Affections génétiques et congénitales des paupières

Affections génétiques et congénitalesdes paupières

Y UtézaJL Dufier

Résumé. – Les malformations et malpositions palpébrales congénitales ou génétiques du nouveau-néconstituent un vaste groupe de pathologies allant du plus bénin, l’épiblépharon, au plus grave, lacryptophtalmie bilatérale cécitante.Les atteintes palpébrales peuvent être isolées ou constituer des syndromes complexes avec d’importantsremaniements locaux ou pouvant s’intégrer dans le cadre de pathologies plus générales.Il peut s’agir : de malformations majeures des paupières (cryptophtalmie, ablépharie) ou de formes plusmineures intéressant le bord libre uniquement (colobome, ankyloblépharon) ; de malpositions des paupières(entropion, ectropion) ou des canthus (télécanthus, épicanthus) ; d’anomalies de la cinétique palpébrale(ptôsis associé ou simple, rétraction).Dans tous les cas, il faut réaliser un examen ophtalmologique complet, éventuellement associé à un bilanradiologique, et organiser une prise en charge multidisciplinaire de l’enfant en cas de pathologies généralesassociées.Un arbre généalogique et la recherche d’antécédents familiaux sont essentiels pour affirmer certainsdiagnostics et pour autoriser un conseil génétique.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cryptophtalmie, ablépharie, colobome, ankyloblépharon, épiblépharon, entropion, ectropion,télécanthus, Waardenburg, Franceschetti, ptôsis, blépharophimosis.

Introduction

La pathologie palpébrale chez le nouveau-né est souvent sourced’une grande angoisse de la part des parents, car elle remet en causele bébé idéal impatiemment attendu. Si les affections les plusfréquentes sont souvent les plus simples (ptôsis, colobome),l’angoisse et la question de la normalité sont toujours sous-jacentes.

De façon beaucoup plus rare, lorsque l’atteinte est plus sévère et ladysmorphie plus marquée (cryptophtalmie, blépharophimosis,syndrome de Franceschetti), il faut organiser une prise en chargepluridisciplinaire à la recherche d’atteintes générales pour lesquellesles anomalies palpébrales n’ont été qu’un signe d’appel.

C’est une dysmorphie intéressant en partie les paupières, lemongolisme ou trisomie 21, qui fut la première maladiechromosomique décrite par Lejeune et Turpin à l’hôpital Necker-Enfants Malades en 1959. Depuis, la réalisation de caryotypes enhaute résolution et les progrès de la génétique ont permis delocaliser et de découvrir des gènes responsables de nombreusesaffections palpébrales ouvrant ainsi la possibilité d’un conseilgénétique.

Les malformations et malpositions palpébrales congénitales ougénétiques du nouveau-né constituent un vaste groupe depathologies qui vont du plus bénin, l’épiblépharon, au plus grave,la cryptophtalmie bilatérale cécitante.

Yves Utéza : Chef de clinique-assistant.Jean-Louis Dufier : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’ophtalmologie, groupe hospitalier Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex15, France.

Les atteintes palpébrales peuvent être isolées ou constituer dessyndromes complexes avec d’importants remaniements locauxpouvant intéresser à la fois la face, l’orbite et le globe oculaire. Enfin,les anomalies peuvent s’intégrer dans le cadre de pathologies plusgénérales nécessitant une prise en charge globale etmultidisciplinaire de l’enfant.

La conduite à tenir comprend un examen ophtalmologique completavec évaluation de la statique et de la cinétique palpébrale, unexamen des voies lacrymales.

Un arbre généalogique et la recherche d’antécédents familiaux sontessentiels pour affirmer certains diagnostics et pour autoriser unconseil génétique.

La recherche de manifestations systémiques doit compléter le bilanophtalmologique en collaboration avec les pédiatres.

Un bilan radiologique comprenant une tomodensitométrie (TDM)avec reconstructions osseuses, une échographie orbitaire et uneimagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être nécessairesdans les syndromes les plus complexes.

Enfin, la prise en charge thérapeutique dépend du degré d’urgence.Elle doit restaurer une protection du globe ou éviter ledéveloppement d’une amblyopie de déprivation.

Les facio-cranio-sténoses telles que les syndromes de Crouzon etd’Apert ne sont pas traitées car la dysmorphie est liée à uneanomalie des orbites osseuses. Les microphtalmies, bien queresponsables d’une dysmorphie par micro-orbitisme, ne rentrent pasnon plus dans ce cadre.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Utéza Y et Dufier JL. Affections génétiques et congénitales des paupières. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Ophtalmologie, 21-100-A-10, 2001, 13 p.

Anomalies de formation des paupières

CRYPTOPHTALMIES

¶ Cryptophtalmie isolée

Il s’agit d’une affection rare dans laquelle le globe oculaire estrecouvert par un voile cutané qui s’étend du sourcil jusqu’à la joue.La première description remonte à 1872 par Zehender. Mais laclassification en trois formes a été décrite par François en 1969 [27] :

– la cryptophtalmie complète est la forme la plus commune. Il n’y apas d’ébauche de sourcil et le voile cutané est complet donnantl’impression qu’il n’y a pas d’œil ;

– la cryptophtalmie partielle se traduit par une couverture de lapartie médiale des paupières, tandis que la portion latérale présenteun ébauche de paupières et de sac conjonctival ;

– le symblépharon congénital s’accompagne d’un voile cutanéadhérent à la partie supérieure du globe. La paupière inférieure estépargnée et normale, le tiers inférieur de l’œil est visible maissouvent opaque et kératinisé.Quelle que soit la forme, un globe oculaire est toujours présent. Lesegment antérieur est très remanié, tandis que le segment postérieurreste bien différencié. Le globe est le plus souvent microphtalme,plus rarement buphtalme, en particulier dans le cas d’anomalies declivage de la chambre antérieure responsable d’un glaucome. Si leglobe n’est pas fonctionnel, sa présence permet un développementnormal de l’orbite osseuse et une croissance harmonieuse del’hémiface. Des anomalies de l’œil controlatéral (dermoïdes,colobomes palpébraux, microphtalmie, colobome du sourcil)peuvent être observées [15].

¶ Syndrome de Fraser

La cryptophtalmie peut être associée à d’autres malformations. Onparle alors de syndrome cryptophtalmique, ou syndrome de Fraser.Il est possible de parler de syndrome cryptophtalmique même enl’absence de cryptophtalmie, à condition d’observer l’association dedeux critères majeurs et un critère mineur ou d’un critère majeur etquatre critères mineurs (tableau I) [75, 83].

¶ Génétique et physiopathogénie

Le mode de transmission est autosomique récessif dans 15 % descas et aucune anomalie chromosomique n’a été retrouvée [12, 77]. Lescas sporadiques ne sont pas rares.Une hypothèse physiopathogénique repose sur une carence envitamine A et en rétinoïdes pendant la gestation. Depuis les travauxde Warkany et Schraffenberger [84], on sait que des taux adéquats devitamine A et de rétinoïdes sont nécessaires à la différenciationcellulaire. En effet, ceux-ci ont obtenu un modèle animal decryptophtalmie par carence en vitamine A.Une autre hypothèse fait intervenir des phénomènes inflammatoiresintra-utérins responsables d’une adhésion entre le globe oculaire etles paupières. Les théories les plus récentes font intervenir uneanomalie de l’apoptose qui scinde mal les paupières.

