CR BBLR FIX.docx

8/19/2019 CR BBLR FIX.docx

http://slidepdf.com/reader/full/cr-bblr-fixdocx 1/13

STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 440688

Masuk RSAM : 31 Desember 2015

uku! :13.50 "#$

Anamnesis % A!!oanamnesis dari A&a' (asien )

A. Identitas

* Nama enderita : $&. "

* +enis ,e!amin : erem(uan

* -mur : 0 'ari

* Nama A&a' : n. D

-mur : 28 ta'un

eker/aan : $uru' $anunan

endidikan : SM

Aama : #s!am

Suku : +aa

* Nama #bu : N&. "

-mur : 25 ta'un

eker/aan : #bu Ruma' ana

endidikan : SM

Aama : #s!am

Suku : +aa

* A!amat : an/an $andar am(un

* ubunan denan oran tua : Anak kandun

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : $a&i baru !a'ir denan berat badan renda'

Keluhan Tambahan: *



Riwayat Pe rjalanan Penyakit

Seoran ba&i (erem(uan !a'ir s(ontan (erainam dari ibu denan 21A0 32 minu

/anin tuna! 'idu( (resentasi ke(a!a denan ketuban /erni' tan(a !i!itan ta!i (usat

(ada tana! 31 Desember 2015 (uku! 12.50 "#$. a'ir di to!on o!e' bidan denan

$$ 1500 ram $ 32 7m. Saat !a'ir ba&i !ansun menanis bererak akti AS 69.

Saat ba&i !a'ir denan berat badan renda' bidan !ansun meru/uk (asien ke Ruma'

Sakit Abdu! Moe!oek.

Riwayat P enyakit D ahulu

#bu (asien mene!u'kan terda(at dara' tini saat ke'ami!an dan benkak (ada

tunkai.

Riwaya t P enyakit K eluarga

idak ada

Riwayat Kehamilan

ada saat 'ami! ibu (asien 'ami! anak kedua berusia 25 ta'un.#bu menatakan rutin

me!akukan (emeriksaan ke'ami!an ke bidan setia( bu!ann&a dan menda(atkan

su(!emen untuk ke'ami!ann&a.ada saat (emeriksaa ke'ami!an usia 28 minu (asien

mene!u'kan terda(at dara' tini saat ke'ami!an dan benkak (ada tunkai. ria&at

ke/an disanka!. Ria&at ke(uti'an disanka!.

Riwayat Persalinan

ersa!inan kedua denan usia (reterm %32 minu) ba&i (erem(uan !a'ir (ada tana!

31 Desember 2015 (uku! 12.50 "#$ di bidan !a'ir se7ara s(ontan atas indikasi ;$.

+anin tuna! 'idu( (resentasi ke(a!a ba&i !a'ir denan $$ : 1500 r $ : 32 7m. A9S

69. en&u!it se!ama (ersa!inan ada!a' ;$. Sete!a' !a'ir (asien !ansun dibaa ke

(erinato!oi RSAM. "arna ku!it kemera'an.

,esan : Ria&at (ersa!inan norma! denan $$R.

Riwayat akanan



0*6 bu!an : *

*12 bu!an : *

1 ta'un : *

Riwayat imunisasi

$C : *

D : *

o!io : *

Cam(ak : *

e(atitis $ : < %0)

,esan : imunisasi e(atitis $ di!akukan 1 ka!i

!. Pemeriksaan "isik

Status P resent

,eadaan umum : tam(ak sakit rinan

Su'u : 3610C

R : 155=9menit

>rekuensi naas : 52=9menit teratur keda!aman sedan

Status generalis

1. ,e(a!a

* $entuk : Normo7e('a! ubun*ubun besar 15 = 2 7m ubun*

ubun ke7i! 05 = 05 7m.

* ,u!it : i(is dan !i7in.

* Rambut : itam (ersebaran merata

2. "a/a'

* Mata : Mata 7ekun %*) kon/untia anemis %*) Sk!era anikterik

(u(i! isokor re!ek 7a'a&a %<9<)

* e!ina : simetris serumen %*)

* idun : Na(as 7u(in 'idun %*) stridor %*) sekret %*)

* Mu!ut : $ibir tidak kerin dan (e7a'*(e7a' sianosis %*)

3. e'er



* $entuk : simetris

* rak'ea : di tena'

* ,$ : tidak teraba ben/o!an* ,aku kuduk : tidak di!akukan

4. eni!aian (erna(asan

* $entuk : Simetris normot'oraks se!a ia norma!

