Contoh soap bayi AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR KOMPREHENSIF

PADA BAYI NY. “N” UMUR 1 (SATU) HARI DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS LASALEPA

TANGGAL 9 MARET 2013

No. Register :

Tgl. Masuk : 9 – 03 – 2013 Jam: 09.00 WITA

Tgl. Pengkajian: 9 – 03 – 2013 Jam: 10.00 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “N“

Umur : 1 hari

Tanggal lahir : 11 Maret 2013 Jam 09.00 WITA

Anak ke : I (Pertama)

Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂)

2. Identitas Orang Tua

Nama Ibu / Ayah : Ny “N“/ Tn “R“

Umur : 23 tahun / 26 tahun

Suku : Muna / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : 10 bulan

Alamat : Desa Labone

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum bayi : Baik

b. Warna kulit : Kemerahan

c. Berat badan : 3.000 gr

d. Panjang badan : 48 cm

e. Tangis bayi : Kuat

2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital

a. Denyut jantung : 120x/menit

b. Pernapasan : 44x/ menit

c. Suhu : 37˚C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut hitam

Sutura teraba jelas.

Ubun – ubun teraba lembek

b. Wajah

Muka tidak pucat dan tidak oedema

Ekspresi wajah tampak tenang.

c. Mata

Simetris kiri dan kanan

Konjungtva merah muda dan tampak bersih

Sklera tidak kuning

Tidak ada strabismus

Tampak bersih

d. Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan

Tidak ada sekret pada hidung dan tampak bersih

e. Telinga


Daun telinga terbentuk sempurna

Tidak ada pengeluaran sekret

f. Mulut

Bibir tampak lembab

Refleks mengisap baik

Tidak ada kelainan gusi, lidah dan mulut

g. Leher

Tidak ada kelainan

h. Dada

Tidak ada penonjolan tulang dada

Pergerakan dada mengikuti nafas

Putting susu terbentuk

i. Perut

Tidak ada penonjolan sekitar tali pusat

Tidak ada pendarahan tali pusat

Tali pusat dibungkus dengan kain kasa (belum puput)

Tali pusat masih basah

j. Punggung

Tidak ada penonjolan tulang punggung dan tidak ada cekungan

k. Genitalia

Tidak ada kelainan pada genitalia

Testis sudah masuk ke dalam skrotum

Penis berlubang

Kebersihan baik

l. Anus

Lubang anus ()

Anus bersih

Tidak ada kelainan pada anus

m. Kulit

Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit

baik, dan tidak ada sianosis

Tidak ada rambut lanugo

n. Ekstermitas atas dan bawah

Tangan simetris kiri dan kanan serta jari tangan lengkap

Kaki simetris kiri dan kanan serta jari kaki lengkap

Reflex moro dan menggenggam baik

Reflex babinsky baik

4. Pemeriksaan Antropometri

a. Ukuran lingkaran

Dengan berat badan : 3.000 gram

1. Lingkaran kepala : 34 cm

2. Lingkaran dada : 33 cm

3. Lingkaran perut : 30 cm

4. Lingkaran lengan atas : 12 cm

b. Ukuran panjang

1. Kepala simphisis : 28 cm

2. Simphisis kaki : 20 cm

5. Pemeriksaan Sistem Reflex

a. Reflex moro : baik

b. Reflex menggenggam : baik

c. Reflex menghisap : baik

d. Reflex babinsky : baik

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan dengan masa gestasi 40 minggu,

umur 1 hari dan kondisi baik.

Dasar

Data Subjektif:

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 23 –

06 – 2012

Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 11 - 03 - 2013 jam : 09.00

WITA

Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan baik

Ibu mengatakan bayinya sudah BAB dan BAK

Data Objektif:

Tafsiran persalinan : 11 – 03 – 2013

Keadaan umum bayi baik

Tanda – tanda vital :

a. Denyut jantung : 120 x / menit

b. Pernapasan : 44 x

c. Suhu : 370C

Berat badan lahir : 3.000 gram

Panjang badan lahir : 48 cm

Jenis kelamin : Laki-laki (♂)

Ukuran lingkaran :

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar perut : 30 cm

Lingkar lengan atas : 12 cm

Analisis dan Interprestasi

Bayi baru lahir dikatakan normal pada saat kehamilannya tidak ada

kelainan fisik dan memenuhi kriteria bayi normal yang ditandai dengan

umur kehamilan 37 - 42 minggu dengan berat badan lahir 2500 – 3500

gram dan panjang badan lahir 46 – 50 cm dan tanda-tanda vital berada

dalam batas normal.

( Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : 132 – 139)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya hipotermi dan infeksi tali pusat

1. Hipotermi

Dasar

Data subyektif : Ibu mengatakan selalu mengganti popok bayinya

setiap kali bayi buang air kecil dan buang air

besar

Data obyektif : Bayi dalam keadaan kering dan terbungkus selimut


Mekanisme pengaturan temperatur tubuh bayi baru lahir belum

berfungsi sempurna. Oleh karena itu, jika tidak segera dilakukan upaya

pencegahan kehilangan panas tubuh, maka bayi baru lahir dapat

mengalami hipotermi. Sangat beresiko tinggi untuk mengalami sakit

berat atau bahkan kematian. Hipotermi juga mudah terjadi pada bayi

yang tubuhnya diselimuti walaupun berada di ruangan yang relatif

hangat (Pelatihan Asuhan Persalinan Normal : 127)

2. Infeksi tali pusat

Dasar

Data subyektif : -

Data obyektif : - Tali pusat basah dan terbungkus kasa steril

- Tali pusat belum puput


Perawatan tali pusat yang benar dan lepasnya tali pusat dalam minggu

pertama secara bermakna mengurangi insiden infeksi pada neonatus.

Jelly wharton yang membentuk jaringan nekrotik dapat berkolonisasi

dengan organisme patogen dapat menyebar dan menyebabkan infeksi

kulit dan infeksi sistem. Pada bayi yang terpenting dalam perawatan

tali pusat adalah menjaga agar talu pusat tetap keringdan bersih ( Ilmu

Kebidanan : 370)

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan

1. Bayi tetap dalam keadaan normal

2. Tidak terjadi hipotermi

3. Tidak terjadi infeksi tali pusat

4. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan di luar kandungan

B. Kriteria

1. Bayi dalam kondisi sehat, tanda – tanda vital dalam batas normal

(denyut jantung : 120 – 160 x/menit, pernapasan : 40 – 60x/menit,

suhu : 36,5 – 37,5˚C

2. Bayi tetap dalam keadaan hangat

3. Tali pusat kering dan terawat dengan baik

C. Rencana Tindakan

1. Senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Rasional : Untuk menjalin keakraban antar petugas kesehatan

dengan orang tua bayi

2. Beritahu Ibu setiap akan melakukan intervensi/tindakan

Rasional : Ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam setiap

intervensi

3. Pantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Rasional : Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi

4. Beri bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi

dengan selimut/sarung

Rasional : Untuk menghindarkan bayi dari hipotermi

5. Pertahankan suhu tubuh bayi

Rasional : Untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat

6. Anjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah

Rasional : Mencegah terjadinya hipotermi dan ruam popok

7. Anjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali

basah/kotor

Rasional : Untuk menghindarkan bayidari infeksi tali pusat

8. Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional : Dengan isapan bayi dapat merangsang hormon

oksitosin yang merangsang pengeluaran ASI dan

menjalin ikatan kasih sayang antara ibu dan bayi

9. Anjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya

Rasional : Pemberian susu formula dapat meningkatkan resiko

bayi diare dan kembung serta tidak terjalin ikatan

kasih sayang antara bu dan bayinya

10.Beri penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:

a. Gizi Ibu menyusui

Rasional : Makanan bergizi bagi Ibu sangat diperlukan pada

masa menyusui karena dapat membantu peenuhan

gizi bayi melalui ASI

b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti perdarahan tali

pusat, warna kulit kebiruan, bayi menangis terus dan tidak mau

makan, demam tinggi pada bayi, serta kejang

Rasional : Pengenalan tanda bahaya pada Ibu dan keluarga

dimaksudkan agar dapat mengetahui tanda-tanda

bahaya pada bayi dan apabila bayi mengalami

salah satu tanda bahaya tersebut, Ibu segera

menemui petugas kesehatan/rumah sakit

c. Perawatan bayi terutama ganti popok setiap kali basah/kotor

Rasional : Perawatan bayi dapat memberikan rasa nyaman

pada bayi dan popok yang basah/lembab

merupakan sumber mikroorganisme sehingga

menyebabkan infeksi pada kulit bayi

d. ASI Eksklusif yaitu pemberian ASI saja pada bayi hingga usia 6

bulan tanpa makanan tambahan/pendamping ASI selain obat

Rasional : ASI eksklusif dimaksudkan untuk memberikan

nutrisi yang sesuai, ideal dan essensial pada bayi

karena sistem pencernaan bayi belum sempurna

sehingga mengurangi resiko aleri dan diare pada

bayi

e. Imunisasi/posyandu tiap bulan

Rasional : Agar Ibu mengetahui tumbuh kembang bayinya

dan mendapatkan imunisasi lengkap

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 9 Maret 2012 Jam : 11.00 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Hasil : Orang tua bayi membalas senyum dan salam dari petugas

2. Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi/tindakan

Hasil : Ibu setuju bayinya diperiksa oleh petugas

3. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Hasil : - Keadaan umum bayi baik

- Tanda-tanda vital:

Denyut jantung : 120 x / menit

Pernapasan : 44 x / menit

Suhu : 37o C

4. Memberi bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi


Hasil : Bayi telah terbungkus dengan sarung bersih dan kering

5. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi

Hasil : Bayi terbungkus dengan sarung bersih dan disimpan dalam inkubator

6. Menganjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah

Hasil : Popok bayi diganti setiap kali basah

7. Menganjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali

basah/kotor

Hasil : Pembungkus tali pusat selalu diganti setiap kali basa/kotor

8. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu selalu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun

9. Menganjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya

Hasil : Ibu tidak memberikan susu formula pada bayinya

10. Memberi penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:

a. Gizi Ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat,

protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui

Hasil : Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein,

lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui

b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti perdarahan tali pusat,

warna kulit kebiruan, bayi mengis terus dan tidak mau makan, demam

tinggi pada bayi, kejang pada bayi, pernapasan 60 x / menit atau 40 x /

menit

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan

akan membawa bayinya menemui petugas kesehatan/rumah sakit

bila bayinya mengalami salah satu tanda bahaya tersebut

c. Perawatan bayi terutama mengganti popok setiap kali basah/kotor

Hasil : Popok diganti setiap kali basah/kotor

d. ASI Eksklusif yaitu pemberian ASI saja pada bayi hingga usia 6 bulan

tanpa makanan tambahan/pendamping ASI selain obat

Hasil : Ibu mengerti dan mau memberikan ASI eksklusif pada bayinya

hingga usia 6 bulan


Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke Posyandu untuk imunisasi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 9 – 03 – 2013 Jam : 11.30 WITA

1. Keadaan umum bayi baik, tanda – tanda vital dalam batas normal :



Suhu : 37˚C

2. Kondisi bayi dalam keadaan normal

3. Tidak terjadi hipotermi

4. Tidak ada tanda – tanda infeksi tali pusat pada bayi seperti tali pusat

kemerahan, perdarahan, bernanah atau berbau

5. Tali pusat masih basah (belum puput)

6. Bayi mendapat kolostrum dan ASI

7. Ibu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

KOMPREHENSIF PADA BAYI NY. “N” UMUR 1 (SATU) HARI

DI WILAYAH KERJAPUSKESMAS LASALEPA

TANGGAL 9-03-2013

(SOAP)

IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “N“

Umur : 1 hari

Tanggal lahir : 11 Maret 2013 Jam 09.00 WITA

Anak ke : I (Pertama)

Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂)

b. Identitas Orang Tua

Nama Ibu / Ayah : Ny “N“/ Tn “R“

Umur : 23 tahun / 26 tahun

Suku : Muna / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Perkawinan ke : I / I

Lamanya menikah : 10 bulan

Alamat : Desa Labone

DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 11 – 03 – 2013 jam 09.00 WITA secara

normal/melalui jalan lahir

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 23 – 06 – 2012

DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum bayi : Baik

b. Warna kulit : Kemerahan

c. Berat badan : 3.000 gr

d. Panjang badan : 48 cm

e. Tangis bayi : Kuat

2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital

a. Denyut jantung : 120x/menit

b. Pernapasan : 44x/ menit

c. Suhu : 37˚C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut hitam

Sutura teraba jelas.

