Crs Stroke Non Hemoragik Silvy SNH

CASE REPORT SESSION

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A213028/ Agustus 2015

** Pembimbing: dr. Attiya Rahma, Sp.S. M.Si Med

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh:

Silviana Sari, S.Ked

G1A213028

Pembimbing:

dr. Attiya Rahma, Sp.S. M.Si Med

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

BAGIAN NEUROLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

2015

LEMBAR PENGESAHAN

1

CASE REPORT SESSION

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh:

Silviana Sari, S.Ked

G1A213028

Sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik senior

Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu kesehatan Universitas Jambi

RSUD Raden Mattaher Jambi

2015

Jambi, Agustus 2015

Pembimbing,

dr. Attiya Rahma , Sp.S . M.Si Med

BAB I

2

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke (WHO) adalah menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral,

baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama

lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab

lain selain gangguan vaskuler. 1,2

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga tersering oleh karena itu

merupakan indikasi penting untuk perawatan di rumah sakit. Data di Indonesia

menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke baik dalam hal kematian,

kejadian, maupun kecacatan. Angka kematian berdasarkan umur adalah: sebesar

15,9% (umur 45-55 tahun) dan 26,8% (umur 55-64 tahun) dan 23,5% (umur

65 tahun). Kejadian stroke (insiden) sebesar 51,6/100.000 penduduk

dan kecacatan; 1,6% tidak berubah; 4,3% semakin memberat. Penderita laki-

laki lebih banyak daripada perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun

sebesar 11,8%, usia 45-64 tahun 54,2%, dan usia diatas 65 tahun sebesar

33,5%. Stroke menyerang usia produktif dan usia lanjut yang berpotensi

menimbulkan masalah baru dalam pembangunan kesehatan secara nasional di

kemudian hari. 3

Tujuan dari penatalaksanaan stroke secara umum adalah menurunkan

morbiditas dan menurunkan tingkat kematian serta menurunnya angka kecacatan.

Salah satu upaya yang berperan penting untuk mencapai tujuan tersebut adalah

pengenalan gejala-gejala stroke dan penanganan stroke secara dini dimulai dari

penanganan pra rumah sakit yang cepat dan tepat. Dengan penanganan yang

benar-benar pada jam-jam pertama paling tidak akan mengurangi kecacatan

sebesar 30% pada penderita stroke.3

3

BAB II

KASUS BANGSAL NEUROLOGI

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. TK

Umur : 59 Tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : RT 05 Marga Manunggal Jaya sei. Bahar

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SMA

MRS : 07 Agustus 2015 jam 23.00 WIB

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. Hemiparesis sinistra

tipe spastik

09 Agustus 2015

2. Paresis N. VII sinistra

tipe Sentral

09 Agustus 2015

3. Paresis N. XII dengan

sinistra tipe sentral

09 Agustus 2015

4. Hipertensi 09 Agustus 2015

II. DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal : 09 Agustus 2015)

4

1. Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak bagian kiri sejak ± 24

jam SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Lengan kiri, separuh tubuh sebelah kiri dan tungkai kiri

Onset : Mendadak saat pasien beraktivitas yaitu sedang mengemudikan

sepeda motor

Kualitas : Lengan kiri dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan.

Pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya

Kuantitas :

Kronologis :

± 24 jam SMRS (08 Agustus 2015, sore hari) pasien tiba-tiba mengalami

kelemahan sebagian tubuh dan anggota gerak sebelah kiri. Keluhan

muncul mendadak pada saat pasien sedang mengemudikan sepeda motor.

Awalnya pasien merasa sakit kepala, lalu 5 menit kemudian diikuti

dengan kelemahan tubuh sebelah kiri. lalu pasien merasa anggota gerak

kirinya lemah hingga pasien terjatuh ke lantai. Kemudian pasien pingsan.

Pasien dibawa ke rumah sakit setempat dan tak lama setelah itu pasien

kembali sadar. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.

Keesokan harinya (09 Agustus 2015) pasien dirujuk ke IGD RS Raden

Mattaher Jambi setelah tetangga pasien menelepon anak-anak pasien.

Bicara sedikit pelo (+), sulit menelan (+), suara parau (-), mulut mencong

(+) sedikit, sakit kepala (+), mual (-), muntah (+). Riwayat trauma kepala

(-), kejang (-), penglihatan kabur (-), penglihatan dua (-), gangguan

pendengaran disangkal, gangguan penciuman disangkal, gangguan

pengecapan disangkal, anggota badan mengalami penurunan sensasi

disangkal. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. pasien

mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 3

tahun yang lalu.

Gejala penyerta : Bicara sedikit pelo, mulut mencong ke

kanan

5

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan : -

3. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal

Riwayat Hipertensi tidak terkontrol + sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat stroke disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat trauma kepala disangkal

Riwayat batu ginjal dan pembengkakan ginjal sejak 2 tahun yang lalu,

namun belum pernah dioperasi karena batu yang terbentuk masih

kecil.

