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Cosa fare quando il paziente è in preda al Delirium.Solo i farmaci sono di aiuto?
Stefania Francioni Monia Leonardi
le sottoscritte …………………stefania francioni monia leonardi………..• ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo
dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, • • dichiarano
• che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
Il Delirium può essere considerato come una “finestra” che permette di esaminare la qualità di cura erogata dal sistema sanitario ai pazienti
INDICATORE DI QUALITA’ DI CURA E SICUREZZA
più alta è l’incidenza di delirio
peggiore è la qualità di cura erogata
Delirium? What can I do?!
Essere consapevoli che i soggetti ricoverati in ospedale o nelle lungodegenze possono essere a rischio di Delirium
Disordine acuto o complesso che si può sviluppare in ore o nell’arco di
alcuni giorni e che nella sua evoluzione produce un significativo declino
dello stato cognitivo, percettivo e di coscienza/attenzione del soggetto.
DELIRIO: dal latino DE-LIRIUM uscire dal solco, dalla linea retta
EZIOLOGIAle cause di delirio sono molteplici
esistono 2 tipi di fattori che incidono sull’insorgenza di delirium:
Fattori predisponenti
•Depressione, demenza, ansia
•Insufficienza renale, malattie metaboliche e endocrine
•Età avanzata
•Astinenza da alcool, farmaci e droghe
•Terapie farmacologiche ed interazioni tra farmaci
Fattori precipitanti
•Disidratazione ,malnutrizione
•Immobilizzazione
•Dolore
•Ipossiemia
•Sepsi
•Psicofarmaci
•Costipazione
•Chirurgia
V vascular
I infection
N nutrition
D drugs
I injury
C cardiac
A autoimmune
T tumors
E endocrine
D drugs
E emotional
L low oxigene
I infection
R retention
I ictal
U undernutrition/ underhidration
M metabolic
S subdural/sleep deprivation
Flaherty, 2004
• Paziente ortopedico (frattura anca)
• Paziente chirurgico (chirurgia vascolare)
• Paziente terapia intensiva
Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-676.
Valutazione punteggio RASS
• Osserva il paziente– Paziente sveglio e tranquillo, irrequieto,
agitato, molto agitato o combattivo
• Se non è sveglio, chiama il paziente per nome e chiedigli di aprire gli occhi e di guardare il suo interlocutore:
SOPOROSO: paziente risvegliabile, mantiene aperti gli occhi e il contatto visivo
LIEVEMENTE SEDATO: paziente risvegliabile, apre gli occhi e riesce ad instaurare un contatto visivo, ma non riesce a mantenerlo per più di 10 secondi
MODERATAMENTE SEDATO: paziente che si muove o apre gli occhi in risposta allo stimolo verbale, ma non riesce ad instaurare un contatto visivo
• Quando non si ottiene una risposta alla stimolazione verbale, stimolare fisicamente il paziente scuotendogli la spalla o premendo sullo sterno:
SEDAZIONE PROFONDA: il paziente presenta alcuni movimenti alla stimolazione fisica
NON RISVEGLIABILE: il paziente non presenta alcuna risposta alla stimolazione dolorosa
Tratto da: Sessler CN, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale validity and reliability in adult Intensive Care Unit Patients.
• Se il punteggio RASS è -4 o -5: STOP e RIVALUTA il paziente più tardi
• Se il punteggio RASS è maggiore di -4 (da -3 a +4): PROCEDI al secondo passaggio
Sessler, et al. AJRCCM 2002Ely, et al. JAMA 2003
Cos’è la ROT?È la più diffusa terapia cognitiva applicabile ai pazienti con
decadimento di tipo lieve e moderato
FOLSOM 1958
FOLSOM-TAUBLEE anni 60
Finalizzata a riorientare il paziente• Rispetto a sé
• Alla propria storia• All’ambiente che lo circonda
Obiettivo: evitare l’isolamento
• Rallenta almeno temporaneamente la progressione della malattia (Zanetti, 1995)
• Diminuizione dei sintomi neuropsichiatrici e dell’intervento farmacologico (Bono, 1997)
Componente comportamentale
Componente comportamentale Componente cognitivaComponente cognitiva
Spector, Cochrane Library, 2005
Limiti della ROT
• Mancanza di protocolli omogenei
• Mancanza di risultati quantificabili attraverso strumenti standardizzati
PLSTProgressively Lowered Stress Threshold
• Il PLST può fornire un quadro di riferimento per capire e ridurre i comportamenti anomali associati alla malattia di Alzheimer e alla demenza.
• Secondo il PLST le persone con demenza hanno difficoltà di recezione, elaborazione e risposta a stimoli (interni ed esterni), diretta conseguenza del progressivo deterioramento cognitivo e funzionale.
Stress-induttori interni
• Dolore non gestito o disagio• Stanchezza, fame• Insoddisfazione della qualità di vita (amore,
successo, amicizia, intimità)• Compromessa abilità a comunicare ed
esprimere bisogni• Sentimenti negativi (sentirsi un fallimento,
indesiderati, solitudine, paura)
Stress-induttori esterni• Distrazioni ambientali• Sovraccarico di rumore• Caregiver impaziente• Caregiver “diverso”
Connessione tra ambiente esterno e sensazioni interne
Giornata tipica in cui diversi induttori di stress si accumulano
• Notte insonne• ADL frettolose (“solo pulizia del paziente”)• Provare imbarazzo durante le ADL• Stare seduti più di 1 ora in attesa di un pasto• Stare seduta in una sala da pranzo grande,
rumorosa ed affollata• Difficoltà ad alimentarsi da solo (perdita
autonomia)
Giornata tipica in cui diversi induttori di stress si accumulano• Urinare e defecare nel pannolone ed aspettare
per essere cambiati• Vagare da solo per i corridoi e lasciare che siano
soli• Sentire dolore e non essere in grado di
comunicarlo• Non essere impegnati socialmente (perdita
autostima)
Metodi proattivi per ridurre i fattori di stress• Parlare con il paziente, renderlo partecipe delle attività e
farlo sentire importante, ogni giorno
• Curare il benessere fisico ed emotivo• Gestione proattiva del dolore (bagni, massaggi,
movimento)• Ridurre al minimo il sovraccarico sensoriale• Pianificare il riposo diurno
• Creare piccoli spazi di ristorazione in cui rumore e distrazioni sono ridotti al minimo
• Utilizzare caregiver che hanno costruito rapporti di fiducia e sicurezza con il paziente e sostenere il concetto di “non-rotazione” del caregiver
• Assicurarsi che il bagno sia caldo ed invitante• Monitoraggio intestinale e urinario• Formare tutto il personale nella cura del
paziente con demenza (COMMUNICATION SKILLS)
Il PLST ci aiuta ad identificare il comportamento “potenziale” innescato da induttori di stress interni ed esterni e pianificare strategie opportune.
Se siamo in grado di ridurre lo stress in modo proattivo, siamo in grado di ridurre notevolmente il comportamento negativo, gli oneri sul caregiver ed aumentare la qualità della vita e la sicurezza del paziente.
Hall, G., Buckwalter K. (1987), Progressively lowered stress threshold: A conceptual model of care of adults with Alzheimer’s disease. Archives of Psychiatric Nursing
• Tutte le evidenze suggeriscono che è più facile prevenire il delirium che trattarlo
• La prevenzione del delirium è più facile in ambienti di cura intensivi (“DELIRIUM ORIENTED”)
From: Delirium in the Elderly: Bree Johnston MD MPH, UCSF. Primary Care Geriatric Lectures, University of California.
La prevenzione è la La prevenzione è la cura migliorecura migliore