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Rôle des mutualités dans l’Assurance Maladie-Invalidité
Plan
• Origines et évolution des mutualités
• Financement des mutualités
• Affiliation des membres
• Assurance obligatoire et assurance complémentaire Différences
Interventions financières auprès des membres
• Rôles des mutualités et de l’INAMI Rôle de l’INAMI
Rôle des mutualités
• Challenges Une telle gestion coûte-t-elle cher?
Pourquoi y a-t-il plusieurs mutualités?
Autres
Plan
• Origines et évolution des mutualités
• Financement des mutualités
• Affiliation des membres
• Assurance obligatoire et assurance complémentaire Différences
Interventions financières auprès des membres
• Rôles des mutualités et de l’INAMI Rôle de l’INAMI
Rôle des mutualités
• Challenges Une telle gestion coûte-t-elle cher?
Pourquoi y a-t-il plusieurs mutualités?
Autres
Origines et évolution
des mutualités en
Belgique
Les premières formes de solidarité:
– Premières caisses d’entraide au Moyen-âge
(corporations de métiers)
– 1795: loi le Chapelier
– Début XIXème : développement de sociétés de
secours mutuel (initiative patronale, ouvrière ou
philanthropique)
= structure associative d’adhésion libre
Origines et évolution des mutualités
Création d’un cadre légal:
– Loi de 1851 : pouvoirs publics permettent aux
sociétés mutualistes d’acquérir un statut
juridique
– Loi de 1894 : élargit les missions des sociétés
mutualistes et les encourage à se fédérer pour
organiser des services communs
= base du mouvement mutualiste en Belgique
Origines et évolution des mutualités
Les mutualités s’organisent
– Regroupement des sociétés locales en
fédérations puis en unions à l’échelon national
– 1906 : l’ANMC voit le jour
– Essor des services d’indemnités soutenu par le
Gouvernement
– 1920 : subsides des pouvoirs publics pour les
soins de santé
– Les mutualités diversifient leurs activités,
développent les soins préventifs (cfr.
tuberculose)
Origines et évolution des mutualités
La sécurité sociale
– 28/12/1944 : la sécurité sociale obligatoire voit
le jour & naissance de l’INAMI.
– Des sociétés de secours mutuel, les mutualités
deviennent des organismes assureurs
– Loi de 1963 parachève législation, e.a. :
• Introduction système de négociations
d’accords et de conventions entre les
différents groupes de prestataires de
soins et les organismes assureurs
Origines et évolution des mutualités
La loi du 6 août 1990 sur les mutualités:
– Légitimisme les mutualités dans leur mission
sur le terrain de la promotion de la santé au
sens large
– Reconnaît l’action des mutualités (au-delà de la
gestion et l’exécution de l’AO) comme
défenseur des membres et comme mouvement
social
Origines et évolution des mutualités
Répartition des affiliés par OA le 31/12/13
Organisme
assureur
Nombre de
membres
% de
membres
ANMC 4.510.025 41,34
UNMN 494.055 4,53
UNMS 3.077.322 28,21
UNML 572.576 5,25
UNMPL 2.065.018 18,93
CAAMI 81.207 0,74
SNCB 108.430 0,99
TOTAL 10.908.633 100,00
Source: rapport
annuel ANMC 2013
Plan
• Origines et évolution des mutualités
• Financement des mutualités
• Affiliation des membres
• Assurance obligatoire et assurance complémentaire Différences
Interventions financières auprès des membres
• Rôles des mutualités et de l’INAMI Rôle de l’INAMI
Rôle des mutualités
• Challenges Une telle gestion coûte-t-elle cher?
Pourquoi y a-t-il plusieurs mutualités?
Autres
Financement des
mutualités
Recettes de sécurité sociale
La sécurité sociale représente près de 80 milliards d’euros en 2012
(environ 21% du PIB).
Trois postes principaux la financent :
• Les cotisations sociales = charges sociales employeurs/travailleurs
• Le financement alternatif = taxations indirectes (impôts, TVA)
• Les subsides de l’Etat = impôt direct sur les personnes
Historiquement, les cotisations sociales sont la base de notre système
(bismarckien) = repose sur les travailleurs
MAIS cela change:
Les COTISATIONS SOCIALES passent de 72,8% en 2000 à 62,6 % en
2012
Le FINANCEMENT ALTERNATIF passe de 9,8% en 2000 à 20,5 % en 2012
Organisation de la sécurité sociale
(travailleurs salariés)
+
Après réforme
d'Etat
Mutualités et
caisses auxiliaires
Caisses
d'allocations
familiales ??
