KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN
UKRIDARUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama : Lia Pamungkas Tanda
TanganNIM : 11-2013-205 .....
Dr. Pembimbing: dr. Widiananta, Sp.B
I. Identitas PasienNama: Ny. SJenis kelamin: PerempuanUmur: 52
tahunAgama: IslamSuku bangsa: JawaStatus pernikahan: Sudah
menikahAlamat: Tanjungkarang, RT 04 RW 05, Jati, KudusPekerjaan:
Buruh Pendidikan : SDMasuk RSMR: 30 Maret 2015No RM : 265319
II. AnamnesisDiambil dari : Autoanamnesa dengan pasien Tanggal :
30 maret 2015 Jam : 19.30
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang perempuan berusia 52 tahun
datang dengan keluhan, 1 minggu SMRS Os mengeluh nyeri perut kanan
bawah yang terus menerus. Keluhan didahului nyeri pada perut
sekitar uluh hati disertai dengan mual dan muntah. Mual yang
dirasakan hilang timbul. Os mengaku muntah sebanyak 5 kali. Muntah
berisi makanan, tidak ada darah. Lima jam SMRS nyeri perut sekitar
uluh hati tersebut berpindah keperut kanan bawah. Nyeri semakin
memberat apabila Os bergerak seperti berdiri dan berjalan. Nyeri
perut kanan bawah yang dirasakan Os seperti terasa
tertusuk-tusuk.Dua jam SMRS, Os mengeluh nyeri perut yang makin
berat, dan disertai dengan demam ringan.BAB dan BAK dalam batas
normal. Nafsu makan menurun dan hanya mau makan bubur saja. Os
mengaku suka makan daging-daging dan memiliki kebiasaan yang jarang
makan sayur dan buah-buahan.Riwayat minum obat disangkal.Riwayat
Penyakit Dahulu: Pasien mempunyai riwayat darah tinggi, penyakit
kencing manis. Riwayat penyakit asma di sangkal, penyakit jantung
di sangkal, dan maag di sangkal. Pasien tidak memiliki alergi obat
dan makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang pernah
menderita penyakit serupa.
Riwayat Sosial : Pasien memiliki kebiasaan makan daging-daging
dan kurang mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.III.
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran:
Compos MentisTanda-tanda vital: Tekanan darah: 160 / 100 mmHg Nadi:
81 x/menit Pernapasan: 22 x/menit Suhu: 37oC SaO2: 97%Berat Badan:
63 kgTinggi badan: 156 cm
KepalaInspeksi: Bentuk kepala Normocephali, distribusi rambut
merata, tidak mudah rontok, tidak ada sikatriks Palpasi: tidak ada
nyeri tekanMataInspeksi: Pupil isokor , diameter 3mm/3mm,
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Injeksi (-/-),
Sekret (-/-) exopthalmus (-/-)TelingaInspeksi: Normotia, tidak
terdapat secret, terdapat sedikit serumen, membrane timpani
utuhHidungInspeksi: tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak
ada deviasi septum , tidak ada secret, krusta dan polip konka
nasal.Palpasi: Tidak terdapat krepitasi, tidak ada deviasi
septumTenggorokanInspeksi: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis,
tidak ada deviasi uvulaLeherInspeksi : Tampak adanya benjolan
nodularPalpasi: Tidak teraba kelenjar getah bening, tiroid tidak
membesar.Auskultasi: Bruit (-) pada tiroid ParuInspeksi: Bentuk
dada simetris,pergerakan dada simetrisPalpasi: Nyeri tekan (-),
vokal fremitus kanan dan kiri sama kuatPerkusi: Sonor di kedua
lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesicular, Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi:
Ictus Cordis teraba, kuat angkat, regularPerkusi: Tidak terjadi