Riwayat operasi disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama -

Riwayat keluarga dengan hipertensi (+) yaitu ayah kandung pasien

Riwayat DM disangkal

Riwayat keluarga dengan penyakit jantung disangkal

5. Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang kepala rumah tangga.

Pasien menikah dan memiliki 3 orang anak. Os sehari-hari tinggal

bersama istri dan 3 orang anak pasien. Pada saat kejadian istri pasien

sedang di rumah

pasien sebelumnya bekerja sebagai supir. Pasien sudah tidak bekerja

lagi sejak umur 50 tahun.

Pasien berobat dengan menggunakan BPJS selama dirawat di RSUD

Raden Mattaher Jambi.

Riwayat kebiasaan :

6

- Riwayat merokok aktif 1 bungkus/ hari.

- Riwayat minum alkohol (-)

- Riwayat penggunaan obat terlarang disangkal

- Riwayat minum kopi (+) tidak rutin

- Kebiasaan makan makanan yang asin (+), makan makanan

bersantan.

- Kebiasaan olahraga yang jarang.

.

III. OBYEKTIF

1. Status Presens (09 Agustus 2015)

Kesadaran : compos mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5

Tekanan darah : 170/ 100 mmHg

Nadi : 88 x/i, isi dan tegangan cukup

Suhu : 36,0oC

Respirasi : 28x/i

2. Status Internus

Kepala :

Mata : Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, ± 3 mm/± 3 mm, refleks

cahaya (+)/(+), katarak -/-

THT : dalam batas normal

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah hiperemis (-),

T1-T1, faring hiperemis (-).

Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid

(-)

Dada

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

7

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, gallop (-), murmur

(-)

Paru :

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan

kiri

Palpasi : Masa (-), Nyeri tekanan (-), krepitasi (-),

fremitus taktil sama kanan dan kiri

Perkusi : vocal fremitus sama kiri dan kanan, Sonor

+/+

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Perut :

Inspeksi : Distensi (-), masa (-).

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), undulasi (-),

shifting dullness (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) N,

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

3. Status Psikitus

Cara berpikir : Baik

Perasaan hati : Biasa

Tingkah laku : Normoaktif

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Baik

4. Status neurologikus

a. Kepala

Bentuk : Normochepal

8

Nyeri tekan : (-)

Simetri : (+)

Pulsasi : (+)

b. Leher

Sikap : Lurus

Pergerakan : terbatas

Kaku kuduk : (-)

c. Nervus kranialis

Nervus Kranialis Kanan KiriN I (Olfaktorius)Subjektif Baik BaikObjektif (dengan bahan) Baik (normosmia) Baik (normosmia)N II (Optikus)Tajam penglihatan 6/60 6/60Lapangan pandang Baik BaikMelihat warna Baik BaikFunduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (Okulomotorius)Sela mata Simetris SimetrisPtosis Tidak ada Tidak adaPergerakan bola mata Normal NormalNistagmus Tidak ada Tidak adaStrabismus Tidak ada Tidak adaEkso/endotalmus Tidak ada Tidak adaPupil Bentuk, besar reflex cahaya langsung reflex konvergensi reflex konsensual

Bulat, isokor, 3 mm+++

Bulat, isokor, 3 mm+++

Diplopia Tidak ada Tidak adaN IV (Trochlearis)

Pergerakan bola mata ke bawah-dalam

Normal Normal

Diplopia Tidak ada Tidak adaN V (Trigeminus)

MotorikMembuka mulutMengunyah

NormalNormal

9

Mengigit NormalSensibilitas MukaOftalmikusMaksilaMandibula

NormalNormalNormal

NormalNormalNormal

Reflek Kornea Normal NormalN VI (Abdusen)

Pergerakan bola mata (lateral)

Normal Normal

Diplopia Tidak ada Tidak adaN VII (Fasialis)

Mengerutkan dahi Simetris SimetrisMenutup mata Normal NormalMemperlihatkan gigi Sudut mulut tertarik ke

kanan (sedikit)Bersiul NormalSensasi lidah 2/3 depan Normal Normal

N VIII (Vestibularis)Suara berbisik Normal NormalDetik arloji Normal NormalRinne test + +Weber test Tidak ada lateralisasiSwabach test Normal Normal

N IX (Glossofaringeus)Sensasi lidah 1/3 blkg NormalSensibilitas faring Normal

N X (Vagus)Arkus faring SimetrisBerbicara Disatria Menelan kurangRefleks muntah BaikNadi Normal

N XI (Assesorius)Memalingkan kepala terbatasMengangkat bahu Normal terbatas

N XII (Hipoglosus)Kedudukan lidah dijulurkan

tidak ada deviasi

Atropi papil -Tremor lidah -Disartria kurang jelas

d. Badan dan Anggota Gerak

10

1. Badan

Motorik Kanan Kiri

Respirasi Simetris Simetris

Duduk Simetris Simetris

Bentuk kolumna Normal Normal

vertebralis

Pergerakan kolumna Normal Normal

vertebralis

Sensibilitas

Raba Normal Normal

Nyeri Normal Normal

Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek

Reflek kulit perut atas Normal Normal

Reflek kulit perut tengah Normal Normal

Reflek kulit perut bawah Normal Normal

Reflek kremaster tidak dilakukan tidak dilakukan

2. Anggota Gerak atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Baik menurun

Kekuatan 5 1

Tonus Eutoni Eutoni

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas

Raba Normal Normal

Nyeri Normal Normal


11

Refleks

Biseps normal meningkat

Triseps normal meningkat

Radius + normal + normal

Ulna + normal + normal

Hoffman-Tromner - -

3. Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Baik Menurun

Kekuatan 4 0

Tonus eutonis hipertoni

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas

Raba Normal Normal

Nyeri Normal Normal


Refleks

Patella + + ↑

Achilles - -

Babinsky - -

Oppenheim - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Rosolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

12

Test Laseque - -

Test Kernig - -

d. Gerakan Abnormal

Tremor : (-)

Atetosis : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

Rigiditas : (-)

e. Alat Vegetatif

Miksi : terpasang kateter

Defekasi : Normal

f. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dapat dinilai

Romberg Test : Tidak dapat dinilai

Disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai

Dismetri : Tidak dapat dinilai

Ataxia : Tidak dapat dinilai

Rebound Phenomena : Tidak dapat dinilai

g. Pemeriksaan lain :

a. Darah rutin : 07 Agustus 2015

- WBC : 15,8 103/mm3 ↑ (3.5-10.0)

- RBC : 5.57 106/mm3 (3.80-5.80)

- HGB : 15.6 g/dl (11.0-16.5)

- HCT : 46.3 % (35.0-50.0)

- PLT : 242 103/mm3 (150-390)

13

- PCT : 0.158 % (.100-.500)

- GDS : 159 mg/dl

b. Kimia darah : 07 Agustus 2015

Faal Ginjal

- Ureum : 39.8 mg/dl (15-39)

- Kreatinin : 1.1 mg/dl (L = 0,6 – 1,1)

c. Elektrolit : 07 Agustus 2015

- Natrium : 133.2 mmol/L (135-148) ↓

- Kalium : 2.23 mmol/L (3,5 – 5,3) ↓

- Chlorida : 106,49 mmol/L (98-110)

- Calcium : 1,2 mmol/L (1,12-1,23)

d. Ro thoraks PA 07 Agustus 2015

Kesan:

Cor: cardiomegali

Pulmo: normal

IV. RINGKASAN

S: Seorang laki laki, berusia 59 tahun, dirujuk ke IGD RSUD Raden

Mattaher, 24 jam SMRS (08 Agustus 2015, sore hari) pasien tiba-tiba

mengalami kelemahan sebagian tubuh dan anggota gerak sebelah kiri.

Keluhan muncul mendadak pada saat pasien sedang mengemudikan

sepeda motor. Awalnya pasien merasa sakit kepala, lalu 5 menit

kemudian diikuti dengan kelemahan tubuh sebelah kiri. lalu pasien

merasa anggota gerak kirinya lemah hingga pasien terjatuh ke lantai.

Kemudian pasien pingsan. Pasien dibawa ke rumah sakit setempat dan tak

lama setelah itu pasien kembali sadar. Keluhan ini baru pertama kali

dirasakan oleh pasien. Keesokan harinya (09 Agustus 2015) pasien

dirujuk ke IGD RS Raden Mattaher Jambi setelah tetangga pasien

14

menelepon anak-anak pasien. Bicara sedikit pelo (+), sulit menelan (+),

suara parau (-), mulut mencong (+) sedikit, sakit kepala (+), mual (-),

muntah (+). Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), penglihatan kabur (-),

penglihatan dua (-), gangguan pendengaran disangkal, gangguan

penciuman disangkal, gangguan pengecapan disangkal, anggota badan

mengalami penurunan sensasi disangkal. Buang air kecil dan buang air

besar tidak ada keluhan. pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi

yang tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu.

O:

Kesadaran : compos mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5=14

Tekanan darah : 170/ 90 mmHg

Nadi : 88 x/i

Suhu : 36,8 oC

Respirasi : 28x/i

Nervus Cranialis VII : Paresis N. VII sinistra

Nervus Cranialis XII : Paresis N. XII sinistra

Anggota gerak atas :

Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 5 1

Anggota gerak bawah :

Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 4 0

Refleks

Patella + +↑

Babinsky - -

15

A: Diagnosa Klinis :

1. Hemiparesis sinistra tipe spastik

2. Parasis N. VII sinistra tipe sentral

3. Parasis N. XII sinistra tipe sentral

4. Hipertensi Grade II

Diagnosa Topis : Hemisferium cerebri dekstra

Diagnosa Etiologi : suspek stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score (SSS)

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x

tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) -12

Keterangan :

Derajat kesadaran : 0=kompos mentis ; 1=somnolen ; 2=sopor/koma

Vomitus : 0=tidak ada ; 1=ada

Nyeri kepala : 0=tidak ada ; 1=ada

Ateroma : 0=tidak ada ; 1=salah satu atau lebih : diabetes, angina,

penyakit pembuluh darah

Skor > 1 : perdarahan

Skor -1 s.d 1 : perlu CT Scan

Skor < -1 : infark cerebri

Siriraj Stroke Skor pad a Tn. TK :