¶ Traitement

Le traitement de cette malformation majeure est difficile et s’avèresouvent un échec. Il a pour but la reconstruction d’une fentepalpébrale, avec pour objectif un équipement par prothèseesthétique dans les formes complètes [9, 54].Dans certaines formes mineures de cryptophtalmie, certaineséquipes ont tenté la reconstruction du segment antérieur afin derestaurer une acuité visuelle. En effet, la bonne différenciationchoriorétinienne permet parfois l’obtention d’une réponse électriquede la rétine [35].

MICROBLÉPHARIE ET ABLÉPHARIE

La microblépharie est une affection rare, elle va de la brièveté de lapaupière dans sa portion moyenne et dans le plan frontal jusqu’aucolobome quasi complet de la paupière avec persistance d’une fineligne tégumentaire marquant le bord libre.L’ablépharie représente la forme majeure de l’affection avec uneabsence complète de paupière. En général, elle est associée à desanomalies oculaires ou systémiques telles qu’une ichtyose [11].

¶ Syndrome ablépharie-macrostomie (AMS)

On observe chez les patients des rudiments de paupières et unemacrostomie, une hypoplasie du nez, une ambiguïté sexuelle, unearcade zygomatique absente, des doigts palmés et une cryptorchidie[48, 67].

¶ Syndrome de Barber-Say

En 1982, Barber a décrit le cas d’un patient présentant l’associationd’une ablépharie, d’un ectropion, d’une macrostomie, d’une peauatrophique, d’une hypertrichose et d’un retard de croissance [7]. À lasuite de cette première observation, différentes publications ont faitétat de cas similaires [17, 45]. Dans la description initiale, le syndromede Barber-Say n’était pas distingué de l’AMS. C’est en 1998 queMazzanti a suggéré que ce syndrome soit considéré comme distinctde l’AMS. Selon lui, il pourrait s’agir d’une anomalie de régulationdifférente d’un même gène [47].

¶ Génétique de l’AMS

Une localisation possible a été décrite par Pellegrino en 1996, àpropos du cas d’un enfant présentant l’association d’un AMS et cutislaxa, et chez lequel une délétion-inversion de 18q a été découverte(délétion 18q21.3-18q23 et inversion entre les bandes 18q12.3 et18q21.2). Le gène de l’AMS pourrait se trouver soit dans la zone dedélétion, soit à la charnière de l’inversion. Il faut noter qu’il s’agitdu premier cas où une anomalie du caryotype a été découverte dansle cadre d’un AMS. Il a été suggéré que le mode de transmission del’AMS soit de type autosomique récessif [31], tout comme lesyndrome de cryptophtalmie. En effet, certains auteurs ontrapproché les deux syndromes, puisqu’un certain nombre d’atteintessystémiques sont communes et que certains cas associant ablépharieunilatérale et cryptophtalmie controlatérale ont été décrits.

¶ Physiopathogénie

Au cours de l’embryogenèse, les replis palpébraux s’étirent à ladixième semaine, les paupières s’ouvrent au sixième mois. Cetteséparation est attribuée à la kératinisation et aux sécrétionsholocrines et lipidiques du rebord palpébral.Une première hypothèse pathogénique repose sur une anomalie demigration des cellules de la crête neurale, avec un défaut del’induction ectoderme-mésoderme. Une seconde hypothèseimpliquerait des facteurs locaux comme des bandes amniotiques,des phénomènes inflammatoires ou un excès d’apoptose [20, 59].

¶ Traitement

Il dépend du degré d’atteinte des paupières et du globe oculairesous-jacent. Lorsque le globe oculaire est intact, il faut lubrifier la

Tableau I. – Critères du syndrome cryptophtalmique.

Critères majeurs Critères mineurs

1. Cryptophtalmie sous toutes ses formes 1. Malformations du nez2. Syndactylies 2. Malformations des oreilles3. Anomalies génitales 3. Malformations du larynx4. Enfants d’une même fratrie avec unsyndrome cryptophtalmique

4. Fente palatine, bec-de-lièvre5. Anomalies du squelette6. Hernie ombilicale7. Agénésie rénale8. Retard mental

On parle de syndrome cryptophtalmique si il y a association de deux critères majeurs et un critère mineur ou uncritère majeur et quatre critères mineurs [77].

21-100-A-10 Affections génétiques et congénitales des paupières Ophtalmologie

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cornée et éviter une perforation cornéenne. La reconstructionpalpébrale repose sur des lambeaux pédiculés associés à des greffesde peau de pleine épaisseur. Le lambeau utilisé par Price estconstitué par la transposition d’un lambeau pariétal bipédiculé etbilobé [67] (fig 1). Si le globe n’est pas fonctionnel, il s’agit dereconstruire un cul-de-sac pour l’adaptation d’une prothèseesthétique [64].

ANOMALIES DU BORD LIBRE

¶ Colobome palpébral

Il s’agit d’une solution de continuité au dépend du bord libre de lapaupière. Le defect peut être partiel ou de pleine épaisseur.

Colobome de la paupière supérieure

Dans la majorité des cas, il se situe à la jonction du tiers interne etdu tiers moyen de la paupière. Il concerne toute l’épaisseur decelle-ci.Si le colobome de la paupière supérieure est le plus souvent isolésans atteinte systémique, le syndrome de Goldenhar associe uncolobome en regard d’un dermoïde du limbe, un appendiceprétragien, une microtie, une surdité, une macrostomie, unemicrostomie, une asymétrie faciale et des anomalies vertébrales.

Colobome de la paupière inférieure

Il est plus rare. Il se situe alors à la jonction du tiers moyen et dutiers latéral et n’intéresse pas la pleine épaisseur. Il est bilatéral dans20 % des cas et est souvent associé à une atteinte générale, commedans le syndrome de Treacher Collins.

Étiopathogénie

Il existe plusieurs théories pathogéniques. Pour le colobome de lapaupière inférieure intéressant la portion centrale, il s’agit

vraisemblablement d’une anomalie de migration des cellules de lacrête neurale. Ce serait le cas dans la dysostose mandibulofaciale oùla lésion est symétrique (syndrome de Treacher Collins). D’autresauteurs impliquent la présence de bandes amniotiques, un défautde fusion entre le feuillet antérieur de la paupière (cutané) et lefeuillet postérieur (conjonctival), une diminution de la circulationplacentaire, voire une anomalie du métabolisme de la vitamine A [66].

Traitement

Il dépend de l’importance du colobome et de la souffrance del’épithélium cornéen [13].Le colobome de la paupière inférieure est de meilleur pronostic, carl’exposition cornéenne est souvent moins importante ; cependant, ilest souvent associé à un trichiasis qui peut aggraver la souffrancecornéenne. Quand la perte intéresse moins de 30 % de la longueurpalpébrale (fig 2), une suture directe après avivement des bords estidéale (fig 3). Si le defect est compris entre 30 et 50 % (fig 4), il fautassocier une cantholyse externe ou un lambeau semi-circulaire deTenzel (fig 5). Dans les pertes plus importantes, il faut privilégier lestechniques de reconstruction évitant l’occlusion de l’axe visuel,source d’une amblyopie profonde car précoce. Il peut s’agir d’unlambeaux de rotation de pleine épaisseur de type Abbé-Mustardé(fig 6).

