Conteúdo

3 HISTÓRIA DO TEA

9 AFINAL, O QUE É TEA?

11 DIAGNÓSTICO

19 TIPOS DE TEA

21 AVALIAÇÃO

33 INTERVENÇÃO

35 Referências

3 HISTÓRIA DO TEA

HISTÓRIA DO TEA:1908 Eugen Bleuler, psiquiatra suíço usa pela primeira vez o

termo “autismo” para descrever um grupo de sintomas que relaciona à esquizofrenia. A palavra tem raízes no grego “autos” (eu).

1943 Leo Kanner, psiquiatra austríaco, radicado nos Estados Unidos e diretor de psiquiatria infantil do Johns Hopkins Hospital, publica a obra “Distúrbios Autísticos do Conta-to Afetivo”. Nela, descreveu casos de onze crianças que ti-nham em comum “um isolamento extremo desde o início da vida e um desejo obsessivo pela preservação da mesmice, denominando-as autistas” e usou o termo “autismo infantil precoce”, pois sintomas já apareciam na primeira infância. Ele observou que essas crianças respondiam de maneira incomum ao ambiente, incluíam maneirismos motores es-tereotipados, resistência à mudança ou insistência na mo-notonia, bem como aspectos não usuais das habilidades de comunicação, tais como a inversão dos pronomes e a ten-dência ao eco na linguagem – ecolalia. Leo Kanner contex-tualiza essas observações no desenvolvimento, assim como enfatiza a predominância dos déficits de relacionamento social e dos comportamentos incomuns.

1944 Hans Asperger, psiquiatra e pesquisador austríaco, qua-se ao mesmo tempo que Leo Kanner, escreve o artigo “A psicopatia autista na infância” que um ano depois é pu-blicado. Ele observou que o padrão de comportamento e habilidades que descreveu, ocorria preferencialmente em meninos, que essas crianças apresentavam deficiên-cias sociais graves – falta de empatia, baixa capacidade de fazer amizades, conversação unilateral, intenso foco em um assunto de interesse especial e movimentos des-coordenados. Apesar da aparente precocidade verbal de seus assuntos, Asperger chamava as crianças que estudou de pequenos professores, devido à habilidade de discor-rer sobre um tema de maneira detalhada. Em virtude de

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suas publicações terem sido publicadas em alemão e seu principal trabalho na época da guerra, seu relato recebeu reduzida atenção e só na década de 1980 seu nome foi re-conhecido como um dos pioneiros no estudo do autismo. A Síndrome de Asperger deve seu nome a ele.

1952 DSM-I – A Associação Americana de Psiquiatria publica a primeira edição do  Manual Diagnóstico e Estatístico de Do-enças Mentais. Esse manual fornece uma nomenclatura e critérios padrão para o diagnóstico de transtorno mental. Nesta primeira edição, sintomas autísticos semelhantes eram classificados como um subgrupo da esquizofrenia in-fantil. Autismo não era considerado como um diagnóstico separado.

1950/1960 Durante os anos 50, houve muita confusão sobre a natureza do autismo e sua etimologia, e a crença mais co-mum era de que o autismo era causado por pais não emo-cionalmente responsivos a seus filhos – a hipótese da “mãe geladeira” – e atribuíam a causa à falta de calor maternal. Leo Kanner cunhou o termo, mas foi o psicanalista Bruno Bettelheim que o popularizou. Após a 2ª Guerra Mundial, havia vários trabalhos psicanalíticos sobre autismo, onde pesquisadores analisavam apenas o impacto na vida das pes-soas. “Eles não consideraram o papel da biologia ou genética, que agora entendemos ser a causa principal” – Fred Volkmar. No início dos anos 60, um crescente corpo de evidências começou a se acumular, sugerindo que o autismo era um transtorno cerebral presente desde a infância e encontrado em todos os países e grupos socioeconômicos e étnico-ra-ciais investigados. Leo Kanner posteriormente se disse mal compreendido e tentou se retratar no seu livro “Em Defe-sa das Mães”. Mais tarde a teoria mostrou-se totalmente infundada e na maior parte do mundo, tais noções foram abandonadas.

