CORPVS/Rev. dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do ...publica-estaciofic.com.br/edicoes/CORPVS/PUBLICA/CORPVS-2009-N12/... · Daniele Rebouças da SilvaI Ana Cristhina de

CORPVS/Rev. dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará Fortaleza v.1 n.12 p. 08-37 out./dez. 2009

ooREVISTA DOS CURSOS DE SAÚDE

FACULDADE INTEGRADA DO CEARÁ

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EDITORIA CIENTÍFICA

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CONSELHO EDITORIAL:

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Agela Massayo Ginbo - FMJ Denise Maria de Sá Machado Diniz - FIC

Eldair Melo Mesquita Filho - FIC Eniziê Paiva Weyne Rodrigues - FIC Estélio Henrique Martin Dantas - FIC Mirna Gurgel Carlos da Silva - FIC

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EDITORAÇÃO ELETRÔNICA

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REVISÃO DE TEXTOS

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Ms. Raimunda Maria do Socorro Sanches de Brito Esp. Antônio Orion Paiva

NORMALIZAÇÃO

Luiza Helena de Jesus Barbosa - CRB - 830

CORPVS/Revista dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará. – v.1, n.1, (jan./mar.2007). – Fortaleza: Faculdade Integrada do Ceará,2007. v.: il, 30 cm

Trimestral ISSN 1980-9166 v.1, n.12, out./dez.2009

1.Saúde,Periódicos 2.Educação Física 3.Fisioterapia 4.Gestão Hospitalar I. Título II. Faculdade Integrada do Ceará.

CDD 612

ooREVISTA DOS CURSOS DE SAÚDE

FACULDADE INTEGRADA DO CEARÁ

v.1 - n. 12 - out./dez. 2009 - ISSN 1980-9166

EDITORIAL

A vulnerabilidade é a situação onde pessoas estão expostas à exclusão devido a

dificuldades, internas ou externas, vivenciadas ao longo da vida. Algumas vulnera-

bilidades existem desde o nascimento, outras, a maioria, são dificuldades emocionais

que aparecem durante a vida e se desenvolvem. Nesta conjuntura, a atuação em saúde

envolve a saúde do sujeito e da sociedade, com a proposta de restaurar e manter o equi-

líbrio dinâmico de indivíduos, família e grupos sociais. Daí observa-se, recentemente,

uma centralização de atenção voltada à educação para a saúde. Assim este número da

Revista Corpvs apresenta uma serie de artigos que abordam a temática da vulnerabili-

dade por questões clinico-biológicas.

No primeiro artigo, Cyntia Monteiro Vasconcelos Motta et al abordam a Efeti-

vidade do Treinamento Muscular Respiratório em Pacientes com DPOC Participantes do

Programa de Reabilitação Pulmonar em um Hospital Público – Fortaleza/CE.

A seguir, Paula Jordana Silva dos Santos Cesconetto e Gisele Rodrigues Matoso,

apresentam um caso de Fibrose Cistica em que se utilizou a Fisioterapia Associada à Ina-

lação de Solução Salina Hipertônica (Nacl 3%).

No terceiro artigo intitulado Desenvolvimento Motor em Crianças Portadoras de

Síndrome de Down E Crianças não Portadoras da Síndrome no Primeiro Ano de Vida, Ana

Caroline Soares Frota et al discorrem sobre as diferenças no desenvolvimento motor

entre crianças portadoras e não portadoras da trissomia do cromossomo 21. O quarto

artigo, de Francisca Gesuina de Sousa Oliveira Landim aborda aspectos clínicos da

Doença Hipertensiva Específica da Gestação.

No último estudo, Sarah Sanders Silveira et al descrevem o Teste da Caminhada

de Seis Minutos em Pacientes Portadores de Cardiopatias.

Desejamos a todos uma proveitosa leitura.

Sum áRIO

Artigos originAis

Efetividade do Treinamento Muscular Respiratório em Pacientes com DPOC Participantes do Programa de Reabilitação Pulmonar em um Hospital Público – Fortaleza/CE . . . . . . . 8

Cyntia Monteiro Vasconcelos Motta; Daniele Rebouças da Silva; Ana Cristhina de Oliveira Brasil;

Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano; Juliana Monteiro Silveira; Agenor da Silva Vieira Neto;

Francisco Alessandro Braga do Nascimento

Fisioterapia Associada à Inalação de Solução Salina Hipertônica (Nacl 3%) na Fibrose Cística: Relato de Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Paula Jordana Silva dos Santos Cesconetto; Gisele Rodrigues Matoso

Artigos de revisão

Desenvolvimento Motor em Crianças Portadoras de Síndrome de Down E Crianças não Portadoras da Síndrome no Primeiro Ano de Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Ana Caroline Soares Frota; Mikaely Soares da Silva; Thiago Brasileiro de Vasconcelos;

Cristiano Teles de Sousa; Emília de Alencar Andrade; Vasco Pinheiro Diógenes Bastos

Pré-eclampsia: Doença Hipertenciva Específica da Gestação . . . . . . . . . . . 26Francisca Gesuina de Sousa Oliveira Landim

Teste da Caminhada de Seis Minutos em Pacientes Portadores de Cardiopatias: Revisão de Literatura . . . . . . . . . . . . . . 33

Sarah Sanders Silveira; Camila Barbosa Araújo; Renata Gomes Chaves; Wedla Lourdes Rebouças Matos;

Lenimar Sá Cavalcante; Rosiane Freire Cavalcanti; Jamille Soares Moreira Alves

Artigos originaisArtigos originais

8CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(12) set./dez. 2009.

efetividade do treinamento Muscular respiratório em Pacientes com dPoC Participantes do Programa de reabilitação Pulmonar em um Hospital Público – Fortaleza/Ce

Cyntia Monteiro Vasconcelos MottaI Daniele Rebouças da SilvaI

Ana Cristhina de Oliveira BrasilII Maria Tereza Aguiar Pessoa MoranoIII

Juliana Monteiro SilveiraIV

Agenor da Silva Vieira NetoIV

Francisco Alessandro Braga do NascimentoIV

RESUMO

Avaliar a efetividade do treinamento muscular respiratório nos pacientes com DPOC através de um ensaio clinico aberto onde foram analisados pacientes participantes do programa de Reabilitação Pulmonar verificando-se o antes e depois das seguintes variáveis: Pimáx , Pemáx e o teste da caminha de 6 minutos. Participaram 8 pacientes com DPOC, sendo 6 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, em que a média de idade foi 66 ± 6 anos. Nos resultados da avaliação inicial e final do PRP + TMR com relação à força muscular respiratória e o teste da caminhada de 6 minutos, observou-se um aumento significativo (p<0,03) das variáveis: Pimáx e Pemáx enquanto que o teste da caminha de 6 minutos não mostrou significância estatística após a intervenção. Através dos resultados obtidos, pode-se concluir que o PRP associado ao TMR promoveu benefícios à musculatura respiratória dos pacientes com DPOC quando proporcionou melhora da força da musculatura inspiratória e expiratória. Enquanto que o fator da tolerância ao exercício, fator bastante importante para esses pacientes, demonstrou não apresentar alterações importantes em um programa com apenas 6 semanas de tratamento. O que nos sugere a importância da realização de estudos controlados com uma amostra maior que indicasse o efeito da associação desses dois tratamentos na tolerância ao exercício.

Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Modalidades de Fisioterapia, Reabilitação.

ABSTRACT

This study aimed to evaluate the effectiveness of respiratory muscle training (RMT) in patients with COPD through a open clinical trial in wihch patients of a Pulmonary Rehabilitation Program (PRP) were analyzed. A before and after comparison was performed in the following variables: Maximum Inspiratory Pressure (MIP), Maximum Expiratory Pressure (MEP) and Six minute walk test (6MWT). 8 patients with COPD, 6 males and 2 females, with mean age of 66 ± 6 years participated in this study. The analysis of the association of pulmonary rehabilitation program with respiratory muscle training revealed the following results: regarding on muscular strength, there was a significant increase in MIP and MEP (p<0.03 ). There was no significant difference in the walked distance in the 6 minute walk test after the intervention. Regarding on the above mentioned obtained results there is the conclusion that PRP associated to RMT promoted benefits on the respiratory muscles of COPD since the inspiratory and expiratory muscle strenght has improved. However there was no significant changes in exercise tolerance with a 6-week rehabilitation program. More controlled clinical trials with bigger samples are necessary to indicate the bennefit effect of the association of these two treatments on the exercise tolerance.

Keywords: Pulmonary Disease Chronic Obstructive, Physical Therapy Modalities, Rehabilitation.

I. Fisioterapeuta graduada pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR).II. Fisioterapeuta, Mestre em Saúde pública pela Universidade Federal do Ceará (UFC), Docente da Universidade de Fortaleza (UNIFOR).III. Fisioterapeuta, Mestre em Educação em Saúde pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Docente da Universidade de Fortaleza (UNIFOR).IV. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Respiratória (UNIFOR)

9CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(12) out./dez. 2009.

Motta et alEfetividade do Treinamento Muscular Respiratório em Pacientes com DPOC

introdUÇão

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como um distúrbio caracterizado por uma limi-tação crônica e parcialmente reversível do fluxo aéreo, de forma que essa limitação freqüentemente é progressiva e associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões a gases e partículas tóxicas1.

Observa-se através de dados epidemiológicos que hou-ve um aumento nos últimos anos dos casos de morte por DPOC no Brasil tanto em indivíduos do sexo masculino quanto do sexo feminino. Os dados mais recentes estimam a DPOC em adultos maiores de 40 anos em 12% da população1.

O termo DPOC compreende patologias que apresen-tem uma anormalidade do fluxo expiratório, sendo as mais comuns a bronquite crônica e o enfisema pulmonar2. O quadro clínico desses pacientes é caracterizado pela presença crônica de escarro e tosse, mas com a progres-são da doença pode-se desenvolver dispnéia aos esforços ou mesmo em repouso em decorrência das alterações me-cânicas, pulmonares e da redução da capacidade aeróbica da musculatura periférica. Tais fatores contribuem para uma intolerância ao exercício e para a piora progressiva do condicionamento físico ocasionando uma limitação diante suas atividades diárias e conseqüentemente um isolamento social, ansiedade, depressão e dependência3,4.

Para esse tipo de paciente é de fundamental importân-cia a sua participação em um Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) para, com isso, permitir um possível con-trole da fraqueza da musculatura periférica e respiratória, minimizar as crises de dispnéia e intolerância aos esforços, contribuir na sua qualidade de vida, reduzir a depressão e ansiedade e melhorar as habilidades para a realização das atividades de vida diária5,6.

O PRP é um programa interdisciplinar com capa-cidade de estabelecer diagnóstico preciso, tratamento farmacológico e fisioterápico, recondicionamento físico, apoio psicológico e educativo objetivando a adaptação de cada paciente com sua necessidade 7. Na sua programação mais atual inclui-se protocolos de exercícios de treinamen-to de endurece, enfatizando altas repetições e baixa carga, além da reeducação respiratória com exercícios de respira-ção diafragmática e o freno-labial7, 8.

O Treinamento Muscular Respiratório (TMR) é uma estratégia de exercícios que permite o aumento da força e endurece, podendo ser realizado em pacientes com a função desses músculos prejudicada objetivando vencer as cargas mecânicas impostas com a complacência reduzida e com o aumento da resistência da via aérea9.

Os músculos respiratórios devem ser treinados de acordo com a função que eles desempenham assim o

treinamento muscular deve ser direcionado como o objeti-vo de ganho de força e aumento de endurece, levando em consideração os mesmo princípios do treinamento muscu-lar esquelético9.

Diante do exposto, e considerando que falta um con-senso a cerca do tempo, da carga, da metodologia utilizada no TMR em pacientes com DPOC, faz-se necessário um estudo que, baseado em um programa de TMR, avalie seus efeitos sobre a força muscular respiratória e sobre a tolerância ao exercício.

Com o presente trabalho pode-se obter subsídios que permitam propor a inserção deste treinamento no Programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital de Mes-sejana. Por isso esse estudo teve como objetivos avaliar a efetividade de um programa de TMR na força muscular respiratória, na mobilidade tóraco-abdominal e na tole-rância ao exercício em pacientes com DPOC.

MetodoLogiA

Foi realizado um ensaio clínico aberto em 8 pacientes com DPOC participantes do programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alber-to Studart Gomes em Fortaleza – Ceará. Este estudo seguiu os preceitos éticos segundo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que estabelece os princípios para as pesquisas em seres humanos10, e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Messejana e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecimento.

Foram incluídos na pesquisa pacientes que obtiveram o diagnóstico de DPOC há, no mínimo seis meses, sem exarcebação da doença. A exacerbação seguiu os parâ-metros caracterizados pelo Global Iniciative for Chronic Obstructive Disease11 como um aumento e/ou mudança em parâmetros como secreção traqueobrônquica, tosse, fadiga e dispnéia. Os pacientes também não apresentavam doença ortopédica em que impossibilitava o protocolo de exercícios do programa.

Todos os participantes foram submetidos ao PRP que consiste de uma avaliação, intervenção, educação e treinamento físico, acrescido do TMR.Antes e após a in-tervenção os pacientes realizaram uma avaliação por meio de uma anamnese com o objetivo de traçar o perfil do paciente e de sua enfermidade, a manovacuometria, com o objetivo de avaliar a força muscular respiratória, o teste da caminhada de 6 minutos para avaliar a tolerância ao exercício físico e teste incremental de membros superiores (MMSS).

Na anamnese foi registrados os dados de identifi-cação como idade, sexo, peso, altura, IMC, ocupação,



antecedentes pessoais e familiares, e a queixa principal de cada paciente.