¶ Ankyloblépharon

Il correspond à la fusion entre la paupière supérieure et de lapaupière inférieure. Cette anomalie a été décrite pour la premièrefois par Ammon en 1841. Sa localisation préférentielle intéresse letiers externe de la paupière, puis le tiers interne. Les fusions siégeantdans la portion moyenne sont rares.La transmission se fait sur le mode autosomique dominant avec unepénétrance incomplète ; cependant, certaines formes sontsporadiques.La présence d’un ankyloblépharon peut donner l’impression d’uneexotropie ou d’une ésotropie selon la localisation médiale ou latéralede celui-ci.

1 Lambeau bilobé utilisé pour recréer des paupières supérieures dans les ablépharieset protéger le globe oculaire.

*A *B

3 Reconstruction par rapprochement simple.A. Colobome de largeur inférieure au tiers de la longueur de la paupière.

*A *B *C

B. Avivement des bords.C. Suture bord à bord.

2 Colobome intéressantmoins d’un tiers de lapaupière. Correction paravivement et suture bord àbord.

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Le traitement repose sur l’ouverture de la fente palpébrale. Elle estréalisée aux alentours de 3-4 ans. La longueur totale de la fentepalpébrale est de 25 mm. Il ne faut pas dépasser cette longueur, enveillant à ce que la conjonctive recouvre le bord libre. En effet, enévitant une kératinisation de celui-ci, elle prévient la souffrancecornéenne. Dans l’ankyloblépharon interne, on réalise unepunctoplastie après repérage des points lacrymaux et intubationsiliconique.

¶ Ankyloblépharon filiforme ad natum

Il est caractérisé par la présence de bandes de tissu élastique tenduesentre les bords libres des paupières supérieure et inférieure et quis’insèrent entre la ligne ciliaire et l’orifice des glandes de Meibomius.Ces bandes sont en nombre variable. Elles peuvent empêcherl’ouverture palpébrale ou simplement limiter celle-ci (fig 7).Rosenman a classé cette anomalie en quatre types [71] :

– formes sporadiques :

– le type 1 est isolé ;

– le type 2 est associé à des anomalies cardiaques ou du systèmenerveux central ;

– transmission autosomique dominante à expressivité variable :

– le type 3 est associé à des syndromes ectodermiques comme lesyndrome des ptérygions poplités (ptérygion poplité, fenteslabiales et palatines, anomalies génito-urinaires) ;

– le type 4 est associé à des fentes labiales ou palatines isolées.Certaines associations ont été décrites avec la trisomie 18 [6, 25],pouvant faire évoquer la création d’un cinquième type.Le traitement repose sur la section des bandes aux ciseaux. Lesaignement est en général minime et les reliquats régressentspontanément.

Malpositions du bord libredes paupières

ÉPIBLÉPHARON

Il est dû à un excès cutané dans la partie interne de la margepalpébrale inférieure ou supérieure. Cet excès abouti à laverticalisation de la ligne ciliaire (fig 8).En général, il intéresse les paupières inférieures de façon symétrique,mais peut toucher les quatre paupières. L’épiblépharon est souventfamilial et s’avère plus fréquent chez les Asiatiques.

4 Colobome intéressantla moitié de la paupière. In-dication d’un lambeau deTenzel.

5 Lambeau de glissement de Tenzel.A. Colobome de largeur inférieure à la moitié de la longueur de la paupière.

*A *B *C

B. Dissection du lambeau et cantholyse externe.C. Aspect terminal.

6 Lambeau de rotation de pleine épaisseur d’Abbé-Mustardé.A. Large colobome de paupière supérieure.

*A *B *CB. Dissection du lambeau de pleine épaisseur.C. Suture du lambeau, conservation du pédicule 8 à 15 jours.

7 Ankyloblépharon filiforme ad natum.Présence d’une bandelette en externe (flè-che) limitant l’ouverture palpébrale.


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Classiquement, son évolution est spontanément résolutive dans lespremières années de la vie, en rapport avec la croissance du nez etdu massif facial.Cependant, en cas de souffrance cornéenne rebelle au traitementmédical, il faut envisager un traitement chirurgical par excision del’excès myocutané a minima et sutures éversantes [61].

ENTROPION CONGÉNITAL

Il s’agit d’une affection rare, souvent confondue avec l’épiblépharonqui est beaucoup plus fréquent. L’épiblépharon est primitif et isolé,alors que l’entropion est fréquemment associé à une microphtalmieou à une anophtalmie. L’entropion a tendance à s’aggraver avec letemps, alors que l’épiblépharon se corrige. Les cils sont dirigé versle globe dans l’entropion et sont verticaux dans l’épiblépharon.On a longtemps considéré que l’origine de l’entropion congénitalreposait sur l’association d’une hypertrophie de l’orbiculaire et d’unspasme de celui-ci. Tse a montré qu’il n’existait pas de preuvehistologique d’une hypertrophie musculaire de l’orbiculaire et asuggéré qu’il pouvait s’agir d’une désinsertion du rétracteur de lapaupière [79].Il peut s’intégrer dans des syndromes complexes comme lesyndrome de Larsen qui se traduit par une dislocation articulaire,une face aplatie, des fentes palatines et quelquefois un retardmental [21].L’indication du traitement dépend de l’importance de la souffrancecornéenne. Il repose sur l’ablation minime d’un croissant de peau etd’orbiculaire, et sur la réinsertion du rétracteur de la paupière aubord inférieur du tarse (fig 9).

ECTROPION CONGÉNITAL

Il est défini par l’éversion du bord libre, présente dès la naissance,d’une ou plusieurs paupières. L’ectropion peut être primitif isolé ous’intégrer dans des syndromes complexes comme leblépharophimosis. Enfin, il peut être secondaire à des anomaliesosseuses ou cutanées [1].

¶ Ectropion congénital primitif isolé

Il est exceptionnellement isolé et affecte le plus souvent les quatrepaupières. On retrouve une brièveté de la lamelle antérieure

constante, plus ou moins associée à une hyperlaxité du bord libreconstituant un facteur aggravant. La fente palpébrale n’est pasallongée et il n’y a pas de déplacement latéral des canthus commedans l’euryblépharon [53].

¶ Ectropion congénital primitif associé

On le retrouve dans :

– le blépharophimosis composé d’une tétrade associantblépharoptôsis, épicanthus inversus, télécanthus et ectropioncongénital ;

– le syndrome de Down [72] qui regroupe un ectropion des paupièresinférieures (fig 10), une hypoplasie glabellaire, un épicanthuspalpébral et inclinaison mongoloïde des fentes palpébrales. Lesatteintes du globe oculaire sont nombreuses : myopie forte,kératocône, strabisme. Le diagnostic de certitude repose sur lecaryotype.

¶ Ectropion congénital secondaire

Il est secondaire à des pathologies orbitaires ou cutanées :

– les syndromes fissuraires sont impliqués et en particulier la fenten° 6 de la classification de Tessier. Elle correspond à la partie externede la paupière inférieure et à l’éminence malaire. Le déficit estessentiellement osseux et les tissus mous sont plus hypoplasiquesque véritablement mutilés [76]. Lorsque la fente n° 6 est bilatérale etassociée aux fentes n° 7 et n° 8, elle constitue le syndrome deFranceschetti ;

– d’autres associations ont été décrites avec une microphtalmie, unebuphtalmie, un euryblépharon, des anomalies cutanées comme lesichtyoses lamellaires [62, 73].

