Continuidad de la atención en el tratamiento del VIH

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Continuidad de la atención en el tratamiento del VIH Esta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de

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Continuidad de la atención en el tratamiento del VIH

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Esta actividad formativa va dirigida a un público internacional de especialistas en EI/VIH de fuera de EE. UU., en particular a médicos de atención primaria y pediatras que atienden a pacientes con VIH.

El objetivo de esta actividad es incrementar el conocimiento de los participantes sobre las estrategias de prevención del contagio del VIH y sobre los recientes desarrollos en el tratamiento antirretrovírico para pacientes con VIH previamente tratados.

Tras completar esta actividad, los participantes serán capaces de:

� Debatir sobre los datos más recientes relativos al uso de PrEP para la prevención del contagio del VIH

� Explicar los desarrollos más recientes en cuanto al tratamiento antirretrovírico (TARV) para pacientes con VIH previamente tratados, incluidos los fármacos nuevos con mejor tolerabilidad, que permiten simplificar el tratamiento

Instructores y declaraciones de conflicto de interesesWebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de intereses.

Dr. Anton L. Pozniak, FRCP (Jefe): médico especialista y director del servicio de VIH del centro St Stephen’s del Hospital Chelsea and Westminster (NHS Foundation Trust) de Londres (Reino Unido)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Anton L. Pozniak, FRCP, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Recibió becas de investigación clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Posee acciones, opciones de compra de acciones u obligaciones de:

Dr. David A. Cooper, DSc, AO: director del Kirby Institute for Infection and Immunity in Society de la Universidad de Nueva Gales del Sur, Sídney, Nueva Gales del Sur (Australia)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. David A. Cooper, DSc, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; ViiV Healthcare

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; ViiV Healthcare

Recibió becas de investigación clínica de: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; ViiV Healthcare


Otras:

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Dr. Anthony Mills: director médico del Southern California Men’s Medical Group, director ejecutivo de la fundación Men’s Health, investigador principal de Mills Clinical Research, profesor adjunto de Medicina Clínica en la UCLA, Los Ángeles, California (Estados Unidos)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Anthony Mills ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Gilead Sciences, Inc.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Gilead Sciences, Inc.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Recibió becas de investigación clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare


Otras:

Dr. Peter Reiss, PhD: profesor del Departamento de Salud Mundial del Hospital Universitario de la Universidad de Ámsterdam, director de la fundación VIH Monitoring, Ámsterdam (Países Bajos)

Declaración de conflicto de intereses: Dr. Peter Reiss, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: ViiV Healthcare

Recibió becas de investigación clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare


Otras:

Junta directivaDr. Anton L. Pozniak, FRCP (Jefe) Según se indicó anteriormente.

Dr. Pedro E. Cahn: director científico de la Fundación Huésped; profesor adjunto de la cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Buenos Aires; jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Juan Fernández, Buenos Aires (Argentina)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Pedro E. Cahn ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para:

Recibió becas de investigación clínica de: AbbVie Inc.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare


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Dr. David A. Cooper, DSc Según se indicó anteriormente.

Dr. José Gatell, PhD: jefe de las Unidades de Enfermedades Infecciosas y Sida del Hospital Clínic de Barcelona; profesor de Medicina de la Universidad de Barcelona, Barcelona (España)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. José M. Gatell, PhD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead

Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Tobira Therapeutics

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Tobira Therapeutics

Recibió becas de investigación clínica de: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Tobira Therapeutics


Dr. Jürgen K. Rockstroh: profesor de Medicina en el Hospital Universitario de Bonn, Bonn (Alemania)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Jürgen K. Rockstroh ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Abbvie Inc.; Bionor Pharma; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Abbvie Inc.; Bionor Pharma; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Recibió becas de investigación clínica de: Gilead Sciences, Inc.


Otras:

Dra. Sharon L. Walmsley, FRCPC: directora de investigaciones clínicas sobre el VIH en la Clínica de Inmunodeficiencia del Hospital General de Toronto; profesora de Medicina en la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario (Canadá)

Declaración de conflicto de intereses: La Dra. Sharon L. Walmsley ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesora o consultora para: AbbVie Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen

Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare

Recibió becas de investigación clínica de: ViiV Healthcare


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Maria Uravich, BSc Directora científica, WebMD Global, LLC

Declaración de conflicto de intereses: Maria Uravich ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Gillian A. Griffith, BA (Mod), MA Directora científica, WebMD Global, LLC

Declaración de conflicto de intereses: Gillian A. Griffith ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Dr. Nafeez Zawahir Director clínico de CME

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

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CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL VIH

Moderador: Dr. Anton L. Pozniak, FRCP Médico especialista y director del servicio de VIH Centro St Stephen’s Hospital Chelsea and Westminster (NHS Founda?on Trust) Londres, Reino Unido

Dr. Anton Pozniak: Les doy la bienvenida a este programa. Mi nombre es Anton Pozniak. Soy médico en el centro St Stephen’s del Hospital Chelsea and Westminster de Londres, Reino Unido. Me gustaría darles la bienvenida a esta mesa redonda titulada “Continuidad de la atención en el tratamiento del VIH”. El programa explorará las dificultades prácticas y posibles soluciones para mantener una resistencia a largo plazo con el tratamiento antirretrovírico (TARV) en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) e incluye un análisis de los regímenes, la simplicidad, la toxicidad, la tolerabilidad y la supresión vírica mantenida a largo plazo.

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Hoy me acompañan los siguientes especialistas: el Dr. David Cooper, del Instituto Kirby de la Universidad de Nueva Gales del Sur de Sídney, Australia; Anthony Mills, miembro del cuerpo docente de Medicina Clínica de UCLA, en la sede del Sur de California; y por último Peter Reiss, profesor de Medicina en el Hospital Universitario de la Universidad de Ámsterdam, en los Países Bajos. Bienvenidos.