Na manovacuometria, utilizando um mano vacuôme-tro da marca Comercial Médica, com limite operacional de ± 120 cmH2O e um nasoclip, o paciente estando em repouso e na posição sentado foi instruído na medição da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx). Na medida da PImáx gerada na boca, foi solicitado do paciente um esforço máximo inspiratório com a oclusão da via aérea a partir do volume residual. E na medida da PEmáx foi solicitado um esforço máximo expiratório a partir da capacidade pulmonar total12.

No teste da caminhada de seis minutos (TC6) o pa-ciente foi orientado a percorrer a maior distância possível, por um período de 6 minutos. Inicialmente foram verifi-cados os seguintes parâmetros com o paciente em repouso: freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio (SpO2), Borg para dispnéia e Borg para MMII. Durante o teste foram medidos FC, SpO2, Borg para dispnéia e Borg para MMII no terceiro e no sexto minuto e calculado a distância que foi percorrida nesse percurso13.

Para o teste incremental de MMSS, inicialmen-te verificou-se FC, f, SpO2, Borg para dispnéia e Borg para MMSS em repouso. Os pacientes realizaram o mo-vimento da segunda diagonal de Kabatt (de dentro pra fora, diagonal primitiva), com o membro dominante, em pé, durante 1 minuto com incremento de 500 g a cada minuto, iniciando com peso de 0,500 g até encontrar a carga de treinamento. A cada troca de peso, ou seja, a cada minuto verificou-se FC, SpO2, Borg para dispnéia e Borg para MMSS e o teste foi finalizado quando o paciente solicitou ou dessaturou muito. Pôde haver cor-reção da postura durante o teste. Não houve intervalo ao incrementar peso, sendo o teste feito de forma contínua. Ao final do teste foi anotada a carga máxima alcançada, porém o paciente realizará o treinamento com 50% dessa carga14.

Na reabilitação pulmonar, o treinamento foi realiza-do três vezes por semana e antes de se iniciar o paciente utiliza o aerossol (de acordo com a prescrição médica) e após isso os pacientes foram submetidos a alongamentos, exercícios intervalados, exercícios de membros superiores e exercícios de membros inferiores16. Durante o treina-mento os pacientes foram monitorados quanto a sensação de dispnéia pela escala de Borg, e a freqüência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio pela oximetria de pulso.

O alongamento foi realizado tanto em membros supe-riores como em membros inferiores com a sustentação do movimento por 20 segundos. Foi também realizado um aquecimento prévio por meio de exercícios intervalados,

sendo realizada uma série de exercícios que incluem andar devagar, realização de movimentos circulares em pé com as mãos nos ombros, agachamento, extensão de joelho e rotação de tronco com o paciente sentado, balanço dos ombros na posição bípede, e andar mais rápido12.

Os exercícios para membros superiores são realiza-dos com um halter com uma carga equivalente a 50% da carga máxima atingida por meio do teste incremental de MMSS utilizando a primeira e a segunda diagonal do método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva de Kabat12.

Solicitou-se dos pacientes que realizassem o movimento durante a expiração para que estes músculos sejam apenas utilizados para esta atividade motora, diminuindo, assim, a dispnéia. Este treinamento é realizado três vezes por se-mana, com a duração de trinta minutos, aproximadamente, cada seção. Os exercícios para membros inferiores são rea-lizados na esteira ou bicicleta com duração de 30 minutos12.

Durante o treinamento Muscular respiratório (TMR) foi realizado por meio de um threshold IMT® com carga de 40% da medida da PImáx com o paciente sentado, será realizado 3 séries com uma duração inicial de 4 minutos, progredindo até no máximo 20 minutos de acordo com a tolerância do paciente15.

Após a coleta de dados, os dados foram dispostos em gráficos e tabelas e prosseguiu com a análise estatística com a disposição das variáveis em seus valores médios ± desvio-padrão. Foi aplicado o teste de kolmogorov-Smir-nov com a finalidade de caracterizar a distribuição dos dados e foi aplicado o teste t de Student para comparar as variáveis numéricas e objetivas, mensuradas antes e após o PRP + TMR. Foram consideradas significativas altera-ções com p < 0,05.

resULtAdos

Participaram desse estudo 8 (oito) pacientes com DPOC, sendo 6 (seis) do sexo masculino e 2 (dois) do sexo feminino, em que a média de idade foi 66 ± 6 anos. Na ta-bela 1, pode-se observar uma homogeneidade da amostra com relação aos dados demográficos.

Tabela 1 - Dados demógraficos dos pacientes estudados:

VARIÁVEIS N = 10

SEXO (M/F) 6/2

IDADE (ANOS) 66 ± 6,54

Na tabela 2 observa-se os resultados obtidos na ava-liação inicial e final do PRP + TMR com relação a força muscular respiratória e o teste da caminhada de



seis minutos. Houve melhora significativa da PImáx (inicial = 62,5±19,08 vs final = 90±15,11) e da PEmáx (inicial = 67,5±22,03 vs final = 83,7±23,56).

Tabela 2 - Avaliação antes e após o Programa de Reabilitação Pulmonar + Treinamen-to Muscular Respiratório:

Variáveis Inicial Final Teste t pareado

PImáx 62,5±19,08 90±15,11 p=0,000*

PEmáx 67,5±22,03 83,7±23,56 p= 0,002*

Distância TC6M 393,2±109,56 362,87±111,39 NS**

*: Estatisticamente significativo. **: Não significativo.

Como pode ser observado, as variáveis PImáx e PE-máx apresentaram um aumento significativo (p<0,03) após a intervenção. Enquanto que a variável distância percorrida com o teste da caminhada de seis minutos (inicial = 393,2±109,56 vs final = 362,87±111,39) não foi cons-tatada diferença estatisticamente significativa.

disCUssão

De acordo com as recomendações da American Thora-cic Society16 o PRP é recomendado como parte integrante do tratamento da DPOC com o objetivo de proporcionar um aumento na tolerância aos esforços e na qualidade de vida.

Tarantino17 complementa enfatizando que o principal objetivo do PRP constitui a melhoria da qualidade de vida de seus participantes, por meio de medidas que permitam um maior grau de independência em relação a sua doen-ça, por meio da redução dos sintomas, da diminuição das incapacidades e do aumento da participação em ativida-des físicas e sociais. Mas apesar da crescente divulgação e criação de programas de RP, ainda não existe uma padro-nização como, por exemplo, quanto ao período de duração da RP que é bastante variado: seis semanas, oito semanas, nove semanas, dez semanas, doze semanas ou vinte e seis semanas14.

Quanto ao TMR, muitos estudos acerca de sua abor-dagem e pacientes com DPOC demonstrou um impacto significativo com o aumento da tolerância ao exercício, en-tretanto, pode-se citar estudos18,19,20 que não mostrou um aumento significativo dessa variável em relação a distância percorrida com o TC6M, como foi observado no presente com a associação do PRP + TMR por um período de seis semanas.

O TC6M é o teste mais frequentemente utilizado com o objetivo de avaliar a capacidade funcional de pneumopa-tas crônicos. Sua execução é relativamente fácil e de baixo custo, mas ainda há autores que criticam o determinado teste já que a distância percorrida será influenciada pela

colaboração do examinado e do ritmo por ele definido, fa-tor que pode interferir na sistemática do procedimento21,22 .

Na literatura mais atual observa-se diversos tipos de protocolos envolvendo o treino da musculatura respirató-ria em que se diferem quanto a freqüência do exercício, o objetivo, o tempo total e a carga a ser utilizada. Nessa pesquisa observou-se que um protocolo de PRP e TMR com apenas 6 semanas com o objetivo de ganho da for-ça muscular respiratória foi capaz de melhorar as pressões respiratórias máximas.

Em um estudo8, 22 pacientes com DPOC classifica-dos em grupos de DPOC grave, moderado e um grupo controle, a associação do PRP com o TMR apresentaram um aumento significativo da PImáx e da PEmáx princi-palmente no grupo com portadores de DPOC grave. Esse ganho significativo na força da musculatura respiratória coincide com os resultados do presente estudo.

A importância desse treinamento objetivando ganho de força muscular respiratória no paciente com DPOC foi explicado por Azeredo23, quando elucidou que o diafrag-ma desses não se apresenta em uma condição ideal devido a sua desvantagem mecânica produzida pela hiperinsufla-ção pulmonar que encurta suas fibras musculares, distende o tórax e promove seu rebaixamento. Logo, nesse tipo de paciente a força muscular respiratória apresenta-se impor-tante para retardar o uso contínuo da musculatura acessória em que esses pacientes tão comumente apresentam.

Em outro estudo24, 10 pacientes com DPOC submeti-dos a um PRP e TMR com protocolo de 8 semanas com uma freqüência de 2 vezes por semana, verificou um au-mento significativo da PImáx, contudo esse aumento não acompanhado pela variável da PEmáx. Todavia nessa pes-quisa utilizando no treinamento uma resistência apenas na inspiração e uma freqüência de 3 vezes por semana por 6 semanas foi possível observar aumento significativo nas duas variáveis.

O aumento significativo da PEmáx embora a pesqui-sa tenha utilizado apenas uma resistência inspiratória foi explicado por estudos25,26 pelo fato de que durante o TMR o paciente é encorajado realizar uma respiração diafrag-mática que passa a recrutar mais os músculo abdominais diante da expiração e também porque o próprio aumen-to da força da musculatura inspiratória possibilitou uma maior mobilidade abdomino-diafragmática e conseqüente melhora na mecânica dos músculos expiratórios.

ConCLUsão

De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, pode-se concluir que o PRP associado ao TMR promoveu benefícios à musculatura respiratória dos pacientes com



DPOC quando proporcionou melhora da força da muscu-latura inspiratória e expiratória.

Enquanto que o fator da tolerância ao exercício, fator bastante importante para esses pacientes, demonstrou não apresentar alterações importantes em um programa com

apenas 6 semanas de tratamento. O que nos sugere a im-portância da realização de estudos controlados com uma amostra maior que indicasse o efeito da associação desses dois tratamentos na tolerância ao exercício.

reFerÊnCiAs

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COPD. Eur Respir J 2002; 20: 570-7.

Submissão: 03/07/2009 Aceite: 18/08/2009


Fisioterapia Associada à inalação de solução salina Hipertônica (nacl 3%) na Fibrose Cística: relato de Caso

Paula Jordana Silva dos Santos CesconettoI

Gisele Rodrigues MatosoII

RESUMO

Estudo observacional e descritivo, do tipo relato de caso, realizado em um hospital da rede pública da cidade Fortaleza- CE, em ou-tubro de 2007, objetivando avaliar a eficácia das técnicas desobstrutivas da fisioterapia aplicadas de forma isolada e associadas com a inalação de solução salina hipertônica (NaCl 3%) em uma criança portadora de Fibrose Cística. Foram realizados dez atendimentos fisioterapêuticos com conduta padronizada, cada um com duração média de 40 minutos. Somente os cinco últimos atendimentos foram precedidos da inalação de três ml de NaCl 3%. Foi observado que a conduta fisioterápica isolada apresentou especial eficácia sobre a ventilação pulmonar, evidenciada através da normalização da frequência respiratória e do aumento do murmúrio vesicular, mas apenas uma eficácia parcial sobre a obstrução brônquica. Com o auxílio da inalação de NaCl 3% houve modificação das pro-priedades reológicas do muco, facilitando sua depuração, com consequente resolução do quadro obstrutivo. Conclui-se, dessa forma, que as técnicas fisioterápicas utilizadas mostraram-se mais eficazes quando precedidas pela inalação de NaCl 3%, possibilitando ao paciente uma resolução mais rápida da infecção respiratória e uma menor permanência hospitalar.

Palavras-chaves: Fibrose Cística. Serviço Hospitalar de Fisioterapia.

ABSTRACT

Observational and descriptive study, case report type, performed in a public hospital from the city of Fortaleza, state of Ceara, on October 2007, aiming to evaluate the effectiveness of physiotherapy clearance techniques applied isolatedly and associated with the inhalation of hypertonic saline (NaCl 3%) in a child with Cystic Fibrosis. Ten physical therapy attendances were performed using standard procedures, each one with an average duration of 40 minutes. Only the last five attendances were preceded by the 3ml of NaCl 3% inhalation. It was observed that the isolated physiotherapeutic conduct presented particular efficacy over pulmonary ventilation, evidenced through normalization of respiratory rate and increase of vesicular murmur, but only partially effective on bronchial obstruction. With the support of NaCl 3% inhalation, there was a modification of the rheological properties of mucus, facilitating their clearance, and thus resolving the obstructive case. Therefore it is concluded that the employed physiotherapy techniques appeared more effective when preceded by inhalation of NaCl 3%, enabling the patient to a faster recovery from the respiratory infection and a shorter hospital stay.

Keywords: Cystic Fibrosis. Physiotherapy Hospital Service

I. Fisioterapeuta Graduada pela Faculdade Estácio do CearáII. Fisioterapeuta. Especialista em Ventilação Mecânica. Professora da Faculdade Estácio do Ceará

introdUÇão

A Fibrose Cística é uma doença genética multissistêmi-ca e sem cura, caracterizada por um distúrbio nas secreções de algumas glândulas exócrinas, tornando as substâncias que produzem mais espessas1, sendo o comprometimento do trato respiratório associado às principais causas de mor-bidade e mortalidade desta patologia2, 3.