Traitement

Il dépend des anomalies anatomiques rencontrées. Un traitementconservateur est proposé par lubrification de la peau dans lesichtyoses et chez les bébés-collodions.La rétraction ou l’insuffisance de lamelle antérieure nécessite unegreffe de peau totale. Un excès de laxité horizontale est corrigé parraccourcissement du bord libre ou canthoplastie [51, 56].

¶ Euryblépharon

Clinique

Cette anomalie a été décrite pour la première fois par Desmarres en1854 à propos de trois cas. Elle consiste en une fente palpébrale pluslarge que la normale, associée à des paupières plus grandes que lanormale. L’anomalie est symétrique, le plus souvent avec undéplacement latéral des commissures externes.

8 Épiblépharon avec ver-ticalisation de la ligne ci-liaire.

9 Résection cutanéo-orbi-culaire et points éversantspour corriger les entropionscongénitaux.

10 Ectropion des quatre paupières chez un trisomique (syndrome de Down).


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Les globes oculaires sont normaux.L’association à un ectropion de la paupière inférieure entraîne unépiphora avec un risque d’exposition cornéenne. Ce risque estmajeur lorsque l’atteinte est symétrique au niveau des paupièressupérieures et inférieures. Cependant, l’ectropion congénital est unepathologie à part entière, et on ne peut parler d’euryblépharon qu’enprésence d’un élargissement de la fente palpébrale. La longueurnormale à l’âge de 5 mois est de 21,5 mm et de 28 mm à l’âge adulte.

Génétique et pathogénie

Il s’agit d’une affection le plus souvent sporadique, mais elle peutêtre héréditaire. Le mode de transmission est autosomiquedominant. L’euryblépharon peut être présent dans la trisomie 21 [44].La pathogénie n’est pas claire : il peut s’agir d’une anomalie deséparation des paupières in utero avec hypoplasie des tarses et decertaines parties du muscle orbiculaire. Il existe aussi une dystopiecanthale associée [49].

Traitement

Dans les formes mineures, une simple surveillance de la cornéesuffit.Dans les formes sévères avec un degré majeur d’ectropion, unerétraction de la lamelle antérieure et une kératopathie d’exposition,le traitement est chirurgical. Il dépend des constatationsanatomiques et repose sur une canthoplastie latérale qui permet derepositionner la paupière inférieure [16].

¶ Syndrome Kabuki

Il s’agit d’une affection très rare ainsi nommée car la dysmorphierencontrée dans ce syndrome évoque le maquillage des acteurs duthéâtre traditionnel japonais [39]. Les patients présentent unallongement des fentes palpébrales avec une éversion du tiersexterne de la paupière inférieure. Le nez est large, camus, les lobesdes oreilles sont proéminents.Le syndrome comprend aussi, au niveau des mains unraccourcissement du cinquième doigt, une anomalie desdermatoglyphes, des fentes palatines, une scoliose, un retard mentalet un trouble de la croissance.Des malformations cardiaques ont été décrites, telles qu’unventricule unique avec une oreillette commune, un défaut duseptum interauriculaire et/ou interventriculaire, une tétralogie deFallot, une coarctation de l’aorte et une transposition des grosvaisseaux.Si la plus grande série est japonaise [58], cette affection a été décriteen Espagne, en Europe centrale, aux États-Unis [28, 65]. Le mode detransmission est autosomique dominant avec une expressivitévariable.

¶ Syndrome blépharo-cheilo-dontique(syndrome d’Elschnig)

En 1912, Elschnig décrit l’association d’un ectropion des paupièresinférieures, d’un hypertélorisme, de fentes labiopalatines [29, 30].Depuis, dans le cadre du syndrome, rebaptisé syndrome blépharo-cheilo-dontique, des anomalies dentaires et des syndactylies ont étéobservées.Le mode de transmission est autosomique dominant [80].

ÉVERSION CONGÉNITALE DES PAUPIÈRES

Une variation de l’ectropion est l’éversion bilatérale totale despaupières supérieures, décrite par Adams en 1896. La cause est unchémosis majeur de la conjonctive, probablement lié à une gêne auretour veineux au cours de la délivrance liée aux contractionsutérines et au passage dans la filière utérovaginale lors del’accouchement.Cette affection touche le plus souvent des nouveau-nés de race noire,nés de femmes primipares et primigestes. Elle est aussi plusfréquente dans la trisomie 21.

Le traitement repose sur une lubrification de la cornée et de laconjonctive et sur le repositionnement des paupières avecapplication d’une pression pendant quelques heures par une piècede monnaie (10 centimes) maintenue par un sparadrap [38]. Le plussouvent, l’intervention chirurgicale n’est pas nécessaire, le chémosisse résorbant spontanément.En cas d’échec, on peut réaliser des sutures intermarginales, dessutures éversantes, une tarsorraphie, ou une greffe de peau totale[2, 8, 68].

Anomalies des canthus

PLIS ÉPICANTHAUX

¶ Clinique

L’épicanthus est un repli cutané, issu de la racine du nez, qui seprojette en regard de la commissure interne. Il est toujours bilatéralmais il peut être asymétrique.Il existe quatre types d’épicanthus en fonction de la localisation dupli cutané par rapport à la paupière (fig 11) :

– épicanthus supraciliaris : il débute dans la région du sourcil ettraverse la région du sac lacrymal vers la racine ;

– épicanthus palpebralis : il débute en paupière supérieure au-dessus du tarse et s’étend au rebord orbitaire inférieur ;

– épicanthus tarsalis : il débute dans le pli palpébral et se perd dansla peau proche du canthus interne ;

– épicanthus inversus : il débute en paupière inférieure et remontede façon progressive et se perd dans la paupière supérieure qui estrelativement préservée.

¶ Génétique et pathogénie

Des études réalisées chez le fœtus montrent que l’épicanthus estconstant entre le troisième et le sixième mois. Il régresse pourdisparaître à la naissance. Il reste marqué chez les sujets asiatiques,alors que chez les nouveau-nés européens, il augmenteprogressivement jusqu’à l’âge de 2 ans. Par la suite, la croissance del’arête nasale entraîne une régression pour aboutir à une quasi-disparition à l’âge scolaire. Ces constatations évolutives sont valables

11 Différents types d’épicanthus.A. Épicanthus supraciliaris.B. Épicanthus palpebralis.

*A *B

*C *D

C. Épicanthus tarsalis.D. Épicanthus inversus.


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pour les épicanthus palpebralis et supraciliaris, mais pas pourl’épicanthus inversus. L’origine est inconnue ; il pourrait s’agir d’unarrêt de la croissance des paupières ou d’une hypoplasie des ospropres du nez.Lorsque l’épicanthus est héréditaire, autosomique dominant, il estde type supraciliaris ou palpebralis. Au cours des syndromesmalformatifs d’origine chromosomique, il est de type palpebralis(tableau II).

¶ Traitement

L’épicanthus inversus régresse moins bien avec l’âge. Il nécessite leplus souvent une correction chirurgicale par plastie « Y-V » ou deMustardé, au prix d’une cicatrice (fig 12).Les autres épicanthus (supraciliaris, palpebralis et tarsalis) sontsouvent peu marqués cliniquement et ne nécessitent que rarementune réparation chirurgicale à la fin de la croissance faciale.

