Correction des déformations congénitales de la paroi thoracique antérieure par la technique de la sternochondroplastie modelante : technique et résultats à propos d’une série

Article original

Correction des déformations congénitales de la paroi thoraciqueantérieure par la technique de la sternochondroplastie modelante :

technique et résultats à propos d’une série de 14 cas

Correction of the congenital malformations of the front chest wallby the modelling technique of sternochondroplasty:

technique and results on a series of 14 cases

P. Duhamel, C. Brunel, F. Le Pimpec, F. Pons, R. Jancovici *

Service de chirurgie thoracique et générale, hôpital d’instruction des armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France

Reçu le 31 janvier 2002 ; accepté le 16 janvier 2003

Résumé

Dans les déformations congénitales de la paroi thoracique antérieure à type de dépression ou de protrusion, les troubles cardiorespiratoiressont inconstants et souvent sans lien organique avec la déformation. En revanche, le retentissement psycho-affectif est majeur chezl’adolescent et l’adulte jeune motivant le recours à une chirurgie à visée morphologique et esthétique. Les auteurs présentent la technique dela sternochondroplastie modelante par relèvement avec ostéosynthèse par attelle–agrafe à glissières de Martin-Borrelly, appliquée à lacorrection des déformations congénitales de la paroi thoracique antérieure chez l’adulte jeune aussi bien à type de protrusion (pectuscarinatum) que de thorax en entonnoir (pectus excavatum) ou de formes mixtes (pectus arcuatum). Il s’agit d’une intervention de remodelagechirurgical réalisée par voie sous-mammaire visant à redonner une anatomie normale à la paroi thoracique antérieure et aboutissant à unvéritable volet sternochondrocostal étendu stabilisé par un matériel d’ostéosynthèse spécifique, polyvalent, adaptable et fiable. Les résultatsobtenus sur une série de 14 cas sont bons ou excellents dans 86 % des cas et stables dans le temps en l’absence de complications majeures. Unecollaboration étroite du patient est indispensable à l’obtention d’un bon résultat notamment par la poursuite des séances de musculation aprèsconsolidation du montage, éventuellement associée à une chirurgie plastique mammaire à distance en cas d’hypoplasie ou d’agénésiemammaire associée.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

In the congenital malformations of the front chest wall showing depression or protrusion, the cardiorespiratory disorders are inconstant andoften not linked with the distortion. On the other hand psychoaffective repercussions are major in adolescents and young adults justifyingrecourse to surgery with morphological and aesthetic aiming. The authors present the technique of modelling sternochondroplasty by raisingwith osteosynthesis by slide fastener-handle of Martin-Borrelly, applied to the correction of congenital malformation of the front chest wall inyoung adult, both of protrusion (pectus carinatum), of thoraxes in funnel (pectus excavatum) types or of mixed types (pectus arcuatum). Thissurgical replanning intervention is carried out by under-mammary way and aims at reestablishing a normal anatomy of the front chest wall. Itleads to a genuine wide sternochondrocostal volet, which is stabilised by a specific, multipurpose, adaptable and reliable osteosynthesisequipment. The results obtained on a series of 14 cases are good or excellent in 86% of the cases and stable over time in the absence of majorcomplications. A good cooperation of the patient is essential to obtain a good result in particular via the continuation of musculation exercisesafter assembly consolidation, possibly associated with remote mammary plastic surgery in the event of hypoplasia or of associated mammaryagenesia.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (R. Jancovici).

Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 77–85

www.elsevier.com/locate/annpla

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.DOI: 10.1016/S0294-1260(03)00010-4

Mots clés : Thorax en entonnoir ; Déformations ; Thorax ; Chirurgie modelante ; Chirurgie plastique

Keywords: Funnel chest; Malformations; Thorax; Modelling surgery; Plastic surgery

1. Introduction

Les déformations congénitales de la paroi thoracique an-térieure correspondent àune déformation du plastron sterno-chondrocostal à type de dépression, les plus fréquentes, ouplus rarement à type de protrusion d’ importance variable,symétrique ou non.