Prevención del contagio del VIH •  PrEP: TARV oral para prevenir el contagio del VIH en individuos con alto riesgo

•  Dos estudios clave que demostraron su eficacia: –  PROUD: PrEP a diario con TDF/FTC oral –  IPERGAY: PrEP a demanda con TDF/FTC oral

•  Ambos estudios demostraron una reducción del 86 % en la incidencia del contagio del VIH entre HRHS

•  Ahora existe una opción entre PrEP diaria e intermitente

•  Aplicación al "mundo real": un tema clave para el futuro

hap://www.cdc.gov/VIH/basics/prep.html McCormack S, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 22LB Molina J-‐M, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 23LB

Hoy vamos a hablar sobre el TARV en diversos grupos de pacientes. Uno de los grandes temas del día es la prevención del VIH y cómo intentar detener la epidemia. Tony, ¿qué datos se han generado al respecto?

Dr. Anthony Mills: Creo que los datos sobre la profilaxis previa a la exposición (PrEP) son increíblemente convincentes. La gente teme que algunos de los datos no la respalden, pero todo lo que hemos visto ha sido realmente muy positivo.

Por un lado, está el estudio PROUD: un ensayo abierto aleatorizado y pragmático sobre la profilaxis previa a la exposición, un estudio europeo de eficacia del uso de PrEP a diario, que resultó muy eficaz: una eficacia del 86 %. Por otro lado, conocemos el estudio Ipergay, que analiza el tratamiento intermitente: también con una eficacia del 86 %. Estamos viviendo un momento muy prometedor en lo que respecta a la prevención de la infección con VIH.

Dr. Pozniak: Peter, en Ámsterdam hay una epidemia entre los homosexuales jóvenes, al igual que ocurre en muchas otras ciudades europeas y otras partes del mundo; lo mismo ocurre en Sídney. ¿Cuál es la diferencia entre tomar PrEP todos los días o hacerlo de manera intermitente? Parece que ahora es opcional.

Dr. Peter Reiss: Sí. Es opcional, pero creo que será una opción individual. Habrá hombres que quieran tomar PrEP todos los días y otros que prefieran tomar PrEP según sea necesario. De hecho, en Ámsterdam nos hemos embarcado en un proyecto para averiguar cómo toman los hombres estas decisiones y en qué basan sus preferencias. Para mí, la realidad de la PrEP recae en la dificultad de aplicar los resultados de los ensayos al mundo real. Tenemos las herramientas, pero necesitamos saber cómo se comportan las personas y cómo utilizarán la PrEP, especialmente cómo la utilizarán a largo plazo.

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Estudio PROUD: PrEP inmediata o diferida

•  545 HRHS aleatorizados para recibir TDF/FTC a diario: 276 de inmediato; 269 en tratamiento diferido durante 12 meses

•  Índice de reducción rela?va del 86 % en el grupo de tratamiento inmediato (IC del 90 %; 58-‐96 %; P = 0,0002)

•  Diferencia en la incidencia por tratamiento del 7,6 % (IC del 90 %; 4,1-‐11,2 %)

•  Número que es necesario tratar: 13 (IC del 90 %; 9,0-‐25 %)

McCormack S, et ál. CROI, 23 a 26 de febrero de 2015. Resumen 22LB hap://www.proud.mrc.ac.uk/pdf/PROUD_CROI%202015_Final.pdf

Grupo N.° de contagios Seguimiento (AP)

Incidencia (por 100 AP) [IC del 90 %]

Global 22 453 4,9 [3,4-‐6,8] Inmediato 3 239 1,3 [0,4-‐3,0] Diferido 19 214 8,9 [6,0-‐12,7]

Dr. Pozniak: Usted ha mencionado dos estudios llevados a cabo en hombres homosexuales con alto riesgo. ¿Cree que la PrEP llegará a pasar de los grupos de alto riesgo a los de menor riesgo en algún momento?

Dr. Mills: Creo que siempre hay que sopesar los riesgos y los beneficios de un tratamiento. Hay costes que se deben tener en cuenta. Además, todo tratamiento implica un ligero riesgo de acontecimiento adverso. Por todo ello, realmente son los pacientes de alto riesgo los que más se beneficiarán del tratamiento. Muchos de mis pacientes son muy prudentes y quieren tomar todas las medidas de prevención posibles, pero creo que nuestra labor como profesionales es averiguar para quiénes es realmente eficaz el tratamiento.

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Estudio Ipergay: PrEP frente a placebo

•  414 HRHS con alto riesgo aleatorizados para recibir TDF/FTC a demanda (n=206) o placebo (n=208); mediana de seguimiento: 8,8 meses

•  Índice de reducción rela?va del 86 % en el grupo de PrEP (IC del 95 %; 39,4-‐98,5 % ; p=0,002)

•  Número que es necesario tratar: 18 (IC del 90 %; 9,0-‐25 %)

Molina J-‐M, et ál. CROI, 23 a 26 de febrero de 2015. Resumen 23LB hap://www.croiwebcasts.org

Grupo de pacientes N.° de infecciones Incidencia de VIH (por 100 AP)

PrEP 2 0,94 Placebo 14 6,75

Dr. David Cooper: Creo que es realmente importante entender que estos estudios se llevaron a cabo con participantes voluntarios. Uno de ellos, el estudio francés Ipergay, fue un estudio comparativo con placebo. El riesgo de contagio del VIH era extraordinario, dado que muchos de ellos tenían múltiples compañeros sexuales. En mi opinión, este tipo de pacientes con alto riesgo necesitan claramente utilizar PrEP. Encontramos a este tipo de pacientes en muchas ciudades del mundo: en América del Norte, Europa, América del Sur y Australia. En Asia, es una cuestión particularmente importante en muchas de las grandes ciudades. La PrEP es una herramienta de gran importancia, que debemos poder utilizar de distintas formas. Algunos hombres preferirán tomarla a diario y otros pueden preferir tomarla antes de tener relaciones sexuales, como ocurría en el estudio francés. Creo que poder elegir es realmente importante.

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Implicaciones de PROUD e Ipergay

•  Rentable: se necesita tratar muy pocos pacientes para prevenir 1 infección

•  Los HRHS con alto riesgo ?enen mayor probabilidad de beneficiarse de la PrEP

•  Se necesita encontrar formas de llegar a quienes se beneficiarán de la PrEP

•  Las clínicas de ETS son un buen lugar para ofrecer la PrEP

Dr. Pozniak: Lo que realmente me sorprendió es la poca cantidad de pacientes a los que hay que dar PrEP para prevenir una infección: 13 en el estudio PROUD y 18 en el estudio Ipergay. A cualquiera que esté considerando la eficacia en función de los costes, debe parecerle una buena idea.

