CT cho thấy dãn đm tiểu phân thùy của đm phân thùy đáy – sau (P), dãn thứphát sau tắc do u.

5555

Figure 40. Nam 60 tuổi, lâm sàng có khó thở và carcinoma tế bàothận nguyên phát.

- CT cho thấy tắc tiểu động mạch của tiểu thùy thứ cấp, hình ảnhdạng cây đâm chồi (tree-in-bud).

- Hình ảnh rất hiếm và khó chẩn đoán trên CT.

5656

PHẦN THAM KHẢO CÁC CASE TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI TẠI BVTMAG

- Từ 31.03.2015 – 07.2015 có 06 trường hợp tắc động mạchphổi được chẩn đoán tại BVTMAG.

- 02 case chuyển tuyến trên (BVCR). (có tham khảo đối chiếuvới chẩn đoán của BVCR).

- 04 case điều trị tại BVTMAG.

. 02 case điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.

. 01 case điều trị bằng Enoxaparine.

. 01 case điều trị nội khoa.

5757

Case 1: Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào viện với bệnh cảnh đau ngực nhiều ngày, siêuâm dãn thất phải, tăng áp đm phổi. CT huyết khối động mạch phổi nhánh chính 2 bên (mũi tên).

- Bệnh nhân được chuyển BVCR. Chẩn đoán tắc động mạch phổi 2 bên.

- Động mạch phổi gốc, nhánh phải và trái không dãn…khả năng là tắc mạn tính.

5858

Case 2: bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện vì đau ngực và khó thở.

- Siêu âm: dãn buồng tim phải, tăng áp động mạch phổi.

- CT huyết khối động mạch phổi phải và trái.

- Kích thước đm phổi gốc (d = 33 mm) lớn hơn động mạch chủ cùng lát cắt…nghĩtắc cấp.

- Điều trị tiêu sợi huyết tại BVTMAG. Đáp ứng tốt.

Đm phổi gốc Đm chủ lên

5959

Case 3: bệnh nhân nam, 67 tuổi, đau ngực.

- Siêu âm: dãn nhẹ thất (P) và tăng nhẹ áp lực đm phổi.

- Chụp CT vì nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực.

- CT thấy tắc động mạch phổi (P) và nhánh thùy dưới của đm phổi (P).

- Xin chuyển tuyến trên. (BVCR).

6060

Case 4: bệnh nhân nữ, 64 tuổi, đau ngực và khó thở.

- Siêu âm: dãn thất (P) và tăng áp đm phổi.

- CT thấy tắc đm phổi nhánh phải và trái.

- Điều trị tại BVTMAG bằng thuốc tiêu sợi huyết. Đáp ứng tốt.

6161

Case 5: bn nam 51 tuổi, BVĐKTTAG chuyển với chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cẳng chân phát hiện trên siêu âm.

- Nhập viện BVTMAG, bn ho nhiều, khó thở nhẹ và đau ngực.

- CT thấy hình ảnh đông đặc phổi, hình tam giác, đáy dựa vào màng phổi, đính hướng vào trong; huyết khối nhánh nhỏ ở đm thùy dưới (P).

- Điều trị tại BVTMAG: kháng sinh không đáp ứng; điều trị enoxaparine đáp ứng tốt.

6262

Case 6: bn nam nhập viện vì đau ngực, khó thở.

- Siêu âm: dãn thất (P) và tăng áp đm phổi.

- CT thấy huyết khối đm phổi (P). Dãn đm phổi gốc. COPD.

- Điều trị tại BVTMAG. (điều trị nội khoa bảo tồn).

6363

Giải phẩu CT ngực – các mạch máu lớn.

SVC: tĩnh mạch chủ trên.

Aortic arch: cung đm chủ

Pulmonary artery: đm phổi

Main sterm bronchus: phế quản gốc