Adenokarcinomi bubrega (RCC) tre}i su po zas-tupljenosti malignomi urogenitalne regije. Ukup-no petogodi{nje preivljavanje kre}e od 15-25%.Pored napretka imunoterapije, jedini kurabilnivid terapije RCC-a je radikalno operativno ods-tranjenje organ ograni~enog malignoma zbog ~e-ga otkrivanje i karakterizacija tumorske promene

u ranom stadijumu ima presudan zna~aj. Cilj ovog rada je da se retrospektivnom analizom pri-kae nekoliko bolesnika Instituta za urologiju i nefro-logiju KCS-a, gde je diferenciranje prirode tumorskepromene na bubregu, dimenzija manjih od 3 centime-tra bilo od opredeljuju}eg uticaja na dalje le~enje. Sli-~ni slu~ajevi nisu ili su izuzetno retko zastupljeni u lit-eraturi. Prilikom postavljanja dijagnoze kori{}eni suultrazvu~ni pregled, intravenska urografija, kompju-terizovana tomografija, magnetna rezonanca sve doangiografije, perkutane biopsije i patohistolo{ke anali-ze operativnog preparata. Namena ovog rada je da se bolje osvetle problemi upostavljanju dijagnoze tumora bubrega koje retko su-sre}emo u klini~koj praksi. Zaklju~ci doneseni ovomstudijom razmatrani su u svetlu dostupnosti, specifi~-nosti i senzitivnosti razli~itih dijagnosti~kih procedurakao i ciljanog prilagodjavanja patolo{kom supstratu.

Klju~ne re~i: adenokarcinom bubrega, 3 centimetra,diferencijalna dijagnoza.

UVOD

Incidenca adenokarcinoma bubrega (RCC) je, u 7% susimultani i bilateralni a u 5% multicentri~ni. Bubreg jena petom mestu kao sedi{te sekundarnih tumora porekla

malignoma plu}a, dojke, kolona, limfoma, karcinoma e-luca, cerviksa materice, ovarijuma, pankreasa, malignogmelanoma i kontralateralnog bubrega.

Jedna desetina do tre}ina detektovanih RCC-a ima tipi-~an klini~ki trijas. Ve}ina adenokarcinoma bubrega danassu incidentalan nalaz ili se prezentuju nespecifi~nim i {a-

rolikim spektrom simptoma ~ime su zasluili naziv inter-nisti~ki tumori1. Zahvaljuju}i savremenim dijagnosti~kimmodalitetima, vi{e od 35% malignoma bubrega detektujese kada su dimenzija manjih od 3 cm {to je signifikantnopove}alo stopu radikalnog le~enja i petogodi{njeg preiv-ljavanja2. Drugi aspekat rane detekcije podrazumeva ot-krivanje suptilnijih i morfolo{ki nedovoljno tipi~nih masslezija bubrega a time i ve}i procenat lano pozitivnih i la-no negativnih nalaza3,4,5,6. Riziko faktori kao {to su pu-{enje, von Hippel Lindau sindrom, tuberozna skleroza,dugotrajna hemodijaliza, imunosupresivna terapija, upot-reba lekova (fenacetina), hereditarna predispozicija, u na-prednim zemljama indikuju skrining ultrazvu~ne i CT pre-glede po adaptiranom protokolu7,8,9.

MATERIJAL I METODE

Angiomiolipom bubrega

U slu~aju koji prikazujemo radilo se o incidentalnomnalazu ekstrarenalne, hiperehogene tumorske promene.Kompjuterizovanom tomografijom detektovana je egzo-fitna, dobro ograni~ena tumorska promena lipidnog sasta-va sa trakastim, grani~nim postkontrastnim poja~anjemdenziteta. Selektivna angiografija potvrdila je filiformnuvaskularizaciju od strane kapsularnih grana renalne arte-rije i kompresiju na podleu}i bubreni parenhim. (Slika.1). Postavljena je dilema u odnosu na liposarkom poreklabubrene kapsule. Nakon parcijalne resekcije, patohisto-lo{kom analizom preparata postavljena je dijagnoza an-giomiolipoma bubrega sa predominantnom lipidnom ko-mponentom.