Assurances
privées
MALADES PENSIONNÉS CHÔMEURS VICTIMES MP VICTIMES AT ENFANTS
INAMI * ONP ONEM FMP FAT ONAFTS
FINANCEMENT
O.N.S.S
* Après la réforme d’Etat : transfert de certaines compétences aux Communautés/Régions
Légende:
- ONSS: Office national de Sécurité sociale
- INAMI : Institut national assurance maladie-invalidité
- ONP: Office national des pensions
- ONEM: Office national de l’emploi
- FMP: Fonds des maladies professionnelles
- FAT: Fonds des accidents du travail
- ONAFTS: Office National d’Allocations Familiales
pour Travailleurs Salariés.
• + adaptations suite à réforme (alloc familliales)
• + regions, communautés et changements
Répartition des prestations de la sécurité
sociale
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%
Soins de santé etindemnités
Chômage Pensions Allocations familiales Accidents du travail etmaladies
professionelles
INASTI (Pensions,Allocations fam.,Assurance faillite)
2000
2006
2012
Financement des mutualités
Les mutualités ont 3 sources de financement :
1. Le montant des dépenses effectuées en
prestations (AMI).
2. Les frais d’administration.
3. Les cotisations des membres pour services
d’assurance complémentaire.
INAMI
mutualités
Responsabilité financière
Depuis l’introduction de l’arrêté royal du 12 août 1994,
ventilation de l’objectif budgétaire global de
l’assurance maladie-invalidité sur base de deux clés de
répartition.
• Clé des dépenses: fixée sur base des dépenses réelles.
• Clé normative : fonction de la structure de la
population de l’OA.
Quotité budgétaire = objectif budgétaire x [ (0,70 x clé
dép.) + (0,30 x clé norm.)
+ question réforme???
Plan
• Origines et évolution des mutualités
• Financement des mutualités
• Affiliation des membres
• Assurance obligatoire et assurance complémentaire Différences
Interventions financières auprès des membres
• Rôles des mutualités et de l’INAMI Rôle de l’INAMI
Rôle des mutualités
• Challenges Une telle gestion coûte-t-elle cher?
Pourquoi y a-t-il plusieurs mutualités?
Autres
Affiliation des membres
Affiliation à une mutualité
• L’affiliation à l’assurance-maladie invalidité est
obligatoire pour toute personne vivant en Belgique.
• La personne choisit librement la mutualité à laquelle
elle s’affilie: Mutualité chrétienne
Mutualité socialiste
Mutualités libres
Mutualité neutre
Mutualité libérale
Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité.
SNCB holding
• Cotisation AO: prélevée sur le salaire, cotisation des
indépendants ou payée par l’Etat.
• Cotisation AC: payée par le membre.
Différences entre siège national et
mutualités
• Les mutualités régionales ont leur indépendance et leur
propre pouvoir décisionnel. Elles se sont engagées à
suivre des lignes directrices communes.
• Elles sont en contact direct avec les membres
(conseillers, services sociaux, médecins conseils, etc.)
• Les unions nationales ont été créées lors des
regroupements des mutualités, elles ont permis
d’acquérir une reconnaissance officielle et un statut
juridique.
• Elles définissent les axes stratégiques en concertation
avec les mutualités régionales.
• Elles représentent les mutualités régionales dans les
organes politiques et décisionnels.
Plan
• Origines et évolution des mutualités
• Financement des mutualités
• Affiliation des membres
• Assurance obligatoire et assurance complémentaire Différences
Interventions financières auprès des membres
• Rôles des mutualités En général
Rôle de l’INAMI
• Challenges Une telle gestion coûte-t-elle cher?
Pourquoi y a-t-il plusieurs mutualités?
Autres
Assurance obligatoire &
assurance
complémentaire
Différences entre AO et AC
Assurance Obligatoire :
• permet le remboursement des soins de santé.
• permet également le paiement d'un revenu de remplacement en
cas de maladie, d'accident ou de maternité.
• Est commune à tous les organismes assureurs.
• Modalités prévues par les instances de l’INAMI.
Assurance complémentaire :
• Avantages développés par les mutualités.
• Différents en fonction des OA et parfois aussi en fonction des
mutualités régionales d’un même OA.