Le pectus excavatum ou thorax en entonnoir (funnelchest) est la forme la plus fréquente (90 % des cas), touchant1 à 2 % de la population générale. Elle correspond à unedépression sternale àgrand axe vertical de profondeur varia-ble, symétrique ou non, respectant le manubrium sternal etréalisant un véritable éperon intrathoracique pouvant aumaximum aller jusqu’au contact avec le rachis dorsal. Lescartilages costaux de la troisième à la huitième côte sontégalement touchés. La classification de Chin [1], la plusutilisée, permet d’en distinguer 3 types :

• type 1 : déformation localisée étroite et symétrique nedépassant pas la ligne mammaire (Figs. 1A et 1B) ;

• type 2 : déformation symétrique mais plus large fran-chissant la ligne mammaire avec inclinaison des cartila-ges en pente douce jusqu’au sternum ;

• type 3 : déformation asymétrique ou unilatérale avecrotation sternale associée.

Beaucoup plus rare, le pectus carinatum (keel chest oupigeon breast) réalise un aspect de protrusion sternale àl’ image de la carène d’un bateau (Fig. 2). On en distingue desformes hautes chondromanubriales et des formes basseschondrogladiolaires, symétriques ou non [2]. Le pectus ar-cuatum est une forme mixte avec saillie en avant du manu-brium sternal et des 2 premiers cartilages costaux associée àune dépression sous-jacente du corps du sternum.

La théorie de l’hyperplasie chondrocostale est la plussouvent évoquée sur le plan étiopathogénique [3] et le carac-tère familial déjàpressenti par J. Bauhinus lors de la premièredescription historique de pectus excavatum en 1594 [4], estretenu dans 20 % des cas [5]. La déformation survient volon-tiers chez les patients longilignes avec aggravation fréquentede la déformation pendant la croissance lors de la pousséepubertaire d’où la nécessité d’attendre la fin de la pubertéavant d’opérer pour éviter les récidives postopératoires. Deplus, 50 % des thorax en entonnoir disparaissent spontané-ment avant l’âge de 6 ans [6,7].

Le retentissement fonctionnel cardiorespiratoire est in-constant [8], bien souvent sans lien organique avec la défor-mation alors que le retentissement psycho-affectif est pres-que toujours au premier plan motivant la demande decorrection chirurgicale à visée morphologique et esthétique.

Trois types d’ interventions peuvent être proposées :

• les techniques de comblement essentiellement par pro-thèses prémoulées en silicone placées en position sous-cutanée ou rétropectorale ;

Fig. 1. Thorax en entonnoir type 1 (pectus excavatum). A : aspect préopé-ratoire ; B : tomodensitométrie en coupe axiale ; C : résultat après correctionchirurgicale par sternochondroplastie modelante par relèvement.

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• les techniques radicales supprimant ou modifiant leplastron sternochondrocostal déformé :

• la résection du plastron thoracique déformésuivie d’unereconstruction prothétique par une plaque de PTFE ar-mée par l’utilisation d’attelles–agrafes à glissières ;

• la sternochondroplastie est une intervention de remode-lage chirurgical du plastron sternochondrocostal visant àcorriger l’aspect inesthétique en cuvette ou en carène, età redonner à la paroi thoracique antérieure une morpho-logie la plus proche possible de la normale. Il s’agit dansnotre technique d’une sternochondroplastie par relève-ment avec 3 temps opératoires principaux. La libération-mobilisation du plastron déformé en entonnoir ou encarène puis le remodelage et la stabilisation àl’aide d’unmatériel d’ostéosynthèse spécifique : les attelles–agra-fes à glissières de Martin-Borrelly également utiliséesen traumatologie thoracique pour la stabilisation desvolets et dans les reconstructions pariétales après exé-rèse tumoralelarge [9].

La technique et ses résultats sont successivement abordéssur une série de 14 cas.

2. Matériel et méthode

2.1. Patients

De janvier 1994 à février 2001, 14 patients ont été opéréspour déformation congénitale de la paroi thoracique anté-rieure par la technique de la sternochondroplastie modelantepar relèvement avec ostéosynthèse par attelles–agrafes àglis-sières de Martin-Borrelly. Il s’agissait de 12 hommes et2 femmes âgés de 18 à31 ans pour un âge moyen de 21,5 ans,présentant un pectus excavatum dans 11 cas (8 de type 1, 1 detype 2 et 2 de type 3) pour 2 pectus carinatum et une seuleforme mixte : le pectus arcuatum. On note la prédominancedes formes symétriques dans notre série d’adultes jeunes(8 types 1 de Chin/14 pectus excavatum). La date exacte

d’apparition de la déformation est bien souvent difficile àfaire préciser avec déclenchement ou aggravation de la défor-mation lors de la puberté9 fois sur 10. L’ indication chirurgi-cale a été fonctionnelle et esthétique dans 3 cas et unique-ment à visée esthétique pour 11 patients.