Dr. Cooper: Es verdad. Creo que lo difícil es cómo llegar a estos hombres. Es evidente que no son el tipo de paciente que necesariamente acuden a las clínicas de VIH. Hay que buscar lugares en los que se pueda interactuar con ellos dentro del sistema de salud, porque se supone que les vamos a recetar un medicamento. Tenemos que ponérselo fácil. Creo que las clínicas que tratan enfermedades de transmisión sexual (ETS) son un muy buen lugar para empezar a hacerlo.

Dr. Mills: De hecho, la PrEP resultó ser tan eficaz que el grupo de placebo del estudio IPERGAY se disolvió. Cada vez observamos más datos que indican lo potente que es este tratamiento.

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Implicaciones de PROUD e Ipergay (cont.)

•  Se debe tener en cuenta la diferencia en la configuración de los sistemas sanitarios de los dis?ntos países al intentar llegar a los HRHS con alto riesgo

•  La PrEP podría ayudar a alcanzar el obje?vo 90-‐90-‐90 de UNAIDS para 2020

hap://www.unaids.org/en/resources/documents/2014/90-‐90-‐90

−  El 90 % de las personas con el VIH sabrá que ?ene la infección

−  El 90 % de las personas diagnos?cadas con el VIH recibirá un TARV de manera constante

−  El 90 % de las personas que reciben un TARV alcanzará la supresión vírica

Dr. Reiss: Estoy de acuerdo con David en que la situación será diferente en los distintos lugares. El sistema sanitario de Reino Unido es diferente del de Holanda, Francia, España o cualquier otro. ¿Cómo informamos a estos hombres de que hay recursos a su disposición? La tasa de contagio del VIH en Ámsterdam se ha mantenido estable año tras año y creo que no estamos logrando llegar a este grupo de hombres con muy alto riesgo.

Dr. Pozniak: Estoy de acuerdo con eso, ya que la cadena de atención al VIH en Reino Unido y en Australia es excelente: se está promoviendo el objetivo 90-90-90 de UNAIDS [Nota del editor: El objetivo 90-90-90 de UNAIDS establece que para 2020, el 90 % de las personas con VIH sabrá que tiene la infección, el 90 % de las personas diagnosticadas con el VIH recibirá un TARV de manera constante y el 90 % de las personas que reciben un TARV alcanzará la supresión vírica].

Dr. Pozniak: Casi lo hemos logrado, pero todavía se observa un aumento en el número de casos. Es muy importante llegar a las personas con riesgo.

Dr. Cooper: Cuando se alcance el objetivo 90-90-90, la PrEP contribuirá a reducir la incidencia en vez de que se mantenga o aumente ligeramente cada año.

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TDF tópico para PrEP Los estudios en mujeres no han demostrado la misma eficacia que los estudios en HRHS (p. ej.: ensayo FACTS 001 de fase III, Sudáfrica)

Grupo de pacientes N.° de infecciones

TDF 61 Placebo 62

•  2 059 mujeres no infectadas por el VIH; mediana de edad: 23 años; la mayoría vivía con familiares

•  Aleatorizadas para recibir TDF en gel al 1 % o placebo, anterior al coito •  Gel administrado antes y después del coito; 2 dosis como máximo en 24 horas

•  Tasa de incidencia: 1,0 (IC del 95 %; 0,7-‐1,4 %) •  El TDF en gel no resultó eficaz para prevenir el contagio del VIH

Rees H, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 26LB

Dr. Pozniak: Los resultados de ciertos estudios en mujeres a las que se administró la PrEP han sido decepcionantes, incluida la respuesta deficiente a los geles. ¿Cree que es el fin del uso de los antivíricos tópicos como tratamiento previo a la exposición?

Dr. Mills: Parece ser que los estudios con mujeres no han demostrado la misma eficacia precoz que los estudios con hombres que tienen relaciones homosexuales (HRHS). En este estudio, hubo varios matices que dificultaron las cosas. La mayoría de las mujeres eran muy jóvenes. Además, el gel debe utilizarse en privado. Algunas de las mujeres no tenían las relaciones sexuales en sus casas y les resultó difícil usar el gel.

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TDF tópico para PrEP (cont.)

•  El entusiasmo por los geles para PrEP para mujeres entre algunos inves?gadores no fue respaldado por los datos de eficacia

•  La vía de administración y el cumplimiento terapéu?co parecen ser problemas clave

•  Los factores sociales son importantes (p. ej.: falta de privacidad de las mujeres jóvenes que viven con familiares)

•  La diferencia en la eficacia puede estar relacionada con una mejor penetración de los geles en el tejido rectal que en el tejido vaginal

Dobard CW, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 940 hap://www.croiconference.org/sessions/efficacy-‐vaginal-‐gel-‐containing-‐tenofovir-‐and-‐emtriICtabine-‐against-‐rectal-‐shiv

Dr. Mills: Detecto que los investigadores todavía tienen mucho entusiasmo en cuanto al gel de tenofovir (TDF). Por otra parte, no tenemos ningún dato que demuestre específicamente sus ventajas. Creo que tenemos que volver a pensar en cómo lo estudiamos o investigar por qué no resulta eficaz en las mujeres.

Dr. Reiss: Si no recuerdo mal, los investigadores han comentado que la forma de aplicación y el cumplimiento terapéutico eran un problema importante.

Dr. Pozniak: Entonces, quizás las pastillas de PrEP sean mejores que la PrEP tópica.

Dr. Reiss: Sí, aunque aún queda pendiente la cuestión de la concentración de la pastilla en ciertos tejidos que queremos tratar. Nos estamos dando cuenta de que la vagina es diferente al recto en ese aspecto. Es posible que sea diferente para los distintos fármacos.

Dr. Cooper: Los factores sociales son increíblemente importantes. Como bien dijo Tony, muchas de estas jóvenes eran solteras y vivían con sus padres o con un hermano mayor. La privacidad es un problema no solo con el gel, sino también con las pastillas.

Dr. Mills: Los estudios con pastillas no han demostrado una eficacia mucho mejor que los estudios con geles en ciertas poblaciones.