* Retraksi : tidak ditemukan

* "arna ku!it : Mera' muda

* aru*(aru

ANTERI#R P#STERI#R

SINISTRA DE$TRA SINISTRA DE$TRA

Inspeksi Simetris%<)

Retraksi%*)

Simetris%<)

Retraksi%*)

Simetris%<)

Retraksi%*)

Simetris%<)

Retraksi%*)

Palpasi * * * *

Perkusi * * * *

Auskultas

i ?esiku!er %<) ?esiku!er %<) ?esiku!er %<) ?esiku!er %<)

* Don S7ore

erna(asan : @60 =9menit %0)

Retraksi : tidak ada retraksi %0)

Sianosis : tidak sianosis %0) Air Entry : udara masuk bi!atera! baik %0)

Merinti' : tidak Merinti' %0)

;a!uasi Done s7ore 0 % tidak aat na(as)

5. eni!aian kardioasku!er

* rekordium : enan

* $un&i /antun : $+ #9## reu!er murni

* Murmur : idak ada

* a!!o( : idak ada

* CR : 2 detik

* Den&ut (erier : norma! isi (enu' den&ut kuat reu!er

6. eni!aian astrointestina!

* $isin usus : Ada norma!

* ;mesis : idak ada

* Dindin (erut : Datar tam(ak ena dan 7aban*7abann&a massa %*)

bekas !uka %*)

* a!(asi : unak 'e(ar tidak teraba !ien tidak teraba

* a!i (usat : a!i (usat sear arna (uti' menki!a(

. eni!aian sistem sara



* Aktiitas : enan

* inkat kesadaran : Sadar

* erakan : S(ontan akti * onus : Normotonus

* u(i! : Re!eks !ansun <9< re!eks tak !ansun %*)

* Membuka mata : S(ontan

* anisan : ema'

* >ontane! : Datar

* Sutura : er(isa'

* ,e/an : idak ada

Pe nilaian aturitas ne%natus

1. -kuran

* $erat badan : 1500 ram

* an/an badan : 327m

* inkar !enan : 5 7m

* inkar ke(a!a : 2 7m

* inkar dada : 25 7m

* inkar (erut : 23 7m

* an/an !enan : 13 7m

* an/an tunkai : 1B 7m

2. Re!eks neonata!

* be!um ditemukan

Maturitas >isik

* ,u!it : Mera' muda 'a!us ena*ena tam(ak %1)

* anuo : 'a!us %2)

* ermukaan !antar : aris*aris mera' ti(is %1)

* a&udara : Areo!a berbinti! terda(at (enon/o!an 1*2mm %2)

* Mata9e!ina : ,e!o(ak terbuka (inna sedikit me!enkun !unak

rekoi! !ambat %1)

* enita! : !abia ma&or besar !abia minor ke7i! %3)

Maturitas Neuromusku!ar

* Sika( tubu' : %2)

* ersei /ende!a : 450 %2)

* Rekoi! !enan : 140*1800 %1)

* Sudut (o(!itea! : 1400 %1)

* anda se!em(an : %2)

* umit ke ku(in : %2)

$a!!ard S7ore : 20 %inkat maturitas 32 minu)

3. ,!asiikasi neonatus berdasarkan kura ub7'en7o



er7enti! diantara 10*B0 : sesuai masa ke'ami!an %AA)

&. Resume

$a&i N&." usia 0 'ari dibaa oran tuan&a denan ke!u'an berat badan !a'ir renda'.

$a&i (erem(uan !a'ir s(ontan (erainam dari ibu denan 21A0 32 minu /anin

akti tuna! 'idu( (resentasi ke(a!a denan ketuban /erni' tan(a !i!itan ta!i (usat

(ada tana! 31 Desember 2015 (uku! 12.50 "#$. a'ir di to!on o!e' bidan denan

$$ 1500 ram $ 32 7m. Saat !a'ir ba&i !ansun menanis kemera'an bererak

akti AS 69. Saat meneta'ui berat badan ba&i !a'ir sanat renda' bidan !ansun

meru/uk (asien ke Ruma' Sakit Abdu! Moe!oek.

Dari (emeriksaan isik dida(atkan keadaan umum tam(ak sakit rinan kesadaran

7om(os mentis R: 155=9m RR:52=9m : 361 C. Di!akukan (emeriksaan $$: 1500 r

$: 32 7m. ada (emeriksaan /antun (aru abdomen dan ekstremitas da!am batas

norma!. Don s7ore 0 $a!!ard s7ore 20.