1965 Temple Grandin, jovem americana que nasceu com autis-mo (Síndrome de Asperger), cria a “Máquina do Abraço”,

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um aparelho para lhe pressionar como se estivesse sendo abraçada e que a acalmava, assim como a outras pessoas com autismo. Ela revolucionou as práticas de abate para animais em fazendas e suas técnicas e projetos de instala-ção são usados no mundo todo. Além de prestar consul-toria para a indústria pecuária em manejo, instalações e cuidado de animais, ela tornou-se uma profissional extre-mamente bem sucedida. Temple Grandin também minis-tra palestras pelo mundo todo, explicando a importância em ajudar as crianças com autismo a desenvolverem suas potencialidades.

1968 DSM-II – É publicada a segunda edição do Manual Doen-ças Mentais, que refletia a predominância da psicodinâ-mica psiquiátrica. Sintomas não eram especificados com detalhes em determinadas desordens. Eram vistos como reflexos de grandes conflitos subjacentes ou reações de má adaptação aos problemas da vida, enraizados em uma dis-tinção entre neurose e psicose.

1978 Michael Rutter – Classifica o autismo e propõe sua defini-ção com base em quatro critérios: 1) atraso e desvio sociais não só como deficiência intelectual; 2) problemas de co-municação e novamente, não só em função de deficiência intelectual associada; 3) comportamentos incomuns, tais como movimentos estereotipados e maneirismos; e 4) iní-cio antes dos 30 meses de idade. Ao classificar o autismo, Michael Rutter cria um marco divisor na compreensão des-se transtorno mental.

1980 DSM-III – a definição de Rutter e a crescente produção de trabalhos sobre o autismo, influenciaram a definição desta condição no DSM-III, quando o autismo, pela pri-meira vez foi reconhecido e colocado em uma nova classe de transtornos: os Transtornos Invasivos do Desenvolvi-mento – TIDs. Esse termo foi escolhido para refletir o fato de que múltiplas áreas de funcionamento do cérebro eram afetadas no autismo e nas condições a ele relacionadas. – CID-10 – na época do DSM-III-R, o termo TID foi ins-

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taurado e utilizado também na décima revisão da Classi-ficação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-10.

1981 Lorna Wing, psiquiatra inglesa, desenvolve o conceito de autismo como um espectro de condições na década de 1970 e, posteriormente, cunhou o termo síndrome de Asperger, numa referência à pesquisa de Hans Asperger. Seu traba-lho revolucionou a forma como o autismo era considera-do, e sua influência foi sentida em todo o mundo. Como pesquisadora e clínica, bem como mãe de uma criança com autismo, ela sempre defendeu uma melhor compreensão e serviços para pessoas com autismo e suas famílias. Fundou a National Autistic Society – NAS, juntamente com Judith Gold, e o Centro Lorna Wing. Foi uma das maiores e mais importantes figuras do mundo do autismo.

1988 Ivar Lovaas, psicólogo da Universidade da Califórnia Los Angeles – UCLA, publica “um estudo pioneiro no qual de-monstra como a intensidade da terapia comportamental pode ajudar crianças com autismo, dando uma nova espe-rança para os pais. Nesse estudo sobre análise do compor-tamento, 19 crianças entre 4 e 5 anos, diagnosticadas com autismo, foram submetidas a 40 horas de atendimento – in-tervenção precoce intensiva. Depois de dois anos, o Quo-ciente de Inteligência (QI) dessas crianças havia aumentado 20 pontos em média. Crianças que não foram submetidas à terapia comportamental ABA, não apresentaram melhoras. O DSM substitui “autismo infantil” com uma definição mais ampla para “Transtorno de Autismo”, e inclui uma lis-ta de critérios diagnósticos. Durante os anos 1980 e 1990, o papel da terapia comportamental e uso de ambientes de aprendizagem altamente controlados emergiram como os principais tratamentos para muitas formas de autismo e condições relacionadas. Atualmente, os pilares da terapia do autismo são terapia comportamental e terapia fonoau-diológica. Outros tratamentos são adicionados conforme necessário” – Martha Hubner

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1988 Rain Man torna-se um dos primeiros filmes comerciais a caracterizar um personagem com autismo. Embora o filme tenha sido fundamental para aumentar a conscientização e sensibilizar a opinião pública sobre o transtorno, também contribuiu para o equívoco de que todas as pessoas com autismo tenham habilidades “savant”.