pembesaran jantungAuskultasi: BJI-II regular, Murmur (-), Gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi: Tampak buncit, tidak tampak massa, tidak ada sikatrik,
tidak tampak caput medusa, striae, pembuluh darah
kolateralAuskultasi: Bising usus (+) normo peristaltikPalpasi:
Dinding perut : Nyeri tekan McBurney(+), defans muscular(-)Rovsing
sign(+), Blumberg sign(+), Obturator sign(+), Psoas sign(+), tidak
teraba massa pada abdomen. Hati: Tidak teraba pembesaran Limpa:
Tidak teraba pembesaran Ginjal: Ballottement (-), bimanual (-)
Kandung empedu: Murphy sign (-)Perkusi: Timpani, nyeri ketuk CVA
(-)Genitalia: tidak dilakukanRektum atau Anus: tidak
dilakukanEkstremitas: Akral teraba hangat, oedema (-), deformitas
(-) Vertebra : bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis
(-) Kulit : turgor baik, ikterik (-
IV. Status Lokalis
Nyeri tekan McBurney (+), massa (-)Rovsing sign (+), Blumberg
sign (+)
Pemeriksaan AbdomenInspeksi: Tampak buncit, tidak tampak massa,
tidak ada sikatrik, tidak tampak caput medusa, striae, pembuluh
darah kolateralAuskultasi: Bising usus (+) normoperistaltikPalpasi:
Nyeri tekan McBurney (+), defans muscular(+) pada McBurney, Rovsing
sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+)V.
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium 30 maret
2015Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL
HEMATOLOGI (Darah Rutin)
Hemoglobin14,2 g/dl11.7 15.5 g/dl
Leukosit 8,21 ribu4.5 12.5 ribu
Eosinofil3,00 %1 3 %
Basofil1.00 %0 1 %
Neutrofil75,10 %50 70 %
Limfosit15,60 %25 40 %
Monosit3.80 %2 8 %
Luc1,60 %1 4 %
MCV83 fL80 100 fL
MCH29 pg26 34 pg
MCHC35 %32 36 %
Hematokrit41,00%36 46 %
Trombosit171 ribu150 400 ribu
Eritrosit4.9 juta3.8 5.2 juta
RDW12.3 %11.5 14.5 %
PDW55.1 fL25 65 fL
MPV9.4 mikro m36.8-10 mikro m3
LED 1 JAM 20 mm/jam0-20
LED 2 JAM 43 mm/jam
KIMIA
HBA1C11.7 mg/dL4.5-6.3 mg/dL
NATRIUM 136.3 mol/L135- 147 mol/L
KALIUM 4.40 mol/L3.5-5.1 mol/L
KALSIUM 8.8 ml/dl8.8-1-.2 ml/dl
HEMOSTASIS
CT / Clotting Time4.30 detik11-14 detik
BT / Bleeding Time1.00 detik1-3
Hasil USG Abdomen, tanggal 30 Maret 2015 Hepar : ukuran tak
membesar,parenkim homogen,tak tampak nodul.Ekogenitas parenkim
normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v porta dan v
hepatika.Gb: Bentuk dan ukuran normal tak tampak batu maupun
sludge.Pankreas : ukuran normalparenkim homogen,tak tampak dilatasi
duktus pankreatikusLien : ukuran tak membesar tak tmpak dilatasi V
lienalis.Kedua ginjal : bentuk dan ukuran normal,parenkim
homogen,tak menipis,batas kortikomeduler baik,tak tampak dilatasi
PCS maupun batu.Vesika urinaria : Dinding reguler tak menebal, tak
tampak batu.Uterus : ukuran normal,tampak lesi hipoekoik dengan
kalsifikasi di fundus uteri (+/- 2 cm)Adneksa : tak tampak massa di
kedua adneksaTampak penebalan lumen apendiks,nyeri tekan (+)Tak
tampak fluid collection di regio Mc burney
KESANTak tampak gambaran cholecystitis maupun cholelitiasisTak
tampak gambaran bendungan di kedua ginjal Gambaran lesi hipoekoik
dengan kalsifikasi di regio fundus uteri kemungkinan mioma tak
dapat di singkirkan Gambaran penebalan lumen appendiks,tanpa
periapp fluid,nyeri tekan (+) kemungkinan appendicitis acute tak
dapat disingkirkan.