Di!akukan (emeriksaan !aboratorium dara' rutin dida(atkan $ : 143 9d! eukosit:

8200 ;ritrosit:41 t: 42 rombosit: 63000 MC?: 102 MC:35 MCC: 34

itun /enis $asoi!: 0 ;usinoi!:2 $atan :1 Semen:58 imosit:32 Monosit:

;D: 16. Di!akukan /ua (emeriksaan CR dan dida(atkan 'asi! neati.

D. Diagn%sis Kerja

$$R denan ke'ami!an (reterm

E. Penatalaksanaan

1. Raat #nkubator

2. asan

3. Minum 27793 /am

4. ,ebutu'an 7airan : 120779k9'r

#?>D : D10 %10477)

Aminosteri! %12577)

Ca !ukonas %377)

,e7 : 5779/am

5. Cek ab D





:0 'ari

- :32

minu

#: 136

: 35

$a! %<) 41 77

#R : 48

m9kbb9/am

9

,- : Menanis !ema' erakakti

R : 150 =9menit

RR : 52=9menit

: 356GC

$$ : 1400

$ : 45 7m

,e(a!a

Muka : Simetris

Mata : ,on/untia anemis

%*9*) ;dema (a!(ebra

%*) s7!era ikterik %*)

re!e= 7a'a&a <9<

idun : Se(tum deiasi %*) NC

%*)

Mu!ut : Sianosis %*)

aru

# : Simetris retraksi %*)

: ;ks(ansi Simetris

A : ?esiku!er <9< Ronk'i *

9* "'eeEin *9*

+antun

# : #7tus 7ordis tidak ter!i'at

: #7tus 7ordis teraba

A : $+ #9## Reu!er Murmur

%*) a!!o( %*)

Abdomen

# : Datar : e(ar tidak teraba s(!en

tidak teraba dindin

(erut !emas turor ku!it

baik

: im(ani %<)

A : $isin usus %<) 6=9menit

;kstremitas :

Su(erior : akra! 'anat oedem

*9* sianosis *9*

#?>D : D10 %10477)

Aminosteri! %12577)

Ca !ukonas %377) ,e7 : 5779/am

11. Cek ab D

12. bat

* CetaEidim 0 m912

/am

* Amino('i!in

: 84 m

M: 38 m912 /am

* me(raEo! 1 m912 /am

13. asan CA bi!a ter/adi

(erburukan



#nerior akra! 'anat oedem*9*

sianosis *9*

A9$$R

+()+()*+(-

- :1 'ari

$$ :1500 r

$$: 1500 r

: 1 'ari

- :32 <1

#: 15: 65

$a! %<) 50 77

#R : 45

m9kbb9/am

S9 meanis kuat re!ek 'isa(

!ema'.

9

,- : erakan akti

R : 145 =9menit

RR : 48=9menit

: 36GC

,s : Residu %*) Retraksi %*)

sianosis %*) ?esiku!er %<9<)

r'onki %*9*) "'eeEin %*9*)

murmur %*)

a!!o( %*) $un&i /antun #9##

reu!er.

asi! !ab t! 0190192016

$ : 143 9d!

eukosit: 8200

;ritrosit:41

t: 42

rombosit: 63000

MC?: 102

MC:35

MCC: 34

itun /enis

$asoi!: 0

;usinoi!:2

$atan :1Semen:58

imosit:32

Monosit:

;D: 16

CR: *

A9 $$R

9

1. Minum 57793 /am

2. ,ebutu'an 7airakn

135779k9'r

#?>D D10 %BB77)

Aminosteri! %2577)

Ca !ukonas %3577)

Na7! %677)

,C! %1577) ,e7 : 56779/am

3. bat

* CetaEidim 0 m912

/am

* Amino('i!in

M: 35 m912 /am

+*)+()*+(- S9 menanis kuat re!ek 'isa(

!ema'.

9

1. Minum 257793 /am

2. bat *obatan

* CetaEidim 0 m912



- : 2 'ari

$$ : 1500 r

$$: 1500 r : 2 'ari

- :32

minu

-,: 32 < 2

#:200 77

: B5 77

$a!: %<) 45 77

9

,- : erakan akti

R : 160 =9menitRR : 48=9menit

: 36BGC


sianosis %*) ?esiku!er %<9<)

r'onki %*9*) "'eeEin %*9*)

murmur %*)

a!!o( %*) $un&i /antun #9##

reu!er.

