Contoh Visum Setengah Jadi

Nomor : bbb/VER/254.02.12/II/2012. Jakarta, 7 September2012Perihal : Hasil pemeriksaan bedah mayat atas mayat Mr. X.Lampiran : -.-

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ade Firmansyah Sugiharto SpF, dokterspesialis forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Polisi SekTro Menteng tanggal 1 September 2012, No. Pol.: 363/VER/XI/2012/Sek.Menteng, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal satu September tahun dua ribu dua belas, pukul dua belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas mayat dan pada tanggal tujuh September tahun dua ribu dua belas, pukul Sembilan lebih lima belas menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan bedah mayat atas mayat dengan keterangan sebagai berikut:-----------Nama : Mr. X.--------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------Umur : …………-----------------------------------------------------------------------------------Warganegara : …………-----------------------------------------------------------------------------------Agama : …………-----------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : …………-----------------------------------------------------------------------------------Alamat : …………-----------------------------------------------------------------------------------Mayat sudah diidentifikasi dengan sehelai label, terbuat dari karton berwarna merah muda, bertuliskan terlampir, terletak di samping mayat dan tidak disegel.----------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR :----------------------------------------------------------------------------------------------1. Bungkus mayat berupa satu buah kantong mayat, baha parasut, warna oranye, bertuliskan

“DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2011.------------------------------------------------------------------------------------------

2. Perhiasan mayat:--------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Pakaian mayat:-----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Satu helai kaos lengan panjang warna hitam, pada bagian depan, dan belakang, serta

lengan atas kiri, bertuliskan Jakarta Baru, kombinasi warna merah dan putih, merk Hansrock, tanpa ukuran-----------------------------------------------------------------------

b. Satu helai celana panjang, bahan katun, warna hitam, terdapat dua kantong pada bagian samping kanan dan kiri, dan dua kantong pada bagian belakang, tanpa isi, tanpa merk dan tanpa ukuran----------------------------------------------------------------------------

c. Satu helai celana dalam bahan kaos, warna biru muda, tanpa merk, tanpa ukuran.d. Sepasang kaos kaki warna putih, merk Reebok, tanpa ukuran.----------------------------------e. Satu buah sepatu boot pendek sisi kanan bahan kulit warna hitam, dan bertali serta

berhak, tanpa merk, ukuran empat puluh dua. -------------------------------------------------------f. Seluruh pakaian mayat teraba basah dan ditutupi oleh lumpur dan dedaunan. -------------

4. Benda disamping mayat:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Label mayat .---------------------------------------------------------------------------------------------b. Sampah dedaunan dan bungkus plastik sabun cuci.-----------------------------------------------

5. Mayat sudah membusuk lanjut, kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai.---------------6. Mayat adalah seorang laki-laki, berumur antara tidak diketahui, warna kulit tidak dapat

dinilai karena kulit ari telah mengelupas, panjang tubuh seratus enam puluh tujuh sentimeter, berat tubuh enam puluh sembilan kilogram,zakar disunat.--------------

7. Identifikasi khusus:------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada lengan atas kanan sisi luar, enam belas sentimeter di bawah puncak bahu,

terdapat dua buah tato bergambar tengkorak bertopi dan berpedang, warna merah dan hitam, serta bendera dengan motif tanda positif. Pada bagian tengah berwaran hitam

masing-masing seluar Sembilan sentimeter kali delapan sentimeter dan sebelas sentimeter kali delapan setengah sentimeter.--------------------------------------------------------

Lanjutan visum et repertum Nomor: bbb/VER/254.02.12/II/2012.Halaman ke 2 dari 4 halaman

b. Pada lengan atas kiri sisi luar sepuluh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat tato bergamabar kalajengking berwarna hitam, seluas Sembilan sentimeter kali enam sentimeter

c. Pada lengan bawah kiri sisi depan, sepuluh sentimeter di bawah lipat siku, terdapat tato bertuliskan “Ahmad Romadon” berwarna hitam, berukuran Sembilan sentimeter kali tujuh sentimeter.

d. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, Sembilan sentimeter di bawah siku, terdapa tato motif abstrak, warna hitam, ukuran duabelas sentimeter kali sepuluh sentimeter.

e. Pada dada sisi kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh satu sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat tato bergambar salib, ukuran tujuh belas kali enam belas sentimeter

f. Pada paha kanan sisi dalam duabelas sentimeter di atas lutut, terdapat tato bertuliskan “ Lensi Mawar B”

g. Pada dada sisi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga puluh satu sentimeter di bawah puncak bahu terdapatjaringan parut lebih terang sekitarnya ukuran tiga sentimeter kali tiga setengah sentimeter.