Dr. Cooper: También cabe subrayar la cuestión biológica de que la penetración del TDF en el tejido rectal es muy superior a la del tejido vaginal.

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Otros an\víricos para PrEP en mujeres •  Estudio de fase IV con maraviroc oral para PrEP[a-‐b]

•  26 mujeres y 30 hombres aleatorizados a 1 grupo de control y 4 grupos de tratamiento

•  Se tomaron muestras de tejido vaginal y rectal a dis?ntos intervalos después de la administración de maraviroc

•  La inhibición pasajera de la replicación del VIH en el tejido vaginal tuvo lugar 2 horas después de aplicar una dosis única de 300 mg de maraviroc

•  No se produjo la inhibición de la replicación en el tejido rectal

•  El maraviroc también se está inves?gando en un gran estudio de la PrEP en EE. UU.[c]

a.  Fox J, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 86LB b.  hap://www.croiconference.org/sessions/phase-‐iv-‐prep-‐study-‐reveals-‐limited-‐ex-‐vivo-‐potency-‐oral-‐

maraviroc-‐against-‐hiv-‐1 c.  hap://www.hptn.org/research_studies/HPTN069.asp

Maraviroc: mayor probabilidad de uso como PrEP en mujeres que en hombres

Dr. Pozniak: Parece ser que si se utilizan otras formas del medicamento que no sea el TDF, podríamos tener los mismos problemas, ya que los datos sobre maraviroc (MVC) sugieren que si se administra una sola dosis, este podría inhibir el VIH en la vagina pero no en el recto. Es totalmente lo contrario de lo que sucede con el TDF, ya que es posible que el MVC no sea útil contra la epidemia en varones homosexuales, pero sí en las mujeres.

Dr. Reiss: No se puede generalizar a partir de datos de un solo fármaco. Es necesario hacer estudios con todos estos compuestos.

Dr. Pozniak: He oído que el estudio de MVC sigue en curso.

Dr. Reiss: Se está haciendo un estudio a gran escala en EE. UU. sobre la PrEP con MVC.

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El futuro de la PrEP

•  Se están desarrollando diversos fármacos

•  Las pas?llas parecen ser más eficaces que los preparados tópicos

•  Los estudios PROUD e IPERGAY indican cómo usar la PrEP en el mundo real

•  El entusiasmo por la PrEP puede fomentar una mayor disponibilidad y financiación

Dr. Cooper: Va a ser interesante ver cuál de entre los distintos fármacos nuevos ―de acción prolongada― se corona como el fármaco más eficaz para la PrEP.

Dr. Pozniak: Hay muchos aspectos prometedores en el horizonte en cuanto a prevención en este momento. Las pastillas para la prevención parecen haber demostrado ser valiosas.

Dr. Cooper: El estudio Iniciativa de profilaxis previa a la exposición (iPrEx) original fue el estudio preliminar de eficacia, pero realmente nadie lo adoptó. Los estudios PROUD e Ipergay demostraron formas increíblemente prácticas de usar la PrEP en un entorno más similar al mundo real. Creo que la PrEP causará mucho entusiasmo, lo que estimulará el reembolso del fármaco.

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Nuevas opciones para el TARV: TAF •  Inquietud por los efectos del TDF en los riñones y los huesos[a-‐c]

•  El TAF es un derivado del TDF: la sal alafenamida del TDF[d]

•  Concentración en células mononucleares de sangre periférica mucho más alta que con TDF[d]

•  Menores niveles plasmá?cos de TAF que de TDF[d]

•  Pretende reducir la toxicidad ósea y renal relacionada con el TDF

•  Importante para los pacientes con VIH que reciban un TARV a largo plazo

a.  Bedimo R, et ál. AIDS. 2012;26:825-‐831 b.  Hall AM, et ál. Am J Kidney Dis. 2011:57:773-‐780 c.  Stelbrink HJ, et ál. Clin Infect Dis. 2010;51:963-‐972 d.  Markowitz M, et ál. J An7microb Chemother. 2014;69:1362-‐1369

Dr. Pozniak: Todo esto parece muy prometedor. Además, los pacientes que están comenzando a usar un TARV ya tienen más opciones. Todos nos preocupamos un poco por el efecto que los fármacos como el TDF podrían tener en los riñones y los huesos. No obstante, hay nuevos datos sobre un derivado del TDF llamado tenofovir alafenamida (TAF).

Dr. Cooper: Así es. Hay algunos datos interesantes sobre el TAF, que es un profármaco distinto del TDF. Se trata de la sal alafenamida del TDF, que se concentra en las células, particularmente en las células mononucleares de la sangre periférica, a un grado mucho mayor que el TDF clásico. El nivel de TAF en el plasma es mucho menor que el del TDF que se suele utilizar. Esa fue una de las principales razones por las que se desarrolló el TAF: para ver si el índice de toxicidad ósea y renal, que de hecho no era muy alto, podía reducirse. Los índices de toxicidad del TDF no son muy altos, pero sí existen y pueden preocupar a algunos médicos y pacientes. Es bueno disponer de una versión aún menos tóxica del TDF.

Dr. Pozniak: Así es. De hecho, los pacientes van a tomar los fármacos durante 30 o 40 años.

Dr. Cooper: Eso es un dato clave.

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TAF en un TARV de un único comprimido para pacientes sin tratamiento previo

Wohl D, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 113LB hap://www.croiconference.org/sessions/tenofovir-‐alafenamide-‐taf-‐single-‐tablet-‐regimen-‐ini?al-‐hiv-‐1-‐therapy

Tratamiento con EVG/COBI/FTC/TAF

(n=866)

Tratamiento con EVG/COBI/FTC/TDF

(n=867) ARN del VIH <50 copias/ml a las 48 semanas

92,4 % 90,4 %

Fracaso virológico con resistencia al fármaco

0,8 % 0,6 %

P = 0,13 •  Estudio de fase III en 1 733 pacientes; más mujeres que las incluidas

habitualmente (15 %) •  Respuestas virológicas similares con TAF y TDF •  Índices de respuesta alta y similar, independientemente de edad, sexo, raza,

ARN del VIH y cifra de CD4 •  Bajo índice de fracaso virológico (<1 % con ambos) •  Ambos fármacos son bien tolerados y seguros; sin casos de tubulopa{a

proximal

El estudio que les presentamos aquí fue un estudio de fase III a gran escala, que se llevó a cabo tras obtener unos datos de fase II muy prometedores. Participaron 1 700 pacientes y lo realmente interesante es que se incluyeron más mujeres de lo que se suele observar en los estudios de pacientes sin tratamiento previo en países con niveles de ingreso elevados. La eficacia fue muy notable. Como ahora vemos en todos los estudios con pacientes sin tratamiento previo, se utilizaron combinaciones de dosis fijas. La eficacia a las 48 semanas fue del 92 % con TAF frente al 90 % del TDF. Hubo un índice muy bajo de resistencia: 0,6 % con TDF y 0,8 % con TAF. Los acontecimientos adversos graves fueron muy poco frecuentes y no hubo casos de tubulopatía proximal.