Tumori kanalnog sistema

Pacijent je na hemodijalizi zbog policisti~ne bolesti bu-brega. Dolazi zbog bezbolne hematurije. Ultrazvu~no sedetektuju uve}ani bubrezi, sa cistama hipo i heteroehoge-nog sadraja. Prilikom cistoskopije vidjene su krvave mi-kcije iz levog orificijuma uretera. Retrogradna ureteropi-

.........................................

Diferencijalna dijagnoza tumorskih promena bubregamalih dimenzija

B. B. Markovi}1, @. Markovi}2, R. Maksimovi}2,T. Peji}3, V. Stojanovi}11Institut za Radiologiju, KC Srbije, Beograd2Centar za Magnetnu rezonancu, KC Srbije, Beograd3Institut za urologiju i nefrologiju, KC Srbije, Beograd

/STRU^NI RAD UDK 616.61-006-079.4

rezi

me

jelografija pokazuje defekat u punjenju u proksimalnomsegmentu levog uretera kada se postavi sumnja na koagu-lum ili tumor uretera. Selektivna angiografija verifikujepatolo{ku vaskularizaciju od strane pijeli~nih i ureteralnihgrana leve renalne arterije koja tapacira pijelon bubrega~ime je postavljena dijagnoza malignoma kanalnog traktalevog bubrega (Slika 2).

Pijelonefritis

Pacijent je dugo godina urolo{ki neredovni pacijentzbog obostranog pijelonfritisa. Sada je u terminalnoj bub-renoj insuficijenciji i na redovnoj hemodijalizi. Zbog he-maturije uradjen je CT pregled bez intravenske adminis-tracije kontrastnog sredstva kada se detektuje tumorolikapromena na lateralnoj konturi levog bubrega. Na pregledumagnentom rezonancom i selektivnoj angiografiji poreddijagnoze regenerativnih nodusa ne moe se isklju~iti mo-gu}nost adenokarcinoma bubrega (Slika 3). Perkutana bi-opsija vodjena ultrazvukom potvrdila je nalaz intersticijs-kog nefritisa. Pacijent je na redovnim ultrazvu~nim kon-trolama u cilju detekcije eventualnog signifikantnog uve-}anja tumorolikih promena.

Hroni~na limfocitna leukoza

Na ginekolo{kom ultrazvu~nom pregledu incidentalnose otkriva tumorska promena na oba bubrega. CT pregledverifikuje splenomegaliju, intrarenalnu hipodenznu tumo-rsku promenu na desnom i takodje mass leziju na levombubregu sli~nih karakteristika. Postavlja se diferencijalnadijagnoza bilateralnih tumora bubrenog parenhima. Ukrvnoj slici postoji leukocitoza i anemija a leukocitna for-mula pokazuje limfocitnu predominaciju. Selektivna an-giografija oba bubrega diferencira patolo{ku vaskulariza-ciju na desnom bubregu koja po svojim morfolo{kim par-ametrima odgovara adenokarcinomu bubrega dok na le-vom bubregu prikazuje samo avaskularnu zonu koja uslo-

vljava razmicanje i potiskivanje normalne intrarenalne ar-terijske arborizacije (Slika 4). Resekcija tumora desnogbubrega potvrdila je RCC svetlih }elija a biopsija ex tem-pore limfocitni infiltrat na levom bubregu. Dijagnozahroni~ne limfocitne leukemije verifikovana je biopsijomko{tane sri pacijenta.

DISKUSIJA

Neoplazme bubrega u adultnoj populaciji 85% ~ineadenokarcinomi bubrega, tumori prelaznog epitela pije-lokaliksnog sistema (5-8%), sekundarni tumori ekstrare-nalnih neoplazmi i daleko redje sarkomi. Tumori bubre-nog parenhima su prema modifikovanoj Meinz-ovoj klasi-fikaciji podeljeni u 8 podtipova od kojih su tri benigna i 5malignih. Adenokarcinom svetlih }elija je lo{e prognoze inaj~e{}i (70-75%), papilarni adenokarcinom ~esto multip-li, obostrani i hereditarni (10-15%) dok su hromofobni (2-5%), adenokarcinom Bellini kanali}a (1%) i neklasifiko-vane neoplazme redje zastupljene10. Poslednjih dvadesetgodina kompjuterizovana tomografija (CT) je zlatni stan-dard u postavljanju dijagnoze, odredjivanju stadijumaadenokarcinoma bubrega (RCC)11,12. Multidetektorski,spiralni CT aparati novih generacija, zahvaljuju}i trifazi-~nim tehnikama pregleda oti{li su korak napred u diferen-ciranju nekih benignih tumorskih promena u odnosu naRCC pa ~ak i u odredjivanju podtipova -papilarni RCC13.Pravilo je da promena mekotkivnih denziteta sa postkon-trastnim poja~anjem ve}im od 10 Hounsfield jedinica(HU) visoko korelira sa RCC.