Acredita-se que a incidência da fibrose cística esteja re-lacionada com a raça, apresentando o maior número de casos entre os caucasianos (1/2.500), entre os negros a in-cidência aproximada é de 1 a cada 17 mil nascidos vivos. A

miscigenação ocorrida no Brasil dificulta estabelecer a de-finição exata da incidência no nosso país da fibrose cística, estima-se a proporção de até 1/10.000 nascimentos4.

O tratamento da fibrose cística está direcionado para solucionar ou aliviar os diversos sintomas decorrentes da doença, sendo elaborado e estabelecido por uma equipe multidisciplinar. Com o avanço do tratamento emprega-do nos portadores de fibrose cística a sobrevida alcançada atualmente é em média 40 anos5.

A importância da fisioterapia respiratória, como parte integrante no tratamento dos sintomas da fibrose cística, visa à prevenção e a melhora das complicações pulmonares,


Cesconetto et alFisioterapia Associada à Inalação de Solução Salina Hipertônica (Nacl 3%) na Fibrose Cística

devendo ser estabelecida desde o diagnóstico e permane-cer ao longo da vida dos fibrocísticos6.

O maior obstáculo relatado por fisioterapeutas para a total eficácia das técnicas de higienização brônquica nos portadores dessa patologia é a remoção por completo da secreção traqueobrônquica, devido à grande adesividade e viscosidade que esta apresenta, prolongando dessa for-ma o quadro secretivo que alguns pacientes desenvolvem em situações de infecção respiratória e predispondo ao aparecimento de outras patologias que afetam o sistema respiratório. Estudos atuais vêm demonstrando que exis-tem substâncias e fármacos prescritos pelo médico, que auxiliam na depuração brônquica3.

Nesse estudo observou-se a aplicação das técnicas desobstrutivas da fisioterapia aplicadas de forma isolada e associadas com a inalação de solução salina hipertôni-ca (NaCl a 3%), procurando avaliar a eficácia do auxílio que esta solução pode trazer para os atendimentos fisio-terapêuticos destinados à pacientes portadores de fibrose cística.

MetodoLogiA

Foi realizado um estudo observacional e descritivo, do tipo relato de caso, no Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), no período 12 a 24 de outubro de 2007.

Os dados foram colhidos através da análise do prontu-ário e de informações observadas e registradas á beira do leito antes, durante e após as intervenções fisioterápicas.

Foram realizados dez atendimentos fisioterapêuti-cos, cada um com duração média de 40 minutos, sendo que somente os 5 últimos foram precedidos da inalação de 3 ml de NaCl 3% de acordo com a prescrição médica. Dessa forma, podem-se avaliar as técnicas fisioterápicas empregadas isoladamente e em associação ao uso da ina-lação de NaCl 3%, bem como seu efeito sobre a secreção traqueobrônquica.

Os resultados foram obtidos através da evolução clínica diária registrada pela equipe multidisciplinar no prontu-ário da criança e da análise da ausculta pulmonar e das características da secreção traqueobrônquica.

A mãe da criança foi informada e esclarecida a res-peito da pesquisa, sendo entregue um termo de livre e esclarecimento, que foi devidamente assinado e entregue para pesquisadora, autorizando dessa forma a inclusão da criança no estudo.

A investigação seguiu conforme as normas da Re-solução N.º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde

– pesquisa envolvendo seres humanos 7 e do código de éti-ca do fisioterapeuta e terapeuta ocupacional – Resolução COFFITO-10/78 8.

reLAto de CAso

Criança de 8 anos, do sexo masculino, cor parda, pesan-do 22.650 kg, estudante, residente na cidade de Fortaleza/CE, com diagnóstico de Fibrose Cística desde o nasci-mento, através do teste do pezinho, foi hospitalizado em outubro de 2007 com quadro de infecção respiratória.

No segundo dia de hospitalização, foi prescrita e iniciada a fisioterapia. A criança apresentava-se coope-rativa, taquipnéica, com tosse espontânea produtiva de difícil expectoração. A secreção traqueobrôquica (STB) era purulenta, muito espessa e em grande quantidade. A ausculta pulmonar revelava murmúrio vesicular presente, porém diminuído universalmente, com roncos grosseiros difusos e sibilos esparsos. A conduta fisioterápica em-pregada foi tapotagem, vibrocompressão, compressão e descompressão torácica e estímulo à tosse, realizada em decúbito lateral direito e esquerdo e em sedestação no leito. Após o atendimento fisioterápico foi observado uma redu-ção significante da quantidade e intensidade dos roncos e ausência de sibilos, bem como o aumento do murmúrio vesicular.

Na segunda visita fisioterápica, a criança encontrava-se eupnéica e com tosse menos freqüente, porém igualmente produtiva e de difícil expectoração, com STB purulenta, espessa e abundante. A ausculta pulmonar evidenciava murmúrio vesicular universal e roncos difusos, com redu-ção dos mesmos após o tratamento fisioterápico.

Esse quadro pré e pós tratamento fisioterápico se manteve inalterado nos três atendimentos seguintes, com exceção da quantidade de STB , que apresentou uma dis-creta e progressiva redução.

No sexto atendimento iniciou-se o uso da inalação de NaCl 3% antes da fisioterapia. Durante a expectoração, observou-se aumento da f luidez da STB e após o término da sessão fisioterápica a ausculta pulmonar revelou mur-múrio vesicular presente mais audível e quase abolição dos roncos.

A partir da sétima visita fisioterápica, observou-se a mudança gradativa das características da STB, que se apresentava mais clara, mais f luída e em menor quantida-de. A ausculta pulmonar passou a apresentar ausência de ruídos adventícios ao término da conduta.

No nono dia, a criança não apresentava mais ruídos adventícios pré atendimento fisioterápico e apenas, uma mínima quantidade de STB esbranquiçada e f luida.

Após o décimo atendimento a criança recebeu alta hospitalar com resolução completa do quadro de infecção respiratória, sendo repassado para a mãe orientações quan-to à importância da fisioterapia de forma continuada na fibrose cística.



disCUssão

Nos portadores de fibrose cística o muco brônquico é cerca de 30 a 60 vezes mais viscoso que o normal. Em-bora o sistema de transporte mucociliar não seja afetado diretamente pela patologia, esse sistema torna-se incapaz de transportar secreções tão viscosas. Devido a essa in-capacidade ocorre um maior acúmulo de muco na árvore traqueobrônquica, propiciando o aumento do número de bactérias e fungos nas vias aéreas, favorecendo ao quadro de infecção respiratória crônica9, 10.

No caso relatado, foi observado que a fisioterapia sem associação com a inalação de NaCl 3% apresentou especial eficácia sobre a ventilação pulmonar, evidenciada através da normalização da frequência respiratória e do aumento do murmúrio vesicular, mas apenas uma eficácia parcial sobre a obstrução brônquica, provavelmente ocasionada pela espessura e viscosidade da STB apresentada pelos fibrocísticos.

Estudos atuais afirmam que alguns mucolíticos admi-nistrados de forma correta em fibrocísticos auxiliam na higienização brônquica por diminuírem a viscoelastici-dade da secreção traqueobrônquica, através da sua ação sobre o DNA extracelular, fragmentando a secreção que se encontra espessada. Porém, o custo do tratamento com esse tipo de medicação é dispendioso. Alguns estudos em busca de substâncias que fossem de baixo custo, no entanto com efeitos similares, afirmam que o NaCl, nas concentrações de 3 a 7% podem substituir em curto prazo outros mucolíticos de alto custo3.

Acredita-se que o mecanismo de ação da solução hi-pertônica de NaCl seja a indução osmótica que ocorre ao se inalar essa sustância. O organismo, ao receber essas partículas, entende que para diluir essa alta concentra-ção salina, deve aumentar a concentração de água das células que revestem as vias respiratórias. Dessa forma, ao alterar a umidade das vias respiratórias, altera tam-bém a reologia do muco, tornando-o menos espesso, facilitando assim o transporte mucociliar e a depuração brônquica12.

Neste estudo, a mudança nas propriedades do muco foi observada logo após a primeira inalação, através do aumento da f luidez da mesma, facilitando significati-vamente a expectoração. A partir da segunda inalação a houve alteração da coloração e da quantidade da secreção brônquica.

A inalação de solução hipertônica de NaCl é am-plamente usada como estimulador da tosse, podendo induzir o broncoespasmo. O estudo realizado pelo Na-tional Hypertonic Saline Trial (NHST), relatado por

BYE12 , demonstrou que a tosse foi mais frequente no

grupo submetido à inalação de NaCl 7% do que no gru-po controle, mas que a mesma tinha tendência a acalmar nas primeiras doses, nos primeiros dias ou, no máximo, nas primeiras semanas. O aumento da tosse não foi ob-servado no paciente relatado, pois a partir da segunda visita fisioterápica a tosse já se apresentava somente de forma ativa. Também não foi registrado nenhum epi-sódio de broncoespasmo durante ou após a inalação de NaCl 3%, nem mesmo a presença de sibilos na auscul-ta pulmonar, ocorrendo uma melhora considerável da ventilação pulmonar logo na primeira aplicação, iden-tificada através do aumento do murmúrio vesicular na ausculta pulmonar.

A literatura relata que existe um limite tolerado pelo nosso organismo em relação à concentração de NaCl, podendo alcançar até 12%, acima dessa concentração indicam que pode causar alguns danos, como: irrita-ção faríngea e perda dos movimentos ciliares de forma irreversível11.

Segundo Borsje14 e King15, o uso da inalação de NaCl

na FC, não deve ser prolongado, podendo causar efeitos inversos ao esperando. A inalação de NaCl em solução hi-pertônica administrada em longo prazo poderia diminuir as defensivas dos f luídos das vias respiratórias, tornando-

-as propícias para a colonização de bactérias. Já BYE12, relata que o estudo realizado pelo NHST

demonstrou que os pacientes submetidos à inalação de NaCl em solução hipertônica por 48 semanas apresen-taram um aumento da função pulmonar nas primeiras semanas em relação aos pacientes submetidos ao placebo e que esse aumento se manteve até o fim do estudo. Esse estudo também demonstrou que o grupo submetido à ina-lação de NaCl apresentou uma diminuição na quantidade e intensidade das infecções respiratórias em relação ao grupo placebo.

ConCLUsão

Conclui-se, dessa forma, que as técnicas da fisio-terapia respiratória utilizadas na criança estudada mostraram-se eficazes na remoção das secreções traque-obrônquicas e na melhora da função pulmonar. Porém, quando os atendimentos foram precedidos da inalação de NaCl 3%, registrou-se uma maior facilidade na de-puração da secreção traqueobrônquica e melhora da ausculta pulmonar, possibilitando dessa forma ao pa-ciente fibrocístico hospitalizado uma resolução mais rápida da infecção respiratória e uma menor permanên-cia hospitalar.



reFerÊnCiAs

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Artigos de revisãoArtigos de revisão


desenvolvimento Motor em Crianças Portadoras de síndrome de down e Crianças não Portadoras da síndrome no Primeiro Ano de vida

Ana Caroline Soares FrotaI

Mikaely Soares da SilvaI

Thiago Brasileiro de VasconcelosI

Cristiano Teles de SousaII Emília de Alencar AndradeIII

Vasco Pinheiro Diógenes BastosIV

RESUMO

A Síndrome de Down (SD), também denominada Trissomia 21, é uma má formação resultada de um excesso de material genéti-co. Seus portadores apresentam três cromossomos 21, ao invés de dois. Neste trabalho foi analisado o desenvolvimento motor em crianças portadoras de SD e em crianças não portadoras da síndrome. Realizou-se um estudo de caráter longitudinal, exploratório, descritivo e bibliográfico. A coleta de dados bibliográficos foi iniciada em março 2007 e prolongou-se até o final do trabalho. A SD é a causa mais comum de retardo mental, sendo um diagnóstico encontrado com frequência. A hipotonia é o principal fator contribuinte para o atraso no desenvolvimento motor de uma criança com SD. Entende-se como desenvolvimento motor normal a aquisição de transformações de movimentos globais em seletivos e organização dos movimentos em funções, além da integração das funções cerebrais. O papel do fisioterapeuta é muito importante na melhora do desenvolvimento neuromotor da criança portadora de SD, visto que já é esperado um atraso na mesma.

Palavras–chave: Síndrome de Down. Fisioterapia. Desenvolvimento Infanti

ABSTRACT

The Down Syndrome (DS), also known as Trisomy 21, is a malformation of the resulted from an excess of genetic material. His pa-tients have three number 21 chromosomes instead of two. This work examined motor development in children with DS and children with syndrome did not. We conducted a study with a longitudinal, exploratory, descriptive literature. The collection of bibliographic data began in March 2007 and lasted until the end of the work. The DS is the most common cause of mental retardation, and a diagnosis often found. The hypotonia is the main contributing factor to the delay in motor development of a child with DS. It feels like normal motor development the acquisition of transformations in global movements and selective organi-zation of movements in office, and the integration of brain functions. The role of the physiotherapist is very important in improving the neuromotor development of children with DS, as you’d expect a delay in it.

Keywords: Down Syndrome. Physiotherapy. development Infanti

I. Discente em Fisioterapia pela Faculdade Estácio do Ceará.II. Fisioterapeuta. Mestrado em Farmacologia. Docente da Faculdade Estácio do Ceará.III. Fisioterapeuta. Mestrado em Saúde Pública. Docente da Faculdade Estácio do Ceará.IV. Fisioterapeuta. Doutor em Farmacologia. Docente da Faculdade Estácio do Ceará.

introdUÇão

A Síndrome de Down (SD) é uma alteração genéti-ca específica do cromossomo 21, que ocasiona uma série de distúrbios em seus portadores, sendo estes decorrentes, principalmente, da má formação do Sistema Nervoso Cen-tral (SNC). É A alteração genética mais comum entre os humanos, sendo a principal responsável pelo retardo mental1.