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Toxicidad renal y ósea del TAF

•  1 733 pacientes con VIH sin tratamiento previo recibieron un régimen de un único comprimido de EVG/COBI/FTC/TAF o EVG/COBI/FTC/TDF

•  A las 48 semanas, los resultados de salud renal y ósea en los pacientes tratados con TAF fueron mejores que los de los pacientes tratados con TDF −  Crea?nina sérica: +0,08 mg/dl [DE: 0,124] frente a +0,11 mg/dl [DE: 0,217] [P <0,001]

−  DMO en cadera: -‐0,66 [DE: 3,26] frente a -‐2,95 [DE: 3,41] [P <0,001]

•  Menor riesgo de efectos adversos renales y óseos con TAF, pero los índices son bajos con ambos tratamientos

Sax PE, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 143LB Curiosamente, hubo otro estudio de toxicidad renal que demostró que, dado que el TAF no está presente en el plasma a un nivel

tan alto, este puede utilizarse hasta con una aclaración de la creatinina (AcCr) de unos 30 ml/min con muy pocos riesgos, algo que no se podría hacer con el TDF. Con el TDF, había que reducir la dosis a la mitad cuando la AcCr caía por debajo de la normalidad: 60 ml/min. Además, hubo una pérdida de masa ósea significativamente menor. Fue de alrededor del 1 %, que es mucho menor de lo que se ha observado el resto de estudios con pacientes sin tratamiento previo con TDF. Creo que este es un buen resultado.

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Toxicidad de los TARV en general •  El tratamiento para el VIH es cada vez más seguro y mejor tolerado

•  La incidencia de efectos secundarios suele ser muy baja

•  Sin embargo, la seguridad es importante en una población que envejece con comorbilidades y medicación concomitante

•  Las circunstancias individuales y el coste influirán en la selección de ciertos tratamientos −  P. ej.: los efectos secundarios relacionados con la DMO pueden ser relevantes para las mujeres posmenopáusicas y los niños

•  Se deben analizar las interacciones farmacológicas con nuevas combinaciones de tratamientos

DHHS Guidelines for use of an?retroviral agents in VIH-‐infected adults and adolescents, mayo de 2014 hap://aidsinfo.nih.gov/conten~iles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf mEACS Guidelines Version 7.1 www.eacsoICety.org/guidelines/eacs-‐guidelines/eacs-‐guidelines.html.

Dr. Mills: Es maravilloso que haya tratamientos tan bien tolerados para el VIH en la actualidad y que nos centremos en efectos secundarios tan pequeños como un descenso de entre el 1 % y el 2 % de la densidad mineral ósea o aumentos en los niveles de creatinina. Los tratamientos se están volviendo cada vez más seguros y esto es sumamente prometedor.

Dr. Reiss: Además, es muy importante que se hagan más seguros porque las poblaciones de pacientes a las que tratamos están envejeciendo. Los pacientes tienen todo tipo de comorbilidades que, por ejemplo, podrían afectar el funcionamiento renal. Hay pacientes con hipertensión arterial, diabetes y otras. Si consideramos todos los medicamentos que pueden estar tomando, cualquier mejora en la seguridad es de suma importancia.

Otra consideración es el coste de hacerlo factible. Por ejemplo, un paciente joven que comienza un tratamiento con un TDF genérico no tendrá señales de anormalidad en los riñones, por lo que podría decirse que puede continuar el tratamiento con TDF. Sin embargo, si una mujer posmenopáusica con osteoporosis necesita comenzar el tratamiento... esa es otra historia. La individualización continuará siendo un factor decisivo.

Dr. Pozniak: En mi opinión, la cuestión de las mujeres posmenopáusicas y la pérdida de masa mineral ósea es muy importante. No disponemos de muchos datos al respecto porque es ahora cuando estamos llegando a un momento en el que hay una cantidad sustancial de mujeres de 50 o 60 años con VIH. Con el TAF, poder reducir la pérdida de masa mineral ósea es una ventaja.

Dr. Reiss: La población que se encuentra en el otro extremo del espectro de edad son los niños. Sería preocupante que no consiguieran alcanzar el valor máximo de masa ósea que suelen alcanzar los niños y tuvieran que recibir un TARV durante 60 o 70 años. Un compuesto como el TAF ciertamente sería un avance para el tratamiento de esta población.

Dr. Cooper: Creo que igual tenemos que ser un poco cautos porque aún está presente el cobicistat (COBI). Este intensifica la acción del TDF, pero creo que la dosis es aún más baja con el TAF.

Dr. Pozniak: Es de 10 mg.

Dr. Cooper: Si se utiliza COBI junto con otros medicamentos, estos podrían interactuar con el TDF, por lo que es posible que se produzcan interacciones farmacológicas aún desconocidas. Por lo tanto, creo que tenemos que ser cautos en ese sentido.

Dr. Reiss: Sin duda.

Dr. Pozniak: Estamos viviendo un momento muy prometedor y hay cosas de las que debemos percatarnos en estudios futuros.