8. Rambut berwarna hitam beruban, tumbuhnya keriting, panjang satu sentimeter.----------------Alis mata hitam, tumbuh jarang, panjang nol koma enam sentimeter dan bulu mata berwarna hitam, tumbuh lentik, panjang nol koma enam sentimeter. Kumis berwarna hitam beruban, tumbuh tebal, panjang lima millimeter. Jenggot berwarna hitam beruban, tercukur, panjang lima millimeter.------------------------------------------------------------

9. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata keruh, teleng mata dan warna tirai mata tidak bisa dinilai, selaput bola mata tampak merah, selaput kelopak mata tampak kemerahan.---------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Hidung berukuran sedang, telinga berbentuk oval.-------------------------------------------------------Mulut terbuka tiga puluh lima milimeter, lidah terjulur lima puluh milimeter dari ujung lidah dan tidak tergigit.

11. Gigi-geligi:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang atas kanan gigi geraham belakang ketiga tidak ada--------------------------------------------------------------------------Pada rahang bawah kanan gigi geraham belakang ke dua tidak ada.------------Pada rahang atas kiri gigi seri pertama dan gigi geraham belakang ke tiga tidak ada.Pada rahang bawah kiri gigi geraham belakang ke satu dan ke dua tidak ada------------------------------------Gigi geligi lainnya utuh sebanyak dua puluh enam buah.-----------------------------------------------

12. Dari lubang mulut keluar cairan kemerahan.--------------------------------------Dari lubang hidung keluar cairan kemerahan ------------------------------------Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar tempayak------------------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan kemerahan---------------------------------------------------------Dari lubang pelepasan keluar tempayak.---------------------------------------------------------------

13. Luka-luka:------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tidak ditemukan luka-luka dan tanda kekerasan lainnya

14. Lain-lain:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Seluruh pakaian korban tampak basah dan dipenuhi potongan rumput dan dedaunan.

Seluruh kulit ari tubuh, kecuali daerah kedua telapak tangan dan kaki tampak terkelupas. Kulit ari daerah telapak kaki tampak keriput.

b. Bahu kiri, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, tampak daerah yang lebih gelap, ukuran lima sentimeter kali dua sentimeter.

c. Pada punggung sisi kiri, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, sepuluh sentimeter di bawah puncak bahu tampak beberapa daerah yang lebih kemerahan seluas duabelas kali tigabelas sentimeter

d. Mayat sudah membusuk lanjut bibir dan lidah tampak mencucu. Zakar dan kantong buah zakar tampak menggembung. Pada seluruh tubuh tampak menggembung, pada seluruh tubuh tampak pelebaran pembuluh darah bawah kulit berwarna hijau kehitaman menyerupai gambaran jaring laba-laba. Pada seluruh tubuh dan persendian teraba derik udara.

PEMERIKSAAN DALAM :--------------------------------------------------------------------------------------------15. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal satu sentimeter dan

daerah perut setebal dua sentimeter. Otot-otot berwarna merahkecoklatan, cukup tebal.---Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ke empat dan kiri setinggi iga ke lima. ----------Tulang dada dan iga-iga utuh.---------------------------------------------------------------------------------

Dalam rongga dada kanan………


Dalam rongga dada kanan berisi cairan encer warna merah kehitaman sebanyak delapan puluh sentimeter kubik dan dalam rongga dada kiri berisi cairan warna coklat kemerahan sebanyak empat puluh sentimeter kubik.-------------------------------------------------------------------Kandung jantung tampak seluruhnya diantara kedua paru, tidak berisi cairan/darah.----------

16. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher dan otot leher tidak terdapat resapan darah.-----------17. Selaput dinding perut berwarna kelabu, perabaan licin.------------------------------------------------

Otot dinding perut berwarna coklat merah, cukup tebal.-----------------------------------------------Dalam rongga perut tidak terdapat cairan.-----------------------------------------------------------------

18. Lidah berwarna kelabu, penampang berwarna merah kecoklatan.----------------------------------Tulang lidah, rawan gondok, rawan cincin utuh.----------------------------------------------------------Kelenjar gondok berwarna merah kecoklatan, perabaan kenyal, penampang kedua baga terdapat rongga-rongga berisi cairan wrena merah kehitaman, berat kelenjar gondok sepuluh gram.------------------------------------------------------------------------------------------------------Kerongkongan pada bagian pangkal berisi serpihan batang sayuran, selaput lendir warna merah kecoklatan.------------------------------------------------------------------------------------------------Batang tenggorok pada cabang kiri berisi serpihan batang sayuran, selaput lendir warna hijau kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------------------------Kelenjar getah bening disekitar batang tenggorok tampak membesar, warna hitam.-----------

19. Jantung berukuran sebesar satu setengah kali tinju kanan mayat, warna coklat kemerahan, perabaan kenyal. Ukuran lingkaran katub serambi kanan sepuluh sentimeter, kiri sembilan sentimeter, pembuluh nadi paru enam sentimeter dan batang nadi lima sentimeter. Tebal otot bilik kanan nol koma tiga sentimeter dan kiri satu sentimeter. Pembuluh nadi jantung tampak menebal dengan sisa lubang sekitar sembilan puluh lima persen, sekat jantung berwarna coklat merata, berat jantung dua ratus tiga puluh gram.----