O objetivo da fisioterapia no tratamento de crianças portadoras da SD é prevenir ou minimizar as sequelas das

patologias neurológicas, musculoesqueléticas e cardíacas geralmente associadas à síndrome. Para tanto se faz muito importante à estimulação precoce, o apoio dos familiares e uma harmoniosa integração da equipe multidisciplinar que desenvolve o tratamento dessas crianças1.

O interesse neste tema surgiu da alta incidência e da necessidade de inserir um tratamento adequado, inclu-sive do ponto de vista social, para os portadores da SD. Portanto, o propósito maior desta pesquisa é proporcionar um melhor entendimento dos processos fisiopatológicos


Frota et alDesenvolvimento Motor em Crianças Portadoras de Síndrome de Down.

envolvidos na SD, otimizando assim os resultados fisiote-rapêuticos no desenvolvimento motor através de uma boa abordagem avaliativa e servindo como meio de orientação ou esclarecimento para os familiares de seus portadores, fazendo com que eles percebam a importância do trata-mento logo após o diagnóstico e se façam colaboradores do processo terapêutico e/ou da prevenção de atrasos mo-tores secundários.

O objetivo geral desta pesquisa é analisar o desenvolvi-mento motor em crianças portadoras de SD e em crianças não portadoras da síndrome. Faremos isto através da ca-racterização do desenvolvimento da criança sem SD, da identificação das alterações gerais encontradas em crianças portadoras da síndrome, da avaliação do desenvolvimento motor na SD e do destaque do papel do fisioterapeuta no atendimento de crianças com a síndrome.

MetodoLogiA

Esta pesquisa foi de caráter longitudinal, exploratório, descritivo e bibliográfico. Com utilização de documen-tação indireta, tendo como método de pesquisa o estudo monográfico.

Foram utilizadas fontes bibliográficas primárias e se-cundárias, sendo feitas as consultas em bibliotecas da cidade de Fortaleza do Estado do Ceará.

A coleta de dados bibliográficos foi iniciada em março 2007 e prolongou-se até o final do trabalho. Em julho foi iniciado o processo de análise e avaliação dos dados. A produção textual realizou-se entre setembro e meados de outubro do ano de 2007.

Durante a realização deste trabalho, tentou-se manter um exame organizado, preciso e conciso. Em que pese o fato de que o presente trabalho se organizou por meio de citações bibliográficas, de autores estrangeiros e brasilei-ros, pertinentes ao assunto em exame.

resULtAdos e disCUssÕes

A SD, também denominada Trissomia 21, é uma má for-mação resultada de um excesso de material genético. Seus portadores apresentam três cromossomos 21, ao invés de dois2.

John Langdon Down, influenciado pelos conceitos evolucionistas de Darwin, descreveu publicamente as ca-racterísticas desta síndrome, tornando-a conhecida como Síndrome de Down. Ele distinguiu estas crianças de outras com deficiência mental, merecendo o crédito pela descri-ção de características clássicas desta síndrome. Assim, a grande contribuição de Down foi seu reconhecimento das características físicas e sua descrição da condição como en-tidade distinta e separada3.

Em comparação com o futuro desolador que aguardava uma criança deficiente mental em anos passados, vimos nas últimas duas décadas avanços marcantes nos serviços oferecidos à criança com necessidades especiais; possivel-mente um progresso maior do que nos cem anos anteriores. O público, em geral, está vivenciando um novo processo de conscientização e compaixão. Novos programas e ser-viços estão sendo estabelecidos por lei para orientação e apoio aos deficientes4.

etiologia e incidência

Caso haja em uma das células germinativas 24 ao invés de 23 cromossomos e este cromossomo extra-associar-se ao 21º par cromossômico, dar-se-á origem a uma crian-ça portadora de SD. A divisão celular falha pode ocorrer em um dos três lugares: no espermatozóide, no óvulo ou durante a primeira divisão da célula após a fertilização; a última possibilidade é, provavelmente, muito rara3.

A SD é a causa mais comum de retardo mental, sen-do um diagnóstico encontrado com frequência. Equivale a 15% dos portadores de atraso mental que frequentam instituições próprias para crianças especiais. É detectado em média um caso a cada 700 nascimentos, sendo o dis-túrbio genético mais comum em humanos2,5-6. No Brasil, nascem a cada ano aproximadamente 8.000 crianças com esta síndrome7.

Os fatores que influenciam a incidência da SD são pouco conhecidos ainda. Embora a exposição à radiação e o uso de pílulas anticoncepcionais apareçam como al-guns elementos influenciadores, a idade da mãe (igual ou superior a 35 anos) parece ser fator preponderante em função do envelhecimento de seus óvulos. De acordo com Hook9, em idades compreendidas entre os 20-24 anos a incidência é de apenas 1/1490, enquanto que aos 40 anos é de 1/106 e aos 49 de 1/11. Segundo Pueschel3, embora seja teoricamente possível que as demais circunstâncias levem às anormalidades cromossômicas, não existem evidências definitivas sobre a ligação direta desses fatores com a SD2,8.

Manifestações Clínicas

As características físicas da criança portadora de SD, como na criança normal, são determinadas pelos seus genes. Os genes do cromossomo 21 adicional são os res-ponsáveis pelo desenvolvimento alterado de certas partes do corpo durante os estágios iniciais de vida do bebê em gestação (embrião). Entretanto, não sabemos como estas mudanças ocorrem ou de que forma os genes do cro-mossomo extra interferindo com a sequência normal do desenvolvimento3.



Os distúrbios musculoesqueléticos mais impor-tantes encontrados na SD ocorrem, principalmente, devido à frouxidão ligamentar e a hipotonia, esta é o principal fator contribuinte para o atraso no desenvol-vimento motor de uma criança com SD. A frouxidão ligamentar dar-se por uma deficiência de colágeno e é responsável por variações como o pé plano, instabilida-de patelar, escoliose (52%) e instabilidade atlantoaxial. São observados déficits de força e de crescimento linear, ocorrendo, principalmente entre os 6 e os 24 meses de idade, uma diminuição da velocidade de crescimento em estatura5.

Além das características físicas, existe também uma série de alterações que podem ocorrer na SD, como certas anomalias congênitas (cataratas congênitas, anomalias congênitas do trato gastrointestinal e car-diopatias congênitas), problemas da infância (infecções e problemas nutricionais, doenças gengivais, desordens convulsivas, distúrbios visuais, déficits auditivos, disfun-ção da tireóide e anormalidades esqueléticas originadas principalmente da frouxidão ligamentar) e problemas da adolescência e da vida adulta (desordens psiquiátricas como depressão, distúrbios de comportamento e proble-mas de ajustamento e aparecimento precoce da doença de Alzheimer)3.

A criança portadora de SD possui uma série de alte-rações em seu SNC que explicam muitos dos distúrbios encontrados na mesma. O peso do encéfalo é reduzido, chegando a ter somente 76% do normal. Os sulcos secun-dários apresentam-se em menor quantidade, ocasionando uma maior simplicidade da morfologia encefálica. Além disso, o atraso global no desenvolvimento dessas crianças parece estar envolvido com os déficits de mielinização também existentes em seu SNC5.

Ocorrem também alterações citológicas no encéfalo, diminuição e migração anormal dos neurônios pequenos, juntamente com defeitos nas sinapses. Os tratos talâmicos do córtex motor são comprometidos por anormalidades nas estruturas dos dendritos espinais, o que parece funda-mentar as alterações de coordenação motora encontradas nas crianças com SD5.

As cardiopatias, também comuns em portadores da síndrome devem ser corrigidas precocemente para que não haja maiores atrasos no desenvolvimento motor5. Hoje em dia crianças com essa patologia têm apresentado uma so-brevida maior devido, em parte, aos avanços alcançados e propiciados a elas por tratamentos diversos diminuindo grande parte das mortes8.

Ainda não existe explicação para o fato de algumas crianças com SD apresentarem certas características ou condições enquanto outras, também portadoras da

síndrome, não. Em geral, tais características não inter-ferem nas funções da criança, havendo algumas exceções como, por exemplo, nas cardiopatias3.

diagnóstico

Segundo Pueschel3, as técnicas disponíveis de diagnós-tico pré-natal da SD incluem a amniocentese, a amostra de volocorial e a triagem de alfafetoproteína. A amniocen-tese deve ser realizada entre a 14ª e 16ª semana gestacional, onde se colhe amostras do líquido amniótico para posterior análise cromossômica. Já amostra de vilocorial retira-se um pedaço de tecido placentário via vaginal ou através do abdome, geralmente entre a 8ª e a 11ª semana gestacional. Somente na última década a triagem de alfafetoproteína tornou-se disponível e há apenas cinco anos têm-se obser-vado sua relação inversa com as desordens cromossômicas, particularmente com a SD.

O cariótipo, exame feito através dos leucócitos obtidos de uma pequena amostra de sangue periférico, é o que possibilita o diagnóstico mais preciso de SD. É possível realiza-lo a partir da 11ª semana gestacional, utilizando-se de tecido fetal. Além dele, já se pode sugerir a presença de desordens congênitas, inclusive de SD, com a medida da translucência nucal, que é obtida da região da nuca do feto utilizando-se um marcador ultrassonográfico; quando se obtém valores acima de 3 milímetros, indica-se o estudo do cariótipo fetal8.

desenvolvimento Motor normal

O desenvolvimento motor é o processo de mudança no comportamento motor que está relacionado com a idade do indivíduo e é determinado pela interação dos sistemas nervoso, musculoesquelético, cardiorespiratório e também pelo ambiente. Durante o primeiro ano de vida, o desen-volvimento motor da criança tem como finalidade fazer com que a criança adquira alguma independência física. Isso se dá através da aquisição do controle antigravitacio-nal, que ocorre no sentido cefalocaudal10.

Bobath11 afirma que o desenvolvimento motor normal significa um desabrochar gradual das habilidades latentes de uma criança. Que pode ser avaliado através das reações posturais, a preensão, locomoção, coordenação dos movi-mentos e, em idades maiores, certas aptidões específicas, tais como velocidade, precisão e destreza na execução das provas12.

No primeiro ano de vida, entende-se como desenvol-vimento motor normal a aquisição de transformações de movimentos globais em seletivos e organização dos mo-vimentos em funções, além da integração das funções



cerebrais. Tais aquisições acontecem de forma gradativa à medida que se desenvolve o sistema nervoso que, neste período, caracteriza-se por sua grande plasticidade13.

A evolução do sistema nervoso da criança a partir do nascimento tem estreita relação com o meio onde ela vi-verá. Durante seu primeiro ano de vida, aspectos como a integração do fator genético com o ambiente, o desen-volvimento da capacidade sensório-perceptual e o próprio processo de maturação são fatores marcantes nesse pro-cesso evolutivo. Chamamos de processo de maturação a mielinização progressiva das estruturas centrais, a partir da qual se organizarão o tônus muscular e o mecanismo reflexo postural, bases do desenvolvimento da motricida-de futura14.

Na criança recém-nascida, o córtex cerebral ainda não tem capacidade de comandar as estruturas cerebrais mais baixas devido à falta de mielinização que possibi-lita a passagem de impulsos de um centro nervoso para todo o sistema através das fibras nervosas, o que afeta di-retamente o desenvolvimento das atividades fisiológicas, inclusive os seus movimentos. O que torna possível to-dos os movimentos do recém-nascido é a mielinização da medula espinhal já presente ao nascimento, porém estes movimentos são apenas ações reflexas, ou seja, são reações motoras involuntárias que podem ou não ser espontâneas15.

Os reflexos e os movimentos encontrados nos recém--nascidos se dão em bloco ou associados. Isso ocorre porque eles ainda não conseguem diferenciar os movimen-tos separadamente15.

À medida que o córtex e as bainhas de mielina se desen-volvem, é estabelecida a conexão com a medula espinhal Os movimentos em bloco diminuem e os movimentos voluntários e dirigidos se tornam cada vez mais precisos. Assim sendo, o desenvolvimento motor da criança corres-ponde ao desenvolvimento do seu sistema nervoso central15.

Para Holle15, é importante que o bebê realize tais movimentos, pois funcionam como estímulo para o de-senvolvimento do tecido nervoso que, por sua vez, otimiza cada vez mais a prática desses movimentos, de maneira recíproca.

Dentro do processo avaliativo do desenvolvimento motor, as funções nervosas podem se caracterizar como manifestações normais durante algum tempo que de-saparecem com a evolução e reaparecem em condições patológicas ou que desaparecem com a evolução tornando a aparecer como atividades voluntárias ou ainda como ma-nifestações que persistem até a velhice. A análise desses reflexos também é uma maneira de avaliar o desenvolvi-mento motor de uma criança12.

Segundo Holle15, quando estes reflexos apresentam-se tardiamente devem ser estimulados e, no caso contrário,

quando persistem por maior tempo que o normal, inibidos. De acordo com Franco16, Holle15 e Shepherd16,os reflexos devem se apresentar de maneira análoga em ambos os la-dos do corpo da criança avaliada, que deve estar relaxada e tranquila na ocasião dos testes.

Atraso do desenvolvimento Motor na síndrome de down

O atraso do desenvolvimento motor de uma criança pode ser secundário à sua deficiência mental, através de déficits de atenção, aprendizagem, falta de curiosidade ou motivação para explorar o ambiente. Podendo também ocorrer o inverso, onde o atraso do desenvolvimento motor é primário a uma deficiência cognitiva17.