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Inhibidores de la maduración •  Nuevo ?po de TARV

•  El BMS-‐955176 es un inhibidor de la maduración de 2.a generación

•  Ensayo aleatorizado de fase IIa del BMS-‐955176 (n=48) frente a placebo (n=12)

•  Mediana de reducción máxima de la carga vírica con una dosis de 40 mg (-‐1,7 log10 c/ml)

•  Eficacia similar en pacientes con VIH-‐1 natural y VIH-‐1 con polimorfismos del Gag

•  Posibilidad de usar un inhibidor de la maduración con TAF

Hwang C, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 114LB Dr. Pozniak: Hemos hablado de los pacientes que nunca han recibido un TARV y ahora vamos a hablar de las novedades para los pacientes que sí han recibido el tratamiento. Hay datos muy interesantes sobre un nuevo inhibidor de la maduración. Hubo uno anteriormente, pero el problema con ese compuesto es que si había alguna mutación en el gen Gag, este dejaba de funcionar. El nuevo compuesto tiene un nombre muy largo: BMS955176 (creo que lo van a terminar llamando 176 hasta que reciba un nombre de verdad). Un estudio de búsqueda de la dosis investigó su eficacia con dosis de hasta 120 mg y la tolerabilidad comienza a aplanarse a los 40 mg al día. Se produjo una reducción media máxima de la carga vírica con mucha rapidez (-1,7 log10 c/ml) y tuvo una buena tolerabilidad. Parece que tenemos un nuevo tipo de TARV y creo que será importante para los pacientes ya tratados. Ciertos datos procedentes de Australia sugieren que es necesario que se desarrollen más fármacos en el futuro, dadas las tasas de fracaso biológico en los pacientes que toman el TARV a largo plazo.[1] Por todo ello, nos complace ver surgir un nuevo tipo.

Dr. Mills: No hay muchos tipos de TARV nuevos. Hubo mucho entusiasmo con respecto a los inhibidores de maduración y la posibilidad de usarlos en combinación con el TAF, con el que de hecho se administra un mayor nivel de TDF en el centro activo. Podría ayudarnos a superar la resistencia existente y ayudar a los pacientes con un tratamiento previo a obtener mejores resultados.

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Nuevas combinaciones de tratamientos •  Cuando el DTG se combina con la mayoría de los INNRT, es necesario aumentar la dosis –  Esto ?ene implicaciones en el coste en algunas situaciones –  La RPV no presenta esta interacción con el DTG –  Es posible que el DTG se pueda usar con RPV y 3TC para minimizar

las interacciones debidas a INNRT

•  Pacientes con tratamiento previo que ob?enen buenos resultados con ITCI e IP intensificados

•  Algunos componentes del TARV pueden implicar interacciones farmacológicas en pacientes con comorbilidades (p. ej.: ritonavir)

•  La estrategia de cambio debería consis?r en sus?tuir los medicamentos que contribuyen a las comorbildades

haps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02069834 DHHS Guidelines for use of an?retroviral agents in HIV-‐infected adults and adolescents, mayo de 2014 hap://aidsinfo.nih.gov/conten~iles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf mEACS Guidelines Version 7.1 www.eacsoICety.org/guidelines/eacs-‐guidelines/eacs-‐guidelines.html. haps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02069834

Dr. Cooper: Otra combinación que creo que es bastante interesante tiene que ver con el dolutegravir (DTG). Entre el DTG y los inhibidores no nucleosídicos de la retrotranscriptasa (INNRT) se produce una interacción por la que es necesario aumentar la dosis de DTG, lo que, desde el punto de vista económico, no es ideal en muchos casos. El otro INNRT que no interactúa con el DTG es la rilpivirina (RPV). Es muy interesante considerar la posibilidad de coformular lamivudina, RPV y DTG, ya que todos ellos son fármacos muy limpios. Podría ser una muy buena opción para algunas personas.

Dr. Pozniak: Aparte de la RPV, los otros dos realmente no presentan interacciones farmacológicas de importancia, ¿verdad? Incluso con la RPV, las interacciones son tratables en buena medida.

Dr. Cooper: Los pacientes ya tratados a quienes pudimos administrar, como tratamiento de rescate, inhibidores de la transferencia de cadenas por la integrasa (ITCI), inhibidores de la proteasa de segunda generación (IP) e INNRT han estado sumamente bien. Pero esos pacientes se están haciendo mayores también y quizás estén tomando ritonavir, con su riesgo de interacciones farmacológicas, e IP, con sus problemas de tipo lipídico. Quizás la forma de utilizar algunos de estos nuevos tipos de TARV sea mediante una estrategia de intercambio, por la que se eliminan los fármacos con potencial de incrementar las comorbilidades.

Dr. Pozniak: Volvemos al punto que señaló Peter sobre la necesidad de contar con fármacos más seguros para el uso a largo plazo. Al evaluar la seguridad de un TARV, no solo se debe tener en cuenta la toxicidad, sino también la seguridad en cuanto a interacciones farmacológicas.

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Abacavir y seguridad CV

•  Controversia sobre si hay una asociación entre el ABC y el riesgo de IM

•  Estudio D:A:D:[a] –  Estudio prospec?vo de cohortes de >49 000 pacientes

infectados por el VIH en Europa, Australia y EE. UU. –  En 2014, se informó de una fuerte asociación entre el uso

de ABC y el IM (RR: 1,98 [DE: 1,72-‐2,29][b]

•  La revisión de la FDA no encontró asociación alguna entre el IM y el uso de ABC[c]

a. D:A:D Study Group. Lancet. 2008:371:1417-‐1426 b. Sabin CA, et ál. CROI 2014. Resumen 747LB c.  Ding X, et ál. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;61:441-‐447

Y hablando de seguridad, ha habido un acalorado debate durante varios años sobre el abacavir (ABC), el infarto de miocardio (IM) y el riesgo cardiovascular (CV). Los datos iniciales del estudio de recopilación de datos sobre acontecimientos adversos de los medicamentos para el VIH (llamado D:A:D) sugieren que el ABC está asociado con el riesgo CV. No obstante, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) examinó todos los ensayos y no encontró ninguna vinculación. Algunos grupos sostienen que hay una asociación entre el ABC y el riesgo CV y de IM, mientras que otros sostienen que no la hay. En mi opinión, aquí apoyamos una posición intermedia: algunos de nosotros nos inclinamos un poco hacia la izquierda y otros un poco hacia la derecha con respecto al ABC. Peter, ¿qué opina de los datos más recientes?