Les résultats ont été analysés avec un recul moyen de32 mois (extrêmes de 5 mois, 7 ans et 7 mois) par étude dudossier médical et en demandant au patient de juger la qualitéglobale de la correction (mauvaise, médiocre, bonne ou ex-cellente) en tenant compte à la fois de la correction de ladéformation, de son caractère symétrique mais également del’aspect cosmétique par la qualitédes cicatrices (siège, colo-ration).

Pour les pectus excavatum, la déformation a été évaluéesur la radiographie pulmonaire de profil par le pectus indexchiffré à1,55 en préopératoire [10].

PI, distance sternorachidienne au niveau de l’angle deLouis (jonction manubriosternale)/la plus petite distance sé-parant le sternum du rachis au niveau de la déformation.

• PI < 1,2 : déformation faible ;• 1,2 < PI < 1,3 : déformation modérée ;• PI >1,3 : déformation sévère.

2.2. Technique opératoire

La sternochondroplastie modelante par relèvement est unetechnique adaptable aux 3 types de déformations de la paroithoracique antérieure. Elle comporte 3 temps opératoiresprincipaux : la libération du plastron sternochondrocostaldéformépar des sections osseuses et cartilagineuses permet-tant le deuxième temps de mobilisation avec remodelage duplastron suivi d’un temps de stabilisation avec ostéosynthèsepar attelles–agrafes à glissières de Martin-Borrelly.

Installation : en décubitus dorsal sous anesthésie généraleles bras en abduction à90°, un petit billot placésous la régiondes omoplates en prenant soin d’éviter toute mise en tensionou compression du plexus brachial.

Incision sous-mammaire bilatérale chez l’homme commechez la femme, légèrement infléchie en arc à concavité infé-rieure sur la ligne médiane et cheminant au bord inférieur durelief des pectoraux préalablement renforcés par la muscula-tion préopératoire de façon à masquer au maximum la cica-trice (Fig. 1C). Les membres supérieurs seront ramenés lelong du corps en fin d’ intervention pour faciliter la réinser-tion des muscles et notamment la continuité des musclespectoralis major (grand pectoral) avec la gaine antérieuredes muscles rectus abdominis (grands droits de l’abdomen).La musculation pratiquée les 3 mois précédant l’ interventionest donc fondamentale pour renforcer le galbe des musclespectoraux et définir avec précision le tracé de l’ incision.

Le dégagement du plastron sternochondrocostal s’effec-tue par voie sous-musculaire jusqu’aux bords de la déforma-tion et la jonction manubrium–corps sternal. Tous les mus-cles de la paroi thoracique antérieure sont désinsérés enrespectant si possible la continuité des muscles grands pec-toraux et en assurant une hémostase très soigneuse de l’en-semble des artères perforantes à destinée musculaire. L’ in-

Fig. 2. Thorax en carène (pectus carinatum) : forme asymétrique en coupetomodensitométrique axiale.

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sertion supérieure des muscles grands droits de l’abdomenest également désinsérée dans ses 2/3 internes de façon àlibérer les cartilages communs et le plastron sternochondro-costal (Fig. 3). L’action des muscles droits de l’abdomenprovoque en effet une attraction interne et postérieure descartilages communs. Après résection de l’appendice xy-phoïde, la correction plastique fait appel à une sternotomietransversale haute à la limite supérieure de l’entonnoir, leplus souvent pratiquée à la scie oscillante entre 2° et 3°cartilages costaux, suivie d’une sternotomie verticale mé-diane sur la portion caudale.

La mobilisation du plastron est ensuite obtenue par deschondrotomies latérales sous-périchondrales juxtasternalesplus ou moins étendues de la troisième à la neuvième côte,associées àdes costotomies latérales sur les bords de l’enton-noir, ceci quel que soit le type anatomique de la déformation(pectus excavatum, carinatum, ou formes mixtes) (Fig. 3).