A maioria dos problemas de movimento tem suas ba-ses na patologia do SNC ou em diferenças primariamente musculoesqueléticas, que com frequência geram incapa-cidades secundárias na f lexibilidade, na estabilidade, na produção de força, na coordenação, no controle postural, no equilíbrio, na resistência e na eficiência global5.

A criança que nasceu com SD vai controlar a cabeça, rolar, sentar, arrastar, engatinhar, andar e correr, exceto se houver algum comprometimento além da síndrome19.

Tal atraso do desenvolvimento motor inerente à sín-drome estudada se dá, principalmente, pela frouxidão ligamentar e pela hipotonia generalizada associada. Apre-senta-se através da persistência de reflexos primitivos e distúrbios no controle postural e no equilíbrio5.

A anormalidade do processo de mielinização típica da SD parece contribuir para a hipotonicidade generali-zada e também para a persistência de reflexos primitivos, características dessa síndrome 20. Podemos observar um estacionamento do desenvolvimento motor16.

O desenvolvimento de uma criança pode parar su-bitamente em uma determinada etapa e algum tempo pode se passar antes que ela possa continuar os seus progressos. Talvez o sistema nervoso central não esteja bastante desenvolvido, ou talvez a criança esteja ocupa-da desenvolvendo outras habilidades, tais como a fala. Seja como for, não devemos tentar apressar a criança, mas sim reforçar sua atual etapa de desenvolvimento tanto quanto possível de tal forma que ela possa entrar na próxima etapa fácil e naturalmente quando isto se tornar possível15.

Cowie21, através de um estudo longitudinal em 79 crianças, pode observar em todas elas uma hipotonia generalizada, que parecia diminuir com a idade, e a persistência dos ref lexos de preensão palmar e plantar, ref lexo da marcha e o ref lexo de Moro. Além disso, as crianças apresentavam um atraso do desenvolvimento do



tônus postural normal, como o evidente atraso da cabeça quando eram puxadas para sentar e a falta de extensão completa antigravidade, observada no teste do ref lexo de Landau.

A instabilidade atlantoaxial resultante da frouxidão ligamentar, quando não detectada, pode resultar em compressão da medula espinhal e mielopatia, levando à fraqueza de Membros Inferiores, diminuição da capacida-de de andar, espasticidade ou incontinência e, raramente, a um quadro de quadriplegia21.

A falta de coordenação motora e o retardo mental da criança portadora de SD estão relacionada com as diferen-ças estruturais dos neurônios do córtex motor20.

Segundo estudo realizado com 6 crianças portadoras de SD, em Brasília/DF, observou-se que o desenvolvi-mento motor ocorreu de forma distinta para cada criança. De acordo com o relato das mães, duas crianças sustenta-ram a cabeça com 3 meses, duas com 8 meses e duas mães não se lembraram do período em que suas crianças susten-taram a cabeça. Três crianças sentaram-se com 10 meses e duas adquiriram essa capacidade um pouco mais cedo, aos 7 meses e uma mãe não se lembrou da idade em que seu filho começou a sentar-se. Quatro crianças engatinharam após 1 ano de idade, tendo duas iniciado esse processo aos 8 meses. Metade das crianças começou a andar ao comple-tar 1 ano e 6 meses, enquanto outras duas, só após 2 anos e 2 meses8.

De acordo com Holle15 crianças com SD conseguem erguer a cabeça em decúbito ventral durante as primei-ras semanas de vida. Porém, pode ocorrer um atraso maior e elas não conseguirem mantê-la erguida por um tempo razoável ou não conseguirem virar de um lado ao outro.

Para erguer o corpo a criança precisa do estímulo para fortalecimento da musculatura dos ombros, costas e braços, normalmente isso ocorre na mesma época em que a criança consegue manter a cabeça erguida e olhar de lado a lado estando em decúbito ventral. Já para rolar a criança consegue com certo atraso e ainda permanece nessa fase por um período maior que o normal. O exercí-cio de rolar é ótimo para treino de controle e equilíbrio15.

Quando normalmente um bebê é puxado para sentar, sua cabeça pende para trás. No caso da SD, isso acontece por um período bem maior, devido à fraqueza muscular do pescoço15.

o Papel do Fisioterapeuta na síndrome de down

O trabalho do fisioterapeuta ganha força na medi-da em que conta com a cooperação da família e de uma equipe multidisciplinar. Além disso, é de fundamental

importância que seja adquirida certa familiaridade com o desenvolvimento neuro-psicomotor normal, e que a re-lação fisioterapeuta – paciente – familiares se estabeleça com relativo grau de afetividade e empatia21.

Parisi21 destaca a importância de uma relação har-moniosa desse trinômio no trabalho fisioterapêutico e afirma que a avaliação e tratamento desta criança exige que o fisioterapeuta equilibre as expectativas dos pais com as capacidades e necessidades da criança, as téc-nicas utilizadas devem estar adaptadas às várias faixas etárias e estarem integradas na vida da criança onde os pais e cuidadores devem sentir-se envolvidos em seu tratamento.

O envolvimento dos pais deve ser previsto desde o iní-cio do tratamento. Eles devem ser instruídos no sentido de preparar o ambiente cotidiano da criança oferecendo condições para que ela consiga explorar esse espaço de for-ma a promover as suas múltiplas capacidades. Isso mostra que o trabalho do fisioterapeuta não pode estar limitado à mera utilização de técnicas, mas, buscando estimular o desenvolvimento neuro-psicomotor. O tratamento deve ter por base uma visão ampliada do paciente em seu con-texto psicossocial global21.

No que se refere aos seus objetivos específicos, a intervenção da fisioterapia deve visar aspectos tais como, a normalização do tono muscular global, ini-bição dos padrões anormais de postura e movimento, indução e facilitação do desenvolvimento motor, desen-volvimento de reações de retificação, equilíbrio (estático e dinâmico) e proteção, percepção corporal, coordenação dinâmica global, visão motora, aquisição de concentração e compreensão21.

As constantes reavaliações do desenvolvimento da criança e dos resultados da intervenção fisioterapêutica possibilitam ao profissional perceber melhor as neces-sidades e deficiências da criança que, em função do tratamento, deve apresentar progressivas modificações. Os dados dessas avaliações devem funcionar como termô-metro orientador dos progressos do trabalho assim como parâmetro de planejamento de cada atividade, evitando a falta de estimulação e arrefecimento do envolvimento do núcleo familiar17.

Sabe-se que a atuação terapêutica realizada ainda nos primeiros meses de vida da criança oferece resultado de considerada relevância nos processos de desenvolvimento neuropsicomotor. Esse resultado está relacionado ao fato de que o referido período é decisivo no processo de adap-tação da criança ao seu novo ambiente14.

A qualidade do relacionamento estabelecido nessa fase e que envolve fatores de diversas ordens – afetivo, nutricional, motor, sensorial e outros, é fundamental para o



desenvolvimento futuro da criança, aonde lhe serão exigi-dos comportamentos inéditos e mais complexos. Uma ou a conjugação de algumas deficiências em quaisquer desses fatores, resulta no comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor da criança14.

A intervenção terapêutica nessa fase do desenvolvi-mento deve funcionar como um elemento de equilíbrio na relação entre a criança e seu novo ambiente, atu-ando no sentido de suavizar, dentro de um padrão de possibilidades, as consequências destas deficiências. Nes-se sentido, o conhecimento dos processos que envolvem o desenvolvimento neuropsicomotor e a compreensão dos aspectos socioculturais que caracterizam seu ambiente constituem base indispensável a uma intervenção terapêu-tica apropriada14.

Camargo14 apresenta o que chamou de “elementos fundamentais” que são condicionantes do processo de Desenvolvimento Neuro-Psico-Motor (DNPM) e alguns dos procedimentos que habilitam para um tratamento adequado.

Analisando alguns dos aspectos relativos ao primeiro ano da criança, Camargo14 afirma que o primeiro ano de vida da criança representa a grande transição na evolução da espécie humana, de atividades passivas em decúbito dorsal para a posição ortostática, apanágio dos seres su-periores. Nele é que se processam as mais importantes modificações e os maiores saltos evolutivos em curtos pe-ríodos de tempo.

No tratamento dos distúrbios motores que acompa-nham a deficiência mental, os métodos neurofisiológicos, especialmente o método da facilitação segundo Bobath, são os mais utilizados, pois atendem muito bem as neces-sidades geralmente encontradas nas crianças portadoras de tais deficiências como na SD17.

O Método Bobath se constitui de abordagem terapêu-tica e de reabilitação desenvolvida inicialmente mediante experiências clínicas realizadas pelo médico neuropediatra Karel Bobath e pela fisioterapeuta Berta Bobath, durante os anos 40 e 50 do século passado. Apoiado na idéia de interação entre postura e movimento e baseado na com-preensão do movimento normal, este método pretende funcionar como facilitador do movimento motor inibindo posturas e movimento anormais22.

O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automáticos na postura, a fim de produzir reações automáticas de proteção, endi-reitamento e equilíbrio. A facilitação, então, baseia-se nas reações de endireitamento (são reações estático-cinéticas que estão presentes desde o nascimento e se desenvol-vem, obedecendo a uma ordem cronológica) e nas reações

de equilíbrio, a partir dos movimentos que produzem adaptações posturais possíveis para mantê-lo. Dentro da compreensão do movimento normal, incluindo a percep-ção, usa-se a facilitação de movimentos e posturas seletivas, objetivando-se um aprimoramento da qualidade de vida do paciente22.

Em linhas gerais, o método pode ser entendido a par-tir de alguns princípios fundamentais22: interação entre postura e movimento, referência aproximada do padrão normal, atuação precoce evitando o estabelecimento de padrões anormais, programa individualizado visando atender as particularidades de cada paciente, visão global do paciente incluindo os aspectos psico-sociais.

ConCLUsão

O desenvolvimento motor de uma criança normal, no seu primeiro ano de vida varia, de indivíduo para indi-víduo. Porém, podemos ter uma base de seu andamento através dos ganhos relativos à postura e à movimentação do bebê, que evoluem na medida em que o SNC se desen-volve, sendo inf luenciado também por fatores ambientais. A presença ou não de ref lexos primitivos também é um indicativo da evolução do desenvolvimento motor, sendo de grande importância para uma avaliação completa e para a elaboração de um plano terapêutico eficaz.

No caso da SD, devido às muitas variações do SNC, seus portadores apresentam um quadro clínico nitidamen-te definido, com características físicas bem peculiares e um atraso do desenvolvimento motor.

Assim, a criança portadora de SD pode ser inteira-mente capaz de desenvolver normalmente muitas funções, porém passa bastante tempo estacionada em uma determi-nada fase de evolução.

O papel do fisioterapeuta é muito importante na melhora do desenvolvimento neuromotor da criança por-tadora de SD, visto que já é esperado um atraso na mesma. Juntamente com outros profissionais, ele busca minimizar os efeitos nocivos desse atraso, estimulando precocemente a criança com Trissomia 21. Para tanto, o método ampla-mente usado é o da facilitação neuromuscular de Bobath. Através deste método, o fisioterapeuta trabalha as reações de endireitamento postural e de equilíbrio, estimulan-do assim posturas e movimentos desejados e inibindo os indesejados.

Foi nesse sentido e com essa preocupação que as refle-xões constantes neste trabalho foram realizadas, esperando contribuir, ainda que modestamente, para o bom desem-penho da fisioterapia junto ao desenvolvimento da criança portadora de SD.



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Pré-eclampsia: Doença Hipertenciva Específica da Gestação.

Francisca Gesuina de Sousa Oliveira LandimI

RESUMO

Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) ou pré-eclâmpsia conceitua-se como uma doença multissistêmica ocorrendo predominantemente na segunda metade da gravidez, caracterizada por manifestações clínicas destacando-se a tríade: hipertensão, edema e proteinúria; podendo evoluir para um quadro de eclâmpsia, quando isso ocorre surgem certos sintomas que pronuncia o aci-dente convulsivo, formação de edema cerebral seguido de hemorragia, insuficiência renal e cardíaca, coma, podendo se desencadear durante o parto e puerpério, sendo uma das mais graves complicações do ciclo gravídico e puerperal e uma das principais causa de morte materna. Suas causas exatas ainda não foram especificadas, porém sobe-se que algumas gestantes tem maior predisposição a desenvolvê-la tais como: primigestas, com idade inferior a 25 e superior a 35 anos, hipertensas, diabéticas, com histórico de abortos espontâneos na família e que apresentaram pré-eclâmpsia em gestações anteriores O presente trabalho referencia na literatura pré-

-existente, preconizada pelo ministério da saúde, tendo como finalidade a divulgação, identificação e informação sobre a Doença Hipertensiva Específica da Gestação. Através desse estudo foi possível constatar que as publicações a respeito da hipertensão ar-terial na gravidez ainda são incidentes embora a ocorrência da mesma seja alta de 7 a 10% das gestações, estando entre as maiores causas de mortalidade feto-maternal. É importante enfatizar que se faz necessário uma grande vigilância por parte dos profissionais da saúde, a fim de monitorar e controlar os sintomas pré-eclâmpticos para que não ocorram complicações irreversíveis. As eviden-cias são insuficientes para se obter conclusões confiáveis sobre a etiologia da pré-eclampsia, assim como sua prevenção e tratamento; sabe-se apenas que considerando a problemática do tema, torna-se necessária discuti-la, no sentido de obter bases sólidas para pro-mover uma assistência específica e de qualidade à pacientes patológicas.

Palavras chaves: Pré-eclâmpsia. Gestação. Puerpério.

