COOPERATIVA DE TRABAJADORES DE LA INDUSTRIA MILITARFORMULARIO DE VINCULACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN DE DATOS

VinculaciónOFICINA BOGOTÁ

NIT.: 860.029.552-0

PERSONERÍA JURÍDICA No. 1636 DEL 03 DE OCTUBRE DE 1962 DE DANCOOP

ActualizaciónOFICINA SOGAMOSO FECHA SOLICITUD DE INGRESO

Reingreso Fecha última afiliación___________________________

Fecha solicitud de ingreso ___________________________

DAT

OS

BÁSI

COS

ASO

CIA

DO

S

Salario + pensión + honorarios

Inmuebles (bienes raíces)Vehículos

Enseres, maquinaria, equipo, otros

TOTAL ACTIVOS

Otros ingresos (arrendamientos, comisiones, etc)

TOTAL INGRESOS $

$

Obligaciones financieras (créditos)Deudas y/o obligaciones

Otros pasivos

TOTAL PASIVOS $

$

Gastos personales (varios)

Cuotas (créditos, obligaciones)

TOTAL EGRESOS

Oficen Fagecor Fexar Pensionado Externo Fun. Coopindumil Familiar asociado Caja Reti. FF.MM.Fasab

Activos $ (bienes raíces, vehículos, otros) Pasivos $ (total de obligaciones, deudas y/otras)

Declaro que no realizo transacciones en moneda extranjera

C.C. _______________________________________________________

Firma del asociado __________________________________________________________

HUELLA ÍNDICE DERECHO GRAF

ICOOP

3453

265

C.C.

C.C.

C.C.

C.C.

C.C.

C.C.

C.E. T.I. NUIP PAS

SÍ NO

M

Soltero Casado Unión libre Viudo Otro

F

Primaria Secundaria Técnico Tecnológico Universitario Posgrado Empleado Independiente Pensionado Estudiante Hogar CesanteOtros

Tipo Identificación No. Identificación Fecha Expedición Lugar de Expedición Género

C.C. T.I. PASC.E.Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Fecha de nacimiento Departamento Ciudad Estado civilDÍA AÑOMES

DÍA AÑOMES

Nivel de estudios Ocupación, oficio o profesión:

País residencia Departamento Ciudad

Teléfono 1

Nombre del asociado familiar que lo vincula

Empresa

Tipo contrato

Tipo de identificación No. Nombre Fecha de nacimiento Parentesco %

Tipo de vivienda

Propia

Ahorro Corriente

Familiar Alquilada

Declara renta

SÍ No

Administra recursos públicos

SÍ No

Salario Actividad económica Código ciiu Estrato

Dirección Teléfono

Ocupación, oficio o profesión

Ext.

BarrioDirección de residencia

Teléfono 2 Ext.

Ext. País Departamento Ciudad

Móvil E-mail

INFO

RMA

CIÓ

N L

ABO

RAL

INFO

RMA

CIÓ

N F

INA

NCI

ERA

BEN

EFIC

IARI

OS

REFE

REN

CIA

PE

RSO

NA

L

Fecha de ingreso

DEPENDENCIA

SI NOPERSONA PUBLICAMENTE EXPUESTA PEP

Por su cargo o actividad maneja recursos SI NOPor su cargo o actividad ejerce

algún grado de poder público SI NOPor su cargo o actividad u o�cio, goza usted de reconocimiento público general

Tipo de cuenta Entidad donde tiene sus cesantíasNo.

INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES

Banco.

DÍA AÑOMES

C.E. T.I. NUIP PAS DÍA AÑOMES

C.E. T.I. NUIP PAS DÍA AÑOMES

C.E. T.I. NUIP PAS DÍA AÑOMES

C.E. T.I. NUIP PAS DÍA AÑOMES

C.E. T.I. NUIP PAS DÍA AÑOMES

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Ciudad Teléfono E-mailCelular

REFE

REN

CIA

FA

MIL

IAR

OPER

ACIÓ

N EN

M

ONED

A EX

TRAN

JERA

Primer apellido Segundo apellido Nombres Parentesco

Ciudad

No. Cuenta Ciudad Depto./estado País

Realiza operaciones en moneda extranjera?

SÍ NO

Posee cuentas en moneda extranjera?

Teléfono E-mailCelular

Indique cuáles: Si indicó sí,

diligencie

Banco Moneda

Las presentes DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES GENERALES se constituyen como una manifestación expresa de quien ha diligenciado el presente FORMATO, en caso que después de haber cumplido con el proceso de conocimiento del asociado estipulado por COOPINDUMIL de acuerdo con los Estatutos y con lo establecido en la Ley, sea acepta, su solicitud, y adquiera para tales efectos, la calidad de asociado; en adelante EL ASOCIADO quien diligencio este formato como consta en �rmas y huellas.A. Certi�co que la información suministrada es verídica y autorizo a COOPINDUMIL para que la veri�que.B. Conozco mi obligación de actualizar anualmente la información que solicite la entidad por cada producto o servicio que utilice.