1. Kesadaran : 1 x 2,5 = 2, 5

2. Muntah : 0 x 2 = 0

3. Nyeri Kepala : 1 x 2 = 2

4. Tekanan darah : diastolic 100 x 0,1 = 10

5. Ateroma (DM, Angina pectoris) : 0 x -3 = 0

6. Konstante : -12

16

Jumlah : 2, 5 + 0 + 2 + 10 + 0 – 12 = 2,5

Algoritme Gadjah Mada

Penurunan

kesadaran

Nyeri kepala babinski Jenis stroke

+ + - Perdarahan

+ - - Perdarahan

- + - perdarahan

- - - Iskemik

- - - Iskemik

P:

Non Medikamentosa :

- Bed Rest

- Elevasi kepala 30 derajat

Medikamentosa :

O2 nasal canul 2L/m

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

IVFD KCl 1 flash= 25 mEq dalam Dextrose 5% 500 cc habis dalam 8 jam,

cek elektrolit ulang

Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV)

Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV)

Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV)

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST)

Per NGT: pasien untuk sementara dipuasakan hingga hasil spooling lambung

jernih

Aspilet 1 x 80 mg

Captopril 2 x 25 mg

Amplodipin 1 x 10 mg

NGT dan Dower kateter terpasang

17

Pemeriksaan anjuran :

- CT Scan cranial

- Kimia darah lengkap

Mx :

Pantau tanda-tanda vital dan status neurologi

Ex :

Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan terapi

yang akan diberikan, mengatur pola makan yang sehat, penanganan stress dan

istirahat yang cukup dan kontrol pemeriksaan secara teratur

V. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

VI. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Rawat hari ke-2 (8 Agustus 2015)

S : Lemah pada separuh tubuh dan anggota gerak kiri, bicara pelo (+)

O :

Kesadaran : CM , GCS 15

Tekanan Darah : 180/110 mmHg

Suhu : 38,6 0C

Nadi : 84x/i

Pernapasan : 28x/i

Anggota gerak atas:

Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 5 1

18


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 4 0

Kimia Darah Lengkap : 08 Agustus 2015

Protein total : 6,3 g/dl ↓ (6.4-8.4)

Albumin : 4,3 g/dl (3.5-5.0)

Globulin : 2,0 g/dl ↓ (3.0-3.6)

Ureum : 38,3 mg/dl (15-39)

Kreatinin : 1,1 mg/dl (0.9-1.3)

Asam Urat 7,6 mg/dl ↑ (3.5-7.2)

Kolesterol : 211 mg/dl ↑ (<200)

Trigliserida: 97 mg/dl (<150)

HDL: 58 mg/dl (>34)

LDL: 133 mg/dl (<120)

GDS : 122 mg/dl (<200)

Ct Scan Kepala Tanpa Kontras :

Kesan : infark cerebri di bagian frontal, temporal

dan parietal dekstra.

Rencana cek elektrolit yang ke dua

19

A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec. Infark cerebri dengan Paresis

N. VII sinistra tipe sentral dan parasis N. XII sinistra tipe sentral +

Hipertensi Grade II perawatan hari ke 2

P :

O2 nasal canul 2L/m





Per NGT:

Aspilet 1 x 80 mg

Captopril 2 x 25 mg


NGT dan Dower kateter terpasang


S : Lemah anggota gerak kiri, bicara pelo (+)

O :

Kesadaran : CM . GCS 15

Tekanan Darah : 160/100 mmHg Suhu : 36oC Nadi : 80x/i RR: 23x/i


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 5 1


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 4 0

Kadar Elektrolit : 09 Agustus 2015

20

- Natrium : 138.7 mmol/L (135-148)

- Kalium : 3.43 mmol/L (3,5 – 5,3) ↓

- Chlorida : 111,49 mmol/L (98-110)

- Calcium : 1,2 mmol/L (1,12-1,23)

A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec. Infark cerebri dengan Paresis N.

VII sinistra tipe sentral dan parasis N. XII sinistra tipe sentral +

Hipertensi Grade II perawatan hari ke 3

P :

O2 nasal canul 2L/m

IVFD RL20 gtt/i





Per NGT:

Aspilet 1 x 80 mg

Captopril 2 x 25 mg


Simvastatin 1x 10 mg


S : Pasien mengeluh anggota gerak kanan masih lemah, nyeri lutut

kanan, demam.