1994 DSM-IV – novos critérios potenciais para o autismo, bem como as várias condições candidatas a serem incluídas na categoria TID, foram avaliados em um estudo internacio-nal, multicêntrico, que incluiu mais de mil casos avaliados por mais de 100 avaliadores clínicos. Os sistemas de ava-liação do DSM-IV e da CID-10 tornaram-se equivalentes para evitar uma possível confusão entre pesquisadores e clínicos, que trabalhavam em diferentes partes do mundo guiados por um ou por outro sistema nosológico. A defini-ção dos critérios foi decidida com base em dados empíricos revelados em trabalhos de campo. A Síndrome de Asperger é adicionada ao DSM, ampliando o espectro do autismo, que passa a incluir casos mais leves, em que os indivíduos tendem a ser mais funcionais. O DSM-IV-TR foi acompa-nhado de textos atualizados sobre autismo, síndrome de Asperger e outros TIDs. Os critérios diagnósticos perma-neceram os mesmos que os do DSM-IV.

1998 Vacina – A revista Lancet publicou um artigo do cien-tista inglês Andrew Wakefield, no qual ele afirmava que algumas vacinas, entre elas a tríplice (mmr – sarampo, catapora e rubéola), poderiam causar autismo. Esses es-tudos foram totalmente desacreditados por outros cien-tistas e descartados. Em maio deste ano (2014), o cientista perdeu seu registro de médico. A revista Lancet também se retratou e retirou o estudo de seus arquivos pela falta de comprovação dos resultados sugeridos pelo cientista. Nos últimos anos, mais de 20 estudos mostraram que, de fato, a associação da vacina ao autismo não tem fundamen-to. Recentemente, outro estudo publicado nos Estados

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Unidos, reforça estudos anteriores e demonstra que não existe evidência científica que comprove tal suspeita.

2007 02 de ABRIL – “Dia Mundial da Conscientização do Autismo” Para chamar a atenção para esse transtorno e despertar o interesse da sociedade, em 2007 a ONU institui o dia 2 de abril – como o Dia Mundial da Conscientização do Autis-mo. “Esse ato, pelo seu simbolismo, abriu possibilidades para um maior diálogo entre as famílias, profissionais da área e os próprios indivíduos com autismo. Veio como um alerta necessário para que os Transtornos Invasivos do De-senvolvimento (TID), antes considerados raros, fossem vis-tos com maior responsabilidade. Pesquisas e interesse pelo TID, onde o autismo aparece como o mais prevalente, têm aumentado ano a ano, produzindo mais conhecimento, desmitificando crenças e afastando o que não é científico.” – Ricardo Halpern

2013 DSM-V – Com o lançamento da 5ª edição do DSM, os sub-tipos dos transtornos do espectro do autismo são elimina-dos. Os indivíduos são agora diagnosticados em um único espectro com diferentes níveis de gravidade. O DSM-V passa a abrigar todas as subcategorias da condição em um único diagnóstico guarda-chuva denominado Transtorno do Espectro Autista – TEA. A Síndrome de Asperger não é mais considerada uma condição separada e o diagnóstico para autismo passa a ser definido em duas categorias: alte-ração da comunicação social e pela presença de comporta-mentos repetitivos e estereotipados.

2014 Prevalência – Estima-se que o autismo atinja 1% da população, 70 milhões de pessoas no mundo, sendo 2 milhões no Brasil. O relatório de março de 2014 do Centro de Controle e Pre-venção de Doenças – CDC, alertou para os novos dados sobre a prevalência de autismo nos Estados Unidos. Este estudo de vigilância identificou 1 em 68 crianças (1 em cada 42 meninos e 1 em cada 189 meninas) com Transtorno do

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Espectro Autista. “Os critérios diagnósticos se ampliaram e o olhar sobre o Autismo fez com que um número maior de casos fosse diagnosticado”, conforme  Ricardo Halpern. No Brasil, não há estudos completos de prevalência.

