PROVIDER ECM (N. 2586) e Segreteria organizzativa

Mediacom Congressi srl unipersonale Via Brescia, 5 - 41043 Casinalbo (MO) Tel 059 551863 - Fax 059 5160097 Email: mediabac@tin.it - www.mediacomcongressi.it 20

Il Convegno è dedicato a Mario Sideri

membro del Comitato di Coordinamento

Con il Patrocinio di

CONVEGNO NAZIONALE 2015

Uno screening, due percorsi: Test HPV e Pap Test a confronto nella pratica.

Valutazione e analisi della co-esistenza dei due percorsi nella pratica corrente

Giovedì 21 – Venerdì 22 Maggio 2015

WORKSHOP PRECONGRESSUALE

Mercoledì 20 Maggio 2015

FINALBORGO (SV)

Complesso Monumentale di Santa Caterina

Composizione Comitato di Coordinamento (in carica dal 12 giugno 2014)

Segretario Nazionale FRANCESCA CAROZZI ISPO - Firenze e-mail: f.carozzi@ispo.toscana.it

Gruppo di Lavoro “Organizzazione e Valutazione” MARIA DONATA GIAIMO Regione Umbria – Perugia e-mail: donatellagiaimo@gmail.com PAOLO GIORGI ROSSI AUSL Reggio Emilia - Reggio Emilia e-mail: Paolo.GiorgiRossi@ausl.re.it ANNA IOSSA ISPO – Firenze e-mail: a.iossa@ispo.toscana.it

Gruppo di Lavoro "Test di Primo Livello" ANNAROSA DEL MISTRO Istituto Oncologico Veneto IOV - IRCCS – Padova e-mail: annarosa.delmistro@ioveneto.it MARZIA MATUCCI ISPO – Firenze e-mail: m.matucci@ispo.toscana.it EZIO VENTURINO Ospedale S. Paolo e Ospedale S. Corona e-mail: e.venturino@asl2.liguria.it

Gruppo di Lavoro "Approfondimenti Diagnostici e Terapia" GIOVANNI MAINA A.O. Città della Scienza e della Salute di Torino - Presidio S. Anna e-mail: cicpma@tin.it MARIO SIDERI † IEO – Milano GIAN LUIGI TADDEI AOU Careggi – Firenze e-mail: taddeigianluigi@gmail.com ANNAROSA DEL MISTRO Istituto Oncologico Veneto IOV - IRCCS – Padova incarico ad interim fino al prossimo Convegno GISCi in sostituzione di Mario Sideri e-mail: annarosa.delmistro@ioveneto.it

Segreteria organizzativa GISCi

SANDRINE KOM GISCi - Casella Postale 40 c/o Ufficio Postale Grassina, 50012, Grassina, FI Tel: 055 - 646 10 49 Cell: 333 - 387 94 89 Fax: 055 - 646 10 49 e-mail: segreteria@gisci.it sito: www.gisci.it ANNA IOSSA ISPO - via Cosimo il Vecchio, 50131, Firenze, FI Tel: 055 - 32697978 e-mail: a.iossa@ispo.toscana.it

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Segreteria scientifica Francesca Carozzi - Firenze Annarosa Del Mistro – Padova Maria Donata Giaimo - Perugia Paolo Giorgi Rossi – Reggio Emilia Anna Iossa - Firenze

Giovanni Maina - Torino Marzia Matucci - Firenze Gian Luigi Taddei – Firenze Ezio Venturino – Savona

Comitato Organizzatore locale Gisella Airaudi – Ospedale S. Corona Pietra Ligure ASL 2 Savona Silvia Ardoino - Ospedale S. Paolo Savona ASL 2 Savona Damiana De Leonardis - Ospedale S. Paolo Savona ASL 2 Savona Elisabetta Depetrini – Ospedale S. Paolo Savona ASL 2 Savona Alessandra Franco – Ospedale S. Corona Pietra Ligure ASL 2 Savona Simona Melon - Ospedale S. Corona Pietra Ligure ASL 2 Savona Ezio Venturino - Ospedale S. Paolo Savona ASL 2 Savona

Elenco Relatori e Moderatori

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Workshop precongressuale - Crediti ECM 6

Mercoledì 20 Maggio 2015 ore 13.00 – 19.15

Convegno Nazionale GISCi - Crediti ECM 7

Uno screening, due percorsi: Test HPV e Pap Test a confronto nella pratica.

