Cristina OliveiraCoordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

5 de fevereiro de 2011www.paulomargotto.com.br

Caso Clínico

Síndrome Nefrítica

IDENTIFICAÇÃO

6 anos; Natural de Brasilia DF; Procedente e morador de

Samambaia DF; Informante : a mãe; Data da admissão: 14/01/2011

Queixa Principal

“ Inchaço no rosto e na barriga há 5 dias”

HDA Mãe refere que criança apresenta edema em face

há 5 dias, pior em região orbital bilateral, associado a edema em abdome e pernas, consistência mole, frio, que evoluiu progressivamente, não tendo horário preferencial , nem fator de melhora.

Há 1 dia refere dor abdominal, inespecífica, tendo sido medicado com dipirona, com melhora parcial da dor.

Relata que a criança ficou 2 dias sem urinar. Tendo procurado este serviço por piora do edema e

pelo quadro de anúria. Nega hematúria, febre, vômitos, diarréia e vômitos.

Revisão de Sistemas

## Febre não aferida há 1 semana por 1 dia.

## Amigdalite há 2 semanas tratada com amoxicilina por 7 dias

Antecedentes Fisiológicos

Nasceu da parto vaginal, a termo, de gestação sem intercorrências.

P: 3375g E: 50,5cm PC: 34 cm Apgar: 9/10. DNPM adequado para a idade.

Antecedentes Patológicos

É asmático e não faz uso de medicação crônica, trata apenas as crises.

Refere uma internação aos 2 anos por crise asmática, com boa evolução.

Nega outras internações, cirurgias, transfusões, patologias prévias e alergia a medicamentos.

Vacinação atualizada.

Antecedentes Familiares

Mãe, 30 anos, sadia; Pai, 28 anos, sadio, tabagista

pesado; Irmãos, 12a, 11a e 14 anos, sadios.

Hábitos de Vida

Mora em casa de alvenaria, com água encanada, saneamento básico incompleto (fossa asséptica);

Não possui animais; Alimentação balanceada.

Exame Físico na Admissão PA:130X85 REG, levemente dispnéico, hidratado, corado, afebril,

ativo e reativo, consciente, orientado. Edema bipalpebral (++/4+);

ACV: RCR 2T BNF sem sopros FC:105bpm; AR: MVF+ sem RA, ausência de esforço respiratório.

FR:35irpm ABD: flácido, indolor, sem VMG, edema de parede

abdominal com retificação de cicatriz umbilical. Ext: bem perfundidas, edema (++/4+), sem sinais

flogísticos. Presença de lesões piodérmicas, cicatrizadas em MIE. Presença de edema escrotal bilateral moderado.

Conduta

Feito furosemida 2mg/kg; Solicitado exames laboratoriais; Solicitado RX de tórax; Solicitado C3 e C4; Internação;

Peso 18600g;

Resultado de Exames 14/01

Leuco: 14.500 (seg 67 bast 01 linf 29 eos 1 mono 02

Hb: 10,7 Ht: 32,5; Plaq 215.000; VHS: 26; Ur: 185 Cr: 1,2 TGO: 24 TGP: 3;

Na: 139 K: 4,4 Ca: 8,5 Glicemia: 81 Prot totais: 6,1 / albumina: 3,7 / globulina: 2,4 ;

Hipóteses Diagnósticas

Hipóteses Diagnóstica

GNDA: GNPE; Síndrome de Berger; GNRP; GN anti-MBG;

Síndrome Nefrótica

Hipóteses Diagnósticas

Edema + oligúria + hipertensão = GNDA

CD: Dieta hipoproteica (além de hipossódica)

devido a Uréia de 185;

Penicilina Cristalina

Evolução

Controles de PA: p90 = 108x67mmHg p95 = 112x71mmHg p95+20%:134X85 mmHg

Medidas subseqüentes no PS: PA:129X92 / 129X84 / 114X87 / 125X99

Iniciado Anlodipino 0,3 mg/Kg/dose;