ABSTRACT

Hypertensive disorders of pregnancy (HDP) or preeclampsia conceptualizes itself as a multisystem disease occurring predomi-nantly in the second half of pregnancy, characterized by clinical highlighting the triad: hypertension, edema and proteinuria, may develop into a framework of eclampsia when this occurs appear certain symptoms that pronounces the accident seizure, cerebral edema formation followed by bleeding, kidney failure and heart failure, coma, and may be triggered during labor and delivery, being one of the most serious complications of pregnancy-puerperal cycle and a major cause of maternal death. Its exact causes are not yet specified, but climbs up some pregnant women have a higher predisposition to develop it as such: primigravidae, aged below 25 and above 35 years, hypertension, diabetes, history of miscarriages in the family and who had preeclampsia in previous pregnancies This reference work on pre-existing literature, advocated by the health ministry, having as object the disclosure, identification and information about the disease preeclampsia. Through this study it was found that the publications about hypertension in preg-nancy are still incidents although the occurrence thereof is high 7-10% of pregnancies and is among the leading causes of maternal mortality-fetus. It is important to emphasize that it is necessary for great vigilance on the part of health professionals in order to monitor and control the symptoms pre-eclâmpticos to irreversible complications do not occur. The evidence is insufficient to obtain reliable conclusions about the etiology of preeclampsia, as well as its prevention and treatment, it is known only that the problema-tic considering the subject, it becomes necessary to discuss it in order to get a solid foundation for promote specific assistance and quality to patients pathological.

Keywords: Preeclampsia. Gestation. Puerperium

I. Universidade Regional do Cariri. E-mail: [email protected]

introdUÇão

Para Ziegel e Cranley1 a Doença Hipertensiva Especí-fica da Gestação ou pré-eclâmpsia conceitua-se como uma doença multissistêmica ocorrendo predominantemente na

segunda metade da gravidez, geralmente apresentando manifestações clínicas associadas e peculiares, entre es-sas manifestações destaca-se a tríade: hipertensão, edema e proteinúria; essa moléstia caracteriza-se por apresentar aumento da pressão arterial durante a gravidez (diastólica


Landim et alPré-eclampsia: Doença Hipertenciva Específica Da Gestação.

igual ou maior que 130mmHg, cistólica maior ou igual a 90mmHg), proteinúria (eliminação de proteínas através da urina), desenvolvimento de edema ou não em pés, mãos, rosto; ganho de peso de até 500g semanais. Segundo o Ministério da Saúde2, o edema observado em gestantes com pré eclâmpsia pode ser localizado ou generalizado. Deve ser realçado o edema oculto explicitado pelo ganho ponderal excessivo de peso e que somente é creditado as-sociado ao quadro hipertensivo.

Uma paciente com pré-eclâmpsia apresenta proteinúria quando há presença de 300 mg ou mais de proteínas ex-cretadas na urina coletada em um período de 24 horas ou 0,3 mg de albumina por litro ou 1+ em fita reagente (sticks), sendo especificada na amostra densidade < 1.030 e pH < 8.53.

De acordo com Rezende e Montenegro4 a pré-eclâmpsia é uma das moléstias peculiar à espécie humana, suas causas exatas ainda não foram identificadas. São várias as teorias de fatores que têm sido sugeridos para explicar sua etiologia; são eles: anormalidade na coagulação, fatores dietético, metabolismo prostaglandínico anormal, fatores imunológicos, genéticos, e falha na placentação.

Conforme destaca Kahhale e Zugaib5 em seu estudo: todas as alterações morfológicas e funcionais do organismo das gestantes portadoras da Doença Hipertensiva Especí-fica da Gestação (DHEG) tem como causa fundamental o vasoespasmo arteriolar generalizado, conseqüente a um aumento da reatividade vascular, pois embora qualquer gestante esteja sujeita a desenvolver estes sintomas as maiores incidências estão entre as que se apresentam entre os fatores de risco: primigestas, com idade inferior a 25 e superior a 35 anos, hipertensas, diabéticas, com histórico de abortos espontâneos na família e que apresentaram pré-

-eclâmpsia em gestações anteriores.O Ministério da saúde2 concluiu que a pré-eclâmpsia

pode ser classificada como leve e grave. Nos casos leves, devem se estabelecer os seguintes critérios: Pressão arterial igual ou acima de 140/90 mm/Hg, proteinúria > 300 mg em amostras de 24 horas e edema que deve ser generalizado para um diagnóstico eficiente não sendo necessário o uso de diuréticos e hipotensores. O repouso (essencial) pode ser em casa na maioria dos casos, porém em algumas situações é necessária a hospitalização. Quando, por mo-tivos desconhecidos, apesar do tratamento ou não esses sintomas evoluem pode-se apresentar um quadro de pré-

-eclâmpsia grave, neste caso a pressão arterial apresenta-se igual ou superior a 160/110 mm/Hg, aumento súbito de peso, proteinúria, diminuição da diurese, agitação psi-comotora, alterações visuais (visão dupla, turva, pontos brilhantes), aparecimento de náuseas, vômitos, dor epigás-trica, taquicardia, dispnéia, cefaléia e anúria, nesse estado, a gestante deve ser monitorada adequadamente para evitar

o aparecimento de convulsões sem causas neurológicas, anestésicas, farmacológicas ou por complicações metabó-licas; apesar de vários outros fatores levarem a paciente a convulsão, as pacientes obstétricas devem ser consideradas eclâmpticas até que se provem o contrário5. Portanto Re-zende 6 afirmam que pré-eclâmpsia e eclampsia constituem modalidades sintomáticas da mesma natureza, constituin-do uma das complicações obstétricas mais graves.

O sucesso no controle dos sintomas depende de um pré-natal antecipado e eficiente. O Ministério da saúde2 estabelece que o número mínimo de consultas de pré-

-natal deverá ser de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. Isso deve ocorrer em gesta-ções de normotensas, em casos de gestantes eclâmpticas o número de consultas deve ser realizado de acordo com as necessidades. Na presença dos sintomas deve haver a procura do médico especialista, para a realização de exa-mes periódicos (proteinúria de 24horas, ultra-sonografia, hemograma completo, urina) semanalmente. Os esfor-ços são no sentido de controlar os sintomas, mantendo o máximo de bem estar feto-maternal até que o parto possa ser tentado quando próxima à fase de termo em 36 e 39 semanas. Porém algumas mulheres pré-aclâmpticas po-derão não apresentar tais sintomas7. Já nos casos graves, para que haja sua confirmação se faz necessário estabe-lecer critérios como: pressão arterial em absoluto repouso, 160/110 mm/Hg, >5g de proteinúria em amostras de urina de 24 horas, débito < 400ml de oligúria, creatinina sérica > que 1,2 mg/dl, além dos seguintes sintomas: cefaléia inten-sa, alterações visais e cerebrais, náuseas, vômito, falta de ar, dor pélvica e epigástrica, sangramento vaginal, cianose e edema pulmonar, trombocitopenia grave, icterícia ou alte-rações hepáticas7.

Ziegel e Cranley1 concluíram que a Doença Hiper-tensiva Específica da Gestação (DHEG) deve ser vista como uma doença única cuja gravidade se manifesta de uma maneira seqüencial, obedecendo a uma evolu-ção sintomatológica, isso é, pré-eclâmpsia leve, grave e eclâmpsia. Porém a evolução nas pacientes não obedece necessariamente essa ordem. A gestante pode vir a apre-sentar inicialmente o quadro hipertensivo grave, ou menos frequentemente eclâmpsia; e até mesmo o quadro leve poderá progredir rapidamente para eclâmpsia, também a pré-eclâmpsia pode permanecer estável apenas com uma terapêutica mínima.

Segundo Neme8, o caráter preventivo do pré-natal é fundamental para diminuir os índices de mortalidade materna e perinatal, pois um pré-natal bem feito favore-ce o preparo psicológico para o parto, além de garantir a perfeita estruturação do organismo fetal, prevenção do



abortamento, diminui os risco de parto prematuro e óbito perinatal dentre outras vantagens, além disso, previne o desenvolvimento da Doença Hipertensiva Específica da Gestação. Portanto, um importante meio profilático para se reduzir a incidência de DHEG é a assistência adequa-da ao pré-natal, realizada por enfermeiro, com consultas periódicas e intervalos habituais, onde a gestante possa ter acompanhamento médico e informações acerca do seu pe-ríodo gestacional.

As medidas terapêuticas são relativas e devem apre-sentar certas peculiaridades individuais, idade, condições socioeconômicas, a fase do ciclo gravídico, condições feto maternal, intensidade sintomatológica, associações patoló-gicas apresentadas pela paciente6.

Segundo Bankowski7 os sintomas pré-eclâmpticos geralmente só aparecem no último trimestre da gesta-ção podendo evoluir para um quadro de eclâmpsia, isso ocorre quando surgem certos sintomas que pronuncia o acidente convulsivo, formação de edema cerebral seguido de hemorragia, insuficiência renal e cardíaca, coma, po-dendo se desencadear durante o parto e puerpério, sendo uma das mais graves complicações do ciclo gravídico e puerperal e uma das principais causa de morte materna.

O tratamento segundo Carvalho9 da DHEG resume-se em repouso em decúbito lateral esquerdo, posição essa que favorece a circulação sanguínea para o útero e rins maternos, dieta hipossódica, controle da pressão arterial; em alguns casos são indicados medicamentos hipertensivos como me-tildopa. Os esforços são dirigidos no sentido de controlar os sintomas, melhorando, dessa forma as condições materna e fetal até que o parto possa ser realizado, quando próximo ao termo, entre 36 e 39 semanas; com o fim da gestação encerram-se as complicações pré-eclâmpticas1.

Para Rezende6 a Doença hipertensiva Específica da Gestação causa prejuízos morfofisiológicos no or-ganismo das gestantes portadoras dessa moléstia. O vaso espasmo arteriolar, uma das suas principais causas, provoca problemas circulatórios da parede vascular, di-minuindo dessa forma a irrigação sanguínea de alguns vasos causando maior permeabilidade capilar e altera-ções mórbidas na parede vascular podendo ocasionar esclerose. A intensidade e o tempo de exposição ao processo hipertensivo ocasiona um aumento gradativo de lesões. Na ocorrência de espasmos agudos tem-se anoxia e com isso há morte hemorrágica causando graves distúrbios aos sistemas cardiovascular, renal, he-matológico, neurológico e útero placentário. Quando o processo se instala lento e gradativamente acontece uma diminuição do f luxo sanguíneo e do consumo de oxi-gênio em vários órgãos alvo ocasionando lesões graves aos mesmos.

Quadro 1 - Órgãos afetados pela má irrigação sanguínea ocasionadas pela DHEG e suas respectivas lesões.

ÓRGÃO LESIONADO LESÕES OCASIONADAS

RINS

• inchaço das células endoteliais glomerulares e deposição de fibrina sobre estas;

• oliguria• endoteliosis capilar glomerular; • trombos de fibrina nos glomérulos e capilares do córtex renal.

FÍGADO

• hemorragia • necrose nas áreas mais afetadas com depósitos de fibrina; • anormalidades da função hepáticas. • 20% das mortes maternas devido a complicações hepáticas;

PLACENTA

• depósito de fibrinas • retardo do crescimento intra-uterino• intolerancia fetal ao trabalho de parto• deslocamento da placenta• vilosidades isquemia:,• espessamento da membrana basal • hematomas retroplacental • morte fetal

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

• hemorragia cerebral (60% das mortes pré-eclampsia) • edema com hemorragias celebrais, • necrose fibrinóide e danos vasculares • micro infartos • trombose venoso• acidente vascular cerebral • danos semelhantes na adenohipófise

Fonte: Ministério da Saúde 2.

Kahhale e Zugaib5 concluíram, que não raramente ocorre progressão sintomatológica para deslocamento de placenta seguida de sangramento; cumpre ressaltar que a lesão primária é a vascular, acometendo as arteríolas espiraladas da decídua com a formação de processos ate-romatosos agudos, acúmulo de macrófagos, degeneração fibrinóide da túnica íntima, concorrendo para ruptura ou oclusão dos vasos. Há, portanto, condições para sufusão de sangue na decídua basal formando área hemorrágica dentro da própria placenta. Essa hemorragia pode tor-nar-se mais profunda, culminando com o descolamento prematuro da placenta. Para Sclowitz10 o sangue pode ficar retido atrás da placenta, cujas bordas permanecem aderidas à parede uterina. A placenta também pode se apresentar completamente destacada, mas mantendo as membranas coladas ao útero. O sangue coletado ainda pode romper as membranas e penetrar na câmara âmnica (hemoâmnio), ou ainda descolar as membranas e se exte-riorizar pela vagina. À exceção desta última, a hemorragia é dita oculta ou interna.

Ocorrendo ameaça desse tipo de complicação é acon-selhável o uso de corticoides, preparando o feto para o nascimento, em seguida a realização de procedimento útil para a antecipação do parto, após a realização deste a sin-tomatologia regride.

A incidência exata de PE é desconhecida. Segundo Mathias e Maia Filho11 5–10% das gestantes apresentam sin-tomas pré-eclâmpticos, em algumas populações é possível



encontrar valores de 22% para as filhas e 38% para as irmãs de mulheres que apresentaram pré-eclâmpsia. Segundo Oliveira12 a toxemia apresenta maior ocorrência em multí-paras; um aborto ou uma gestação normal prévia diminuem os riscos para a próxima gestação, porém gestações com um novo parceiro anulam essa redução; o alto índice de massa corpórea (IMC) materna e a resistência à insulina são também importantes fatores de risco para o desenvol-vimento da PE; a cada 5–7 kg/m de aumento no (IMC), o risco para PE duplica mesmo sem interferência de outros fatores. Fatores genéticos podem ser relacionados, porém estudos de bases genéticas demonstram resultados defini-tivos. Se aceita que exista uma provável associação entre fatores genéticos e ambientais Burrow e Ferris13.