2014 Causas – Um amplo estudo realizado na Suécia mostra que fatores ambientais são tão importantes quanto a genética como causa do autismo. Estes fatores – não analisados pelo estudo – poderiam incluir, segundo os autores, o nível so-cioeconômico da família, complicações no parto, infecções sofridas pela mãe e o uso de drogas antes e durante a gra-videz. Os autores da pesquisa trabalham no King’s College de Londres e no Instituto Karolinska de Estocolmo. Eles se disseram surpresos ao descobrirem que a genética tem um peso de cerca de 50%, muito menor do que as estimativas anteriores, de 80% a 90%, segundo o artigo publicado no Journal of the American Medical Association – JAMA. O resultado partiu da análise de dados de mais de 2 milhões de pessoas na Suécia entre 1982 e 2006, e é o maior estudo já realizado sobre as origens genéticas do autismo.

AFINAL, O QUE É TEA?A partir do último  Manual de Saúde Mental – DSM-5, que é um guia de classificação diagnóstica, o Autismo e todos os distúrbios, incluindo o transtorno autista, transtorno desintegrativo da infân-cia, transtorno generalizado do desenvolvimento não-especifica-do (PDD-NOS) e Síndrome de Asperger, fundiram-se em um úni-co diagnóstico chamado Transtornos do Espectro Autista – TEA.

O  TEA  é uma condição geral para um grupo de desordens complexas do desenvolvimento do cérebro, antes, durante ou logo após o nascimento. Esses distúrbios se caracterizam pela dificuldade na comunicação social e comportamentos repetitivos. Embora todas as pessoas com  TEA  partilhem essas dificuldades, o seu estado irá afetá-las com intensidades diferentes. Assim, essas diferenças podem existir desde o nascimento e serem óbvias para

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todos; ou podem ser mais sutis e tornarem-se mais visíveis ao longo do desenvolvimento.

O  TEA  pode ser associado com deficiência intelectual, dificulda-des de coordenação motora e de atenção e, às vezes, as pessoas com autismo têm problemas de saúde física, tais como sono e distúrbios gastrointestinais e podem apresentar outras condições como sín-drome de deficit de atenção e hiperatividade, dislexia ou dispraxia. Na adolescência podem desenvolver ansiedade e depressão.

Algumas pessoas com  TEA  podem ter dificuldades de aprendi-zagem em diversos estágios da vida, desde estudar na escola, até aprender atividades da vida diária, como, por exemplo, tomar ba-nho ou preparar a própria refeição. Algumas poderão levar uma vida relativamente “normal”, enquanto outras poderão precisar de apoio especializado ao longo de toda a vida.

O autismo é uma condição permanente, a criança nasce com autis-mo e torna-se um adulto com autismo.

Assim como qualquer ser humano, cada pessoa com autismo é úni-ca e todas podem aprender.

As pessoas com autismo podem ter alguma forma de sensibilida-de sensorial. Isto pode ocorrer em um ou em mais dos cinco sen-tidos – visão, audição, olfato, tato e paladar – que podem ser mais ou menos intensificados. Por exemplo, uma pessoa com autismo pode achar determinados sons de fundo, que outras pessoas igno-rariam, insuportavelmente barulhentos. Isto pode causar ansieda-de ou mesmo dor física.

Alguns indivíduos que são sub sensíveis podem não sentir dor ou temperaturas extremas. Algumas podem balançar rodar ou agitar as mãos para criar sensação, ou para ajudar com o balanço e pos-tura ou para lidar com o stress ou ainda, para demonstrar alegria.

As pessoas com sensibilidade sensorial podem ter mais dificuldade no conhecimento adequado de seu próprio corpo. Consciência cor-poral é a forma como o corpo se comunica consigo mesmo ou com

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o meio. Um bom desenvolvimento do esquema corporal pressupõe uma boa evolução da motricidade, das percepções espaciais e tem-porais, e da afetividade.

DIAGNÓSTICO:A Hipótese diagnóstica do autismo é feita através de observação direta do comportamento pelo psicólogo, no qual, possui recur-sos profissionais para isto, no qual, terá embasamento para enca-minhar o sujeito ao médico, para que seja possível o fechamento do diagnóstico.