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO: Yo_____________________________________ _______________________________________________ identi�cado como aparece al pie de mi �rma, obrando en nombre propio y de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fuente de fondos a COOPINDUMIL con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en la Circular 011 de 1997, Ley 190 de 1995, Estatuto Anticorrupción Ley 365 de 1997, Decreto 1851 de 1997, Circular Básica Jurídica 007 de 2008 de la Supersolidaria y demás normas legales concordantes para la utilización de los productos de ahorro y de crédito:1. Los recursos que entrego en el depósito provienen de las siguientes fuentes: __________________________________________________________________2. Los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano ó en cualquier norma que modi�que o adicione.3. No admitiré que terceros efectúen depósitos en mi cuenta con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que modi�que o adicione.4. Autorizo a saldar las cuentas y depósitos que tengo en esta institución en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violación del mismo.5. Autorizo expresa e irrevocablemente a COOPINDUMIL, libre y voluntariamente, para que reporte, consulte y divulgue a la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia ASOBANCARlA, o a cualquier otro operador y/o fuente de información legalmente establecido, toda la información referente a mi comportamiento como cliente que se relacione con el nacimiento, ejecución, modi�cación, liquidación y/o extinción de las obligaciones que se deriven del presente contrato, en cualquier tiempo, y que podrá re�ejarse en las bases de datos de la CIFIN o de cualquier otro operador y/o fuente de información legalmente establecido. La permanencia de la información estará sujeta a los principios, términos y condiciones consagrados en la Ley 1266 de 2008 y demás normas que lo modi�quen, aclaren o reglamenten. Así mismo, autorizo, expresa e irrevocablemente a COOPINDUMIL para que consulte toda la información �nanciera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de otros países, atinente a mis relaciones comerciales que tenga con el sistema �nanciero, comercial y de servicios, o de cualquier sector, tanto en Colombia como en el exterior, en cualquier tiempo. PARÁGRAFO: La presente autorización se extiende para que COOPINDUMIL pueda compartir información con terceros públicos o privados, bien sea que éstos ostenten la condición de fuentes de información, operadores de información o usuarios, con quienes EL ASOCIADO o DEUDOR tenga vínculos jurídicos de cualquier naturaleza, todo conforme a lo establecido en las normas legales vigentes dentro del marco del Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo SARLAFT de COOPINDUMIL.

Autorizo a COOPINDUMIL a realizar descuento de nómina por valor de $_______________________________ correspondiente al ( %) de mi sueldo mensual, para el pago de aportes sociales y ahorro permanente, igualmente autorizo el descuento por valor de $___________________________ correspondiente a la cuota de fondo de solidaridad, y la cuota del plan exequial (Olivos) por valor de $________________________________ . Recuerde que el incumplimiento por más de (90) noventa días en el pago de aportes sociales y/o ahorro permanente es motivo de exclusión de la cooperativa.

CONFIDENCIALIDAD DE DATOS PERSONALES: Reconozco que, de conformidad con la Ley 1581 de 2012, el Decreto 1377 de 2013 y las demás normas que las modi�quen o deroguen la ley, mis Datos Personales y Datos Sensibles se almacenarán en las bases de datos administradas por COOPINDUMIL. Otorgo mi consentimiento previo, expreso, e informado, para recolectar, almacenar, administrar, procesar, transferir, transmitir y/o utilizar toda información relacionada o que pueda asociarse a mis Datos Personales, en especial aquella información de carácter sensible, como los son las imágenes o grabaciones de audio y video tomadas dentro o con ocasión del objeto social de COOPINDUMIL, bien sea en �estas internas, cumpleaños, actividades puntuales o fuera de la institución, como excursiones, cursos, capacitaciones o cualquier otra actividad externa, para que puedan ser utilizadas bajo las �nalidades de la misma.También, autorizo, en calidad de representante legal del menor _________________________________________________; que los datos incluidos en este documento y/o formulario sean incorporados a una base de datos, para que sean tratados con la �nalidad de acuerdo a las políticas de COOPINDUMIL.De igual modo, declaro haber sido informado sobre la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre estos datos, mediante escrito dirigido a COOPINDUMIL a la dirección de correo electrónico info@coopindumil.com.co, indicando en el asunto, el derecho que desea ejercitar; o mediante correo ordinario remitido a las direcciones Carrera 6 No. 12C - 48 O�cina 404 en Bogotá o Calle 12 No. 10-88 O�cina 309 Edi�cio Esquina del Sol en Sogamoso.

__________________________________________________________NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE INCORPORÓ AL SISTEMA Y REVISÓ

_______________________________________________________NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUIEN APROBÓ

DEC

LARA

CIO

NES

Y A

UTO

RIZA

CIO

NES

GEN

ERA

LES

Declaro que la información aquí relacionada es cierta y a la vez autorizo a COOPINDUMIL o a quien esta delegara para veri�car a su entera satisfacción, la información suministrada. Igualmente, AUTORIZO irrevocablemente a COOPINDUMIL para que me noti�que cualquier información por medio de correo electrónico, correo postal, mensajes de texto, llamada telefónica, mensaje Whatsapp; y trasmita mi información comercial y �nanciera con terceros o con las centrales de riesgo.

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE ENTREVISTÓ

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN No.NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE VERIFICÓ

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN No.

FIRMA DEL FUNCIONARIO

FECHA DE ENTREVISTAFIRMA DEL FUNCIONARIO

FECHA DE VERIFICACIÓN

DOCUMENTOS ANEXOS

Fotocopia original del documento de identi�cación ampliada al 150%Ultimo desprendible de pagoCerti�cado de Ingresos y RetencionesDocumentos de identidad de los bene�ciariosCerti�cación de parentesco

ESPACIO RESERVADO PARA LA COOPERATIVA

OBSERVACIONES (espacio reservado para la Cooperativa)

__________________________________________________

FIRMA DEL ASOCIADO

C.C. HUEL

LA ÍN

DICE

DER

ECHO

Certi�cado de ingresos expedido por contador público, anexo certi�cado de antecedentes ante la Junta Central de Contadores y fotocopia cédula y tarjeta profesional (independientes)Copia extractos bancarios (independiente)Resolución de pensión