  Unidade Referência 19/01/2011 12:20

18/01/2011 12:04

15/01/2011 19:49

14/01/2011 12:36

CLORETO:  mEq/L 98 - 109 95 99 106 --COLESTEROL TOTAL:  mg/dL <200 - -- -- 194 --

CREATININA:  mg/dL 0.3 - 0.8 0.9 0.8 1.3 1.2POTÁSSIO:  mEq/L 3.6 - 5.0 5.4 5.2 4.8 4.4SÓDIO:  mEq/L 135 - 148 133 137 141 139

TRIGLICÉRIDES  mg/dL 65 - 150 -- -- 113 --

URÉIA  mg/dL 10 - 50 113 120 197 185Densidade:   1.005 - 1.035 -- -- 1.020 --pH:   5.0 - 7.0 -- -- 6.0 --Proteínas :     -- -- Ausentes --Glicose     -- -- Ausentes --Corpos Cetônicos:     -- -- Ausentes --

Bilirrubina     -- -- Ausentes --

Hemoglobina :     -- -- Positivo (+++) --

Urobilinogenio:     -- -- Normal --

Nitrito     -- -- Negativo --Epitélios :     -- -- * --

Campo Celulas epiteliais  /campo   -- -- 3 --

Leucócitos:  /campo   -- -- 19 --Hemácias :  /campo   -- -- 70 --Flora Bacteriana     -- -- + --

Muco :     -- -- + --Cristais :     -- -- Ausentes --Cilindros:     -- -- Ausentes --

Evolução

Criança permaneceu apresentando picos hipertensivos;

Reajuste de dose de anlodipina; Mantendo boa diurese: média

6,0ml/kg/dia;

Evolução (19/01)

C3: 18, 4C4: 7,79

Evolução

Criança evoluiu com melhora do quadro de anasarca;

No momento assintomático; Ainda internado para controle de picos

hipertensivo;

SÍNDROME NEFRÍTICA

Definição Conjunto de sinais e sintomas!!! Inflamação das fendas de filtração

glomerular; Pode ser idiopática, como doença primária

dos rins, ou secundária a alguma doença sistêmica como infecções e colagenose;

Protótipo: GNPE; Nem sempre é pós-estreptocócica.

Glomerulonefrite difusa aguda é um processo inflamatório de origem imunológica ou não

imunológica, que acomete todos os glomérulos de ambos os rins e

cuja expressão clínica é a de uma síndrome nefrítica.

HRAS PEDIATRIA

Fisiopatologia O processo inflamatório determina:

Perda da barreira de tamanho dos capilares glomerulares = proteinúria (não seletiva) + Hematúria (dismorfismo eritrocitário) + Piúria (cilindros leucocitários)

Reduz a luz dos capilares - menor filtração glomerular com retenção de uréia ,creatinina ,k,...= IRA;

Sistema tubular está preservado. Absorção de água e eletrólitos nos túbulos junto com a já baixa filtração glomerular = oligúria + aumento do volume extracelular circulante = Edema , Hipertensão e congestão circulatória

Inflamação das fendas de filtração glomerular

Atepetamento das fendas

Não filtra!!

Retenção hidrossalina

Congestão Volêmica

HAS EdemaHematúria

Hematúria

É o achado mais freqüente e característico;

Microscópica- 100%

Macroscópica- 30%

> 3 hemácias/ campo em 2 ou mais exames consecutivos;

EAS

Hematúria

Características microscópicas: Hemácias deformadas, fragmentadas e hipocrômicas

Dismorfismo Eritrocitário

Hematúria da síndrome nefrítica é do tipo dismórfica.

Hematúria dismórfica= Lesão glomerular

Dismorfismo Eritrocitário Piúria leucocitária Cilindros celulares- hemáticos ou

leucocitário

Processo inflamatório glomerular

EAS

É um achado comum da GNDA; Alterações da permeabilidade e ruptura

mecânica das paredes dos glomérulos comprometidos;

Não seletiva: fenda de filtração é uma barreira de tamanho;

< 50mg/Kg/dia.