O :

Kesadaran : CM

GCS 15

Tekanan Darah : 160/80 mmHg Suhu : 38,0oC, Nadi : 87x/i , RR : 26x/i

Lutut kiri tampak bengkak, nyeri tekan (+), hiperemis (-)


21

Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 5 1


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 4 0

Cek DDR: NEGATIF

Asam urat : 7,5 mg/dl

A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec infark cerebri dengan Paresis

N. VII sinistra tipe sentral dan praesis N. XII sinistra tipe sentral +

Hipertensi Grade II + Gourt Arthritis perawatan hari ke -4

P :

O2 nasal canul 2L/m

IVFD RL + drip ketorolac 1 ampul 20 gtt/i





Per NGT:

Aspilet 1 x 80 mg

Captopril 2 x 25 mg


Ibuprofen 3x 400 mg/hari

Allopurinol 1x300 mg/hari

Paracetamol tab 4 x 500 mg/hari jika demam

Konsul gizi: diet cair 6 x 200 cc

Rawat hari ke- 5 (11 Agustus 201 5 )

22

S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, nyeri lutut

berkurang, demam (-)

O :

Kesadaran : CM GCS 15

Tekanan Darah : 140/90 mmHg Suhu : 37,2oC Nadi : 90x/i RR : 22x/i


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 5 1


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 4 0



Hipertensi Grade II perawatan hari ke –5

P :

O2 nasal canul 2L/m






Per NGT:

Aspilet 1 x 80 mg

Captopril 2 x 25 mg



23



diet cair 6 x 200 cc

Rawat hari ke-6 (12 Agustus 201 5 )

S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah

O :

Kesadaran : CM, GCS 15



Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 5 1


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 4 0



Hipertensi perawatan hari ke –6

P :

O2 nasal canul 2L/m






Per NGT:

24

Aspilet 1 x 80 mg

Captopril 2 x 25 mg







S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, nyeri dan

bengkak pada lutut kiri (-)

O :




Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 5 1


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 4 0


N. VII sinistra tipe sentral dan praesis N. XII sinistra tipe sentral

perawatan hari ke –7

P :

O2 nasal canul 2L/m

IVFD RL + drip metoclorpramid 1 ampul 20 gtt/i


25




Per NGT:

Aspilet 1 x 80 mg

Captopril 2 x 25 mg STOP






mucogard sirup 3x15 cc a.c


S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, nyeri kepala

(+)

O :


Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,4oC, Nadi : 80x/i , RR: 22x/i


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 5 1


Motorik Kanan Kiri


Kekuatan 4 0

Cek widal tes: salmonella typhii titer O (-) titer H(-)

26


N. VII sinistra tipe sentral dan praesis N. XII sinistra tipe sentral

perawatan hari ke –8

P :

IVFD RL + drip metoclorpramid 1 ampul 20 gtt/i





Per oral: pasien sudah bisa menelan dan AFF NGT

Aspilet 1 x 80 mg





H ari ke- 9 ( 1 5 Agustus 201 5 )

S: kelemahan tubuh sebelah kiri

O: TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/i. S: 36,5 0 C RR: 22 x/i

A: Hemiparesis sinistra ec stroke non Hemoragik perawatan hari ke-9

P:

- Fisioterapi di tempat

- Pasien belajar latihan duduk

- Allopurinol STOP

- Terapi lain diteruskan

- IVFD RL + drip metoclorpramid 1 ampul 20 gtt/i

- Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV)

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST)

- Aspilet = asam asetil salisilat 1 x 80 mg

- Ibuprofen 3x 400 mg/hari

- diet cair 6 x 200 cc

27

- mucogard sirup= sukralfat 3x15 cc a.c

H ari ke-10 ( 1 6 Agustus 201 5 )

S: nyeri kepala, kelemahan separuh badan

O: TD: 130/80 mmHg N:84 x/i RR: 22 x/i S:36,20C

A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke- 10

P: IVFD RL + drip metoclorpramid 1 ampul 20 gtt/i



Aspilet 1 x 80 mg



mucogard sirup = sukralfat 3x15 cc a.c

H ari ke-11 ( 1 7 Agustus 201 5 )


O: TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/I, RR: 20 x/i, S: 36,4 0 C


P: terapi teruskan

H ari ke-12 ( 1 8 Agustus 201 5 )


O: TD: 120/70 mmHg, N: 78 x/I, RR: 20 x/i, S: 36,5 0 C

A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke-12

P: cek albumin, protein dan globulin, bila rendah infus Amino fluid I kolf/hari,

terapi lain teruskan

H ari ke-13 ( 1 9 Agustus 201 5 )

S: pasien mengeluh nyeri kepala (+), kelemahan badan sebelah kiri

O: TD: 130/90 mmHg, N:88x/i RR: 22x/I S:36,5 0C

28

Protein total : 6.5 mg/dl N (6.4-8.4)

Albumin :3.4 mg/dl ↓(3.5-5.0)

Globulin : 3.1 mg/dl N(3.0-3.6)


P: IVFD RL + drip ketorolac 1 ampul 20 gtt/i

IVFD aminofluid 500 cc1 kolf/ hari


Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV)

Aspilet 1 x 80 mg


MST 1x1 tablet/ hari

H ari ke-14 ( 20 Agustus 201 5 )


O: TD: 130/90 mmHg N: 86 x/i RR:22 x/i S:36,2 0C


P:


IVFD aminofluid 500 cc1 kolf/ hari


Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV)