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Dr. Reiss: A lo que usted se refiere es a un análisis de gran tamaño de una colaboración sobre investigación y diseño de una cohorte de sida en América del Norte (NA-ACCORD), con todas las desventajas y limitaciones de los análisis de cohortes. Fue un conjunto grande de datos, >16 000 personas. La validación de los casos de IM fue razonablemente buena. El problema de este análisis de cohorte y de otros anteriores es que si uno quiere compararlos, tiene que asegurarse de que los análisis se hayan hecho de la misma manera.

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Abacavir y seguridad CV (cont.)

Baum PD, et ál. AIDS. 2011;25;2243-‐2248 Satchell CS, et ál. J Infect Dis. 2011;204:1202-‐1210

•  Es diÅcil comparar directamente el estudio NA-‐ACCORD con el estudio D:A:D

•  Cuando el NA-‐ACCORD se ajustó para varios factores cardiovasculares y relacionados con el VIH, los cocientes de riesgos instantáneos disminuyeron a alrededor de 1,3

•  De este modo, el riesgo de IM asociado con el uso de ABC podría ser menos importante en pacientes con VIH jóvenes y en buen estado Åsico que en pacientes mayores

•  El mecanismo por el que el ABC ejerce el riesgo de IM no está claro: hay ciertos datos de mayor ac?vidad de los trombocitos

•  Un mayor conocimiento del riesgo de IM derivado del ABC permi?ría seleccionar a pacientes con alto riesgo CV que pudieran u?lizarlo de forma segura

Dr. Reiss: Yo no creo que el análisis se haya hecho necesariamente de la misma manera que el de la cohorte D:A:D, de modo que es difícil compararlos. En mi opinión, hubo una asociación con el ABC que podría haberse reducido si el estudio se hubiera ajustado para varios otros factores de riesgo. Por lo tanto, la problemática aún existe y sospecho que persistirá porque nunca va a haber un ensayo aleatorizado de gran tamaño que tenga la potencia estadística y duración suficientes como para dar una respuesta definitiva sobre la base de los criterios de valoración clínica. No es una cuestión claramente definida. En la práctica clínica, si yo tuviera un paciente con un riesgo CV elevado, probablemente preferiría no usar ABC. Sé que hay colegas que piensan distinto y no creo que la situación vaya a cambiar muy pronto. Quizás podría convencernos que alguien determinara el mecanismo por el que el ABC ejerce este riesgo, pero no disponemos de muchos datos nuevos en este momento.

Dr. Pozniak: Sí, datos sobre la interacción con los trombocitos…

Dr. Reiss: Esa es la cuestión principal y hasta ahora los datos indican eso.

Dr. Cooper: Creo que los investigadores tendrían que hacer un esfuerzo por identificar el mecanismo porque podría ser que la asociación no sea muy fuerte. Es una señal preocupante, pero no es enorme. Podría ser interesante utilizar ABC en algunas poblaciones de pacientes con un alto riesgo CV. Dado que el ABC no genera problemas en todo el mundo, sería útil que el mecanismo se definiera claramente. Por ejemplo, si hubiera correlatos in vitro relacionados con un marcador de coagulación y se pudiera agregar ABC a los trombocitos, se podría predecir si los trombocitos de un paciente van a reaccionar mal. Esa podría ser una mejor manera de intentar resolver el problema.

Dr. Reiss: Y, por lo tanto, seleccionar a la gente que podría usar ABC.

Dr. Pozniak: El riesgo disminuyó a 1,3 (cociente de riesgos instantáneos) al ajustarse para factores relacionados con el VIH y para el IM clásico y dejó de ser estadísticamente significativo. Este disminuyó de 1,9 sin ajustar a 1,7 ajustado para los factores de riesgo CV y, a continuación, a 1,3 al tenerse en cuenta los factores relacionados con el VIH. De modo que, dependiendo de cómo se haga el análisis, se generan distintos niveles de riesgo. Un riesgo de 1,3 para una persona 30 o 35 años probablemente no marque una gran diferencia, pero si esta persona tiene 60 o 70 años, este empieza a cobrar importancia.

Dr. Mills: Con un IM previo u otros factores de riesgo significativos.

Dr. Reiss: Ese también fue el mensaje de los análisis anteriores. Incluso con el análisis D:A:D, el riesgo en términos absolutos seguía siendo insignificante para una persona de 20 años que hace ejercicio, no fuma, etc.

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Simplificación del régimen: opciones futuras •  Estudio LATTE: inves?ga un régimen de 2 fármacos sin nucleósidos consistente en

un ITCI (cabotegravir) en combinación con RPV

•  Es seguro y bien tolerado en todas las dosis cuando se usa como tratamiento de mantenimiento en pacientes virológicamente suprimidos

744 Subtotal (n=181)

EFV control (n=62)

ARN del VIH-‐1 medio al inicio (log 10 c/ml) (log10 c/ml) 4,37 4,29

Instantánea en la sem. 48 (IDT-‐EM) %<50 c/ml [IC 95%]*

93 % (149/160) [89 %, 97 %]

94 %(44/47†) [87 %, 100 %]

Mediana al inicio de células CD4+/mm3 (cambio desde el inicio en la sem. 48)*

412 (+219) 417 (+227)

Margolis D, et ál. CROI, del 23 al 26 de febrero de 2015. Resumen 91LB hap://www.natap.org/2014/ICAAC/ICAAC_32.htm

*Con sem. 48 se hace referencia a un período de inducción de 24 semanas seguido de un período de mantenimiento de 24 semanas †Pacientes tratados con EFV con una visita en la sem. 24 (n=47) IDT-‐EM = intención de tratar -‐ expuestos a mantenimiento

Dr. Pozniak: Tony, a largo plazo, ¿hay alguna otra cosa que le entusiasme en cuento a los nuevos tratamientos para pacientes, con un mínimo de efectos secundarios e interacciones farmacológicas?

Dr. Mills: Como dije antes, sabemos que hay muchas opciones de tratamiento excelentes, así que tenemos que decidir cuál es el tratamiento más seguro para un uso a largo plazo. Hay muchos estudios en curso que nos ayudarán a tomar esas decisiones. Creo que el estudio de habilitación del tratamiento antirretrovírico de acción prolongada (LATTE) es sumamente prometedor; este investiga la forma de simplificar el tratamiento a un régimen sin nucleósidos con una combinación de ITCI y RPV. Pretende utilizarse por vía oral y como inyectable a largo plazo, cada 1 o 3 meses. Creo que hay varias posibilidades muy interesantes para encontrar la mejor manera de tratar a los pacientes a largo plazo.