Hasil X-Foto Thorax AP, tanggal 30 Maret 2015 Cor: CTR tak
dinilai, batas kiri bergeser kelateral kaudal.Elongatio
Aorta.Pulmo: Tak tampak kesuraman pada paru Corakan bronkovaskular
meningkatDiafragma dan sinus kanan dan kiri normalKESAN Cor :
Cardiomegaly ( ventrikel kiri membesar)Elongatio aorta.Pulmo :
Aspek tenang
VI. ResumeSubjektifSeorang perempuan 52 tahun dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS. Nyeri perut kanan
bawah didahului dengan nyeri pada daerah epigastrium yang disertai
dengan mual dan muntah sebanyak 5 kali. Nyeri perut kanan bawah
yang dirasakan Os terasa seperti tertusuk-tusuk dan terlokalisir.
Lima jam SMRS, nyeri pada epigastrium berpindah perut kanan bawah
bertambah berat. Dua jam SMRS, nyeri perut kanan bawah bertambah
berat dan disertai dengan demam ringan. Os mengaku memiliki
kebiasaan jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan. Riwayat minum
obat disangkalKeadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran: Compos
MentisTanda-tanda vital: Tekanan darah: 160 / 100 mmHg Nadi: 81
x/menit Pernapasan: 22 x/menit Suhu: 37oC SaO2: 97%Pemeriksaan
Regio Abdomen Palpasi: Nyeri tekan Mc Burney positif Defans
muscular pada titik Mc Burney positif Rovsing sign positif Blumberg
sign positifPemeriksaan lab: Neutofil : 75,10 %VII. Diagnosis
KerjaApendisitis akut Mioma uteri Dasar diagnosisAnamnesis : Nyeri
perut kanan bawah yang terus menerus. Keluhan didahului nyeri pada
perut sekitar uluh hati disertai dengan mual dan muntah. Nyeri
perut sekitar uluh hati tersebut berpindah keperut kanan bawah.
Nyeri semakin memberat apabila Os bergerak seperti berdiri dan
berjalan. Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan Os seperti terasa
tertusuk-tusuk dan di sertai demam ringan.
Pemeriksaan Fisik abdomen Palpasi: Nyeri tekan McBurney (+),
defans muscular(+) pada McBurney Rovsing sign (+), Blumberg sign
(+), Psoas sign (+), Obturator sign (+).Penunjang hasil USG
Abdomen:KESANGambaran penebalan lumen appendiks,tanpa periapp
fluid,nyeri tekan (+) kemungkinan appendicitis acute tak dapat
disingkirkan.Gambaran lesi hipoekoik dengan kalsifikasi di regio
fundus uteri kemungkinan mioma tak dapat di singkirkan
VIII. Diagnosis BandingDiverticulum MeckleDasar yang mendukung:
Nyeri perut dari umbilikalis yang menjalar ke kuadran kanan bawah
yang terlokalisir Konstipasi Adanya demam ringanDasar yang tidak
mendukung: Rovsing sign positif Blumberg sign positif Neutrophil
meningkat Bising usus + normoperistaltikDemam dengue Dasar yang
mendukung: Demam disertai dengan nyeri perutDasar yang tidak
mendukung : Nyeri perut kanan bawah yang terlokalisir MualIX.
Pemeriksaan Anjuran1. Histologi PA
X. PenatalaksanaanOperasi:Laparatomi eksplorasi Appendektomi
Medikamentosa IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 g IV
( 1ampul) Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg IV Injeksi ranitidine 2 x 50
mg IV
Non-medikamentosa Diet bebasXI. PrognosisAd vitam : Ad bonam Ad
functionam : Ad bonamAd sanationam : Ad bonam