ProteinúriaProteinúria

Resultante do prejuízo da superfície de filtração dos glomérulos devido invasão de células inflamatórias e à contração do espaço mesangial;

Glomérulos filtram menos Retenção hidrossalina e azotemia.

OligúriaOligúria

Retenção renal primária = níveis de renina plasmáticos baixos.

Retenção VolêmicaRetenção Volêmica

Hipertensão Arterial

Edema generalizado

IMUNOCOMPLEXOS

In situ Solúveis

Pressão H. CapilaresCoeficiente de ultrafiltração

C3

PMN + Monócitos

RFG

Hematúria

Proteinúria

Proliferação mesangial e endocapilar

HipervolemiaEdema

Hipertensão

GNDA

Causas de Sínd. Nefrítica1.Síndrome pós-infecciosa Pós- estreptocócica Não pós- estreptocócica ( bacterianas, virais e parasitárias)

2. Causadas por doenças multissistêmicas LES Sínd. Goodpasture Púrpura de Henoch-Schoniein Tumores Granulomatose de Wegner

3. Primárias do Glomérulo Doença de Berger GN Menbranoproliferativa GN Pauciimune (Anca +) GN Anti-menbrana basal glomerular

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

É o protótipo das GNDA; É uma seqüela renal tardia de uma

infecção causada por Cepas específicas de estreptococos beta-hemolítico do grupo A ( ou Streptococcus pyogenes);

Piodermite M-tipo49

FaringoamigdaliteM-tipo12

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Risco de GNDA após uma estreptococia: - 5% cepas orofaríngeas; - 25% cepas de pele; Período de Incubação: - Via orofaríngea: 7-21 dias; - Via cutânea: 15-28 dias; 2 ♂: 1 ♀ ; Faixa etária: 2-15 anos: -Faixa pré-escolar: Piodermite; -Faixa escolar e adolescência: infecção

orofaríngea;

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Manifestações Clínicas

Hematúria Macroscópica (Tonalidade acastanhada)

Oligúria

Edema (periorbitário Anasarca)

Hipertensão arterial Encefalopatia hipertensiva -50%

Dor lombar bilateral por intumescimento da cápsula renal

Congestão volêmica levando ao EAP é uma das complicações mais temidas da GNPE

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Diagnóstico

História de faringite ou piodermite recente?

Período de incubação é compatível?

Documentação laboratorial de infecção estreptocócica recente?

Consumo de complemento (C3 e Ch50)?

Faixa etária?

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

DiagnósticoDocumentação laboratorial de infecção estreptocócica recente? Cultura de orofaringe positiva: estado de portador!!!

Deve-se confirmar títulos elevados de anticorpos contra antígenos estreptocócicos.

- Pós- faringoamigdalite: ASLO – 90%;

Anti-DNAse- 75%

Níveis se elevam de 2-5 semanas após a infecção.

- Pós-impetigo: Anti-DNAse B - 60-70%

Todo paciente que desenvolva síndrome nefrítica aparentemente idiopática, que tenha história de

infecção estreptocócica (com período de incubação compatível), e no qual se possa, laboratorialmente, confirmar a infecção e documentar

níveis séricos baixos de C3.

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Aspectos Histopatológicos

Microscopia Óptica :

Padrão de Glomerulonefrite do tipo proliferativo-difuso

Imunofluorescência:

Depósitos granulares de IgG e C3 nos capilares e mesângio

Microscopia Eletrônica:

‘Corcovas’ ou ‘gibas’: nódulos subepiteliais eletrodensos

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Diagnóstico Diferencial

Doenças que também cursam com Síndrome Nefrítica e Hipocomplementenemia:

Glomerulonefrite pós-infecciosas;

Glomerulonefrite Lúpica;

Glomerulonefrite Membrano-proliferativa;

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Tratamento

Apenas de suporte!!! Restrição Hidrossalina; Diuréticos de Alça Droga de escolha: edema e hipertensão;

Vasodilatadores;

Nitroprussiato de sódio : Encefalopatia hipertensiva;

Diálise: Congestão volêmica e encefalopatia hipertensiva refratários a terapia medicamentosa.

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Esta indicado o uso de ATB na GNPE? A antibioticoterapia precoce, em um quadro de infecção estreptocócica previne o aparecimento de GNPE? NÃO Esta indicado o tto com antibióticos para aqueles que se apresentam com GNPE? SIM

Existe a necessidade de usar ATB profilático para os pacientes que já desenvolveram algum episódio de GNPE? NÃO

Erradicar da orofaringe ou pele as cepas nefritogênicas do estreptococos evitando uma reincidência futura.

Não deixa seqüelas!!!

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Prognóstico História Natural da GNPE:

Oligúria: até 7 dias;

Melhora dos sintomas congestivos: 1-2 semanas;

Hipocomplementenemia: até 8 semanas

Hematúria microscópica: até 6-12 meses

Proteinúria Sub-nefrótica: até 2-5 anos.

1-5 % dos casos evolui de forma desfavorável , especialmente os adultos. Podendo complicar com GNRP, proteinúria crônica, IRC e

glomeruloesclerose focal.

Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica

Indicações de Biópsia na GNPE: Oligúria por mais de 1 semana;

Hipocomplementenemia por mais de 8 semanas;

Proteinúria Nefrótica ( >50mg/Kg/dia);

Evidências clínicas ou sorológicas de doenças sistêmicas;

Evidência clínica de GNRP, como anúria ou aumento acelerado das escórias nitrogenadas.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independente da causa, evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante, de forma que sem tratamento

precoce, acaba caminhando para o estado de rim terminal em semanas ou meses.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Quadro Clínico:

Início abrupto ou subagudo

Oligúria anúria- sinal de lesão glomerular grave;

Sintomas urêmicos- TFG ≤ 20% normal.

Biópsia renal na fase precoce: formação dos chamados CRESCENTES em mais de 50% dos glomérulos renais.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Mas o que são as Crescentes??? São formações expansivas que se formam no interior da cápsula de Bowman e rapidamente invadem o espaço das alças glomerulares desestruturando toda a arquitetura do corpúsculo de Malpighi. São formadas pela migração de macrófagos, fibrinogênio, fibroblastos através das alças capilares lesadas para o interior da cápsula de Bowman

Crescente inflamatório se converte num crescente fibroso, com perda glomerular irreversível.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Etiologia Pode surgir em conseqüência a uma série de doenças sistêmicas, ou aparecer como uma complicação ou evolução natural de uma glomerulopatia primária.

Causas de GNRP:

1. Doenças glomerulares primárias

2. Doenças glomerulares infecciosas ou pós-infecciosas

3. Doenças glomerulares multisistêmicas

4. Doenças glomerulares Medicamentosas

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Classificação Pode ser classificada em 3 grandes grupos de acordo com o mecanismo patogênico e os achados laboratoriais:

TIPO I- Depósito de anticorpo Anti-MBG (10%);

TIPO II – Depósito de Imunocomplexos (45%);

TIPO III – Pauci-imunes (45%);

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Biópsia Renal

Exame padrão-ouro para o diagnóstico e classificação da GNRP (IFI):

Glomerulonefrite Anti-MBG: Padrão LINEAR;

Glomerulonefrite por Imunocomplexos: Padrão GRANULAR;

Glomerulonefrite Pauci-imunes: pouco ou nenhum depósito imune.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Sorologias

Anticorpo Anti-MBG elevado: Tipo I (Sínd. Goodpasture e GN anti-MBG)

C3 e CH50 reduzido: Tipo II (GN por Imunocomplexos)

ANCA positivo: Tipo III ( GN Pauci-imune ou relacionada a vasculites sistêmicas.