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An\víricos inyectables para tratamiento y PrEP

Ford S, et ál. ICAAC 2014. Resumen H-‐645. haps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02178800 haps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02076178

•  Los medicamentos inyectables son una opción atrac?va para los pacientes que no cumplen el tratamiento

•  El cabotegravir también se está inves?gando como medicamento inyectable de acción prolongada –  Tratamiento de mantenimiento del VIH: inyección cada

4-‐8 semanas –  PrEP para el VIH: inyección cada 12 semanas

•  Posibilidad de administrarlo como PrEP en mujeres junto con la inyección de an?concep?vos

•  Puede contribuir a mejorar la asimilación de la PrEP entre las mujeres

Dr. Pozniak: ¿Cree que los inyectables serán aptos para todos los pacientes, para los pacientes difíciles de tratar o solo para las personas que se ofrezcan voluntarias?

Dr. Mills: Es una opción interesante para quienes no cumplen el tratamiento. En mi consultorio, por ejemplo, es algo que interesa muchísimo a los pacientes, ya que hace que se sientan bien y no tengan que pensar todos los días que tienen VIH, que es lo que les pasa cuando toman los medicamentos orales. Creo que una gran proporción de los pacientes preferiría usar un fármaco inyectable, especialmente si es cada 3 meses, a tomar una pastilla todos los días.

Dr. Cooper: Antes hablábamos del TDF en gel y los problemas de cumplimiento en las mujeres debido a que requiere privacidad para usarlo. A esa población les damos anticonceptivos inyectables. Este fármaco, cabotegravir, tiene una semivida sumamente prolongada. Quizás se pueda usar con mucha eficacia en una situación de prevención en este grupo de mujeres que han sido notablemente resistentes a las intervenciones. Esto supondría una gran diferencia para ellas. Creo que definitivamente vale la pena intentarlo.

Dr. Pozniak: ¿Tanto para tratamiento como para prevención?

Dr. Cooper: Así es.

Dr. Pozniak: Para prevención es solo una inyección al mes o cada 3 meses.

Dr. Cooper: Se administra al mismo tiempo que el anticonceptivo inyectable.

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Resumen •  La PrEP tendrá potencial para controlar la epidemia una vez que se alcance el obje?vo 90-‐90-‐90

•  Se están desarrollando nuevas variantes de fármacos conocidos con una mejor toxicidad

•  Más opciones al cambiar de régimen

•  Mejores opciones de tratamiento para ciertos grupos de pacientes y para la población con VIH envejecida

•  Enfoque pragmá?co necesario para el uso del ABC

•  Fármacos ITCI en desarrollo para PrEP y simplificación del régimen de tratamiento del VIH

Dr. Pozniak: Hemos tratado varios temas en este debate. Ciertamente, la PrEP podría ser una de las mejores formas de controlar la epidemia de VIH, una vez que alcancemos el objetivo 90-90-90. Pero tenemos que hacérselo llegar a las poblaciones que lo necesitan. También parece ser que podría llegar a utilizarse cuando fuera necesario, 2 o 4 horas antes de tener relaciones sexuales. Suena muy prometedor.

Dr. Mills: Realmente, en EE. UU., la gran mayoría de infecciones nuevas se producen en un pequeño grupo de personas a las que aún no se ha diagnosticado. Creo que contar con un mecanismo para atacar esas nuevas infecciones es realmente extraordinario.

Dr. Pozniak: Y también están las nuevas variedades de fármacos antiguos, que parecen ser más seguras a largo plazo. Para una persona joven recién diagnosticada, que va a tomar un TARV durante 40 años, así como para los mayores de 80 años, disponer de fármacos más seguros para su uso a largo plazo, como el TAF, es algo nuevo y estimulante. Para los pacientes que reciben IP, poder utilizar un nuevo tipo de TARV sin interacciones farmacológicas y seguro sería una forma mucho mejor de envejecer, ya que es posible que también tengan que tomar algún antihipertensor, hipolipemiante, antipsicótico, etc.

¿Qué hacemos con el ABC en cuanto al riesgo de IM? Creo que vamos a tener que ser pragmáticos. Si el paciente presenta un riesgo CV alto y hay un fármaco alternativo, habrá que usar el alternativo. Aparte de eso, el ABC es un fármaco excelente.

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Gracias por par\cipar en esta ac\vidad.

Me gustaría darles las gracias por ver este programa y espero que les haya parecido interesante. Me gustaría dar las gracias a los especialistas por participar de una forma tan activa y por aportar todo el conocimiento, la experiencia y la sabiduría que han desarrollado a lo largo de los años. Muchas gracias.

Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.

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Abreviaturas

3TC = lamivudina

ABC = abacavir

AP = años-paciente

ARV = antirretrovírico

COBI = cobicistat

CV = cardiovascular

D:A:D = recopilación de datos sobre acontecimientos adversos de los medicamentos para el VIH

DE = desviación estándar

DMO = densidad mineral ósea

DTG = dolutegravir

ETS = enfermedad de transmisión sexual

EVG = elvitegravir

FDA = Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU.

FTC = emtricitabina

HRHS = hombres que tienen relaciones homosexuales

IC = intervalo de confianza

IM = infarto de miocardio

INNRT = inhibidor no nucleosídico de la retrotranscriptasa

IP = inhibidor de la proteasa

iPrEx = iniciativa de profilaxis previa a la exposición

ITCI = inhibidor de la transferencia de cadenas por la integrasa

LATTE = habilitación del tratamiento antirretrovírico de acción prolongada

NA-ACCORD = colaboración sobre investigación y diseño de una cohorte de sida en América del Norte

PrEP = profilaxis previa a la exposición

PROUD = ensayo abierto aleatorizado y pragmático sobre la profilaxis previa a la exposición

RPV = rilpivirina

RR = riesgo relativo

TAF = tenofovir alafenamida

TARV = tratamiento antirretrovírico

TDF = tenofovir

VIH = virus de inmunodeficiencia humana

Bibliografía

1. Jansson J, Wilson D, Carr A, Petoumenos K, Boyd M. J Int AIDS Soc. 2012;15(Suppl 4):18077

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