Des gestes complémentaires de résection osseuse ou car-tilagineuse ou de comblement des creux par greffons cartila-gineux sont parfois nécessaires en fin d’ intervention poursupprimer toute saillie anormale et assurer un remodelageparfait de la paroi thoracique. Une ou des sternotomies trans-versales complémentaires peuvent également être réalisées.L’ intervention aboutit ainsi à un volet thoracique antérieur,véritable puzzle en fonction du nombre de recoupes sternaleset chondrocostales nécessaires àla correction de la cuvette oude la carène. Ceci est d’autant plus complexe quand il s’agitd’un arcuatum qui associe les 2 types de déformation. Levolet est uniquement solidarisépar l’ensemble des muscles etpédicules intercostaux qui sont impérativement préservéslors des sections osseuses et cartilagineuses. Le risque fon-damental de l’ intervention est en effet représenté par lanécrose des fragments osseux d’où la nécessitéimpérative depréserver au maximum toute vascularisation intercostalepossiblement mise en cause par une chondrotomie ainsi queles vaisseaux mammaires internes. Dans tous les cas, lestracés des ostéotomies et des résections pratiquées au niveaudu sternum, des côtes et des cartilages costaux doivent avoirfait l’objet d’une réflexion préopératoire préalable à la re-

construction de façon à ce qu’elle permette un affrontementparfait des tranches de section sternale garant de la consoli-dation osseuse et évitant ainsi les excès ou insuffisances decorrection.

Ce volet antérieur sternochondrocostal est source d’ insta-bilité pariétale mettant en jeu à la fois le pronostic vital àcourt terme par respiration paradoxale, mais également lespronostics fonctionnels et esthétiques àmoyen et long termepar impaction progressive du plastron sternochondrocostalainsi mobilisé et remodelé.

La stabilisation du plastron est donc impérative. Elle estassurée par des ostéosynthèses au fil d’acier pour les sterno-tomies horizontales et verticales (6 à 8), complétées parl’utilisation d’un matériel d’ostéosynthèse spécifique : lesattelles–agrafes àglissières de Martin-Borrelly (Fig. 4A). Onutilise en général 2 attelles–agrafes à glissières en inox mal-léable assemblées et ajustées en peropératoire. Elles sontplacées en position rétrosternale pour les pectus excavatum,en position présternale pour les pectus carinatum et en posi-tion mixte pour les pectus arcuatum avec une plaque d’ostéo-synthèse en arrière de la dépression et une en avant de laprotrusion sternale. Elles sont fixées latéralement sur lescôtes à distance des berges du volet, par sertissage à l’aided’un ancillaire spécifique de 5 pinces. Le modelage desattelles est ensuite adapté àla morphologie et aux mensura-tions de la paroi thoracique ainsi corrigée, en utilisant l’effetde rappel du matériel en inox qui doit garder une certainemémoire afin d’éviter une récidive de néodéformation. Aprèshémostase soigneuse, la fermeture est assurée en 3 plans avecdrainage de l’espace médiastinal par un drain rétrosternal etdrainage pleural quasi-systématique laissé en place 48 h.Lorsque le plastron sternochondrocostal remodeléest parfai-tement stabilisé à la fois par les fils d’acier au niveau dusternum et par les plaques d’ostéosynthèse, qu’elles soient enposition présternale, rétrosternale ou mixte, on procède à laréinsertion du plan musculo-aponévrotique (muscles grandspectoraux en haut et gaine antérieure des muscles grandsdroits de l’abdomen en bas) àla face antérieure du thorax, sur2 drains de Redon aspiratifs de gros calibre, après avoirramené les bras le long du corps. Les drains de Redon serontretirés pour un volume de recueil inférieur ou égal à5–10cc.Il faut s’assurer d’une part du repositionnement correct de lapartie interne des muscles droits de l’abdomen sur les cartila-ges communs par des points de fils résorbables et d’autrepart, de la réinsertion de l’éventail des muscles pectoraux defaçon symétrique sur les cartilages costaux et communs defaçon àcorriger une éventuelle asymétrie mammaire préexis-tante. Une correction plastique secondaire avec mise en placed’ implants mammaires pourra être effectuée à distance. En-fin, la fermeture est complétée par des points séparés sous-cutanés et un surjet intradermique. La station assise penchéeen avant est déconseillée pendant 3 à4 semaines en postopé-ratoire immédiat. Les suites postopératoires immédiates sontmarquées par une prophylaxie antithrombotique par héparinede bas poids moléculaire, un lever précoce et la prescriptiond’antalgiques. La consolidation osseuse est habituellement

Fig. 3. Sternochondroplastie modelante par relèvement : tracé des sectionsosseuses et cartilagineuses et désinsertion de la partie supérieure des mus-cles rectus abdominis dans ses 2/3 internes.


obtenue en 2 mois avec ablation du matériel d’ostéosynthèseentre 12 et 18 mois.