Valutazione e analisi della co-esistenza dei due percorsi nella pratica corrente

Giovedì 21 Maggio ore 08.00 – 18.30 Venerdì 22 Maggio ore 08.30 – 16.00

WORKSHOP (crediti ECM non previsti) Mercoledì 20 maggio ore 12.00 - 13.00 Programma a pagina ….

WORKSHOP (crediti ECM non previsti) Giovedì 21 maggio ore 13.00 - 14.00 Programma a pagina ….

WORKSHOP (crediti ECM non previsti) Venerdì 22 maggio ore 12.30 - 13.30 Programma a pagina ….

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Mercoledì 20 Maggio 2015 Workshop precongressuale

Workshop precongressuale Sessione plenaria: ore 13.00 – 16.30 ONS – Gisci “Definizione del percorso di screening nelle donne vaccinate contro l’HPV: verso una Consensus Conference Il Programma scientifico sarà disponibile a breve 16.30 – 16.45 Intervallo 6

Mercoledì 20 Maggio 2015 Workshop precongressuale

Workshop precongressuale Sessione parallela: ore 16.45 – 19.15 Primo livello HPV Il Test HPV nella pratica: dall'analisi del dato di laboratorio alla centralizzazione Moderatori: Anna Gillio Tos, Luigi Pasquale 16.45 - 17.15 Problematiche di laboratorio nello screening con HPV

Francesca Carozzi 17.15 - 17.35 Piemonte: esperienza con HC2 e TP

Laura De Marco 17.35 - 17.55 Veneto: esperienza con HC2 e STM

Annarosa Del Mistro 17.55 - 18.15 Umbria: esperienza con Cobas

Basilio Ubaldo Passamonti 18.15 - 18.35 Roma G: esperienza con Abbott

Maria Concetta Tufi, Dina Cerini 18.35 - 19.15 Discussione 19.15 – 19.30 Questionario ECM e consegna Attestati

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Mercoledì 20 Maggio 2015 Workshop precongressuale

Workshop precongressuale Sessione parallela: ore 16.45 – 19.15 Primo livello Citologia di triage

Lesioni CIN2+ in pap test di triage negativi Moderatori: Antonella Pellegrini, Marzia Matucci, Ezio Venturino Presentazione di 12 casi di citologia di triage negativi con HPV persistente ad un anno ed istologia CIN2+ provenienti da 6 Centri di screening Casi selezionati da: - Centro Unificato per lo Screening Cervico-vaginale di Torino - UOC Anatomia Patologia Ospedali Riuniti Padova Sud Madre Teresa di

Calcutta Az. ULSS 17 - Anatomia Patologica Ospedali San Paolo e San Corona ASL2 Savona - Laboratorio Prevenzione Oncologica ISPO Firenze - Centro di Citologia Cervico-vaginale di Screening Reggio Emilia - Laboratorio Unico di Screening Umbria Proiezione di immagini digitali Eventuale revisione di casi di difficile interpretazione tramite microscopio digitale Richiesta di opinione diagnostica ai partecipanti Conducono la discussione dei casi: Antonella Pellegrini, Marzia Matucci, Ezio Venturino 19.15 – 19.30 Questionario ECM e consegna Attestati 8

Mercoledì 20 Maggio 2015 Workshop precongressuale

Workshop precongressuale Sessione parallela: ore 16.45 – 19.15 Secondo livello colposcopico

Il ruolo della colposcopia nello screening con HPV Moderatori: G.L. Taddei, G. Maina