20. Paru kanan terdiri atas tiga baga, warna ungu kemerahan disertai bercak kehitaman, perabaan kenyal dan terdapat derik udara, penampang berwarna ungu kemerahan, pada pemijatan keluar lendir warna merah disertai bercak kehitaman, berat paru kanan tiga ratus sepuluh gram.----------------------------------------------------------------------------------------------Paru kiri terdiri atas dua baga, warna ungu kemerahan disertai bercak kehitaman, perabaan kenyal dan terdapat derik udara, penampang berwarna ungu kemerahan, pada pemijatan keluar sedikit lendir warna merah, berat paru kiri tiga ratus gram.---------------------

21. Limpa berwarna ungu kehitaman, permukaan licin dan terdapat gelembung berisi udara, perabaan lunak, penampang berwarna merah kehitaman, gambaran limpa tidak jelas, pada pengikisan jaringan terikut, berat enam puluh gram.---------------------------------------------

22. Hati berwarna coklat kehitaman, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang berwarna merah kecoklatan, gambaran hati kurang jelas, berat enam ratus lima puluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

23. Kandung empedu berisi sedikit lendir kental wrna kuning kehijauan, selaput lendir seperti beludru, saluran empedu tidak tersumbat.-----------------------------------------------------------------

24. Kelenjar liur perut berwarna coklat kemerahan, permukaan licin, perabaan lunak, penampang berwarna coklat kemerahan, gambaran kelenjar tidak jelas, berat lima puluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

25. Lambung berisi lendir kental warna coklat disertai biji rambutan, selaput lendir warna coklat kemerahan dan terdapat gelembung-gelembung berisi udara.---------------------------------------Usus dua belas jari berisi cairan encer warna coklat, selaput lendir warna coklat kelabu dan terdapat gelembung-gelembung berisi udara.-------------------------------------------------------

Usus halus bagian atas………..


Usus halus bagian atas berisi cairan kental warna coklat, selaput lendir warna coklat kelabu, bagian bawah berisi massa lunak warna coklat kehitaman, selaput lendir berwarna coklat kelabu.------------------------------------------------------------------------------------------------------Usus besar berisi tinja warna hijau kecoklatan, selaput lendir warna coklat kelabu.-----------Usus dua belas jari, usus halus dan usus besar tampak menggelembung berisi udara.------Dua puluh sentimeter dari pangkal usus halus ditemukan cacing berwarna coklat, tidak bersegmen, ukuran enam sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.--------------------------------

26. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk seperti bulan sabit, warna coklat kekuningan, penampang berlapis, berat kurang dari sepuluh gram.-------------------------------------------------Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk seperti trapesium, warna coklat kekuningan, penampang berlapis, berat kurang dari sepuluh gram.------------------------------------------------

27. Ginjal kanan simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal licin, warna coklat kemerahan, penampang berwarna merah keunguan, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat ginjal kanan seratus gram.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada permukaan belakang ginjal kanan terdapat rongga berukuran sembilan koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------Ginjal kiri simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal licin, warna coklat kemerahan, penampang berwarna coklat kemerahan, gambaran ginjal kurangjelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat ginjal kiri sembilan puluh gram.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

28. Kandung kemih tidak berisi cairan, selaput lendir warna merah muda dan terdapat gelembung-gelembung berisi udara.------------------------------------------------------------------------

29. Indung telur kanan berupa massa keras berukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter kali dua sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------Indung telur kiri berukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter kali dua sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahim berukuran sepuluh sentimeter kali sembilan sentimeter kali empat sentimeter, mulut rahim berbentuk garis, tebal otot rahim satu koma lima sentimeter, pada dinding belakang rahim terdapat massa kenyal, bentuk bulat, mudah digerakkan, diameter satu koma dua sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------

30. Kulit kepala bagian dalam tidak terdapat resapan darah.----------------------------------------------Tulang tengkorak utuh.-----------------------------------------------------------------------------------------Selaput keras otak utuh.----------------------------------------------------------------------------------------Selaput lunak otak dan seluruh jaringan otak besar, otak kecil, batang otak sudah membubur.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Berat seluruh jaringan otak seribu lima puluh gram.-----------------------------------------------------

31. Pemeriksaan laboratorium:-------------------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan histopatologi forensik:--------------------------------------------------------------------

1. Sediaan kulit menunjukkan migrasi sel perisit setempat; kesimpulan: tanda intravital positif pada kulit.-----------------------------------------------------------------------------------------

2. Sediaan dari paru menunjukkan secret intraalveoler; kesimpulan : edema paru.-------3. Organ lain autolisis (membusuk lanjut).------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan KUHAP.

Dokter tersebut diatas,

(dr. Ade Firmansyah Sugiharto SpF)NIP. 198108272010121002

Documents

Contoh Visum Setengah Jadi