TÉLÉCANTHUS

Dans la dystopie médiocanthale, l’espace entre les canthus internesest augmenté alors que les distances interpupillaires et intercanthalesexternes restent normales. Le télécanthus qui l’accompagnecorrespond à un espacement des canthus de plus de 38 mm. Lasclère n’est pas visible entre la cornée et le canthus interne. Il nes’agit pas d’un hypertélorisme qui correspond à une augmentationde l’espace interorbitaire et qui se traduit par une augmentation de

la distance entre les globes oculaires. Pour les différencier, il existedifférentes formules faisant intervenir la distance intercanthaleinterne, la distance intercanthale externe et la distanceinterpupillaire [5]. Le télécanthus n’a pas tendance à se corrigerspontanément, et seule une intervention chirurgicale permet unecorrection esthétique.Le télécanthus peut intéresser le canthus latéral comme dansl’euryblépharon et le syndrome Kabuki (cf supra).

¶ BlépharophimosisIl s’agit d’une rare malformation entraînant un véritable phimosisorbitopalpébral bilatéral. Il associe une orbite osseuse étroite etprofonde, des paupières petites, ptôsées et épaisses, des fentespalpébrales courtes, un épicanthus inversus, un télécanthus(distances interpupillaire et interorbitaire normales), constituantalors une tétrade décrite par Kohn et Romano en 1971 [37] (fig 13).

¶ Syndrome de Waardenburg ou dystopiemédiocanthaleLe syndrome de Waardenburg est un ensemble polymalformatifcongénital décrit pour la première fois en 1951. Il regroupe desanomalies morphologiques, des troubles de la pigmentation et unesurdité [82]. La présence ou non de ces anomalies permet de définirdifférents types de syndrome de Waardenburg [57].

Clinique

Les différents signes cliniques observés sont :

Tableau II. – Anomalies systémiques associées à un épicanthus.

Anomalies systémiqueschromosomiques

Anomalies systémiquesnon chromosomiques

Syndrome de Turner Syndrome de William (7q11.2)Syndrome de Klinefelter Syndrome d’Ehlers-DanlosMaladie du cri du chat (del 5p-) Syndrome de Smith, Lemli et Opitz (11q12-q13)Del 13q- Syndrome cérébro-hépato-rénal (syndrome deDel 18q- Zellweger) (2p15, Chr.1, 7q21-q22)Trisomie 10q+ Syndrome de Marinesco-SjögrenTrisomie 14q+ Hypercalcémie infantileTrisomie 21Trisomie 22

12 Plastie en « double Z » de Mustardé et plastie « Y-V » avec plissement du tendon canthal interne.

*A *B *C

*D *E *F

13 Photographie montage de la fille et du père porteurs, tous deux, d’un blépharophi-mosis. On remarque l’association du ptôsis, de l’épicanthus inversus, du télécanthus,d’une brièveté des paupières et d’une anomalie des cils.


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– dystopie canthale interne : il s’agit d’une malposition des canthusinternes qui sont trop espacés. Dans le syndrome de Waardenburg,la dystopie est congénitale et bilatérale ;

– troubles de la perméabilité des voies lacrymales : l’élargissementdes canthus s’accompagne d’un élargissement des points lacrymauxet d’un allongement des canalicules, entraînant undysfonctionnement de la pompe lacrymale [78] ;

– synophris : c’est l’hypertrichose de la partie interne des sourcils. Ilest moins fréquent dans le type 2 que dans le type 1. Sa pénétranceest de 50 % environ ;

– albinisme partiel : il peut se traduire par la dépigmentation del’iris, des cils (poliose), des sourcils, d’une mèche blanche decheveux ou d’un blanchiment précoce de l’ensemble de la chevelure.L’hypopigmentation du fond d’œil est classique mais nes’accompagne pas d’une baisse de vision ;

– surdité de perception par agénésie de l’organe de Corti : elle peutêtre unilatérale ou bilatérale, mais est plus fréquente dans le type 2(50 à 87 %) que dans le type 1 (20 à 67 %).Le plus souvent, la symptomatologie est incomplète et certainsauteurs ont défini des critères majeurs et des critères mineursregroupés dans le tableau III.Pour poser le diagnostic, il faut l’association de deux signes majeurs,ou d’un signe majeur associé à deux signes mineurs. Dans le type 2,le télécanthus n’existe pas et le blanchiment précoce de la chevelureest un signe majeur.

Génétique et pathogénie

Les différents types de syndromes de Waardenburg sont hétérogènessur le plan génétique (tableau IV), alors que leur présentationclinique est assez homogène [69]. Cependant, les mutations connuesinterviennent sur la différenciation, la migration ou la survie desmélanocytes. Ces cellules dérivent de la crête neurale etinterviennent dans la pigmentation cutanée, oculaire et des cheveux.L’existence d’une strie vasculaire anormalement fine au niveau de lacochlée est la conséquence de l’absence des mélanocytes. Elle setraduit par une désorganisation de l’organe de Corti et par unesurdité de perception. De ce fait, on peut considérer que le type 1 etcertains types 3 et 4 sont des neurocristopathies, alors que le type 2est secondaire à une atteinte mélanocytique.

Traitement

Il repose principalement sur la cure chirurgicale du télécanthus. Elledébute par une plastie en « Y » transformée en « V » ou en « dou-ble Z » transformée en « W » (lorsqu’il existe un petit repliépicanthal) (fig 12). Ensuite, on peut réaliser une plicature du tendonmédiocanthal ou une canthopéxie interne transnasale en fonction del’importance du télécanthus [55].

Le synophris est traité par une exérèse de la zone d’hypertrichoseavec greffe de peau totale prélevée en rétroauriculaire.

¶ Malposition congénitale du tendon médiocanthal

Il s’agit d’une affection rare, associée à des anomalies du nezhomolatérales, qui se manifeste par l’insertion trop basse située dutendon canthal médial.Le tendon qui s’insère normalement au niveau de la crête lacrymalepostérieure s’insère plus bas, à la jonction du mur médial et latéralde l’orbite. Cette anomalie de position résulte d’un arrêt decroissance au deuxième mois de vie intra-utérine (période crucialede développement des structures canthales et externes du nez).La correction repose sur une suture du tendon canthal au murmédial de l’orbite. En cas d’échec, il faut réaliser une canthopéxietransnasale.

¶ Syndrome de Opitz (G/BBB syndrome)

Le syndrome, décrit en 1969 par Opitz, comprend un ensembled’anomalies de la ligne médiane : une dysmorphie (hypertélorisme,télécanthus, malformation des oreilles, fentes faciales), unedysphagie en rapport avec des anomalies pharyngées etœsophagiennes, un hypospadias, une cryptorchidie, une agénésie ducorps calleux, un retard mental, des anomalies cardiaques [63].Le gène a été localisé en Xp22.3 pour le type 1 (transmission liée àl’X) et en 22q11.2 pour le type 2 (transmission autosomiquedominante) [70]. Il n’y a pas de différence phénotypique entre lesdeux types de syndrome.

MALPOSITION CANTHALE EXTERNE

Elle est responsable d’une anomalie de l’obliquité de la fentepalpébrale. Elle est souvent associée à des anomalies osseusessous-jacentes.Chez le sujet caucasien, la fente palpébrale est oblique en haut et endehors. En effet, les canthus latéraux sont plus haut de 1 à 2 mmque les canthus médiaux.

¶ Dystopie supérieure

Elle entraîne une obliquité mongoloïde de la fente palpébrale. Endehors de la forme raciale dans les populations asiatiques, elle peuts’observer dans certains syndromes dysmorphiques tels que latrisomie 21 et le blépharophimosis.