Naj~e{}i problem u svakodnevoj klini~koj praksi sre}ese u razlikovanju papilarnog i cistadenokarcinoma bubre-ga u odnosu na komplikovane-hemoragi~ne, inficirane ci-ste i karbunkule. Kada pored likvidne komponente CT de-tektuje i tkivnu sa grani~nim postkontrastnim poja~anjemgustine, bez ili sa atipi~nim ekstrarenalnim {irenjem pos-toji diferencijalno dijagnosti~ki problem. Ovakav nalazsvrstava se u tre}u kategoriju takozvanih komplikovanih i

SLIKA 1. a. b. i c. ANGIOMIOLIPOMa . INTRAVENSKA UROGRAFIJA: IZBO^ENJE LATERALNE KONTURE L BUBREG; b. CT: EGZOFITI^NA, DENZITETA MASTI, O[TRO OGRANI^ENA PROMENA SA FILIFORMNIM HIPERDENZNIMAREAMA.c. ANGIOGRAFIJA: DISKRETNA PATOLO[KA VASKULARIZACIJA OD STRANE KORTIKALNIH I KAPSULARNIH AR-TERIJA

88 B. Markovi} i sar. ACI Vol. LIV

kompleksnih cista bubrega prema modifikovanoj Bosni-ak-ovoj klasifikaciji iz 1994. godine14 i nisu tema ovograda.

Pored simplex cista bubrega, dijagnoza angiomiolipomaje lak posao za radiologa. Registrovanje lipidne kompo-nente, negativnih denziteta unutar tumorske promene, lo-kalizovane intrarenalno patognomoni~no je za angiomio-lipom bubrega. Takozvane lipidne inkluzije (manji volu-men masti) nadjene su u nekoliko do sada objavljenih slu-~ajeva RCC-a. Uz izuzetak jednog kod svih pacijenata po-stojale su istovremeno i mikrokalcifikacije koje se u angi-omiolipomima ne vidjaju. Ove kapljice masti u adenokar-cinomu bubrega obja{njavaju se kao depoziti holesterolaili infiltracija i dekstrukcija perirenalne masti tumo-rom15,16,17,18.

Angiomiolipom je benigni tumor mezenhimnog pore-kla, ~e{}i kod ena, asimptomatski, multipli, dimenzijamanjih od 3 cm, zastupljen u 50-80% pacijenata sa tube-roznom sklerozom19. Ultrazvukom se detektuju kao male,supkapsularne, hiperehogene promene20. Nalaz velikih tu-morskih promena koje se propagiraju ekstrarenalno, ne-kada bilateralnih gde usled rupture aneurizmatski izmen-jenih krvnih sudova se klini~ki prezentuju hematurijom,postavlja dilemu u odnosu na obostrani ili metastatskiRCC. Registrovanje masne komponente na CT-u postav-lja dijagnozu i odbacuje operativni vid le~enja izuzev uko-liko hematurija ne ugroava pacijenta (emboloterapija).

Sa druge strane preovladjuju}i lipidni sastav tumora ma-lih dimezija, egzofitni rast, ista dobna prevalenca (5. i 6.ivotna dekada), odsustvo klini~ke simptomatologije, ul-trazvu~na i CT slika angiomiolipoma (miolipoma) i lipo-sarkoma bubrega se preklapaju. Primarni liposarkomi re-troperitoneuma su retki malignomi. Ishodi{te im je ekstra-renalna mast i bubrena masna kapsula. Na osnovu CTmorfolo{kog prikaza mogu biti me{ovite, solidne ili pseu-docisti~