16.45 Doppio test HPV positivo e citologia negativa: dalle linee guida americane ai protocolli regionali G. Maina

16.55 Gestione delle donne con ASCUS, LSIL e test HPV positivo T. Maggino

17.05 Gestione delle donne con ASC H, HSIL, test HPV positivo e colposcopia adeguata F. Boselli

17.15 Gestione delle donne con ASC H, HSIL, test HPV positivo e colposcopia negativa A. Iossa

17.25 Discussione

Clinici e anatomopatologi a confronto

17.45 La classificazione anatomopatologica WHO G.L. Taddei

17.55 Il ruolo dei biomarcatori B. Ghiringhello

18.05 Discussione di casi clinici e anatomopatologici particolari G.L. Taddei, B. Ghiringhello, L. Viberti, P. Raggi, G.P. Fantin, R. Ribaldone

19.15 – 19.30 Questionario ECM e consegna Attestati

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GISCi Convegno Nazionale Giovedì 21 Maggio 2015

CONVEGNO NAZIONALE 2015

Uno screening, due percorsi: Test HPV e Pap Test a confronto nella pratica.

Valutazione e analisi della co-esistenza dei due percorsi nella pratica corrente

08.00 Registrazione dei partecipanti 08.30 Presentazione del Convegno, Saluto Autorità 09.00 – 09.15 Introduzione ai lavori; Obiettivo del Convegno A. Federici, F. Carozzi I Sessione – La doppia Survey: punto di arrivo o punto di partenza ? Moderatori: C. Naldoni, F. Quarto 09.15 – 09.30 Pap test e test HPV: estensione e adesione P. Giorgi Rossi 09.30 - 09.45 Il primo livello con Pap test primario

(Approfondimento Survey Pap test) M. Confortini 09.45 - 10.00 Il primo livello con test HPV primario

(Approfondimento Survey HPV) A. Del Mistro 10.00 - 10.15 Il secondo livello: analisi dei dati della Survey sugli approfondimenti,

i trattamenti e il follow-up G. Maina

10.15 – 11.00 Discussione Discussant: G. Ronco, B.U. Passamonti, A. Bondi 11.00 - 11.20 Pausa caffè II Sessione – I Programmi di screening: l’embricazione di due percorsi

dall’HTA alla pratica – analisi dei programmi Moderatori: M.D. Giaimo, A. Pellegrini 11.12 – 11.40 Un programma HPV attivo con implementazione graduale:

l’esperienza della Toscana F.M. Carozzi

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GISCi Convegno Nazionale Giovedì 21 Maggio 2015 11.40 – 12.00 Un programma con HPV 30-64 anni senza fase di transizione:

l’esperienza della Liguria E. Venturino 12.00 – 12.20 Un programma con Pap test e la riconversione ad HPV

secondo il Piano Nazionale della Prevenzione: riflessioni dalla Sicilia G. Dardanoni 12.20 – 13.00 Discussione 13.00 - 14.30 Light lunch III Sessione – Gruppi di Lavoro in plenaria 14.30 Introduzione del Segretario Nazionale GISCi Riunione dei tre Gruppi di Lavoro in sessioni parallele Gruppo di Lavoro “Organizzazione e Valutazione” 15.00 – 17.00 Gruppo di Lavoro “Test di Primo Livello” (I Livello) 15.00 – 17.00 Gruppo di Lavoro “Approfondimenti Diagnostici e Terapia” (II Livello) 15.00 – 17.00 Relazioni dei tre Gruppi di Lavoro in plenaria 17.00 Relazione del Gruppo di Lavoro “Organizzazione e Valutazione” 17.30 Relazione del Gruppo di Lavoro “Test di Primo Livello” 18.00 Relazione del Gruppo di Lavoro “Approfondimenti diagnostici e terapia” 18.30 Assemblea GISCi

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GISCi Convegno Nazionale Venerdì 22 Maggio 2015 IV Sessione - Proposte dai Gruppi di Lavoro Moderatori: P. Raggi, C. Campari Le attività dei gruppi trasversali 08.00 - 08.10 Indicazioni dei test HPV validati per lo screening: presentazione

obiettivi e modalità di gestione aggiornamenti A. Del Mistro

08.10 – 08.20 Il toolbox: fornire un supporto per l’implementazione

dello screening con test HPV E. Burroni

08.20 – 08.30 Follow-up post trattamento: presentazione proposta di protocollo

A. Iossa. 08.30 – 08.45 Discussione Discussant: F. Boselli, M. Sandri Spunti dalle attività del “Gruppo Approfondimenti diagnostici e terapia” 08.45 – 08.55 Complicanze post trattamento e gravidanza G. Maina 08.55 – 09.05 Il controllo di qualità in colposcopia P. Cristiani 09.05 – 09.15 Indicatori standard anatomo-patologici delle escissioni e