Syndrome de Down ou trisomie 21

Down a décrit le premier, en 1866, l’association d’un retard mental,d’un faciès caractéristique et d’anomalies générales en particulierscardiaques.Le mongolisme tire son nom de l’accentuation de l’obliquitémongoloïde des fentes palpébrales associée à un épicanthus. Ladysmorphie comprend aussi une brachycéphalie, une face ronde,des lèvres épaisses. C’est pour ce syndrome que la premièreaberration chromosomique, la trisomie 21 a été décrite par Lejeuneen 1959 [42].

¶ Dystopie inférieure

Elle est due à une position plus basse du canthus externe parrapport au canthus interne. Elle entraîne une obliquité

Tableau III. – Critères diagnostiques pour les syndromes de Waar-denburg de types 1 et 2.

Critères majeurs Critères mineurs

1. Surdité de perception congénitale 1. Zones hypopigmentées cutanées2. Anomalie de pigmentation de l’iris 2. Hypertrichose sourcilière3. Mèche blanche dans les cheveux 3. Hypoplasie du cartilage alaire4. Dystopie canthale interne 4. Blanchiment prématuré des cheveux

(avant 30 ans)5. Atteinte familiale au premier degré

Tableau IV. – Différents types de syndrome de Waardenburg [57].

Type Transmission Clinique Génétique

I AD, 2q35 Dystopie canthale 80 % de mutations de PAX 3

II AD, 3p14-1-p12.3 Pas de dystopie 20 % de mutations de MITF

III (Klein-Waardenburg) AD, sporadique (le plus souvent), AR 2q35 Arthro-ostéo-myodysplasie Délétion large emportant PAX3 ou mutation homozygote de PAX3

IV (Shah-Waardenburg) Surtout AR 22q13, 20q13.2-q13.3 Maladie de Hirschsprung Homozygotes pour les mutations de EDN3 ou EDNRB

AD : autosomique dominant ; AR : autosomique récessif.


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antimongoloïde de la fente palpébrale. Elle s’observe dans lesyndrome de Franceschetti et dans le chromosome 21 en « anneau »(contretype de la trisomie 21).

Syndrome de Franceschetti

• Clinique

Si Treacher Collins a décrit en 1900 deux cas incomplets dusyndrome, c’est Franceschetti et Klein en 1949 qui ont donné le nomde dysostose mandibulofaciale à une dysmorphie très caractéristiqueet reconnaissable au premier coup d’œil [26] (fig 14).En effet, les manifestations cliniques les plus fréquentes sont :

– une obliquité antimongoloïde bilatérale des fentes palpébrales,avec un colobome de la partie externe des paupières inférieures ;

– une hypoplasie des os malaires et des mandibules ;

– des fentes faciales 6, 7 et 8 de la classification de Tessier ;

– une malformation de l’oreille externe et, dans quelques cas, del’oreille moyenne et interne ;

– une macrostomie, un palais ogival, une malocclusion dentaire ;

– des fistules borgnes dans les angles, formées par la bouche et lesoreilles ;

– une implantation atypique des cheveux qui s’avancent vers lesjoues en formant de petites languettes.

• Génétique et pathogénie

Cette affection résulte probablement d’une anomalie de migrationdes cellules de la crête neurale des premiers et deuxièmes arcsbranchiaux.La transmission est autosomique dominante avec une pénétrancequasi complète, mais avec une expressivité variable. Le gène TCOF1a été localisé sur l’extrémité du bras long du chromosome 5 en 5q32-33.1 [18, 19].Si le mode de transmission du syndrome de Franceschetti est detype autosomique dominant, en 1985 Lowry décrit une familleprésentant une dysostose mandibulofaciale similaire à un syndromede Franceschetti mais dont le mode de transmission est autosomiquerécessif. Le tableau, dans cette famille, est complet, avec uneobliquité antimongoloïde des paupières, un colobome de la paupièreinférieure et une hypoplasie du malaire [43].

Syndrome de Nager et de Reynier

C’est une dysostose mandibulofaciale qui associe une micrognathieet une hypoplasie malaire entraînant une dysmorphie comparable àun syndrome de Franceschetti. Cependant, une atteinte de l’avant-bras est associée (absence de radius, synostose radiocubitale,hypoplasie ou absence de pouce). La localisation du gène est en9q32. La transmission serait autosomique et récessive, mais denombreux cas sont sporadiques [86].

Syndrome otomandibulaire

Il s’agit d’une malformation osseuse en relation avec une hypoplasiemalaire et une fente faciale (n° 6 classification de Tessier).L’atteinte est unilatérale et responsable d’une dystopie inférieure.

Syndrome de Noonan

D’abord décrite comme syndrome masculin de Turner, c’est en 1968que Noonan identifie un syndrome séparé [60].Le phénotype correspond à un syndrome de Turner associé à unedysmorphie : hypertélorisme, obliquité antimongoloïde des fentespaplébrales, épicanthus, ptôsis, pterygium colli (fig 15).Les atteintes oculaires les plus fréquemment décrites sont desstrabismes, des cataractes, des dystrophies cornéennes stromalesantérieures, des hypoplasies du nerf optique, des colobomeschoriorétiniens [40].Les atteintes générales sont principalement cardiaques (88 %),squelettiques (petite taille, pectus carinatus ou excavatus, coupalmé), génitales (cryptorchidie), sanguines (troubles de lacoagulation), oto-rhino-laryngologiques (surdité). Il n’y pas de retardintellectuel dans 85 % des cas.Contrairement au syndrome de Turner, il n’y a pas d’anomalieschromosomiques et le mode de transmission est autosomiquedominant, avec une localisation en 12q24 pour le syndrome deNoonan de type 1 le plus fréquent [41]. Il existe un syndrome detype 2 rarissime dont la transmission est autosomique récessive [81].

Anomalies de la cinétiquedes paupières

Le ptôsis est défini par la chute de la paupière supérieure parimpotence du muscle releveur. La classification classique sépare lesptôsis acquis et les ptôsis congénitaux présents dès la naissance.Dans le cadre de cet article il est préférable d’utiliser la classificationphysiopathologique (tableau V). En effet, certains ptôsis myogènes,bien qu’acquis, sont d’origine génétique et ne se déclarent qu’à l’âgeadulte.

PTÔSIS MYOGÈNES HÉRÉDITAIRES OU CONGÉNITAUX

¶ Ptôsis congénital isolé ou simple

C’est le plus fréquent, unilatéral dans 75 % des cas. L’enfantcompense le ptôsis par une hyperaction du muscle frontal et enbasculant la tête en arrière. Il peut entraîner une amblyopie lorsquel’axe visuel est obstrué, mais cela reste rare. En effet, c’est uneanisométropie ou un strabisme associé qui sont responsables danscinq cas sur six d’amblyopie [34].

14 Syndrome de Franceschetti chez un nouveau-né. On remarque l’obliquité anti-mongoloïde des fentes palpébrales, l’hypoplasie malaire, les anomalies de l’oreille ex-terne (malformation du pavillon, absence de conduit auditif externe).

15 Syndrome de Noonan. Le patientprésente un pterigyum colli comparableà celui observé dans le syndrome deTurner.


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Récemment, des gènes responsables de ptôsis familial ont étélocalisés, permettant de distinguer deux types de syndromes deptôsis héréditaire :

– type 1 : localisation en 1p32-p34.1 (transmission autosomiquedominante) [22] ;

– type 2 : localisation en Xq24-q27.1 (transmission liée à l’X) [50].L’intervention chirurgicale consiste à raccourcir le muscle releveurde paupière supérieure ou à suspendre la paupière au musclefrontal. L’indication dépend de la fonction musculaire résiduelle(fig 16).