Trois orientations fondamentales
– Subsidiarité : la référence première reste l’AO
– Solidarité : l’AC est financée par la cotisation de
tous les membres
Pas de sélectivité, segmentation ni exclusion
– Contractualisation : négociations avec les
prestataires afin d’assurer la couverture des
risques au meilleur rapport qualité/prix
Principes de l’assurance complémentaire
Ex. assurance obligatoire: - Remboursement à 100% des traitements (médicamenteux) pour le cancer, à
75 % (85% pour les BIM) des antibiotiques, etc.;
- Remboursement de 18,15 € sur les 24,15 € que coûte une consultation chez
un généraliste conventionné;
- Gratuité des consultations en maisons médicales.
Ex. avantages complémentaires: - L’hospi solidaire : couverture hospitalisation dont bénéficient tous les adultes
et enfants du ménage
- Garde d’enfants malades à domicile
- Intervention pour l’orthodontie et les moyens curatifs alternatifs
- Vacances pour les enfants et les jeunes
- Informations et avis via les journaux ‘En Marche’, ‘CM-be’ et ‘Visie’ et les
services socio-éducatifs
Exemples d’assurance obligatoire et
d’assurance complémentaire
Types d’interventions
Types d’interventions - synthèse
• AO: Remboursement à posteriori
Tiers payant – tiers payant social
MAF (maximum à facturer)
• AC: Remboursement à posteriori
Réductions à l’achat
Services en nature
Plan
• Origines et évolution des mutualités
• Financement des mutualités
• Affiliation des membres
• Assurance obligatoire et assurance complémentaire Différences
Interventions financières auprès des membres
• Rôles des mutualités et de l’INAMI Rôle de l’INAMI
Rôle des mutualités
• Challenges Une telle gestion coûte-t-elle cher?
Pourquoi y a-t-il plusieurs mutualités?
Autres
Rôles de l’INAMI
Rôle de l’INAMI
L’INAMI organise, gère et contrôle l'assurance obligatoire
en Belgique.
L’INAMI est placé sous l’autorité du Ministre des Affaires
sociales.
Il organise aussi la concertation entre les différents
acteurs de l'assurance soins de santé et indemnités: les mutualités,
les représentants des professionnels de la santé,
des dispensateurs de soins individuels et des institutions,
les représentants des syndicats et des employeurs.
Rôle de l’INAMI
• Organiser et gérer l’assurance soins de santé
• Organiser et gérer l’assurance indemnités
• Informer les dispensateurs de soins sur les règles de
l’assurance obligatoire
• Contrôler la bonne application des règles
Rôles des mutualités
1. L’exécution de l’assurance soins de santé et indemnités
2. Co-gestion du système AMI et lobbyiste politique
3. Organisation de services et avantages complémentaires
4. Mouvement social
5. La solidarité au-delà des frontières
Missions et domaines d’action de la MC
L’exécution de l’assurance soins de
santé et indemnités
La MC, tout comme les autres
mutualités:
– Rembourse les prestations de soins de
santé et paye les allocations aux
personnes malades et invalides
– Procède aux contrôles garantissant
l’application correcte de la loi
La gestion de l’assurance soins de santé
et indemnités
– Négocie les accords et conventions avec les
prestataires de soins au sein des organes de l’INAMI
– Participe à la définition de la politique soins de santé
– Cherche à accroître la performance d’un système
accessible à l’ensemble de la population
– Soutien une attention permanente aux patients plus
vulnérables
Dans ce cadre, le service Recherche et Développement joue un
rôle central
Co-gestionnaire du système et lobbyiste
politique
L’organisation de services et
d’avantages complémentaires
Aperçu services et avantages offerts : – L’hospi solidaire : couverture hospitalisation dont bénéficient tous
les adultes et enfants du ménage
rend l’hospitalisation accessible sans mettre en danger le
budget familial
– Garde d’enfants malades à domicile
– Intervention pour l’orthodontie et les moyens curatifs alternatifs
– Vacances pour les enfants et les jeunes
– Informations et avis via les journaux ‘En Marche’, ‘CM-be’ et
‘Visie’ et les services socio-éducatifs
L’organisation de services et
avantages complémentaires
Le mouvement social
– Réseau associatif composé de services et
mouvements associés actifs dans le domaine
de l’aide sociale, promotion santé, éducation
permanente, etc.
– Action secteur socio-éducatif selon 3 axes : – Promotion santé : Information, prévention et éducation
pour la santé
– Vie associative et action collective : permet aux
personnes et associations de personnes (âgées,
jeunes, handicapées, etc.) de se prendre en charge, de
défendre leur intérêts et de conscientiser la société
– Bénévolat : permet une participation active à notre
organisation et renforce la qualité de vie (+/- 18.000
bénévoles au niveau national)
Renforce le tissu social et entretient un réseau
de solidarité
Le mouvement social
Le SECTEUR SOCIO-ÉDUCATIF:
– Mouvement pour les aînés : UCP (fr) et OKRA (nl)
– Au total + 260.000 membres
– Sport, culture, voyages, conseil, défense des droits...
