Roma, venerdì 22 novembre

CNR – P.zza Aldo Moro – Sala Marconi

“COSA ACCADE NEL MONDO DELLE COMUNITA' TERAPEUTICHE?”

VERSO UN MODELLO ITALIANO

di COMUNITA’ TERAPEUTICAMarta Vigorelli

premessapremessa www.mitoerealta.org

indice:indice:• Contesto istituzionale italiano dopo la legge 180:

PSICHIATRIA nella COMUNITA’

a)Processi di inclusione e rischio di “residuo manicomiale”

b) Sussidiarietà tra pubblico e privato

c)Rete di strutture territoriali: la CT come nodo della rete

d)Differenti livelli di protezione e tipologie di ospiti

• CT come laboratorio di integrazione di setting, modelli, teorie in un’ottica psicosociale psicodinamica

• CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione individuale (cura del Sé) e dimensione gruppale (l’Altro)

• Fattori terapeutici aspecifici e specifici• Manutenzione e valutazione: strumenti e Visiting tra le

comunità

CONTESTO ISTITUZIONALE ITALIANO dopo la legge 180 (Basaglia 1978)

chiusura degli OP e degli OPG (2014)

PSICHIATRIA nella COMUNITA’(Asioli,Ballerini, Berti Ceroni 1993)

processi di inclusione sociale e strutture territoriali

“La legge di riforma psichiatrica consente, ora, di svolgere la

migliore delle psichiatrie possibili; ma, perché questa si

realizzi fino in fondo, una cosa è necessaria: che ci si confronti con la sofferenza dei pazienti, con il loro lancinante dolore

dell’anima, con le loro disperate richieste di aiuto, le loro e quelle dei loro familiari”

Eugenio Borgna 2010

CONVENZIONE E ACCREDITAMENTO

La rete dei servizi

Di cui la comunità terapeutica è un NODO

COMUNITA’ per COMUNITA’ per LA SALUTE MENTALELA SALUTE MENTALE

COMUNITA’ per COMUNITA’ per LA SALUTE MENTALELA SALUTE MENTALE

CT Private

Quale comunità ? per quale

paziente/residente?

Comunità Residenziali italiane Comunità Residenziali italiane differenti livelli di protezionedifferenti livelli di protezione

Comunità Residenziali italiane Comunità Residenziali italiane differenti livelli di protezionedifferenti livelli di protezione

1.Alta protezione

2. Media protezione

3. Bassa protezione

4. Residenzialità leggera

Diverse tipologie di ospitiDiverse tipologie di ospiti

• adulti, adolescenti, minori, madre-bambino

• Psicotici,borderline, autori di reato, miste, disturbi alimentari ecc.

CT come laboratorio per l’integrazione dei setting dei modelli e delle teorie in un’ottica

psicodinamica

CT come laboratorio per l’integrazione dei setting dei modelli e delle teorie in un’ottica

psicodinamica

Incontri di gruppo, assemblea di CT,

gruppoanalisi

Tirocini e programmi di inserimenti lavorativi

Intervento farmacologico

Intervento familiare

EMDR

Complessità dei fattori che Complessità dei fattori che concorrono a determinare indicazioni concorrono a determinare indicazioni

e controindicazionie controindicazioni

Complessità dei fattori che Complessità dei fattori che concorrono a determinare indicazioni concorrono a determinare indicazioni

e controindicazionie controindicazioni

PazienteDeficit e risorse

Servizi inviantiFamiglia

Reti Reti naturali e naturali e ambiente ambiente socialesociale

Comunità Residenziale ed équipe curante

Presupposto per l’invio in Comunità:alleanza e costruzione condivisa del progetto

tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT

Presupposto per l’invio in Comunità:alleanza e costruzione condivisa del progetto

tra ospite, famiglia, inviante e gruppo CT

FAMIGLIA

INVIANTE DSM: CSM,

SPDC

COMUNITA’Pazienti eoperatori

OSPITE

Quale progetto?Quale progetto?