conizzazioni per un adeguato follow-up G.L. Taddei

Spunti dalle attività “Gruppo primo livello” 09.15 – 09.25 Criticità della categoria ASC-H in quadri atrofici M. Matucci 09.25 – 09.35 Risultati e riflessioni sulla citologia di triage M.L. Schiboni 09.35 – 09.50 Caratteristiche di un controllo di qualità esterno (VEQ) ed interno

per test HPV primario di screening: presentazione documento aggiornato

A. Del Mistro 12

GISCi Convegno Nazionale Venerdì 22 Maggio 2015 09.50 – 10.00 Esperienza nella pratica di VEQ per test HPV primario di screening

in programmi già avviati E. Burroni

Lavori “Gruppo Organizzazione e Valutazione” 10.00 – 10.10 Survey ed indicatori HPV M. Zorzi 10.10 – 10.20 Bozza materiale informativo secondo livello A. Scalisi 10.20 – 10.30 Screening con HPV: l’importanza della comunicazione in ambulatorio D. Canuti 10.30 – 11.00 Pausa 11.00 – 12.00 Hot spot: 8 Comunicazioni brevi dagli astract Moderatore: C. Fedato (Calla bastract deadline 9 Aprile) Azioni strategiche tra Programmazione e Ricerca Moderatori: M.D. Giaimo, G. Amunni 12.00 – 12.40 Le indicazioni della programmazione regionale e la roadmap

integrazione screening e vaccinazione A. Federici, M. Zappa

12.40 – 13.15 Pausa box lunch Approfondimento HPV primario: affrontare insieme le criticità e sperimentare strategie di miglioramento Moderatori: F.M. Carozzi, M. Zappa 13.15 - 13.45 Lettura magistrale

“Implementation of HPV in Europe. Progress and Problems Prof. Jack Cuzick

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GISCi Convegno Nazionale Venerdì 22 Maggio 2015 13.45 - 14.00 L’età di inizio e l’età di uscita dal programma HPV

P. Giorgi Rossi, A. Iossa 14.00 – 14.15 La colposcopia nei programmi con HPV: carichi di lavoro e criticità

G.P. Fantin, A. Baldoni 14.15 - 14.30 Esiste un reale ruolo dei biomarcatori come test di triage ?

B.U. Passamonti, A. Gillio Tos 14.30 - 14.45 Il richiamo ad 1 anno e i dati di clearance: quale interpretazione

e implicazioni da e per i protocolli M. Zorzi, C. Sani

14.45 – 15.05 Lo studio Predictor: “HPV test: performance a confronto” Prof. Jack Cuzick 15.05 - 15.20 Come interpretare gli indicatori di processo della survey HPV

G. Ronco 15.20 - 15.45 Discussione

15.45 - 16.00 Questionario ECM 16.00 Chiusura del Convegno 14

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INFORMAZIONI GENERALI

CONVEGNO E.C.M. - CONVEGNO Mediacom Congressi srl unipersonale ha ottenuto l’accreditamento standard come Provider, con numero identificativo 2586. Il Provider ha assegnato al CONVEGNO n. 7 Crediti Formativi per le professioni di: Medico chirurgo (specializzazioni in: ginecologia ed ostetricia; anatomia patologica; Igiene, epidemiologia e sanità pubblica; Microbiologia e virologia; Oncologia; Patologia clinica; Chirurgia generale; Biochimica clinica; Medicina generale MMG; Direzione medica di presidio ospedaliero; Organizzazione dei servizi sanitari di base); Biologo; Tecnico Sanitario Laboratorio Biomedico; Assistente sanitario; Infermiere; Ostetrica; Psicologo; Fisico; Educatore professionale. Per avere diritto ai crediti è indispensabile: partecipazione all’intero programma formativo, documentata dalle firme di presenza; compilazione di: Scheda Anagrafica, Questionario di valutazione, Scheda di valutazione dell’Evento, Valutazione docenti, Obiettivi formativi.