La kinésithérapie respiratoire encadre le geste chirurgical.Elle joue un rôle fondamental dans la prise en charge posto-

pératoire en améliorant la compliance thoracique et en faci-litant le drainage bronchique. Une totale coopération et adhé-sion du patient sont indispensables notamment pour lamusculation débutée en préopératoire, 3 à 4 mois avantl’ intervention, et qui devra être reprise à l’ issue de la périodede consolidation. La poursuite de la musculation est préconi-sée pendant un an de façon à renforcer le développement dela musculature de la paroi abdominale, à corriger la statiquerachidienne et surtout obtenir un galbe parfait des musclespectoraux permettant la disparition progressive de la cica-trice sous le relief des pectoraux chez l’homme lorsqu’ ilsauront été développés, et sous le relief des seins chez lafemme de façon à limiter au maximum la rançon cicatriciellede l’ intervention.

3. Résultats

Tous les patients de notre série ont été opérés selon lamême technique de sternochondroplastie modelante par relè-vement pratiqué par le même opérateur à l’exception d’uncas, entre janvier 1994 et février 2001, quel que soit le typeanatomique de la déformation.

La stabilisation du plastron sternochondrocostal remodeléa été assurée par 2 attelles–agrafes à glissières placées enposition rétrosternale pour les pectus excavatum. Dans lesprotrusions sternales, la sternochondroplastie s’est avéréesuffisante sans ostéosynthèse dans un cas et a été complétéepar une attelle–agrafe àglissières placée en position préster-nale pour les 2 autres cas. La durée moyenne d’ intervention aétéde 3 h pour une durée moyenne d’hospitalisation de 11,5 j(7 à21 j). L’ablation du matériel d’ostéosynthèse a été réali-sée chez 3 patients.

Les complications postopératoires relevées ont été :• deux cas de pneumopathie sans gravité responsables

d’un simple allongement de la durée d’hospitalisation ;• une effraction pleurale peropératoire quasi-

systématique dans notre série avec pneumothoraxd’évolution toujours favorable par un simple drainagepleural ;

• une petite zone de nécrose cutanée en regard de la partiemédiane de la cicatrice dans un cas, traitée par cicatrisa-tion dirigée avec un bon résultat ;

• un déficit moteur du membre supérieur droit avec récu-pération complète sans séquelles dans 2 cas ;

• enfin des complications spécifiques liées au matérield’ostéosynthèse chez 3 des 12 patients ayant fait l’objetd’une stabilisation par attelle–agrafe à glissières (Figs.4B, 4C). Un dessertissage de glissières d’agrafe dans2 cas ayant fait l’objet d’une reprise chirurgicale courtepour resserrage et le déplacement d’une attelle–agrafe àglissières dans un cas lié à la reprise d’une activitéphysique intense imposant son ablation au troisièmemois sans compromettre le résultat obtenu.

Dans tous les cas, il s’agit d’ incidents mineurs d’évolutionfavorable sans mise en jeu du pronostic vital. Nous n’avons

Fig. 4. Attelles–agrafes à glissières. A : ancrage des attelles–agrafes àglissières sur les côtes. B, C : aspect radiologique d’un dessertissaged’agrafe.


observéaucune complication osseuse à type de nécrose ster-nale, pseudarthrose ou ostéite, ni de complication cardiaque.

Sur le plan morphologique et cosmétique nous avonsobtenu 86 % de bons ou excellents résultats particulièrementstables dans le temps sans récidive ni détérioration du résultatet 14 % de patients perdus de vue avec un temps de reculfaible, ce qui ne permet pas de conclure malgré un résultatpostopératoire immédiat qualifié de très satisfaisant pour ces2 patients. Nous n’avons pas noté de différence en terme derésultats entre pectus excavatum et protrusions. Les résultatssont cependant meilleurs dans les formes symétriques avecune amélioration très nette du pectus index après chirurgiemesuré à1,1 contre 1,55 en préopératoire (Figs. 5A, 5B, 5C,5D, 5E et 5F).