Os fatores de risco para a pré-eclampsia podem ser divididos em fatores de risco associados à gravidez, pré-

-concepcionais e/ou congênitos:Fatores associados à gravidez14

• Infecção do trato urinário, • Anormalidades cromossômicas

(trissomia 13, triplodia), • Anormalidades estruturais congênitas, • Hidropisia fetal, • Mola hidatiforme; Fatores risco pré-concepcionais para a pré-eclâmpsia• Fatores de risco associados ao parceiro: primeira

gestação, limitada exposição ao esperma, insemi-nação por doador, parceiro que teve historia de pré-eclâmpsia com outra parceira.

Fatores de risco materno5, 15

• Pré-eclâmpsia prévia • Idade materna avançada ou precoce• História familiar de PE• Raça negra• Gestações múltiplas • Elevação nas taxas de hormônio gonadotrofina co-

riônica (HCG)• Presença de doenças especificas • Doença renal e hipertensão arterial sistêmica

(HAS) prévia• HAS antes da 20º semana de gestação • Obesidade e resistência à insulina • Diabetes melitos (DM) tipo 1 e/ou gestacional• Peso materno baixo ao nascer • Testosterona elevada• Hiperlipidemia • Alterações da hemostasiaFatores exógenos: fumo, strees oxidativo, depressão, an-

siedade e dieta calórica rica em ácidos graxos poli saturados15.A assistência à gestante, em especial à pré-eclâmpti-

ca, pode ocorrer em vários momentos. Primeiro deve-se

atentar para a prevenção da doença, momento que ocorre durante o pré-natal5.

Para Kahhale e Zugaib5 a prevenção precoce é esta-belecida em três momentos: prevenção primária, onde se prioriza a ocorrência da doença, nesse momento a atenção volta-se para pacientes que se encontra entre fatores de risco, a identificação dos fatores de predisposição é essencial para que os obstetras monitorem suas pacientes adequadamente para que possam tomar as devidas precauções (realização de avaliações clínicas e laboratoriais periódicas); prevenção se-cundária, quando todos os esforços são no sentido de reverter, cessar ou retardar os sintomas clínicos da pré-eclâmpsia; é considerada prevenção terciária o controle e tratamento da doença já instalada visando evitar sua evolução para formas mais graves como a eclampsia e suas complicações.

Em relação aos exames e critérios diagnósticos dos distúrbios hipertensivos da gestação, o método tradi-cionalmente recomendado para o diagnóstico de PE é a proteinúria de 24 horas e aferições da pressão arterial. No entanto, é importante observar que alguns fatores podem levar a confusão nestas medidas: a presença de infecção do trato urinária em pacientes gestantes pode levar a um exame qualitativo de urina alterado com presença de pro-teinúria; além desses métodos outras medidas laboratoriais foram valorizadas, como medida de ácido úrico (quando superior a 3,6 mg/dl é indicativo de início de PE) também análise de exame de rotina do serviço de saúde, aferições de pressão arterial com maior frequência4.

É um direito da mulher ter uma assistência de enfer-magem sistematizada e de qualidade; é dever da equipe de enfermagem garantir essa assistência, trabalhando não só na sua reabilitação e tratamento, mas também na preven-ção da doença e promoção da saúde2. Em toda a literatura pesquisada não foi possível encontrar uma assistência es-pecífica direcionada à pré-eclâmpsia, mas encontrou-se uma conduta médica de grande responsabilidade quan-to ao prévio reconhecimento e tratamento dos sintomas, como também às instruções a pacientes com relação aos sinais e sintomas. As dificuldades vividas por mães no contexto da pré-eclâmpsia e da prematuridade são agra-vadas pela ausência de informações ou inadequação para o seu entendimento.

A possível prevenção da pré-eclâmpsia também tem merecido a atenção dos pesquisadores do mundo intei-ro, tanto em estratégias preventivas não farmacológicas (diminuição do consumo de sódio, gorduras e massas, afe-rição da pressão arterial com maior frequência, manter o controle de peso, evitar strees), farmacológicas (aumentar o consumo de cálcio diário, assim como a ingestão de vita-minas C e E), e também incentivo a situações consideradas antiestressantes (prática de exercícios físicos periódicos



durante o primeiro trimestre de gestação, tabagismo e ati-vidades ligadas ao lazer), quando o quadro pré-eclâmptica se faz presentes, deve-se utilizar medicações anticonvul-sivantes e, confirmado o caso de eminência da eclampsia, tomar a conduta obstétrica, geralmente à interrupção da gestação16.

As medidas terapêuticas a serem empregadas apre-sentam peculiaridades, em função das características individuais da paciente e de como se apresenta a gravidade dos sintomas no momento, a intensidade dos sintomas e as associações patológicas serão elementos fundamentais para a apreciação do prognóstico e consequentemente para as medidas terapêuticas6.

Segundo Melo17 o monitoramento fetal deve ser rea-lizado após a estabilização da paciente. A equipe médica deve manter-se atenta aos sintomas: dor epigástrica ou em hipocôndrio direito, náuseas e/ou vômitos e, na preven-ção de crises convulsivas dentre outros procedimentos da conduta clínica na eclâmpsia e está indicado, sob prescri-ção médica, o sulfato de magnésio (SO4Mg), e no caso de recorrências subentrantes, opta-se pela fenil-hidantoína. Entretanto, na pré-eclâmpsia, convém lembrar a relação risco/benefício do uso de medicamentos com potenciais efeitos teratogênicos ou outros efeitos colaterais, a admi-nistração deve ser feita com rigoroso critério, recomenda-se o Ministério da Saúde2.

A pré-eclâmpsia devidamente tratada quase sempre pode ser controlada a fim de não progredir para a convul-são. A assistência a gestantes tem grande responsabilidade quanto ao prévio reconhecimento e tratamento dos sinto-mas bem como as instruções à pacientes com relação aos sinais e sintomas apresentados e que devem ser imediata-mente informados para só então serem controlados1.

Este trabalho objetiva realizar um levantamento bi-bliográfico sistematizado de publicações referentes à doença hipertensiva específica da gestação, proporcio-nar conhecimentos acerca da sintomatologia apresentada por pacientes que possam vir a desenvolver quadro de pré-eclâmpsia, assim como métodos preventivos e de tra-tamento oferecidos a estes, relacionar a maior incidência do quadro de pré-eclâmpsia entre pacientes incluídas em fatores de risco.

MetodoLogiA

O presente trabalho referencia na literatura pré-exis-tente, preconizada pelo ministério da saúde, tendo como finalidade a divulgação, identificação e informação sobre a Doença Hipertensiva Específica da Gestação. Visando atingir tais objetivos foi realizada uma pesquisa bibliográ-fica, obedecendo as seguintes etapas:

• Escolha do tema• Busca de fontes bibliográficas• Levantamento bibliográfico preliminar• Leitura do material• Organização do assunto• Redação do textoPara o desenvolvimento do presente trabalho, foram

identificadas fontes que deram um suporte essencial, for-necendo conhecimentos básicos e indispensáveis para a realização desse trabalho.

Quadro 2 - Distribuição dos artigos analisados, segundo título do trabalho, ano e autor

TÍTULO DO TRABALHO ANO AUTOR

REVISÃO DE LITERATURA EM ENFERMAGEM SOBRE HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ

2001

Sonia Maria Junqueira V de Oliveira, Márcia Oliveira dos Anjos Persinotto 18

PERCEPÇÃO MATERNA COM O NASCIMENTO PREMATURO E VIVENCIA DA GRAVIDEZ COM PRÉ-ECLAMPSIA.

2007

Nilba Lima de Souza; Ana Cristina Pinheiro Fernandes Araújo; George Dantas de Azevedo; Selma Maria Bezerra Jerônimo; Lara de Melo Barbosa; Núbia Maria Lima de Sousa 19

FATORES DE RISCO NA RECOR-RENCIA DO BAIXO PESO AO NASCER, RESTRIÇÃO DE CRES-CIMENTO INTRA-UTERINO E NASCIMENTO PRÉ-TERMO E EM SUCESSIVAS GESTAÇÕES: UM ESTUDO DE REVISÃO.

2006

Iândora Krolow Timm Sclowitz Iná da Silva dos Santos 10

INTERVENÇÃO BENÉFICA NO PRÉ-NATAL PARA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA

2006

Iracema de Mattos Paranhos Calderon, José Guilherme Cecatti, Carlos Eduardo Pereira Vega20

DOENÇAS PERIODONTAL NA GRAVIDEZ E BAIXO PESO AO NASCER

2001

Paulo M. Louro, Humberto H. Fiori, Paulo Louro, João Steibel, Renato M. Fiori 14

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E EVOLUÇÃO CLÍNICA PÓS-PAR-TO NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

2009

Brenda Carvalho Pinto de Melo, Melania Maria Ramos Amorim, Leila Katz, Isabela Coltinho, Giselly Verissimo 17

resULtAdo e disCUssão

Após uma pré análise do total de 50 referência ob-tidas, 32 publicações foram excluídas por não serem específicas nas informações sobres pré-eclâmpsia; como resultado final desta busca, foram obtidas 18 publicações que servirão como molde para a montagem deste proje-to, publicações estas que incluem: cópias xerográficas de artigos de periódicos e resumos de monografias, disser-tações e teses.

Segundo Neme8, o caráter preventivo do pré-natal é fundamental para previnir o desenvolvimento da Do-ença Hipertensiva Específica da Gestação; este conceito



diverge com o estudo realizado por Assis21 que nesta casu-ística, não houve diferença entre os grupos acompanhados pelo mesmo, quanto ao número de consultas pré-natais registradas nos prontuários, apesar de a maioria das ges-tantes ter realizado mais de sete consultas, essas mulheres apresentaram complicações decorrentes das elevações dos níveis pressóricos. Isso indica que se deve considerar, além da quantidade, a qualidade das consultas pré-natais, pos-sibilitando a adequada identificação dos fatores de risco para SHG e o seu diagnóstico precoce, que são essenciais na prevenção secundária. Esse fato é relevante para a as-sistência obstétrica, haja vista que o manual do Ministério da Saúde2 recomenda que toda gestante tenha pelo menos seis consultas no período gestacional.

Assis21 afirma que no referente aos fatores de risco, a idade acima de 30 anos configurou-se, nesta pesquisa, como fator de risco para a PE, independentemente dos fatores obesidade e pré-eclâmpsia prévia, e como fator de proteção para PE. Isso evidencia, na população estu-dada, a presença de hipertensão arterial crônica (HAC) pré-gestacional que foi, neste estudo, importante fator de risco para a sobreposição da pré-eclâmpsia, corroborando com Porto3. Esse achado é importante, já que, na atual conjuntura social, observa-se aumento do número de mu-lheres que engravidam após os 30 anos de idade, o que eleva a probabilidade de serem portadoras de HAC ou de desenvolverem HCSPE durante a gravidez. Nesses casos, tornam-se essenciais a orientação preconcepção e uma as-sistência pré-natal de qualidade.

ConCLUsÕes

Através desse trabalho foi possível constatar que as publicações nacionais a respeito da hipertensão arterial na gravidez ainda são incidentes embora a ocorrência da mesma seja alta de 7 a 10% das gestações, estando entre as maiores causas de mortalidade feto-maternal. As al-terações morfológicas e fisiológicas no organismo das gestantes portadoras dessa patologia podem instalar-se lentas e gradativamente acarretando problemas circula-tórios, afetando diversos órgãos. É importante enfatizar que se faz necessário uma grande vigilância por parte dos profissionais da saúde, a fim de monitorar e controlar os sintomas pré-eclâmpticos para que não ocorram complica-ções irreversíveis.

Estudos de bases moleculares e genéticas têm sido desenvolvidos para esclarecer a patogênese, porém as di-versas formas de representação da PE, com graus muito diferentes de severidade, dificultam a interpretação dos resultados. A associação da PE com a resistência a insulina, e a fatores como obesidade, resposta imuno-inflamatória, strees oxidativo e alterações genéticas são os principais al-vos de investigação.

As evidencias são insuficientes para se obter conclusões confiáveis sobre a etiologia da pré-eclâmpsia, assim como sua prevenção e tratamento; sabe-se apenas que consideran-do a problemática do tema, torna-se necessária discuti-la, no sentido de obter bases sólidas para promover uma assis-tência específica e de qualidade à pacientes patológicas.

reFerÊnCiAs

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Submissaõ: 13/08/2009 Aceite: 05/09/2009


teste da Caminhada de seis Minutos em Pacientes Portadores de Cardiopatias: revisão de Literatura

Sarah Sanders SilveiraI

Camila Barbosa AraújoII

Renata Gomes ChavesII

Wedla Lourdes Rebouças Matos III

Lenimar Sá Cavalcante IV Rosiane Freire CavalcantiIV

Jamille Soares Moreira AlvesV

RESUMO

A cardiopatia é uma doença que resulta na diminuição da capacidade funcional do coração, com consequente limitação ao exercício, sendo essa limitação definida pela presença principalmente de insuficiência cardíaca (IC). O teste da caminhada de seis minutos (TC6m) é um bom parâmetro para avaliar essa condição de limitação, pois é bem tolerado pelo paciente e de fácil aplicação. O presente estudo tem objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a utilização do TC6m em cardiopatas, assim como observar indicações, contra indicações, sinais e sintomas mais comuns durante a execução e critérios de interrupção do teste. Portanto, foi re-alizada uma busca referente ao tema nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (ScieLO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e no acervo bibliotecário da Faculdade Integrada do Ceará e da Faculdade Nordeste. A pesquisa foi realizada no período de fevereiro a maio de 2009, utilizando os seguintes descritores: teste de caminhada de seis minutos, cardiopatias e capacidade funcional. Observou-se que a IC é a consequência mais comum dos diversos tipos de cardiopatia, portanto a utilização do TC6m se faz importante para a avaliação desses pacientes devido à praticidade e facilidade do teste. Pôde-

-se observar a boa indicação como método de avaliação da capacidade funcional de pacientes cardiopatas, apresentando como contra indicação a angina instável, infarto agudo do miocárdio recente, frequência cardíaca de repouso acima de 120 bpm, pressão arterial sistólica acima de 180 mmHg e pressão arterial diastólica acima de 100 mmHg, além de arritmias graves. Dentre os sintomas, a dispneia pode ser tolerada, até um limite seguro, mas a dor torácica, a dispneia intolerável, sudorese, palidez, tontura e/ou câimbras são indicadores para interromper o teste.