Quota di iscrizione - CONVEGNO Tutti gli iscritti devono essere in regola con la quota associativa GISCi per l’anno 2015 corrispondente a € 30,00. La quota di iscrizione al Convegno è: - € 100,00 + IVA 22% = € 122,00 per medici e biologi; - € 70,00 + IVA 22% = € 85,40 per le altre professioni; - riduzione del 50%, rispetto alla quota di competenza, per studenti, borsisti,

specializzandi. Comprende: - Attestato di frequenza; Attestato ECM; Caffè; Pranzo.

Partecipanti: Il numero di partecipanti previsto è di 200. Cena sociale: 16

INFORMAZIONI GENERALI

WORKSHOP PRECONGRESSUALE

E.C.M. Il Provider ha assegnato all’Workshop precongressuale n. 6 Crediti Formativi per le professioni di: Medico chirurgo (specializzazioni in: ginecologia ed ostetricia; anatomia patologica; Igiene, epidemiologia e sanità pubblica; Microbiologia e virologia; Oncologia; Patologia clinica; Chirurgia generale; Biochimica clinica; Medicina generale MMG; Direzione medica di presidio ospedaliero; Organizzazione dei servizi sanitari di base); Biologo; Tecnico Sanitario Laboratorio Biomedico; Assistente sanitario; Infermiere; Ostetrica; Psicologo; Fisico; Educatore professionale. Per avere diritto ai crediti è indispensabile: partecipazione all’intero programma formativo, documentata dalle firme di presenza; compilazione di: Scheda Anagrafica, Questionario di valutazione, Scheda di valutazione dell’Evento, Valutazione docenti, Obiettivi formativi.

Quota di iscrizione - WORKSHOP PRECONGRESSUALE L’iscrizione all’Workshop precongressuale è GRATUITA Tutti gli iscritti devono essere in regola con la quota associativa GISCi anno 2015 corrispondente a € 30,00.

Partecipanti: Il numero di partecipanti previsto è di 100.

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INFORMAZIONI GENERALI MODALITÀ DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO Le iscrizioni devono essere inviate entro il 04/05/2015. Non sarà restituita la quota di iscrizione per cancellazioni pervenute dopo il 12/05/2015. Modalità di iscrizione Compilare la scheda di iscrizione allegata. Effettuare il pagamento con assegno o bonifico bancario: - Assegno non trasferibile intestato a Mediacom Congressi srl unipersonale.

Inviare la scheda compilata e l’assegno a mezzo raccomandata a: Mediacom Congressi srl, Via Brescia, 5 – 41043 Casinalbo (MO). - Bonifico Bancario intestato a Mediacom Congressi srl unipersonale presso

BPER Dip. Casinalbo (MO) - ABI 5387 – CAB 66780 – C/C 747900 - IBAN: IT 35 G 05387 66780 000000 747900

Inviare la scheda compilata e la contabile del bonifico al fax nr. 0595160097 Modalità di iscrizione on line: Collegarsi al sito www.mediacomcongressi.it Modalità di pagamento della quota di iscrizione da parte di Ente Pubblico (A.S.L.) Se la quota di iscrizione viene corrisposta dalla A.S.L., alla Scheda di Iscrizione deve essere allegata la richiesta della A.S.L. con l’autorizzazione alla emissione della Fattura senza IVA. Il saldo dell’iscrizione deve pervenire prima dell’inizio del Corso. In caso contrario verrà richiesto il pagamento al partecipante. Non saranno accettate autorizzazioni di A.S.L. pervenute dopo la fine dell’Evento, né dopo l’emissione della Fattura. 18