CAUSAS:

As causas que provocam o autismo ou TEA são desconhecidas.

A complexidade desse Transtorno e o fato de que os sintomas e se-veridade podem variar (Espectro), provavelmente são quadros re-sultantes da combinação de diferentes genes.

Alguns problemas genéticos acontecem espontaneamente e outros são herdados.

De fato, estudos sugerem uma  herdabilidade  muito alta, mais ain-da quando se considera a presença de traços do espectro autista numa mesma família. Em muitas delas parece haver um padrão de autismo ou deficiência relacionados, apoiando ainda mais a tese de que esses Transtornos têm uma base genética.

Apesar de nenhum gene ter sido identificado como causador de au-tismo, pesquisadores estão procurando mutações do código genéti-co que as crianças com autismo possam ter herdado.

Estudos recentes indicam também que o autismo não é regido ape-nas por causas genéticas.

A suposição é que fatores ambientais que tenham impacto no desen-volvimento do feto, como stress, infecções, exposição a substâncias

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químicas tóxicas, complicações durante a gravidez, desequilíbrios metabólicos podem levar ao desenvolvimento do autismo.

Dentro dos fatores ambientais, pesquisadores detectaram uma maior importância para o risco de  TEA  dos fatores ambientais in-dividuais, que incluem complicações durante o nascimento, infec-ções maternas ou a medicação que se recebe antes e após o nasci-mento, face aos fatores ambientais partilhados pelos familiares.

De acordo com o artigo publicado no The Journal of the American Medical Association – JAMA, uma grande pesquisa feita no Instituto Karolinska, em Estocolmo – Suécia, analisou mais de dois milhões de crianças nascidas nesse país entre 1982 e 2006 e revela agora que a hereditariedade, apesar de muito significativa, só explica metade do risco para se desenvolver autismo. Os restantes dos fatores têm sua origem no ambiente.

A equipe de pesquisadores descobriu ainda que as causas hereditá-rias, ou seja, a informação genética que os pais transmitem aos fi-lhos, explicam apenas 50% do risco de se vir a desenvolver TEA. Es-tudos anteriores tinham calculado que era de 80% a 90%. Segundo este novo estudo, o fator ambiental poderá ser, afinal, muito maior do que era assumido.

“Ficamos surpreendidos com as nossas descobertas, já que não es-perávamos que a importância dos fatores ambientais no autismo fosse tão forte. Os estudos recentes centravam-se tendencialmen-te nos genes, mas agora tornou-se claro que precisamos de futuras investigações para identificarmos quais são ao certo estes fatores ambientais”, explica Avi Reichenberg, do  Centro Seaver para a In-vestigação do Autismo, Nova Iorque – EUA, um dos autores do estudo, citado pelo King’s College de Londres. Para este cientista, “da mesma forma que existem múltiplos fatores genéticos a considerar, prova-velmente também deverá haver vários fatores ambientais que con-tribuem para o desenvolvimento do autismo.”

Apesar de extensa pesquisa, não há comprovada ligação entre vaci-nas e autismo.

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Não há cura conhecida para o autismo.

O diagnóstico baseia-se na presença de determinados padrões de comportamento.

Uma vez identificado sinais de autismo ou mesmo estabelecido o diagnóstico (precoce), a intervenção é fundamental para a aquisi-ção dos repertórios de comunicação, socialização, autonomia e mo-tora, fundamentais  para o desenvolvimento da criança.

SINTOMAS:

Crianças com  Transtorno do Espectro Autista (TEA)  já começam a demonstrar sinais nos primeiros meses de vida: elas não mantêm  contato visual efetivo e não olham quando você chama. A partir dos 12 meses, por exemplo, elas também não apontam com o dedinho. No primeiro ano de vida, demonstram mais interesse nos objetos do que nas pessoas e, quando os pais fazem brincadeiras de esconder, sorrir, podem não demonstrar muita reação.

O diagnóstico do autismo é clínico, feito através de observação direta do comportamento e de uma entrevista com os pais ou responsáveis. Os sintomas costumam estar presentes antes dos 3 anos de idade, sen-do possível fazer o diagnóstico por volta dos 18 meses de idade.