Ubun – ubun teraba lembek

b. Wajah

Muka tidak pucat dan tidak oedema

Ekspresi wajah tampak tenang.

c. Mata


Konjungtva merah muda dan tampak bersih

Sklera tidak kuning

Tidak ada strabismus

Tampak bersih

d. Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan

Tidak ada sekret pada hidung dan tampak bersih

e. Telinga


Daun telinga terbentuk sempurna

Tidak ada pengeluaran sekret

f. Mulut

Bibir tampak lembab

Refleks mengisap baik

Tidak ada kelainan gusi, lidah dan mulut

g. Leher

Tidak ada kelainan

h. Dada

Tidak ada penonjolan tulang dada

Pergerakan dada mengikuti nafas

Putting susu terbentuk

i. Perut

Tidak ada penonjolan sekitar tali pusat

Tidak ada pendarahan tali pusat

Tali pusat dibungkus dengan kain kasa (belum puput)

Tali pusat masih basah

j. Punggung

Tidak ada penonjolan tulang punggung dan tidak ada cekungan

k. Genitalia

Tidak ada kelainan pada genitalia

Testis sudah masuk ke dalam skrotum

Penis berlubang

Kebersihan baik

l. Anus

Lubang anus ()

Anus bersih

Tidak ada kelainan pada anus

m. Kulit

Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit

baik, dan tidak ada sianosis

Tidak ada rambut lanugo

n. Ekstermitas atas dan bawah

Tangan simetris kiri dan kanan serta jari tangan lengkap

Kaki simetris kiri dan kanan serta jari kaki lengkap

Reflex moro dan menggenggam baik

Reflex babinsky baik

4. Pemeriksaan Antropometri

a. Ukuran lingkaran

Dengan berat badan : 3.000 gram

1. Lingkaran kepala : 34 cm

2. Lingkaran dada : 33 cm

3. Lingkaran perut : 30 cm

4. Lingkaran lengan atas : 12 cm

b. Ukuran panjang

1. Kepala simphisis : 28 cm

2. Simphisis kaki : 20 cm

5. Pemeriksaan Sistem Reflex

a. Reflex moro : baik

b. Reflex menggenggam : baik

c. Reflex menghisap : baik

d. Reflex babinsky : baik

ASESSMENT (A)

Bayi baru lahir cukup bulan dengan masa gestasi 40 minggu, umur 1 hari dengan

kondisi baik

PLANNING (P)

Tanggal 9 Maret 2013 Jam : 12.00-12.30 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Hasil : Orang tua bayi membalas senyum dan salam dari petugas

2. Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi/tindakan

Hasil : Ibu setuju bayinya diperiksa oleh petugas

3. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Hasil : - Keadaan umum bayi baik

- Tanda-tanda vital:



Suhu : 37o C

4. Memberi bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi


Hasil : Bayi telah terbungkus dengan sarung bersih dan kering

5. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi

Hasil : Bayi terbungkus dengan sarung bersih dan disimpan dalam inkubator

6. Menganjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah

Hasil : Popok bayi diganti setiap kali basah

7. Menganjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali

basah/kotor

Hasil : Pembungkus tali pusat selalu diganti setiap kali basa/kotor

8. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu selalu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun

9. Menganjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya

Hasil : Ibu tidak memberikan susu formula pada bayinya

10. Memberi penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:

a. Gizi Ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat,

protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui

Hasil : Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein,

lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui

b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti perdarahan tali pusat,

warna kulit kebiruan, bayi mengis terus dan tidak mau makan, demam

tinggi pada bayi, kejang pada bayi, pernapasan 60 x / menit atau 40 x /

menit

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan

akan membawa bayinya menemui petugas kesehatan/rumah sakit

bila bayinya mengalami salah satu tanda bahaya tersebut

c. Perawatan bayi terutama mengganti popok setiap kali basah/kotor

Hasil : Popok diganti setiap kali basah/kotor

d. ASI Eksklusif yaitu pemberian ASI saja pada bayi hingga usia 6 bulan

tanpa makanan tambahan/pendamping ASI selain obat

Hasil : Ibu mengerti dan mau memberikan ASI eksklusif pada bayinya

hingga usia 6 bulan


Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke Posyandu untuk imunisasi

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR KOMPREHENSIF

PADA BAYI NY. “N” UMUR 1 (SATU) HARI DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS LASALEPA

TANGGAL 9 MARET 2013

Oleh

NUR HAYATI

NURMAWATI

RASNAWATI

RITA FEBRIANTI

SANDRI MAKTHA SARI

SEPTIANA

SITI KARMILA

SITI NURIATI

AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA

KABUPATEN MUNA

2013

Documents

Contoh soap bayi AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA