Continuità assistenziale ospedale territorio: la presa in carico nei

Nuclei di Cure Primarie

Dr.ssa Rosanna GiordaniCommmmissione Professionale Cure Domiciliari

Dipartimento Cure Primarie

I BISOGNI

Sempre più pazienti sono affetti da malattie croniche con un aumento della sopravvivenza complessiva in ogni fascia di età

Sempre meno persone hanno intorno a se una rete di assistenza parentale o sociale allargata

Sempre più efficaci e specialistici sono servizi sanitari e per questo sempre più complesso è orientarsi nei percorsi che mettono a disposizione

Le RichiesteI cittadini chiedono:o Di essere assistiti a casa loro

o Di essere presi in carico da qualcuno che si occupi di tutti i loro problemi (sociali e sanitari)

o Di essere controllati periodicamente da personale sanitario

o Di avere consigli per autogestire la malattia e prevenire i peggioramenti

o Di essere accolti e aiutati ad affrontare momenti di crisi

o Di avere un supporto alla famiglia negli stessi momenti

Lo stesso bisogno si estrinseca diversamente a

seconda del contesto in cui si esprime

Esistono condizioni cliniche gravissime gestite “serenamente” a domicilio e malattie lievi che mettono in crisi intere famiglie….

La dimissione dall’ospedale rappresenta spesso un momento di crisi acuta nel sistema famiglia….figurarsi in chi la famiglia non ce l’ha

Quindi…. È necessario superare l’ottica della prestazione

a favore della visione di insieme È necessario sostenere le capacità di ognuno

di affrontare le difficoltà nel proprio modo È necessario superare le barriere professionali,

dipartimentali, strutturali, di servizio e creare soluzioni personalizzate all’interno di percorsi facilitati

È necessario creare una vera rete a cui si possa accedere da un punto qualsiasi ottenendo lo stesso tipo di risposta (creando così anche equità ed educazione all’uso dei servizi)

Dipartimento Cure Primarie

E’ la struttura organizzativa integrata ed interdisciplinare che coordina il sistema delle cure primarie intese come reti cliniche che assicurano:o l’assistenza primaria, o la continuità assistenziale, o la realizzazione dei programmi di cura, o l’accompagnamento al sistema delle cure specialistiche,

Privilegiando:o la centralità dell’utente o la personalizzazione del processo assistenziale o la continuità delle cure attraverso un percorso circolare

OSPEDALE TERRITORIO

Il Nucleo di Cure Primarie

SISTEMA DI RETE che – accoglie, – assiste, – educa, – sostiene, – aiuta, il paziente nel suo contesto di vita garantendo:

o L’integrazione operativa delle diverse risorse tecnico professionali,

o La semplificazione e l’adattamento “locale” dei percorsi e dei processi;

o La realizzazione di un sistema integrato e “personalizzato” di risposte ai bisogni

NCP: I luoghi della risposta assistenziale

o Le sedi ambulatoriali o Ambulatori MMGo Ambulatori infermieristici

o Le sedi consultorialio Consultori pediatricio Consultori familiari

o Le sedi riabilitativeo Le strutture per l’assistenza residenziale e

semiresidenzialeo Il domicilio

Assistenza Domiciliare

Come nasce…..

E’ una forma di assistenza alternativa al ricovero in ospedale o in struttura, consente di mantenere a domicilio anche le persone non-autosufficienti, per favorire il recupero e ritardare la perdita delle capacità residue di autonomia.

Tipologie Assistenziali

• Assistenza Domiciliare Integrata• Assistenza Domiciliare Programmata• Assistenza Domiciliare in Residenza (Casa di Riposo)• Assistenza Domiciliare Integrata Oncologica Volontariato

• Servizio Infermieristico Domiciliare• Assistenza Domiciliare Socio Sanitaria Integrata

Assistenza DomiciliareCome si svolge…… È erogata da figure professionali sanitarie e sociali (MMG,

infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con l’ausilio di volontari)

Prevede tre livelli di intensità delle cure fornite (bassa, media, alta) in relazione ai bisogni assistenziali della persona

Richiede una valutazione multidimensionale del bisogno che ponendo al centro dell’assistenza l’utente e il suo contesto di vita, articola risposte integrate da parte dei professionisti che via via possono essere coinvolti.