Os Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) referem-se a um grupo de transtornos caracterizados por um espectro comparti-lhado de prejuízos qualitativos na interação social, associados a comportamentos repetitivos e interesses restritos pronunciados (Brentani et al, 2013). Os TEAs apresentam uma ampla gama de severidade e prejuízos, sendo frequentemente a causa de deficiên-cia grave, representando um grande problema de saúde pública. Há uma grande heterogeneidade na apresentação fenotípica do TEA, tanto com relação à configuração e severidade dos sintomas com-portamentais (Geschwind, 2009).

A atual dificuldade de identificação de subgrupos de TEA que po-deriam direcionar tratamentos e viabilizar melhores prognósticos,

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dificultam progressos no desenvolvimento de novas abordagens de tratamento destes pacientes.

A nova edição do DSM trouxe uma nova estrutura de sintomas, e a tríade de sintomas que modela déficits de comunicação separa-damente de prejuízos sociais do DSM-IV, que foi substituído por um modelo de dois domínios composto por um domínio relativo a déficit de comunicação social e um segundo relativo a comporta-mentos/interesses restritos e repetitivos. Além disso, o critério de atraso ou ausência total de desenvolvimento de linguagem expres-siva foi eliminado do DSM-5, uma vez que pesquisas mostraram que esta característica não é universal, nem específica de indiví-duos com TEA.

A seguir os critérios diagnósticos do DSM-V, cuja versão original pode ser acessada aqui.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

DSM-V : Transtorno do Espectro do Autismo

Deve preencher os critérios 1, 2 e 3 abaixo:

1. Déficits clinicamente significativos e persistentes na comuni-cação social e nas interações sociais, manifestadas de todas as maneiras seguintes:

2. Déficits expressivos na comunicação não verbal e verbal usa-das para interação social;

b. Falta de reciprocidade social;

c. Incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para o estágio de desenvolvimento.

3. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos duas das maneiras abaixo:

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4. Comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou com-portamentos sensoriais incomuns;

b. Excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualiza-dos de comportamento;

c. Interesses restritos, fixos e intensos.

5. Os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades.

Justificativas:

1. Novo nome para a categoria, Transtorno do Espectro do Autis-mo, que inclui transtorno autístico (autismo), transtorno de As-perger, transtorno desintegrativo da infância, e transtorno glo-bal ou invasivo do desenvolvimento sem outra especificação.

A diferenciação entre Transtorno do Espectro do Autismo, desen-volvimento típico/normal e de outros transtornos “fora do espec-tro” é feita com segurança e com validade. No entanto, as distin-ções entre os transtornos têm se mostrado inconsistentes com o passar do tempo. Variáveis dependentes do ambiente, e frequente-mente associadas à gravidade, nível de linguagem ou inteligência, parecem contribuir mais do que as características do transtorno.

Como o autismo é definido por um conjunto comum de sintomas, estamos admitindo que ele seja melhor representado por uma úni-ca categoria diagnóstica, adaptável conforme apresentação clínica individual, que permite incluir especificidades clínicas como, por exemplo, transtornos genéticos conhecidos, epilepsia, deficiência intelectual e outros. Um transtorno na forma de espectro único, reflete melhor o estágio de conhecimento sobre a patologia e sua apresentação clínica.

Três domínios se tornam dois:

1. Deficiências sociais e de comunicação;

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2. Interesses restritos, fixos e intensos e comportamentos repetitivos.

Déficits na comunicação e comportamentos sociais são insepará-veis, e avaliados mais acuradamente quando observados como um único conjunto de sintomas com especificidades contextuais e ambientais.

Atrasos de linguagem não são características exclusivas dos trans-tornos do espectro do autismo e nem universais dentro dele. Po-dem ser definidos, mais apropriadamente, como fatores que in-fluenciam nos sintomas clínicos de TEA, e não como critérios do diagnóstico do autismo para esses transtornos.

Exigir que ambos os critérios sejam completamente preenchidos, melhora a especificidade  diagnóstico do autismo  sem prejudicar sua sensibilidade.