¶ Blépharophimosis et syndromes apparentés

Blépharophimosis de type 1

• Clinique

Il s’agit d’un syndrome malformatif complexe associant la tétradeptôsis bilatéral majeur, télécanthus, épicantus inversus, et ectropion

des paupières inférieures (fig 13). Une hypertrichose, un rebordorbitaire plat, une pseudoénophtalmie ont été décrits. Le ptôsis estmyogène, avec histologiquement une raréfaction des fibresmusculaires associée à une fibrose.

• GénétiqueIl existe quelques cas sporadiques, mais le plus souvent latransmission est autosomique dominante avec une expressivitévariable permettant de définir deux types de blépharophimosis [85] :

– le type 1A pour lequel la pénétrance est complète ; leblépharophimosis est transmis par l’homme car la fertilité desfemmes est considérablement réduite (dysménorrhée ou stérilité)(fig 13) ;

– le type 1B dont la pénétrance est incomplète et qui est transmisaussi bien par les hommes que par les femmes.De nombreux cas de délétions et de translocation du chromosome 3(tableau VI) [10] ont permis de localiser le gène en 3q22-q23 [3, 74]. Lalocalisation étant identique pour les formes 1A et 1B [4].

• TraitementLa cure chirurgicale du blépharophimosis est complexe, toujoursimparfaite, et souvent décevante. On corrige d’abord le télécantus etl’épicantus inversus par une plastie en « double Z » de Mustardé(fig 12) ou une canthopéxie transnasale. Puis, 3 mois plus tard, ontraite le ptôsis par une double suspension au muscle frontal par dufascia lata [52] (fig 16). On peut s’aider d’une canthotomie externe afind’augmenter la longueur de la fissure palpébrale.Certains auteurs proposent la réalisation d’un remodelage orbitaireosseux afin de corriger l’énophtalmie.

Blépharophimosis de type 2

Une nouvelle localisation a été réalisée dans une famille indiennepar Maw en 1996. Le phénotype est identique au blépharophimosisde type 1 mais le gène se trouve sur le chromosome 7 (7p21-p13). Latransmission est autosomique dominante [46].

Syndromes complexes associés à un blépharophimosis

Le blépharophimosis peut faire partie de syndromes complexes telsque le syndrome de Dubowitz ou le syndrome de blépharophimosisavec ptôsis, syndactylie et petite taille (tableau VII).

Tableau V. – Classification physiopathologique des ptôsis.

Ptôsis myogène (anomalie du développement du muscle releveur)

Ptôsis congénital simpleAutres ptôsis myogènes :

- ophtalmoplégie externe progressive- syndrome oculopharyngé- dystrophie musculaire progressive- myasthénie- fibrose congénitale des muscles extraoculaires- syndromes malformatifs héréditaires ou congénitaux (blépharophimosis)

Ptôsis aponévrotiques- ptôsis sénile- ptôsis traumatiques- ptôsis de la femme enceinte- ptôsis dans la maladie de Basedow- ptôsis après chirurgie du globe oculaire

Ptôsis neurogènes- paralysie de la IIIe paire crânienne- ophtalmoplégie post-traumatique- syndrome de Marcus Gunn- syndrome de Claude Bernard-Horner- sclérose multiple- migraines ophtalmoplégiques

Pseudoptôsis- microphtalmie, phtyse- hypotropie- dermatochalazis

16 Suspension au musclefrontal dans les ptôsis avecmauvaise fonction du rele-veur de la paupière supé-rieure.

Tableau VI. – Différents réarrangements du chromosome 3 dans le blé-pharophimosis (BPES) de type 1 [10].

Anomaliechromosomique Anomalies oculaires

Dysmorphiecraniofaciale Microcéphalie

Del 3q22.1q24 BPES + +

Del 3q23q25 BPES + +

Del 3q23q25 BPES, strabisme,microphtalmie

+ +

Del 3q12q23 BPES, cataracte,strabisme, nystagmus

+ +

Del 3q22.3q23 BPES, nystagmus + -

Del 3q22 BPES, nystagmus + +

Del 3q22.2q23 BPES, hyperopia + +

Del 3q21q23 BPES +

Réarrangementcomplexe entre Y,1 et 3 del 3q23q25

BPES, atrophie optique + +

t(3;11)(q21;q23) BPES + -

t(3;4)(q23;p15.2) BPES

t(3;8)(q23;p21.1) BPES

t(3;7)(q23;q32) BPES

t(2;3)(q22;q22/24)et del 3q22q24

BPES, colobome irien + +


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¶ Ophtalmoplégies externes

Formes progressives

Elles débutent dans l’enfance ou chez l’adulte jeune et entraînent unptôsis et une limitation de l’élévation. Puis la maladie progresse etla limitation s’étend à l’ensemble des muscles oculomoteurs. Dansla forme classique, l’atteinte reste purement oculaire, l’oculomotricitéintrinsèque et la vision restent normales. Cependant, il existe denombreux syndromes associant l’ophtalmoplégie à des atteintes plusgénérales [36] (déglutition, phonation, ceintures scapulaires)(tableau VII).

Syndrome de Kearns et Sayre

Décrit par Kearns en 1965, c’est le prototype des ophtalmoplégiesliées à une pathologie mitochondriale. Il apparaît vers l’âge de10 ans, associant une rétinopathie pigmentaire, une ophtalmoplégie,un ptôsis et une surdité. La transmission se fait sur le modemitochondrial (fig 17).

¶ Fibroses congénitales des muscles extraoculaires

C’est en 1879 que Heuck à décrit pour la première fois l’associationd’un ptôsis congénital et d’une impotence des muscles oculomoteursen rapport avec une fibrose musculaire. Les yeux sont fixes avecune mobilité horizontale du regard de 20 à 30° environ. Il existedeux formes, caractérisées par un mode de transmission différent :

– le type 1 est le plus fréquent, la transmission est autosomiquedominante et la localisation est en 12p11.2-q12 [23] ;

– le type 2 est transmis sur le mode autosomique récessif et localiséen11q13.1 [24].

¶ Maladie de Steinert

Elle se déclare le plus souvent à l’âge adulte, vers 30 ans, entraînant,au niveau ophtalmologique, un ptôsis, une faiblesse à la fermeturedes yeux, une limitation des mouvements oculomoteurs et unecataracte postérieure iridescente typique. L’atrophie des masséters,des sterno-cléido-mastoïdiens et des muscles temporaux donne aupatient un air hagard. Il existe une myotonie qui donne son nom àla maladie. Elle prédomine au niveau des mains.Rarement, une forme congénitale de la maladie a pu être observée.Le diagnostic est souvent difficile en l’absence de symptômes nonencore déclarés chez les parents [33].

PTÔSIS NEUROGÈNES HÉRÉDITAIRESOU CONGÉNITAUX

¶ Ptôsis associé à une paralysie congénitalede la troisième paire crânienne

L’existence d’un globe hypotrope et dévié en dehors complique laprise en charge de cette forme de ptôsis. En effet, l’absenced’élévation lors de la fermeture des paupières empêche la protectioncornéenne après chirurgie et augmente le risque de lagophtalmie. Ilfaut d’abord traiter les troubles oculomoteurs avant d’envisager unechirurgie du ptôsis.