Aspilet 1 x 80 mg



Ergotamine 1 tab

Ibuprofen 200 mg

Clobazam 2,5 mg

Amithryptillin 5 mg

Diet bubur saring

29

2 x 1capsul/hari



O: 140/90mmHg N:84x/i RR: 21 x/i S:36,60C


P: Fisioterapi: passive exercise/hari

Terapi lain lanjutkan



O: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/I RR: 20 x/I S:36,4 0C


P: vit C 3 x 50 mg/hari

Fisioterapi: passive exercise/hari diteruskan


Ergotamine 1 tab

Ibuprofen 200 mg

Clobazam 2,5 mg

Amithryptillin 5 mg

Diet bubur saring


S: Nyeri kepala agak berkurang

O: TD: 130/70 mmHg 80 x/i RR:22 x/i S:36,0 0C


P:


Ergotamine 1 tab

Ibuprofen 200 mg

Clobazam 2,5 mg

Amithryptillin 5 mg

30

2 x 1capsul/hari

2 x 1capsul/hari

Diet bubur saring

Fisioterapi: passive exercise/hari

31

BAB IV

ANALISIS KASUS

Pasien datang Tn. TK usia 59 tahun, dengan keluhan adanya kelemahan

pada anggota gerak sebelah kiri sejak ± 24 jam SMRS. Kelemahan pada anggota

gerak atas dan bawah sebelah kiri terjadi secara mendadak pada saat pasien

sedang mengemudikan sepeda motor saing hari.

Keluhan muncul mendadak pada saat os beraktifitas mengemudikan

kendaraan.. Awalnya os merasa nyeri kepala, lalu os merasa anggota gerak

kanannya lemah hingga os terjatuh.kemudian pasien pingsan. Pasien dibawa ke

RS Sei.Bahar terdekat. Pasien pingsan selama 5 menit dan dibawa oleh warga

sekitar. Keesokan harinya (7 Agustus 2015) Os dibawa ke IGD RS Raden

Mattaher Jambi setelah tetangga os menelepon keluarga Os. Bicara pelo (+), sulit

menelan (-), suara parau (-), mulut mencong (+) sedikit, sakit kepala (+), mual

(-), muntah (-). Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), penglihatan kabur (-),

penglihatan dua (-), gangguan pendengaran disangkal, gangguan penciuman

disangkal, gangguan pengecapan disangkal, anggota badan mengalami penurunan

sensasi disangkal. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien

memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 3 tahun terakhir. Pasien

juga memilikii riwayat batu ginjal dan pembengkakan ginjal sejak 2 tahun yang

lalu, namun belum pernah dioperasi karena batu yang terbentuk masih kecil. Pada

tanggal 08 Agustus 2015 pasien dirujuk ke bangsal saraf RS Raden Mattaher

Jambi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS 15 (E4M6V5), TD 170/90 mmHg

dan tanda vital lain dalam batas normal. Pemeriksaan nervus kranialis didapatkan

pada nervus VII pasien memperlihatkan gigi dan bersiul sudut bibir kanan tertarik

ke kanan, pada nervus XII terdapat disartria. Pada pemeriksaan motorik, pada

ekstremitas kiri atas didapatkan kekuatan mototrik 1, eutoni dan eutrofi, reflex

fisiologis biseps dan triseps meningkat, dan reflex patologis Hoffman-tromner (-).

pergerakan terbatas. Pada tungkai kiri pergerakan menurun, kekuatan 0,

32

hipertonus, eutrofi, refleks fisiologis meningkat dan refleks patologis (-). Pada

pemeriksaan sensibilitas dalam batas normal. Dari anamnesis tersebut sesuai teori,

maka dibuat diagnosis klinis hemiparesis sinistra tipe spastik, paresis nervus VII

dekstra tipe sentral dan nervus XII dekstra tipe sentral.

Pasien didiagnosis etiologik yaitu, Strok Non Hemoragik. Stroke menurut

WHO merupakan gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda

dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam,

atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah

otak.

Adanya kelemahan pada anggota gerak sinistra disebabkan karena adanya

gangguan peredarahan darah otak berupa iskemik, infark salah satunya

disebabkan karena adanya oklusi.Oklusi bisa disebabkan karena embolus ataupun

thrombus. Oklusi akibat emboli sering mengenai cabang superior dan inferior,

sementara oklusi pada cabang-cabang yang lebih dalam disebabkan oleh

aterotrombotik. Emboli bisa berasal dari jantung ataupun plak ateroma. Proses

pembentukan ateroma ini dapat terjadi pada beberapa kondisi, yaitu hipertensi,

hiperlipidemia dan diabetes. Pada pasien ini didaptkan faktor risiko yang

hipertensi yang tidak terkontrol.Diduga terjadi kerusakan di daerah motorik

hemisfer kanan sehingga pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak

sebelah kiri.