Glomerulonefrite Anti-MBG e a Síndrome Goodpasture

É o tipo mais raro de GNRP;

Auto-anticorpo específico contra a cadeia alfa3 do colágeno tipo IV, encontrado apenas na MBG e alvéolos pulmonares;

50-70%: Sínd. glomerular + Sínd. Hemorrágica pulmonar

30-50% apenas com Sínd. glomerular

Síndrome Goodpasture

Predisposição genética: associada ao HLA-DRw2;

Relação com tabagismo, infecção respiratória recente ou exposição a hidrocarbonetos voláteis;

Complemento normal

Dosagem do Anticorpo Anti-MBG + em ≥ 90% casos

Hemorragia Pulmonar Glomerulonefrite

Sínd. Pulmão-Rim

6 ♂: 1 ♀Adultos

20-40 anos Anticorpo Anti-MBG

Síndrome Goodpasture

Precede a glomerulite em semanas a meses;

Hemoptise é o sintoma predominante;

RX tórax: Infiltrado alveolar bilateral difuso.

Hemorragia Pulmonar

Síndrome Goodpasture

O componente renal se manifesta com GNRP clássica;

Evolução fulminante e péssimo prognóstico;

Retenção Azotêmica grave;

Glomerulonefrite

Síndrome Goodpasture

O exame padrão-ouro: Biópsia Renal

Diagnóstico

IFI: Padrão LINEAR

Crescentes em mais de 50% dos glomérulos

www.fleury.com.br

Síndrome Goodpasture

Doenças que podem originar a Síndrome Pulmão-Rim

Diagnóstico Diferencial

Leptospirose

Granulomatose de Wegner

PAN microscópica

LES

Hantavirose

Outras vasculites sistêmicas

Síndrome Goodpasture

Deve ser iniciado precocemente, caso contrário 80% dos pacientes evoluem com rins em estágio terminal dentro de 1 ano.

Pilar do tratamento:

Prednisona 1mg/Kg/dia + Imunossupressor

Tratamento

Plasmaferese

Ciclofosfamida: 2-3 mg/KG/dia

Azatioprina 1-2 mg/Kg/dia

Síndrome Goodpasture

Títulos seriados dos anticorpos Anti-MBG são monitorados para avaliar a reposta à terapia;

Se o tratamento for iniciado com níveis de Creatinina plasmática ≤ 5 mg/dl: sobrevida renal de 90%.

Porém é inferior a 10% para pacientes que necessitam de diálise antes de iniciada a terapia.

Transplante renal é uma boa opção para esses pacientes , já que é muito rara a recorrência da doença no rim transplantado, uma vez negativado o anticorpo por 6-12 meses.

Tratamento

Doença de Berger

É a mais freqüente entre todas as patologias glomerulares primárias;

Sendo responsável pela maior parte dos casos de hematúria macroscópica recorrente de origem glomerular;

Início dos sintomas ocorre entre 10-40 anos;

2 ♂: 1 ♀;

Predominância em indivíduos de origem asiática.

Doença de Berger

Mecanismo de lesão: Depósito de IgA no mesângio;

Descontrole dos mecanismos que regulam a produção de IgA, talvez em resposta a um estímulo ambiental;

É idiopática na maioria das vezes;

Púrpura de Hench-Schonlein;

Fisiopatologia

Doença de Berger

Imunofluorescência: Depósitos mesangiais difusos de IgA;

Microscopia Óptica: Glomerulonefrite difusa ou focal

Aspectos Histopatológicos:

Doença de Berger

Hematúria Macroscópica Recorrente (40-50% dos casos): É a apresentação clássica das crianças e adultos jovens;

Episódios recorrentes de hematúria macroscópica que duram de 2-6 dias;

Cursam concomitantes ou subseqüentes a IVAS;

Outros fatores precipitantes: Exercícios vigorosos e vacinação;

Assintomáticos, mas podem cursar com dor lombar, febre baixa e disúria.