• Progetto evolutivo “su misura del paziente/residente” (Roth e Fonagy 1996)

• Con una figura di riferimento centrale (case manager)

CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione individuale e gruppale

SE’ l’ ALTRO

CT percorso di cambiamento a tempo definito: dimensione individuale e gruppale

SE’ l’ ALTRO

Momenti cruciali del percorso terapeutico in comunità

Momenti cruciali del percorso terapeutico in comunità

1. L’alleanza e la co-creazione del progetto

2. Crisi evolutive del percorso e verifiche periodiche con tutti gli attori del progetto.

3. La preparazione alle dimissioni e alle diverse soluzioni del dopo comunità.

Dopo comunità? articolazione con le altre strutture di cura e di

vita (Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006)

Dopo comunità? articolazione con le altre strutture di cura e di

vita (Sassolas 1998, 2001; Progres Veneto 2006)

L’OSPITE può

Far ritorno alla famiglia di

origine 57%

Essere inserito in una CT a media o bassa

protezione 21%

Avere un progetto abitativo individuale

o di coppia (9%)

Essere inserito in Gruppo-appartamento

13%

Fattori terapeutici del metodo comunitario

Fattori terapeutici del metodo comunitario

FATTORI SPECIFICI

di gruppo e individuali

FATTORI ASPECIFICI

ambientali di clima

Fattori terapeutici a-specifici ambientali

Fattori terapeutici a-specifici ambientali

Nella comunità residenziale oltre a procedure e setting che la caratterizzano in senso specifico, sono presenti alcuni “indicatori (aspecifici) soft, comuni a tutte le CT “difficilmente quantificabili e verificabili ma che connotano in maniera decisiva la pratica di un servizio: le caratteristiche familiari degli ambienti, il clima di domesticità, la non medicalizzazione degli arredi, ma soprattutto alla qualità delle relazioni tra utenti e operatori non solo nelle situazioni formali della Comunità ma ancor di più nelle sue situazioni informali e non strutturate” (Bencivenga e De Crescente 2011).

I fattori terapeutici a-specifici di clima

I fattori terapeutici a-specifici di clima

Fattore a-specifico trasversale:

il clima emotivo • Estetica dell’abitare e il clima

sensoriale-emotivo in relazione alla cura del Sé

• Protezione- holding, regolazione e sicurezza

• Transizionalità e clima ludico• Quotidianità e condivisione relazionale

implicita

I fattori terapeutici specifici del metodo comunitario: il gruppo

I fattori terapeutici specifici del metodo comunitario: il gruppo

• molteplicità delle relazioni• Coesione,unicità,appartenenza• Integrazione del Sé nel campo

comunitario• connessioni con le reti sociali esterne

del gruppo-comunità per il reinserimento dell’ospite come persona e cittadino

Costante manutenzione del gruppo istituzionale e della

leadership (culture of inquiry)

Costante manutenzione del gruppo istituzionale e della

leadership (culture of inquiry)

Aspettatevi delle crisi. Nei casi favorevoli precederanno i progressi effettuati, in quelli sfavorevoli li seguiranno. […] Non crediate mai che l’istituzione abbia finito di evolversi.

Paul Claude Racamier (1972; p. 178)

Problema inevitabile, ricorrente e rilevante: la vulnerabilità delle SRP/CT alle crisi, che si manifestano sia nella forma clamorosa dell’esplosione conflittuale, sia in quella più subdola dell’implosione motivazionale e del disagio gruppale.

Strumenti di manutenzioneStrumenti di manutenzione

La supervisione istituzionale

consulenza per la crisi

la consulenza al ruolo

Learning from action (LFA)(Hinshelwood, Pedriali,

Mingarelli)

Living learning experience(LLE) (Rex Haigh, Jean

Rees)

le consulenze per lo sviluppo organizzativo

Il processo di valutazione in

comunità terapeutica

“nel metodo di cura comunitario è imprescindibile lo stretto collegamento tra formazione, attività clinica e valutazione prevedendo un “disegno integrato, continuo e circolare” (Brunori, Raggi, 2007)

Circolarità tra clinica, valutazione e formazione nel

processo valutativo

Circolarità tra clinica, valutazione e formazione nel

processo valutativo

Il progetto Visiting come ricerca-azione

e accreditamento tra pari

Nasce come progetto Community of Communities orientamento del management care system britannico dal 2002

Finalizzato al miglioramento della qualità sulla base di standard specifici, con l’obiettivo di: sviluppare un linguaggio comune che faciliti relazioni efficaci con committenti, fornire una rete forte per relazioni di supporto e promuovere la ‘best practice’ attraverso l’apprendimento condiviso e lo sviluppo di collegamenti esterni.