Diagnosis pasien ini didasarkan karena dari anamnesis kelemahan terjadi

terjadi secara mendadak, adanya nyeri kepala, dan ada penurunan kesadaran dan

tidak adanya muntah, reflek babinski (-).

menurut Algoritma Stroke Gajah Mada, yaitu:

Penurunan

kesadaran

Nyeri kepala Babinski Jenis stroke

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

33

- + - perdarahan

- - + iskemik

- - - Iskemik

Pasien juga memenuhi Siriraj Stroke Score yaitu,

1. Kesadaran : 1 x 2,5 = 2,5

2. Muntah : 0 x 2 = 0

3. Nyeri Kepala : 1x 2 = 2

4. Tekanan darah : diastolic 100 x 0,1 = 10

5. Ateroma (DM, Angina pectoris) : 0 x -3 = 0

6. Konstante : -12

Jumlah : 2.5 + 0 + 2 + 10 + 0 – 12 = 2.5

Skor ini tidak sesuai dengan gambaran CT-Scan cranial pasien yang menunjukkan adanya

daerah infark, namun berdasarkan manifestasi klinis yang terjadi pasien skor siriraj

menunjukkan adanya stok hemoragik, hal ini dikonfirmasi dengan temuan infark cerebri yang

luas yang hampir mengenai seluruh hemisfer serebri dekstra sehingga manifestasi klinis yang

muncul pada pasien mirip dengan gejala strok hemoragik seperti gejala kelemahan yang muncul

mendadak dan saat pasien sedang beraktifitas, didahului oleh nyeri kepala, kemudian tekanan

darah diastolic pasien 100 mmHg, meskipun muntah (-). Berdasarkan skor hasanudin,

didapatkan nilai 14,5: <15 SNH.

Pasien disarankan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu darah

rutin, kimia darah lengkap dan CT Scan kranial. Pada CT Scan kranial ini penting

dilakukan untuk mendapatkan etiologi dan ketepatan dari stroke yang terjadi dan

juga sebagai Gold-standar dalam penegakan diagnosis. Pada stroke non-

hemoragik didapatkan gambaran lesi hipodens dalam parenkim otak. Pada kasus

34

ini ditemukan adanya gambaran infark luas yang terdapat pada daerah frontal,

temporal dan parietal dekstra. Karena terapi darurat untuk penatalakasanaan kedua

tipe strok tersebut berbeda. Adapun tujuan terapi tersebut adalah :1. Untuk

mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah iskemik non-

infark, 2. Membalikkan cedera saraf sedapat mungkin, 3. Mencegah sedera

neurologic lebih kanjut dengan melindungi sel dari daerah penumbra dari

kerusakan lebih lanjut oleh glutamate. Terapi stroke iskemi dibedakan pada fase

akut dan pasca akut.

Adapun penalaksanaannya sebagai berikut:

Fase akut (10-14 hari sesudah onset penyakit).

Pada stroke iskemik akut, dalam batas-batas waktu tertentu sebagian besar cedera

jaringan neuron dapat dipulihkan. Mempertahankan fungsi jaringan adalah tujuan

dari apa yang disebut sebagai strategi neuroprotektif.

Penanganan pada pasien ini sesuai dengan prinsip 5B, Breathing, Brain,

Blood, Bowel, dan Bladder. Pada pasien ini dirawat, stabilisasi jalan napas dan

pernapasan. Pasien ini diberikan oksigen nasal canul 2L/m. Sebaiknya pemberian

oksigen dianjurkan pada pasien dengan saturasi < 97%, namun pada pasien ini

oksigen diberikan karena adanya penigkatan RR: 28 x/I dan untuk menjaga

perfusi jaringan. Brain: kepala ditinggikan posisi 30 derajat, posisi pasien

hendaklah menghindari penekanan vena jugularis. Hindari edema serebri dan

kejang. Bila terjadi edema serebri, dapat dilihat dari keadaan penderita yang

mengantuk, bradikardi, atau dengan pemeriksaan funduskopi. Blood: tekanan

darah dipertahan kan sampai tingkat optimal, , dipantau jangan sampai

mengurangi perfusi otak. Pada pasien stroke iskemik akut, penurunan tekanan

darah yang tinggi sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan, karena kemungkinan

dapat memperburuk keadaan neurologis. Sebagian besar pasien tekanan darah

akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama. Tekanan darah ditrunkan

15% (sistolik maupun diastolic dalam 24 jam pertama setelah awitan). Pada

pasien ini TD saat masuk 170/100 mmHg dengan MAP: 123. Fungsi jantung

35

dipantau dengan baik, dan dilakukan pemeriksaan EKG.kadar Hb pada pasien ini

cukup baik dengan 15,6 g/dl. Kadar GDS cukup baik , yaitu: 159 mg/dl.

Keseimbangan elektrolit dijaga, pada apsein ini didaptkan hiponatremia dan

hipokalemis. Dengan kadar Na: 133,2 dan K:2,23. Untuk itu diberikan cairan

IVFD NaCl 0,9% sebanyak 2-3 L/hari dengan 20 gtt/i. pasien ini juga diberikan

drip KCl 25 meq dalam NaCl 0,9% . pada umumnya kebutuhan cairan 30

ml/kgBB/hari. Pada pasien ini kebutuhannya sekitar 30 x 65 kg= 1.950 ml/hari.

Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin perhari ditambah

dengan kehilangan cairan yang tidak tampak sekitar 500 ml ditambah lagi dengan

300 ml per derajat celcius pada penderita panas. Sehingga kebutuhan pada pasien

ini 1.950 ml+ 500 ml= 2.450 ml/hari jika suhu 36,8 0C. Setelah koreksi elektrolit,

maka dilakukan pemeriksaan kadar elektrolit yang kedua untuk evaluasi

keberhasilan terapi. Selain itu, pasien juga diberikan antibiotic sefalosporin

generasi ketiga ceftriaxon 2 x1 gram IV berdasarkan terapi empiris dan mengingat

jumlah leukosit pasien yang sangat tinggi: 15,8. 103/mm3. Pasien juga diberikan

H2 antagonis untuk menghindari stress ulcer: inj Ranitidin 2x50 mg/hari.

Penatalaksanaan spesifik pada fase akut berupa pemberian neuroprotektor berupa

inj. Piracetam 3 x1 gram, Inj. Citicolin 2 x 500 mg sebagai neuroprotektor, pasien

ini juga diberikan antiplatelet dengan dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam

Aspilet= asam asetil salisilat 1 x 80 mg, obst ini bekerja dengan cara

mengahmbat sintesis tromboksan TXA2 dan trombosit dan prostasiklin di

pembuluh darah dengan menghambat enzim COX2 yang dibentuk oleh endotel

pembuluh darah. golongan ACEI Captopril 2 x 25 mg. Citicoline adalah bentuk

eksogen dari citydine-5-dihoshokoline yang digunakan pada biosintesis membran,

membatasi kematian/ disfungsi neuron setelah lesi SSP dan mencoba untuk

mempertahankan interaksi seluler di dalam otak sehingga fungsi neuronal tidak

terganggu dan meminiimalkan lesi dengan menstabilkan membran dan

mengurangi pembentukan radikal bebas.

Bowel: defekasi dan nutrisi pada pasien juga harus diperhatikan. Pada

pasien ini dilakukan pemasangan NGT dan pasien dipuasakan. Bila fungsi

menelan pasien sudah baik, maka dapat dilakukan diet peroral bertahap.

36

Bladder : pada pasien dilakukan pengosongan kandung kemih dengan

kateter intermitten steril, maksimal 5-7 hari, disertai dengan latihan buli-buli.

Selain itu bermanfaat untuk memantau output cairan dalam balasn cairan. Terapi

ini sudah sesuai dengan teori penatalaksanaan stroke non hemoragik. Setelah fase

akut dilalui (>14 hari), dan tanda-tanda vital pasien sudah stabil, dapat diberikan

terapi fase pasca akut seperti pentoksifilin 2x400 mg, anti platelet: Asam Asetil

Salisilat 80-325 mg/hari, neuroprotektor seperti piracetam, citicolin, dan

nimodipin. Setelah fase akut berlalu, pengobatan dititikberatkan pada rehabilitasi

penderita dan mencegah berulangnya strok. Yang paling penting pada fase ini

adalah membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik, dan mental. Dengn

fisioterapi, terapi wicara, dan psikoterapi. Rehabilitasi segera dimulai begitu

tekanan drah , denyut nadi, pernafasan dan suhu tubuh stabil. Adapaun prinsip

dasar rehabilitasi adalah mulai sedini mungkin, sistematis, ditingkatkan secara

bertahap, dan rehabilitasi spesifIk sesuai dengan deficit yang ada.

Terapi preventif

Tujuannya adalah untuk mencegah berulangnya serangan baru ini dapat

dicapai dengan mengobati dan menghindari faktor-faktor risiko strok: 1.

Pengobatan hipertensi, 2. mengobati DM, 3. menghindari kebiasaan merokok,

stress, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan, obesitas, dan 4. berolah raga

secara teratur.

Beberapa faktor risiko yang terdapat pada pasien ini adalah hipertensi

yang tidak terkontrol, makin tinggi tekanan darah seseorang makin tinggi pula

kemungkinan terjadinya strok, baik strok hemoragik maupun strok non-

hemoragik. Faktor risiko yang kedua adalah usia pasien 59 tahun dimana makin

bertambah usia maka makin tinggi risiko untuk terkena stroke. Hal ini berkaitan

dengan degenerasi (penuaan) yang terjadi secara alamiah dan pada umumnya

pada orang lansia, pembuluh darahnya lebih kaku oleh sebab adanya plak

(atherosclerosis). Kebiasaan kurang berolah raga dan diet yang tidak sehat, serta

adanya faktor stress yang semestinya dapat dikendalikan. Prognosis pada pasien

adalah ad vitam, tergantung dari lokasi dan berat strok serta komplikasi yang

timbul.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2011. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 20011.

2. Hadinoto S, Setiawan, Soetedjo. Stroke Pengelolaan Mutakhir. Semarang: Universitas Diponegoro, 1992.

3. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.

4. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. 2010. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview

5. Sotirios, AT. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. New York: Thieme Stuttgart, 2000.

6. Misbach, Jusuf. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.

7. Silbernagl S, Florian, Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.

8. MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Diunduh dari: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html

9. Setyopranoto, Ismail. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Continuing Medical Education. FK UGM. Yogyakarta; 2011; 247-50.

10. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007.

38

http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html

http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview

Documents

Crs Stroke Non Hemoragik Silvy SNH