Forma de apresentação clínica de melhor prognóstico!

Formas de apresentação clínica

Doença de Berger

Hematúria Microscópica Persistente (30- 40% dos casos):

Descoberta é incidental em paciente assintomático

A persistência da hematúria indica que a lesão glomerular é constante

Indivíduos mais velhos

Prognóstico não é tão bom!!!

Formas de apresentação clínica

Doença de Berger

Síndrome Nefrítica Clássica (10 % dos casos):

Se a Infecção respiratória alta estiver presente como fator precipitante, pode haver confusão diagnóstica com GNPE.

Doença de Berger complicada: Síndrome nefrótica (10%) ou GNRP (< 5%).

Formas de apresentação clínica

Doença de Berger

; EAS :

- hematúria micro persistente entre os episódios de hematúria macro;- Proteinúria (níveis nefróticos em apenas 10% dos casos);

Aumento de IGA sérica em mais de 50%;

Depósitos de IgA na derme em mais de 50%

Não consome complemento!!!!

Exames Complementares

Doença de Berger

60% dos casos evolui de forma assintomática com hematúria microscópica e proteinúria sub-nefrótica, intercalada ou não por episódios de hematúria macroscópica, mas com estabilidade da função renal a longo prazo;

40% dos casos, há evolução lentamente progressiva para IR. Em 20%, para rins terminais ao longo de 10-20 anos;

Evolução para insuficiência renal terminal em menos de 4 anos do diagnóstico, associado ao desenvolvimento dos crescentes;

Remissão completa da doença, sem complicações futuras ( <4%)

Evolução natural da doença...... É muito variável!!

Doença de Berger

Idade ( quanto mais velho pior);

Sexo masculino;

Cr > 1,5 quando do diagnóstico;

Proteinúria persistente > 1,5 g /dia;

Hipertensão Arterial;

Ausência de hematúria macroscópica;

Glomeruloesclerose, crescentes, atrofia tubular;

Depósito de IgA subendotelial - doença mais grave com proteinúria acentudada;

Características clínicas que predizem uma evolução desfavorável....

Doença de Berger

Para a maioria dos pacientes não esta indicada nenhum tipo de tratamento específico;

Uso dos IECAs deve ser considerado para todos os pacientes hipertensos ou com Proteinúria > 1g/ dia;

Corticóides estão indicados para os pacientes com Proteinúria > 1g/ dia não responsivos aos IECA, aumento da creatinina sérica ou na presença de sinais de mau prognóstico;

Imunossupressores estão indicados nos pacientes com doença severa ao diagnóstico ou progressiva apesar da corticoterapia.

Tratamento

Prednisona 2 mg/ Kg em dias alternados por 2-3 meses 20-30 mg/dia por

pelo menos 6 meses.

Sintomas Sindroma nefrítico Sondroma nefrótico

Edema Em especial edema das pálpebras oculares

Com frequência edema periférico pronunciado

Proteinuria Moderada Significativa (≥ 3 g / 24 horas)

Proteína sérica

Normal (ou redução moderada) Hipoproteinemia significativa

Sedimento urinário

((Macroscópico) hematúria, cálculos, e eritrócitos dismórficos

Hematúria microscópica rara.

Colesterol Normal Hiperlipoproteínemia

Hipertensão Com frequência Rara

Silva, Luciana Rodrigues. Pronto atendimento em pediatria/Luciana Rodrigues silva,Dilton rodrigues Mendonça, Dulce Emilia Queiroz Moreira-2.ed- Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2006;

Marcondes E. et. al. Pediatria Básica. 9a ed. São Paulo: Sarvier, 2002.

Riella M. C. ; Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 3a ed. Rio de Janeiro: guanabara Koogan, 1996.

Behrman et al. – Nelson – Tratado de Pediatria. 17a ed. Rio de Janeiro: Elservier, 2005.

Prado F. C. et al. – Atualização Terapêutica. 22a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2005.

Bibliografia

Obrigada!!!!!!!