Palavras-chaves: Cardiopatias. Capacidade Funcional. Teste da Caminhada de Seis Minutos.

ABSTRACT

Heart disease results in decreased functional capacity of the heart, with consequent limitation to the exercise, this limitation is defined mainly by the presence of heart failure (HF). The test of six-minute walk (6MWT) is a good para-meter to assess the limited condition, it’s well tolerated by patients and easy application. The aim of this study is to review the literature on the use of the 6MWT in patients with heart disease, as well as to identify indications, contraindications, the most common signs and symptoms during the performance criteria and test interruption. Thus, was performed a search on the topic in databases Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) and in the collection librarian at the Faculdade Integrada do Ceará e da Faculdade Nordeste. The research was performed in the period from February to May 2009 using the following keywords: six minutes walk test, heart disease and functional capacity. It was observed that HF is the most common result of the different types of heart disease, therefore the use of 6MWT is important to evaluate these patients because of convenience and facility to realize test. It was observed a good indication as a method of assessing the functional capacity of patients with heart disease presenting as a contraindication unstable angina, recent AMI, resting heart rate above 120 bpm, systolic blood pressure above 180 mmHg and diastolic blood pressure above 100 mmHg, and arrhythmias. Among the symptoms, dyspnea can I. Graduada em Fisioterapia pela Faculdades Nordeste - FANORII. Graduanda em Fisioterapia da Faculdade Integrada do Ceará - FICIII. Fisioterapeuta Residente em Fisioterapia Hospitalar do Hospital Universitário Walter Cantídio – HUWCIV. Fisioterapeuta, Docente da Faculdades NordesteV. Fisioterapeuta, Docente da Faculdades Nordeste Mestre em Ciência Fisiológicas pela Universidade Estadual do Ceará – UECE


Silveira et alTeste da Caminhada de Seis Minutos em Pacientes Portadores de Cardiopatias

be tolerated up to a safe limit, but the chest pain, intolerable dyspnea, sweating, paleness, dizziness and / or cramps are an indication to stop the test.

Keywords: Heart disease. Functional Capacity. Six Minutes Walk Test.

introdUÇão

O coração é uma bomba, que impulsiona diariamente milhares de litros de sangue para todo o corpo, dessa for-ma por ser uma estrutura vital, sua disfunção pode estar associada a consequências devastadoras1.

A cardiopatia é uma doença cardíaca que resulta em uma diminuição da capacidade funcional do coração, essa limitação é habitualmente definida pela presença princi-palmente de insuficiência cardíaca2. Assim o cardiopata muitas vezes apresenta limitação ao exercício, sendo esta a principal característica clínica3.

Para avaliar a capacidade de realizar exercício existem os testes submáximos que apesar de limitados, apresentam significância e são bem tolerados pelo paciente. Exis-tem vários testes, porém o mais conhecido é o teste da caminhada de seis minutos (TC6m)4. O TC6m pode ser utilizado para avaliar a limitação ao exercício no paciente cardiopata, uma vez que é bem tolerado pelo mesmo5.

É considerado submáximo, porque o paciente não alcan-ça sua capacidade máxima de realizar exercício durante o período de seis minutos, devido ao fato de o paciente esco-lher a intensidade. Como as atividades de vida diária (AVDs) são realizadas em níveis submáximos, o TC6m é útil para identificar a capacidade funcional na hora das AVDs6.

O TC6m é de fácil execução e tem boa representativi-dade para identificar padrões fisiopatológicos relacionados ao exercício, além de auxiliar na quantificação da resposta ao tratamento e permitir a prescrição individualizada de exercício7.

Para realizar o teste é preciso um corredor plano de 30 metros de comprimento, onde devem existir marcações a cada metro. Deve ter uma linha de partida, que marca o início e o fim de cada volta, além de um marcador no final do corredor, de preferência um cone, para que o paciente identifique o final demarcado. O paciente deve caminhar em uma velocidade que consiga completar os seis minutos e vários parâmetros são verificados antes, durante e depois como pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, saturação periférica de oxigênio e o nível de dispneia e fa-diga dos membros inferiores8.

Portanto o presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a utilização do TC6m em cardiopatas, assim como as indicações, contra indicações, os sinais e sintomas mais comuns durante execução e cri-térios de interrupção.

MÉtodos

Trata-se de um estudo de revisão de literatura com o propósito de demonstrar a utilização do TC6m em cardio-patas. Foi realizada uma busca referente ao tema nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (ScieLO) e Biblioteca Virtual em Saúde (LILACS) e no acervo biblio-tecário da Faculdade Integrada do Ceará e da Faculdade Nordeste. A pesquisa foi realizada no período de fevereiro a maio de 2009, utilizando os seguintes descritores: teste da caminhada de seis minutos, cardiopatias e capacidade funcional.

A seleção do material foi feita seguindo os critérios de inclusão captando trabalhos originais relacionados ao tema, publicados em português e inglês que tivessem publicação a partir do ano de 1996. Os critérios de exclusão foram trabalhos que utilizavam o teste em outras patologias.

A análise do conteúdo foi realizada retirando as informações de cada trabalho e livro sobre o tema e pos-teriormente foram confrontadas. O texto foi construído após leitura crítica-analítica com objetivo de selecionar a idéia principal. Os materiais foram analisados seguindo a perspectiva da análise temática, sendo inicialmente proce-dida a leitura f lutuante de todo o acervo, a identificação dos eixos temáticos e aferidos seus respectivos núcleos de sentido.

Ao final foram selecionados para o estudo 04 capítulos de livros, 14 artigos científicos e 02 dissertações de mestra-do, perfazendo um total de 20 trabalhos.

resULtAdos e disCUssÕes

Porque avaliar a capacidade funcional do cardiopata

O conceito de cardiopatia refere-se à redução da capaci-dade funcional do coração. Essa redução acarreta em risco de vida e muitas vezes impede que os portadores realizem suas atividades. As cardiopatias englobam tanto doenças crônicas como agudas, alguns exemplos são: cardiopa-tia isquêmica, cardiopatia hipertensiva, miocardiopatias, valvopatias, cardiopatias congênitas, entre outras2. No en-tanto a insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das cardiopatias9 10.

A IC é caracterizada pela perda da capacidade do cora-ção em bombear o sangue, este não consegue exercer sua função ou desempenha por mecanismos compensatórios10



O mecanismo responsável pelos sinais e sintomas da IC pode ser uma disfunção sistólica, diastólica ou as duas as-sociadas, ocorrendo em apenas um ventrículo ou nos dois. No entanto está geralmente, relacionada com a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo9

.Alguns dos sinais e sintomas apresentados são: taqui-

cardia em repouso ou provocada por mínima atividade física, pulso alternante, hipertensão, dispneia e edema de membros inferiores11. Porém os pacientes geralmente apresentam exacerbação dos sintomas durante o esforço e apresentam importante intolerância ao exercício10.

A perda da capacidade funcional em portadores de IC depende de alterações centrais e periféricas. As alterações centrais são decorrentes da incapacidade de aumentar adequadamente o volume sistólico e a frequência cardía-ca, resultando em menor fração de ejeção e menor débito cardíaco. Do ponto de vista periférico, a perda resulta da diminuição da capacidade oxidativa do músculo esqueléti-co, da menor perfusão muscular e da presença de disfunção endotelial, favorecendo o aparecimento de acidose ainda nas fases iniciais do exercício12

.A New York Heart Association (NYHA) elaborou uma

classificação da capacidade funcional para cardiopatas, ba-seada na relação entre os sintomas e a quantidade de esforço necessário para provocá-los, sendo classificadas em classes. Na classe I o paciente não apresenta limitação da atividade física, já na classe II o cardiopata é assintomático em re-pouso, porém apresenta leve limitação à atividade física, na classe III observa-se uma nítida limitação da atividade físi-ca apresentando sintomas aos pequenos esforços, na classe IV os sintomas estão presentes mesmo no repouso2,11,13.

A classificação da NYHA vem sendo utilizada na avaliação da capacidade funcional dos cardiopatas, mas devido à subjetividade dos sintomas e o valor limitado, principalmente para pacientes com comprometimento leve, foi introduzido o teste de esforço, que tornou a ava-liação mais objetiva e reprodutível13

.

tC6m para avaliação da capacidade funcional

O TC6m foi inicialmente utilizado com o objetivo de avaliar a capacidade funcional de pneumopatas, sendo uma adaptação do teste de caminhada de 12 minutos, que avalia a aptidão física dos profissionais militares6.

O teste realizado em pacientes com insuficiência cardí-aca mostra boa correlação entre a distância caminhada e o consumo de oxigênio em grupos de pacientes com insufi-ciência cardíaca leve e moderada10.

Constituindo uma avaliação do condicionamento cardiorrespiratório de intensidade submáxima, ref le-tindo assim as atividades de vida diária dos pacientes.

O teste permite a avaliação global do funcionamento integrado dos sistemas cardiovascular, pulmonar, vas-cular periférico e locomotor. Entretanto, não é sensível para fornecer informações específicas de cada sistema em particular14.

Está indicado para avaliar a capacidade funcional, as-sim como diagnosticar e acompanhar, comparar a eficácia de tratamentos clínicos e cirúrgicos, oferecer prognóstico de paciente hospitalizado, identificar a origem da dispneia ao esforço e avaliar a indicação de oxigenoterapia domici-liar15. Sendo também utilizado na avaliação dos resultados de programas de reabilitação física que abrangem ativida-des aeróbicas16.

Existem contra indicações absolutas como angina ins-tável e infarto agudo do miocárdio recente e relativo como frequência cardíaca de repouso acima de 120 bpm, pressão arterial sistólica acima de 180 mmHg e pressão arterial diastólica acima de 100 mmHg. Além disso, antes de sua realização deve ser investigada a presença de arritmias graves nos últimos seis meses8,14.

As complicações relacionadas à sua aplicação são baixas e normalmente não se correlaciona com eventos graves14. No entanto deve ser imediatamente interrompido se o paciente apresentar: dor torácica, dispneia intolerável, su-dorese, palidez, tontura e/ou câimbras8.

Como realizar o tC6m no paciente com cardiopatia

O teste é um método simples, de fácil aplicabilida-de e baixo custo, que vem sendo utilizado para avaliar objetivamente grau de limitação funcional17. O mate-rial utilizado no TC6m constitui de cronômetro, cones de trânsito ou cadeiras para delimitação do circuito, esfigmomanômetro, estetoscópio, oxímetro de pulso adequado para realização de atividade física e bala de oxigênio, quando necessário8, 14.

O paciente deve está usando roupa e calçado confortável e a medicação usual deve ser mantida14. É importante que o paciente esteja descansado para realizar o teste e não tenha realizado exercício vigoroso duas horas antes do início4.

Antes de iniciar o TC6m é necessário um período de repouso, onde é mensurada a pressão arterial, a frequên-cia cardíaca e respiratória, a oximetria de pulso e nível de dispneia segundo a Escala de Borg14.

O paciente é orientado a caminhar o mais depressa possível durante seis minutos, períodos de descanso são permitidos, quando necessários, porém, o cronômetro continua marcando o tempo18. Durante o tempo que o paciente está realizando a caminhada deve-se utilizar o incentivo verbal, pois o estímulo ref lete uma maior dis-tância percorrida19.



Ao término do teste, o indivíduo interrompe o ato de caminhar e permanece no local para contabilizar a dis-tância percorrida no teste20. Deve mensurar novamente a pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, oxime-tria de pulso e nível de dispneia7.

ConsiderAÇÕes FinAis

Portando pôde-se observar que, segundo a literatu-ra, o teste de caminhada de seis minutos é bem indicado para avaliar a capacidade funcional de pacientes cardiopa-tas, pois é um teste submáximo, de fácil entendimento e aplicação.

As contra indicações absolutas encontradas foram à an-gina instável e infarto agudo do miocárdio recente e as relativas à frequência cardíaca de repouso acima de 120 bpm, a pressão arterial sistólica acima de 180 mmHg e pressão arterial diastólica acima de 100 mmHg. Além dis-so, antes de sua realização deve ser investigada a presença de arritmias graves nos últimos seis meses.

Por ser um teste submáximo é esperado que o paciente conseguisse realizá-lo até o final, dependendo de sua con-dição física, sintomas como dispneia podem ser tolerados, até um limite seguro, no entanto, sinais e sintomas como dor torácica, dispneia intolerável, sudorese, palidez, tontu-ra e/ou câimbras são indicações para a interrupção do teste.

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