Significato e origini del VISITING

Significato e origini del VISITING

Il progetto Visiting italianoIl progetto Visiting italiano

Nell’ambito delle iniziative scientifiche promosse e

realizzate dall’Associazione Mito & Realtà, è stato

avviato un progetto che si propone di realizzare

una valutazione incrociata del funzionamento

delle comunità terapeutiche che prenda in

considerazione la complessità dei fattori che

contribuiscono ad elevare il loro livello di efficacia,

ispirandosi all'esperienza inglese, con varianti

però che la rendano realizzabile nel contesto

italiano.

Il progetto Visiting italianoIl progetto Visiting italiano

La proposta intende promuovere la nascita

di una rete italiana delle comunità,

che garantisca una struttura di rapporti

all’interno della quale sia possibile

osservare la pratica, scambiarsi le idee e

discutere i problemi, in un reciproco

supporto in vista del miglioramento di

qualità.

...più che sulla classificazione degli standard

...più che sulla classificazione degli standard

La proposta di Visiting inizia con

un’autovalutazione di ciascuna comunità, alla

quale seguiranno gli incontri che forniranno un

feedback esterno arricchente e propone un modello

circolare, analogo all’ Action Research (Lewin, 1980),

nella quale l’enfasi è posta sulla partecipazione e

l’incontro esperienziale, sulla riflessione sul metodo

clinico e organizzativo e sul dialogo tra pari come

strumento di lavoro per il cambiamento.

Momenti di auto-valutazione...Momenti di auto-valutazione...

Organizzazione operativa Organizzazione operativa

Le comunità inserite nel progetto sono divise in terne, all’interno delle quali ciascuna produrrà un report scritto sulla base del manuale per l’autovalutazione, VIVACOM, il quale viene inoltrato alle altre due comunità come minimo 15 giorni prima dell’incontro di visiting.

Successivamente, sulla base di un calendario preventivamente concordato, a turno ogni comunità della terna accoglierà i rappresentanti delle altre due; questo incontro permetterà una discussione e una riflessione su quanto emerso o non evidenziato dal report di autovalutazione

CT Il PortoMoncalieri - Torino

Tempo 1Invio report autovalutazione

Tempo 1Invio report

autovalutazione

Tempo 2Visita della prima comunità

da parte delle altre due

CT Cascina CantalupaMilano

CT Villa Santa MariaCampomorone - Genova

Esempio: Tre cicli - NordEsempio: Tre cicli - Nord

CT L'AironeOrvieto - Terni

Tempo 1Invio report autovalutazione

Tempo 1Invio report

autovalutazione

Tempo 2Visita della prima comunità

da parte delle altre due

CT Passaggi Oricola - L'Aquila

CT MaricaMinturno - Latina

Tre cicli - CentroTre cicli - Centro

CTA Dipartimento Salute Mentale

di Agrigento

Tempo 1Invio report autovalutazione

Tempo 1Invio report

autovalutazione

Tempo 2Visita della prima comunità

da parte delle altre due

CT Cristo PantocratoreBorgetto - Palermo

CTA Sant'AntonioEnna

Tre cicli - SudTre cicli - Sud

Il reciproco incontro confluirà in una più ampia comunicazione all’interno di un Forum annuale, nel quale i

rappresentanti di tutte le comunità partecipanti potranno elaborare insieme questa esperienza e nel quale si

discuteranno i risultati emersi, a partire dai quali porre le basi per riconoscere fattori comuni di metodologia

comunitaria.

Momento assembleareMomento assembleare

Forum annuale di raccolta dei report e di definizione dei problemi e fattori comuni

Con quali strumenti l’autovalutazione delle

CT?