¶ Phénomène de Marcus Gunn

C’est l’association d’une syncinésie mandibulopalpébrale et d’unptôsis. Le ptôsis se corrige lorsque l’enfant ouvre la bouche ouréalise des mouvements de diduction mandibulaire. La syncinésieserait liée à l’innervation anormale du releveur de la paupièresupérieure par une branche du nerf trijumeau. Un déficit del’élévation du globe homolatéral est fréquente et sourced’amblyopie.

¶ Syndrome de Claude Bernard-Horner

Il associe une énophtalmie, un myosis, une hétérochromie irienne etun ptôsis modéré par paralysie du muscle de Müller en rapport avecune atteinte du nerf sympathique. Il est quasiment toujours acquis,mais une famille hollandaise présente une forme autosomiquedominante qui ne touche que les hommes [32].

RÉTRACTION CONGÉNITALE DE LA PAUPIÈRESUPÉRIEURE

On parle de rétraction de la paupière supérieure lorsque celle-cidécouvre le limbe supérieur, donnant un aspect de fausseexophtalmie. La forme congénitale isolée a été décrite par Colin en1990. En général, la rétraction est asymétrique et aucune étiologieparticulière n’a été découverte [14]. Dans certains cas, la rétraction estliée à une syncinésie de Marcus Gunn sans ptôsis associé.

Tableau VII et Références ➤

17 Syndrome de Kearns et Sayre. Le ptôsis est d’origine myogène, variable dansla journée ; il augmente à la fatigue.


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Tableau VII. – Ensemble des ptôsis héréditaires et leurs localisations lorsque celles-ci sont connues.

Atrophie optique, surdité, ophtalmo-plégie et myopathie

Atrophie optique, surdité, ptôsis, ophtalmoplégie, ataxie et myopathie AD

BPES avec ptôsis, syndactylie et petitetaille

BPES avec prognathisme, synophrydie, larges sourcils, syndactylie des orteils AR

BPES 2 ; blépharophimosis type 2 Télécanthus, épicanthus, ptôsis, ectropion 7p21-p13 AD

BPES 1 ; blépharophimosis type 1 Télécanthus, épicanthus, ptôsis, ectropion 3q22-q23 AD

Colobome irien avec ptôsis, hyperté-lorisme et retard mental

Colobome irien, ptôsis, hypertélorisme, base du nez large, épicanthus inv(2)(p12q14) AR

Déficit en dopamine bêta-hydoxlase Hypotension orthostatique, ptôsis, hypotonie musculaire, hypoglycémie 9q34 AD

FEOM1 ; fibrose congénitaledes muscles extraoculaires

Ptôsis, paralysie oculomotrice extrinsèque, fibrose des muscles oculomoteurs, fibrose téno-nienne

12p11.2-q12 AD

FEOM2 ; fibrose congénitaledes muscles extraoculaires

Ptôsis, paralysie oculomotrice extrinsèque, fibrose des muscles oculomoteurs, fibrose téno-nienne

11q13.1 AR

Fusion vertébrale lombosacréeet ptôsis

Ptôsis et fusion vertébrale lombosacrée une famille, AD?

Maladie de Fazio-Londe Ptôsis et cordes vocales quasi immobiles, troubles ventilatoires AR

Maladie de Steinert Myotonie, dystrophie musculaire, cataracte, hypogonadisme, calvitie temporale 19q13.2-q13.3 AD

Mucoplysaccharidose de type II Gargoylisme, nanisme, hépatosplénomégalie, anomalies cardiovasculaires, surdité, ptôsis,hernie ombilicale, vertèbres en « sabot », lymphocytes vacuolés

Xq28 liée à l’X

Myopathie centronucléaire Ptôsis et ophtalmoplégie AR, AD lié à l’X

Myopathie viscérale avec ophtalmo-plégie externe

Ophtalmoplégie, pseudo-occlusion intestinale AR

Nanisme dysharmonieux avec ptôsiset pathologie valvulaire cardiaque

Petite taille, petites jambes, pathologie valvulaire cardiaque, ptôsis, anomalies dentaires une famille

Ophtalmoplégie congénitale externenon progressive

Ophtalmoplégie, ptôsis, yeux fixes, nystagmus, anisocorie liée à l’X et AD

Ophtalmoplégie externe progressivede type 3

Ophtalmoplégie externe progressive, ptôsis, hypo- ou hyperthyroidie 4q35 AD

OPMD ; syndrome oculopharyngé Dysphagie, ptôsis, ophtalmoplégie, fatigabilité et visage émacié 14q11.2-q13 AD

Paralysie des cordes vocales et ptôsis Ptôsis bilatéral et paralysie bilatérale des nerfs récurrents AD

PTOS1 ; ptôsis héréditaire congénital Ptôsis isolé 1p34.1-p32 AD

PTOS2 ; ptôsis héréditaire congénital Ptôsis isolé Xq24-q27.1 liée à l’X

Ptôsis, strabisme et corectopie Ptôsis, strabisme et corectopie AD

Purpura simplex Purpura et ptôsis AD

Syndrome de Marcus Gunn Ptôsis qui se corrige lors des mouvements de la mandibule AD, quelques cas

Syndrome de Bojeson-Forssman-Lehmann

Retard mental, épilepsie, hypogonadisme, obésité, petite fente palpébrale, grandes oreilles Xq26.3 liée à l’X

Syndrome de Char Nez aplati et allongé, obliquité antimongoloïde, ptôsis modéré, lèvres fines, oreilles basses 6p12 AD

Syndrome de Claude Bernard-Horner Ptôsis, énophthalmie, myosis AD

Syndrome de Dubowitz Petite taille, microcéphalie, retard mental modéré, eczéma, dysmorphie (BPES micrognathie) AR

Syndrome de Goldberg-Shprintzen Hirschsprung mégacôlon, microcéphalie, hypertélorisme, fente palatine, petite taille, colo-bome irien, ptôsis

AR

Syndrome de Kearns et Sayre Ophtalmoplégie externe, rétinopathie pigmentaire, myocardiopathie, ptôsis progressif, ataxie Mitochondriale

Syndrome de Naguib-Richieri-Costa Microbrachycéphalie, front large, hypertélorisme, nez large, hypospadias, syndactylie, poucelarge

AR

Syndrome de Rhyns Néphronophtise, rétinopathie pigmentaire, ptôsis, énophthalmie, surdité de conduction,déficit en GH et TSH, dysplasie osseuse

une famille AR? AD?

Syndrome de Roca-Weidemann Retard mental et de croissance, ptôsis, anomalies cardiaques, atrésie anale

Syndrome de Widow’s peak Anomalie d’implantation des cheveux, ptôsis, anomalies osseuses liée à l’X

Syndrome myasthénique congénitaltype 1

Myasthénie, ptôsis et ophtalmoplégie 17p13 AR

Syndrome pterygium colli Ptôsis et scoliose sévère (hémivertèbre) AD, AR

Tubulopathie rénale, diabète et ataxiecérébelleuse

Tubulopathie rénale, diabète, ataxie cérébelleuse mitochondriale

WSIIA, syndrome de Waardenburgtype 2A

Synophris, poliose, surdité, ptôsis 3p14.1-p12.3 AD

BPES : blépharophimosis ; AD : autosomique dominant ; AR : autosomique récessif ; GH : growth hormone ; TSH : thyroid stimulating hormone.


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Affections génétiques et congénitales des paupières