Richiede un piano assistenziale individuale (PAI) personalizzato e l’individuazione di un responsabile del caso.

Il responsabile clinico terapeutico è di norma il Medico di Medicina Generale

In ogni assistenza è previstala una cartella a casa del paziente su cui vengono annotati gli interventi effettuati dai diversi professionisti

Come si è evoluta…….. Presa in carico di persone con elevati bisogni sanitari

correlati ad elevati bisogni assistenziali e notevole

aumento del numero dei casi

Assistenza infermieristica attiva 12 ore nei giorni feriali

e 6 ore nelle mattine dei prefestivi, reperibilità 13-19 nei

prefestivi e 7-19nei festivi

Strutturazione di incontri di NCP con discussione di

percorsi e casi clinici in A.D.

Formalzzazone del percorso di dimissione protetta Creazione della Centrale di continuità Ospedale Territorio

distrettuale per l’accesso alle cure domiciliari

Assistenza Domiciliare

Obiettivi di sviluppo:Estensione a tutte le tipologie di assistenza

domiciliare di:

Trasporti sanitari effettuati con ambulanza per soggetti intrasportabili con altro mezzo finalizzati a svolgere prestazioni sanitarie non eseguibili a domicilio.

Erogazione di farmaci compresi nel prontuario terapeutico aziendale (fascia A, B, C)

Erogazione di ausili protesici inclusi nel nomenclatore tariffario erogati direttamente dall’azienda, richiesti su modulo prestampato presente nella scheda di assistenza compilato dal Responsabile Terapeutico o da altro specialista quando previsto(procedura ausili)

Assistenza Domiciliare

Obiettivi di sviluppo:

IMPLEMENTAZIONE DI UN PROCESSO INNOVATIVO che prevede il passaggio dall'assistenza prestazionale al prendersi cura :

La gestione sempre più integrata di categorie di popolazione affette da malattie croniche o da disabilità acquisite

Lo sviluppo dell’utilizzo delle pratiche e degli strumenti del “governo clinico” per qualificare i prodotti erogati in relazione ai bisogni ( evidenze scientifiche – sistema di audit – management del rischio – buona prassi clinica ed assistenziale….)

La valutazione multidimensionale del bisogno in ambito domiciliare

L'autonomia professionale coniugata con la gestione integrata dei casi

L'educazione sempre più mirata all'autogestione della malattia Lo sviluppo di attività di consulenza sempre più ampie

Assistenza Domiciliare

Obiettivi di sviluppo:PERCORSI sempre più consolidati in ambito

territoriale/domiciliare

OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE : gestione dei pazienti ventilati e degli strumenti di ventilazione

SCOMPENSO CARDIACO : dalla dimissione ospedaliera, al counseling infermieristico, all’autocontrollo domiciliare

CLINICA INFERMIERISTICA : gestione e cura infermieristica delle lesioni cutanee complesse

GESTIONE DOMICILIARE MALATTIE ONCOLOGICHE a supporto dei percorsi clinici di trattamento

CURE PALLIATIVE a supporto delle fasi terminali di patologia

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Assistenza Domiciliare

Concludendo:

La struttura dei NCP permette di sviluppare al meglio la reale potenzialità del domicilio quale luogo privilegiato di cura ed assistenza per le persone in condizione di non autosufficienza

L’assistenza domiciliare si è notevolmente sviluppata e la dimensione del NCP può facilitare una piena omogeneità a garanzia dell’equità di accesso e della fruibilità dei servizi

La parola d’ordine è: Integrazioneistituzionale, tra servizi, tra operatori, con i cittadini E’ una necessità imprescindibile per:o Sviluppare reti assistenziali a cui partecipano servizi diversio Coinvolgere e valorizzare le singole autonomie e tutti i soggetti che a

vario titolo sono chiamati a svolgere un ruolo per l’affermazione dei diritti di cittadinanza