INFORMAZIONI GENERALI Sede Complesso Monumentale Santa Caterina Finalborgo (SV) Per informazioni relative a viaggio e soggiorno Contattare l’Azienda di Promozione Turistica del Comune di Finale Ligure. Referente in loco: SIG. CARLO SFRISO Tel. 019 694252 Lunedì 09.00 – 12.30 / 15.00 – 18.00 Martedì 09.30 – 12.00 Mercoledì 09.00 – 12.30 / 15.00 – 18.00 Venerdì 09.00 – 12.30 / 15.00 – 18.00 Sabato 09.00 – 12.30 / 15.00 – 18.00 Domenica 09.00 – 12.30 / 15.00 – 18.00 Solo in caso di assoluta necessità: 3477768927 Mail: finalehotel@gmail.com www.visitfinaleligure.it Contatto facebook: Finale Ligure MagicMix

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Scheda di iscrizione CONVEGNO NAZIONALE 21-22 Maggio 2015 – Finalborgo (SV) – Complesso Monumentale di Santa Caterina

Cognome ...................................................................................... Nome ....................................................................……….…….

C. F. (per ECM) I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I

Professione ………………………………………..…………………… Specializzazione .................................................................…

� Libero professionista; � Dipendente; � Convenzionato; � Privo di occupazione

Recapito privato - Via ............................................................................................................................................................……....

Cap ......................... Città ...............................................................................................................…….. Prov ...............................

Tel .................................... Cell .............................. Fax ....................................... E mail ...............................................................

Intestazione della Fattura: ...............................................................................................................................................................

Via ...................................................................... Cap ........................ Città ................................................................ Prov ..........

PARTITA IVA NO I__I SI I__I I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I

Area di interesse per i gruppi di lavoro (indicare solo un gruppo) �

Organizzazione e Valutazione

� Primo livello � Secondo livello

Quote di iscrizione per Soci GISCi in regola con il 2015

� € 100,00 + IVA 22% = € 122,00 per medici e biologi � Esente IVA se da fatturare a ASL € 100,00

� € 50,00 + IVA 22% = € 61,00 per studenti, borsisti, specializzandi in medicina o biologia � Esente IVA se da fatturare a ASL € 50,00

� € 70,00 + IVA 22% = € 85,40 per le altre professioni previste; � Esente IVA se da fatturare a ASL € 70,00

� € 35,00 + IVA 2% = € 42,70 per studenti, borsisti, specializzandi nelle altre professioni; � Esente IVA se da fatturare a ASL € 35,00

Quote di iscrizione per NON Soci GISCi O Soci GISCi NON in regola con il 2015

(comprende € 30,00 per quota GISCi 2015)

� € 100,00 + IVA 22% + € 30,00 (Quota GISCi) = € 152,00 per medici e biologi � Esente IVA se da fatturare a ASL € 130,00

� € 50,00 + IVA 22% + € 30,00 (Quota GISCi) = € 91,00 per studenti, borsisti, specializzandi in medicina o biologia � Esente IVA se da fatturare a ASL € 80,00

� € 70,00 + IVA 22% + € 30,00 (Quota GISCi) = € 115,40 per le altre professioni previste; � Esente IVA se da fatturare a ASL € 100,00

� € 35,00 + IVA 22% + € 30,00 (Quota GISCi) = € 72,70 per studenti, borsisti, specializzandi nelle altre professioni; � Esente IVA se da fatturare a ASL € 65,00

La Ricevuta della quota GISCi deve essere intestata a: � ASL � Partecipante

� CENA SOCIALE: € TOTALE COMPLESSIVO PAGATO € ……………………….……

MODALITÀ DI PAGAMENTO

� Assegno non trasferibile intestato a Mediacom Congressi srl unipersonale. Inviare la scheda compilata e l’assegno con raccomandata a: Mediacom Congressi srl - Via Brescia, 5 – 41043 Casinalbo (MO).

� Bonifico Bancario intestato a Mediacom Congressi srl unipersonale presso BPER Casinalbo (MO) ABI 05387 – CAB 66780 – C/C 747900 IBAN: IT 35 G 05387 66780 000000 747900

MODALITÀ DI PAGAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE DA PARTE DI ENTE PUBBLICO (ASL)

Se la quota di iscrizione viene corrisposta dalla ASL, alla Scheda di Iscrizione deve essere allegata la richiesta della ASL con l’autorizzazione alla emissione della Fattura senza IVA. Il saldo dell’iscrizione deve pervenire prima dell’inizio del Corso. In caso contrario, verrà richiesto il pagamento al partecipante. Non saranno accettate autorizzazioni di A.S.L. pervenute dopo la fine dell’Evento, né dopo l’emissione della Fattura.

MODALITÀ DI ISCRIZIONE ON LINE: collegarsi al sito www.mediacomcongressi.it

Ai sensi del decreto Legislativo 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, Mediacom Congressi srl unipersonale riserva ad ogni dato anagrafico procedure di trattamento idonee a tutelarne la riservatezza. Tale trattamento consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modifica, cancellazione, utilizzo degli stessi per fini ECM (trasmissione alla Commissione Nazionale e pubblicazione nella banca dati ECM) e quant’altro utile per l’esecuzione dei propri servizi di diffusione e trasmissione delle informazioni relative ad Eventi Congressuali di carattere Scientifico nonché a scopi amministrativi, contabili o anche giudiziari qualora le Autorità competenti lo richiedano. A tutela di ogni diritto sancito dalla legge, Mediacom Congressi srl unipersonale è disponibile ad eliminare immediatamente i suoi dati anagrafici dalla propria mailing list al ricevimento della sua richiesta di cancellazione. A norma di legge tale richiesta dovrà essere formulata per iscritto ed indirizzata a: Mediacom Congressi srl – Via Brescia 5 - 41043 Casinalbo (MO)

Data ______/______/______ Firma……….....................................…………………..………………...............…….

(sito) MEDIACOM CONGRESSI SRL Tel 059 551863 - E mail: mediabac@tin.it Fax 059 5160097 www.mediacomcongressi.it

SCHEDA DI ISCRIZIONE

WORKSHOP PRECONGRESSUALE Mercoledì 20 Maggio 2015 - FINALBORGO (SV)

Complesso Monumentale di Santa Caterina

Per avere diritto ai crediti è indispensabile: partecipare all’intero programma formativo; compilare in ogni sua parte la Scheda Anagrafica, la Scheda di valutazione, rispondere a tutti i quiz del Test di valutazione.

Cognome ..................................................………….............................................................

Nome .....................................................................………………………….………….………

Professione: ……………………………………………………………………………………….

Specializzazione : …………………..…………………………………………………………….

Compilare obbligatoriamente uno dei seguenti campi:

� Libero professionista � Dipendente � Convenzionato � Privo di occupazione

.

Attività svolta ......................................................................................………….……………

Luogo di Lavoro .……………………………….………………………………………………...

C.F. (per ECM) I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I

La partecipazione all’Workshop è gratuita e limitata ai primi 100 iscritti in ordine cronologico.

La Segreteria avvertirà qualora l’iscrizione non possa essere accettata

Indicare il proprio interesse per una delle sessioni parallele �

Approfondimenti diagnostici e terapia

� Primo livello HPV �

Primo livello citologia di triage

Recapito privato .................................................................................................................

Via ………….................................................................................. N ………………..……….

Cap ................................ Città ...........................................................................................

Tel. ................................................................. Cell .............................................................

Fax ............................................................. e mail ..............................................................

Ai sensi del decreto Legislativo 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, Mediacom Congressi srl riserva ad ogni dato anagrafico procedure di trattamento idonee a tutelarne la riservatezza. Tale trattamento consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modifica, cancellazione, utilizzo degli stessi per fini ECM (trasmissione alla Commissione Nazionale e pubblicazione nella banca dati ECM) e quant’altro utile per l’esecuzione dei propri servizi di diffusione e trasmissione delle informazioni relative ad Eventi Congressuali di carattere Scientifico nonché a scopi amministrativi, contabili o anche giudiziari qualora le Autorità competenti lo richiedano. A tutela di ogni diritto sancito dalla legge, Mediacom Congressi srl è disponibile ad eliminare immediatamente i suoi dati anagrafici dalla propria mailing list al ricevimento della sua richiesta di cancellazione. A norma di legge tale richiesta dovrà essere formulata per iscritto ed indirizzata a: Mediacom Congressi srl –Via Brescia 5 - 41043 Casinalbo (MO)

Data …………………. Firma………..................................................................

MEDIACOM CONGRESSI SRL tel 059551863 – fax 0595160097