A9$$R

/am

* Amino('i!in

M: 35 m912 /am

+')+()*+(-

- : 3 'ari

$$: 1500 r

$$: 1500 r

- : 3 'ari

- : 32

minu-,: 32 < 3

#:200 77

: 110 77

$a!: %<) 30 77

S9 menanis kuat re!ek 'isa(

!ema'.

9

,- : erakan akti

R : 155=9menit

RR : 55=9menit

: 365GC


sianosis %*) ?esiku!er

%<9<) r'onki %*9*)

"'eeEin %*9*) murmur

%*) a!!o( %*) $un&i

/antun #9## reu!er.

A9 $$R

9

1. Minum 257793 /am

2. bat

* CetaEidim 0 m912

/am

* Amino('i!in

M: 35 m912 /am

+)+()*+(-

- : 4 'ari

$$: 1500 r

$$: 1500 r

- : 4 'ari

- : 32

minu

-,: 32 < 4

#:200 77

: 115 77

S9 menanis kuat re!ek 'isa(

!ema'

9

,- : erakan akti

R : 145=9menit

RR : 50=9menit

: 368GC



9

1. Minum 257793 /am

2. bat

* CetaEidim 0 m912

/am

* Amino('i!in

M: 35 m912 /am



$a!: %<) 25 77 %<9<) r'onki %*9*)


%*) a!!o( %*) $un&i

/antun #9## reu!er.

A9 $$R

+,)+()*+(-

- : 5 'ari

$$: 1500 r

$$: 1600 r

- : 5 'ari- : 32

minu

-,: 32 < 5

#:240 77

: 150 77

$a!: %<) 26 77

S9 menanis kuat re!ek 'isa( kuat

9

,- : erakan akti

R : 160=9menit

RR : 60=9menit

: 365GC



%<9<) r'onki %*9*)


%*) a!!o( %*) $un&i

/antun #9## reu!er.

A9 $$R

9

1. Minum 307793/am

2. bat

* CetaEidim 0 m912

/am

* Amino('i!in

M: 35 m912 /am

+-)+()*+(-

- : 6 'ari

$$: 1500 r

$$: 1600 r

- : 6 'ari

- : 32

minu

-,: 32 < 6

#:240 77

: 145 77

$a!: %<) 31 77


9

,- : erakan akti

R : 148=9menit

RR : 60=9menit

: 30GC



%<9<) r'onki %*9*)


%*) a!!o( %*) $un&i

/antun #9## reu!er.

A9 $$R

91. Minum 307793/am

2. bat

* CetaEidim 0 m912

/am

* Amino('i!in

M: 35 m912 /am

+/)+()*+(-

- : 'ari

$$: 1500 r

$$: 1600 r


9

,- : erakan akti

R : 150=9menit

RR : 60=9menit

9

1. Minum 307793/am

2. bat

* CetaEidim 0 m912

/am

* Amino('i!in



- : 'ari

- : 32

minu-,: 32 <

#:240 77

: 40 77

$a!: %<) 136

77

: 365GC

,s : Residu %*) Retraksi %*)sianosis %*) ?esiku!er

%<9<) r'onki %*9*)


%*) a!!o( %*) $un&i

/antun #9## reu!er.

A9 $$R

M: 35 m912 /am

+0)+()*+(-

- : 8 'ari

$$: 1500 r

$$: 1600 r

- : 8 'ari

- : 32

minu

-,: 32 < 8#:240 77

: 40 77

$a!: %<) 136

77


9

,- : erakan akti

R : 145=9menit

RR : 58=9menit

: 30GC


sianosis %*) ?esiku!er%<9<) r'onki %*9*)


%*) a!!o( %*) $un&i

/antun #9## reu!er.

A9 $$R

9

1. minum 30779 3/am

2. bat

* CetaEidim *H sto(

* Amino('i!in

M: 35 m912 /am

*H 8 'ari

3. ati'an minum ora!

+1)+()*+(-

- : B 'ari$$: 1500 r

$$: 1600 r

- : B 'ari

- : 32

minu

-,: 32 < B


9

,- : erakan akti R : 148=9menit

RR : 60=9menit

: 368GC



%<9<) r'onki %*9*)


%*) a!!o( %*) $un&i

/antun #9## reu!er.

9

1. AS#

2. R9 u!an



A9 $$R

Documents

CR BBLR FIX.docx