Gruppi di ricerca Gruppi di ricerca

Mito&Realtà: Matteo Biaggini, Rita Bisanti, Marino De Crescente, Luca Gaburri, Norma

Ghisotti, Simonetta Martini, Carmine Pasquale Pismataro, Marta Vigorelli e Paola Cesari ,

Pietro De Carli

Laboratorio di gruppoanalisi (Sicilia): Raffaele Barone,Simone Bruschetta, Francesca Giannone, A.Barbagallo, MR Infurna, C.

Guernaccia, A.Frasca

Manuali del visitingManuali del visiting

• GAS- SET- CA per comunità alloggio• GAS-SET- CA CY per comunità per minori• GAS-SET- GA per gruppi appartamento coppie• VIVACOM UTEFAM per utenti e famiglie• VIVAGRAP per gruppi appartamento

operatori, utenti, famiglie • Questionari Standard di servizio delle CT per

minori

VIVACOM Rielaborazione con Items originali diVIVACOM Rielaborazione con Items originali di

Manuale di accreditamento professionale per il Dipartimento di Salute Mentale per i servizi pubblici, edizione 2008, 3° Revisione (a cura del QUASM, Associazione Italiana Qualità e Accreditamento in Salute Mentale, Erlicher, Rossi et al.)

Service Standard for Therapeutic Communities per CT private (5° edizione,

2006) (a cura di Community of Communities, The Royal College of Psychiatrists’ Research Unit- London and Association of Therapeutic Communities, United Kingdom)

VIVACOM VIsiting per la VAlutazione delle COMunità

VIVACOM VIsiting per la VAlutazione delle COMunità

fornisce un metodo di indagine che

coinvolge i servizi nella loro globalità,

fornendo un senso di efficacia e

l’assunzione di un ruolo attivo di

ciascun operatore e ospite nelle

strategie di cambiamento, stimolando

le capacità analitiche di ciascun

soggetto coinvolto.

1. ORGANIZZAZIONE GENERALE

2. PERSONALIZZAZIONE E DIRITTI

3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT

AMBIENTALE

4. CARATTERISTICHE GENERALI DELLA

CURA: DIMENSIONE INDIVIDUALE E

GRUPPALE

4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE

4.2 DIMENSIONE GRUPPALE

5. ATTIVITA’ RIVOLTA ALLE FAMIGLIE

Aree indagate...Aree indagate...

6. SICUREZZA DEI RESIDENTI E DEGLI

OPERATORI

7. GESTIONE DEL PERSONALE E

FORMAZIONE

8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE

E COLLABORAZIONI

9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E SISTEMA

INFORMATIVO

10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E

RICERCA

E ancora... E ancora...

Fase preliminare preparatoria comune a tutti i

gruppi

Fase preliminare preparatoria comune a tutti i

gruppi1 - Identificazione di 1 facilitatore interno ad ogni Comunità e di 1 coordinatore esterno per ciascuna terna di servizi in fase di accreditamento

2 - Per ogni terna il GRUPPO di COORDINAMENTO composto da:

1 facilitatore esterno

1 facilitatore interno ad ognuna delle comunità

Primi risultatiPrimi risultati

3. CLIMA TERAPEUTICO E COMFORT

AMBIENTALE

4. CARATTERISTICHE GENERALI

DELLA CURA: DIMENSIONE

INDIVIDUALE E GRUPPALE

4.1 DIMENSIONE INDIVIDUALE

4.2 DIMENSIONE GRUPPALE

punti di forza rispetto alle aree

8. INTEGRAZIONI ORGANIZZATIVE

E COLLABORAZIONI ESTERNE

(collegamento con i servizi)

9. DOCUMENTAZIONE CLINICA E

SISTEMA INFORMATIVO

10. VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ E

RICERCA

Primi risultatiPrimi risultatipunti di criticità rispetto alle aree

Quale futuro per le Comunità

Residenziali in un Welfare povero?

Le diversità come forza promotrice di un fine comune=Network di CT Le diversità come forza promotrice di un fine comune=Network di CT

Per richiedere i manuali:

Marta Vigorelli: martavigorelli@fastwebnet.it

Simone Bruschetta simonebruschetta@yahoo.it