Une hypoplasie ou agénésie mammaire était associée pourles 2 patientes de notre série. L’une d’elle a fait l’objet de lamise en place d’ implants mammaires 1 an après la sterno-chondroplastie avec un bon résultat esthétique (Figs. 6A, 6B,6C, 6D). L’ intervention a été programmée pour l’autre pa-tiente.

Sur le plan fonctionnel, une symptomatologie cardiores-piratoire àtype de dyspnée d’effort a éténotée chez 5 patientsprésentant un pectus excavatum. Elle était associée dans tousles cas àdes anomalies scannographiques à type de déviationaxiale ou de refoulement du cœur et à des anomalies enrelation avec les cavités cardiaques droites à l’électrocardio-gramme et à l’échocardiographie (4 cas sur 5) ; mais sansaucune corrélation avec les données de l’exploration fonc-

Fig. 5. Pectus excavatum type 3 selon Chin avec antécédents de correction chirurgicale par technique de comblement à2 reprises, avec prothèse en ciment puisprothèse prémoulée en élastomère de silicone. A, B, C : aspect préopératoire. D, E, F : résultat morphologique après retrait des prothèses et sternochondroplastiemodelante par relèvement.


tionnelle respiratoire. L’exploration fonctionnelle respira-toire d’un patient s’est même dégradée en postopératoire parinobservance de la kinésithérapie respiratoire prescrite. Lareprise de celle-ci a permis de récupérer l’état antérieur.L’amélioration ou la disparition de cette symptomatologiefonctionnelle après chirurgie a été notée dans tous les cas.Les patients avec protrusion sternale étaient tous asympto-matiques.

Sur le plan psychologique : le retentissement de la malfor-mation est au premier plan avec gêne voire honte àse dévêtiren public. À l’exception d’un patient, tous se disent trèsfortement améliorés par l’ intervention en terme de reprise deconfiance en soi.

4. Discussion

La sternochondroplastie modelante par relèvement per-met d’obtenir un remodelage anatomique de la paroi thoraci-que antérieure quel que soit le type de la déformation enentonnoir ou à type de protrusion.

L’ indication chirurgicale est posée àvisée morphologiqueet esthétique dans près de 80 % des cas (11/14), chez l’adultejeune compte tenu d’un retentissement psycho-affectif sou-vent majeur avec altération de l’ image corporelle conduisantà un véritable complexe d’ infériorité.

La symptomatologie fonctionnelle cardiorespiratoire ob-servée dans les pectus excavatum est inconstante, à type de

Fig. 6. Pectus excavatum type 1 avec saillie en avant des auvents costaux et hypoplasie mammaire bilatérale. A, B : vues préopératoires ; C, D : résultat aprèssternochondroplastie modelante par relèvement puis mise en place de prothèses mammaires en silicone dans un deuxième temps.


dyspnée d’effort, elle a été notée chez 5 patients sur 14 dansnotre série. Une compression des cavités cardiaques droites àl’effort pourrait expliquée cette symptomatologie fonction-nelle [10,11] ainsi que son amélioration ou sa disparitionfréquente après correction chirurgicale de la déformation.

La correction chirurgicale est souvent plus aisée avant lapuberté pouvant faire appel à des moyens orthopédiquescomplémentaires (corsets). Néanmoins, à distance, on ob-serve volontiers une dégradation des résultats liés à la crois-sance. Pour notre part, nous réservons cette interventionlourde aux adultes jeunes fortement motivés ayant achevéleur période de croissance. L’ indication opératoire n’est rete-nue qu’après plusieurs consultations afin de s’assurer de laparfaite motivation des patients, informés des risques del’ intervention et des suites postopératoires, en particulier larançon cicatricielle de la correction même modeste qui nedoit pas être négligée et la nécessité d’une rééducation pro-longée (kinésithérapie respiratoire et musculation préet pos-topératoire prolongée). Dans les déformations congénitalesde la paroi thoracique antérieure, la chirurgie n’est que l’unedes composantes de la prise en charge thérapeutique, celle-ciest en effet pluridisciplinaire avec plusieurs mois de rééduca-tion encadrant la sternochondroplastie modelante aprèsconsolidation du montage afin d’obtenir un galbe harmo-nieux des muscles pectoraux et d’assurer la stabilitédu résul-tat. Une coopération étroite du patient est donc indispensable[12] avec un contrat parfaitement établi en préopératoireentre le patient, le chirurgien et le massokinésithérapeute.