Fornecer exemplos a serem incluídos em subdomínios, para uma série de idades cronológicas e níveis de linguagem, aumenta a sen-sibilidade ao longo dos níveis de gravidade, de leve ao mais grave, e ao mesmo tempo mantém a especificidade que temos quando usa-mos apenas dois domínios.

A decisão foi baseada em revisão de literatura, consultas a especia-listas e discussões de grupos de trabalho. Foi confirmada pelos re-sultados de análises secundárias dos dados feitas pelo CPEA e pelo STAART, Universidade de Michigan, e pelas bases de dados da Si-mons Simplex Collection.

Muitos critérios sociais e de comunicação foram unidos e simplifi-cados para esclarecer os requerimentos do diagnóstico do autismo.

No DSM IV, critérios múltiplos avaliam o mesmo sintoma e por isso trazem peso excessivo ao ato de diagnosticar.

Unir os domínios social e de comunicação, requer uma nova abor-dagem dos critérios.

17 DIAGNÓSTICO

Foram conduzidas análises sobre os sintomas sociais e de comuni-cação para estabelecer os conjuntos mais sensíveis e específicos de sintomas, bem como os de descrições de critérios para uma série de idades e níveis de linguagem.

Exigir duas manifestações de sintomas para comportamento re-petitivos e interesses fixos e focados, melhora a especificidade dos critérios, sem perdas significativas na sensibilidade. A neces-sidade de fontes múltiplas de informação, incluindo observação clínica especializada e relatos de pais, cuidadores e professores, é ressaltada pela necessidade de atendermos uma proporção mais alta de critérios.

A presença, via observação clínica e relatos do(s) cuidador(es), de uma história de interesses fixos, rotinas ou rituais e comportamen-tos repetitivos, aumenta consideravelmente a estabilidade do  diag-nóstico do autismo  do espectro do autismo ao longo do tempo,  e reforça a diferenciação entre TEA e os outros transtornos.

A reorganização dos subdomínios, aumenta a clareza e continua a fornecer sensibilidade adequada, ao mesmo tempo que melhora a especificidade necessária através de exemplos de diferentes faixas de idade e níveis de linguagem.

Comportamentos sensoriais incomuns, são explicitamente incluí-dos dentro de um subdomínio de comportamentos motores e ver-bais estereotipados, aumentando a especificação daqueles diferen-tes que podem ser codificados dentro desse domínio, com exemplos particularmente relevantes para crianças mais novas.

1. O Transtorno do Espectro do Autismo é um transtorno do de-senvolvimento neurológico, e deve estar presente desde o nas-cimento ou começo da infância, mas pode não ser detectado antes, por conta das demandas sociais mínimas na mais tenra infância, e do intenso apoio dos pais ou cuidadores nos primei-ros anos de vida.

O DSM-5 também reconhece que indivíduos afetados variam com relação a sintomas não específicos do TEA, tais como habilidade

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cognitiva, habilidade de linguagem expressiva, padrões de início, e comorbidades psicopatológicas. Estas distinções podem propor-cionar meios alternativos para identificação de subtipos dentro do TEA.

Assim, visando aumentar a especificidade do diagnóstico de TEA, o DSM-5 identifica tanto os sintomas diagnósticos principais como características não específicas do TEA que variam dentro desta população.

Apesar dos avanços genéticos em relação ao TEA, as bases genéticas associadas aos fenótipos ainda permanecem desconhecidas devido à grande heterogeneidade genética e fenotípica da doença, pois o TEA não é visto como uma doença atrelada a um único gene, mas sim uma doença complexa resultado de variações genéticas simul-tâneas em múltiplos genes (Iyengar and Elston 2007) junto com uma complexa interação genética, epigenética e fatores ambientais (Persico and Bourgeron 2006, Eapen 2011).

Como há uma enorme variabilidade em termos de comportamen-to (gravidade dos sintomas), cognição e mecanismos biológicos, construindo-se a idéia de que o TEA é um grupo heterogêneo, com etiologias distintas, eles de beneficiam de avaliação indivi-dualizada para propor a melhor composição de acompanhamento para o caso.

Aproximadamente 60-70% têm algum nível de deficiência intelec-tual, enquanto que os indivíduos com autismo leve, apresentam faixa normal de inteligência e cerca de 10 % dos indivíduos com autismo têm excelentes habilidades intelectuais para a sua idade (Brentani, et al. 2013).