– Mouvement pour les personnes malades et handicapées :
Alteo (fr) et CM-Ziekenzorg (nl)
– Plus de 10.000 bénévoles
– Sport, culture, loisirs, entraide, conseil, défense des droits...
– Mouvement pour les jeunes : Jeunesse et Santé (fr) et
Kazou (nl)
– Service social (accompagnement individuel et action
collective)
– Solival (favorise l’autonomie des personnes malades et
handicapées)
Le mouvement social
La solidarité au-delà des frontières
Deux objectifs en matière de coopération :
– Soutenir des initiatives locales durables qui
contribuent à améliorer l’état de santé des
populations, en particulier par la création et le
soutien de mouvements mutualistes
autonomes
– Rendre le mouvement mutualiste chrétien
conscient de la nécessité de la solidarité
internationale
Collaboration avec « Solidarité mondiale »
(MOC)
La solidarité au-delà des frontières
Exemple de projets soutenus par les
mutualités belges
• La MC de Liège et le Burkina Faso. Le soutien technique
et financier de la MC au RAMS (réseau d’appui aux
mutuelles de santé) permet :
d’améliorer l’accès aux soins en assurant la viabilité de mutuelles de
santé existantes et en contribuant à la création de nouvelles
mutuelles.
de renforcer les actions de prévention pour la santé au sein des
mutuelles ainsi que l’adhésion aux mutuelles de santé.
de développer de nouveaux outils de communication tout en facilitant
leur maîtrise et leur diffusion sur le terrain.
d’encourager le conventionnement et l’innovation des centres de
santé, ainsi que l’efficience des mutuelles de santé par l’attribution
tous les deux ans d’un prix "Dominique Legrand" .
Exemple de projets soutenus par les
mutualités belges
de promouvoir, par le développement des mutuelles de santé, le droit
à la protection sociale des travailleurs à statut précaire, de
l’économie informelle, des populations rurales et autres groupes
vulnérables
de contribuer à l’élaboration , la mise en œuvre, la gestion et le
développement de l’Assurance Maladie Universelle (AMU) au Burkina
Faso
de renforcer les capacités organisationnelles et institutionnelles du
mouvement mutuelliste par une politique concertée de plaidoyer
menée au sein du Cadre de Concertation des Structures d’Appui aux
Mutuelles de Santé (CCSAM)
Exemple de projets soutenus par les
mutualités belges
• Autres perspectives du partenariat MC Liège - RAMS
Burkina Faso :
Collaboration avec la Haute école Helmo pour l’offre de stages
en soins infirmiers au Burkina Faso à partir 2014-2015
Mission de l’ASBL Médecins du désert en nov. 2014 (opération
de la cataracte et contrôle de la vue pour des personnes
indigentes )
Voyage d’immersion avec Solidarité Mondiale pour trois
membres du comité de partenariat et fête des 10 ans du
comité le samedi 18 octobre
Collaboration avec l’UCL, l’Université Saint Louis ,le Centre
Muraz (Bobo Dioulasso) sur la thématique des personnes âgée
Contacts pour nos mouvements socio-éducatifs
Plan
• Origines et évolution des mutualités
• Financement des mutualités
• Affiliation des membres
• Assurance obligatoire et assurance complémentaire Différences
Interventions financières auprès des membres
• Rôles des mutualités En général
Rôle de l’INAMI
• Challenges Une telle gestion coûte-t-elle cher?
Pourquoi y a-t-il plusieurs mutualités?
Autres
Challenges
Une telle gestion nous coûte-t-elle cher?
• Frais d’administration des mutualités = dépenses liées à
la gestion et à l’exécution de l’AMI obligatoire = 4,3 %
des dépenses totales de santé
• Frais d’administration des assureurs ≈ 20 %
Echelle à laquelle les mutualités opèrent
Pas de recherche de profit (élaboration de service de qualité pour les
membres)
Pourquoi y a-t-il toujours différentes
mutualités?
• Tout d’abord historique.
• Différentes visions et différentes valeurs liberté de
choix pour les citoyens.
• Différenciation des services.
• La concurrence renforce, en général, la qualité des
services.
Autres
• Privatisation?
• Croissance des dépenses de santé.
• Inégalités dans l’accès aux soins de santé.
Encore des questions?