Les résultats obtenus dans notre série sont jugés bons ouexcellents tant sur le plan morphologique et esthétique quefonctionnel et psychologique dans 86 % des cas en l’absencede complications majeures, ce qui est comparable aux autresséries de la littérature avec 70 à 83 % de bons ou très bonsrésultats [5,13].

Notre technique peut être utilisée quel que soit le type dela déformation. Elle permet une reconstruction anatomiquede la paroi thoracique antérieure avec une excellente stabilitédu résultat dans le temps.

La voie d’abord bi-sous-mammaire est préférable à uneincision verticale car elle permet une bonne exposition duplastron sternochondrocostal en relevant l’auvent musculo-cutané, pour une rançon cicatricielle relativement limitée, enpartie masquée par le relief des muscles pectoraux chezl’homme et les seins chez la femme. Le tracédes différentessections et résections osseuses et cartilagineuses pratiquéesau niveau du sternum, des côtes et des cartilages doit avoirfait l’objet d’une réflexion préopératoire préalable à la re-construction de façon àpermettre un affrontement parfait destranches de section garant de la consolidation osseuse. Lechirurgien doit également savoir adapter son geste aux cons-tatations peropératoires.

La stabilisation du montage est le plus souvent assurée pardes attelles–agrafes à glissières de Martin-Borrelly. Il s’agitd’un matériel d’ostéosynthèse polyvalent, adaptable, offrantun excellent ancrage osseux et une bonne stabilité immédiatefavorable à la consolidation osseuse [14] sous réserve d’un

serrage suffisant des agrafes. Ce matériel est également uti-lisédans les reconstructions thoraciques après exérèse tumo-rale large avec de bons résultats [9]. D’autres méthodes destabilisation peuvent également être utilisées, notamment desbroches de Kirschner mais celles-ci exposent au risque demigration. Les autres techniques opératoires doivent égale-ment être prises en considération. Les techniques conserva-toires avec comblement par endoprothèses en élastomère desilicone sur mesure donnent de bons résultats lorsqu’ellessont mises en place en position rétropectorale. Les inconvé-nients de la technique sont représentés par la fréquence desépanchements sérolymphatiques de Morell-Lavallée et lavisibilité des bords de la prothèse lorsqu’elle est mise enplace en sous-cutané. Ces techniques ne font que masquer ladéformation, sans restaurer une anatomie normale mais avecune faible morbidité. La résection du plastron sternochon-drocostal déformé avec remplacement prothétique par pla-que de PTFE armée est réservée aux reprises, aux formescomplexes et aux patients après 40 ans [15].

5. Conclusion

Les déformations congénitales de la paroi thoracique an-térieure ont presque toujours un retentissement psycho-affectif majeur chez l’adulte jeune motivant la demanded’une correction chirurgicale, exceptionnellement à viséefonctionnelle, le plus souvent dans un but morphologique etesthétique.

La sternochondroplastie modelante par relèvement est unetechnique radicale fiable chez l’adulte jeune permettant unecorrection anatomique des déformations qu’elles soient àtype de dépression ou de protrusion sternale. Elle offre debons résultats morphologiques, esthétiques et psychologi-ques dans 86 % des cas, stables dans le temps sans récidivesni détérioration du résultat à long terme sous réserve :

• d’une sélection des indications ;• d’une prise en charge pluridisciplinaire avec coopéra-

tion étroite du patient indispensable à la poursuite de lakinésithérapie et des séances de musculation ;

• et d’une bonne stabilisation à l’aide d’un matériel d’os-téosynthèse polyvalent, adaptable et fiable : les attelle-s–agrafes à glissières de Martin-Borrelly.

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Documents

Correction des déformations congénitales de la paroi thoracique antérieure par la technique de la sternochondroplastie modelante : technique et résultats à propos d’une série