Atualmente o TEA é dividido em graus e sua gravidade é baseada na tabela abaixo:

19 TIPOS DE TEA

NÌVEL DE GRAVIDADE

COMUNICAÇÂO SOCIALCOMPORTAMENTOS REPETI-

TIVOS E RESTRITOS

Nível 3 

“exigindo apoio muito substancial”

Déficits graves nas habilidades de co-municação social verbal e não verbal causam prejuízos graves de funciona-mento, limitação em iniciar intera-ções sociais e resposta mínima a aber-turas sociais que partem de outros.

Inflexibilidade de comportamento, extrema dificuldade em lidar com a mudança ou outros comportamen-tos restritos/repetitivos interferem acentuadamente no funcionamen-to em todas as esferas. Grande so-frimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações.

Nível 2 

“exigindo apoio substancial”

Déficits graves nas habilidades de co-municação social verbal e não verbal, prejuízos sociais aparentes mesmo na presença de apoio, limitação em dar inicio a interações sociais e resposta reduzida ou anormal a aberturas so-ciais que partem dos outros.

Inflexibilidade do comportamento, dificuldade de lidar coma mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos aparecem com frequên-cia suficiente para serem óbvios ao observador casual e interferem no funcionamento em uma variedade de contextos. Sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações.

Nível 1

“Exigindo apoio”

Na ausência de apoio, déficits na co-municação social causam prejuízos notáveis. Dificuldade para iniciar interações sociais e exemplos claros de respostas atípicas ou sem sucesso a aberturas sociais dos outros. Pode aparentar pouco interesse por inte-rações sociais.

Inflexibilidade de comportamen-to causa interferência significativa no funcionamento em um ou mais contextos. Dificuldade em trocar de atividade. Problemas para orga-nização e planejamentosão obstá-culos à independência.

TIPOS DE TEA:Desde que o autismo é um espectro, que engloba uma ampla gama de níveis de funcionamento e transtornos que vão desde o autismo não-verbal, de baixo funcionamento até a Síndrome de Asperger, altamente verbal.  Estes distúrbios têm algumas características em comum, mas têm diferenças importantes também.

Autismo Clássico

Caracterizada por problemas com a comunicação, interação so-cial e comportamentos repetitivos, autismo clássico é tipicamen-te diagnosticado antes dos três anos.  Sinais de alerta incluem o desenvolvimento da linguagem atrasada, falta de apontador ou

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gesticulando, mostrando falta de objetos, e auto-estimulação com-portamento como balançar ou bater as mãos. Na maioria dos casos, a doença provoca atrasos significativos no desenvolvimento e os pais ou cuidadores notar que há algo acontecendo durante os anos da criança.  No entanto, em casos de alto grau de funcionamento, a criança pode ser ter cinco anos de idade ou mais, antes que ele ou ela receba um diagnóstico.

Autismo clássico pode variar de leve ou de alto funcionamento a grave ou de baixo funcionamento:

Autismo de alto funcionamento envolve sintomas como compe-tências linguísticas em atraso ou não-funcional, comprometendo o desenvolvimento social, ou a falta da capacidade de “role play” com os brinquedos e fazer outras atividades lúdicas que as crianças ima-ginativas neurotípicas fazem.  No entanto, as pessoas com autismo de alto funcionamento tem um QI na faixa normal e podem exibir nenhum do comportamento compulsivo ou auto-destrutivo, mui-tas vezes visto em autismo de baixo funcionamento.

Autismo de baixo funcionamento  é um caso mais grave da doen-ça.  Os sintomas do autismo são profundos e envolvem déficits gra-ves em habilidades de comunicação, habilidades sociais pobres, e  movimentos repetitivos  estereotipados  .  Geralmente, o autismo de baixo funcionamento está associado com um QI abaixo da média.

 Síndrome de Asperger

Apesar de não ser incluída como um diagnóstico separado na última revisão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Men-tais (DSM-V), muitas pessoas têm sido marcadas com Síndrome de Asperger.  Este tipo de autismo de alto funcionamento tem algumas características distintas, incluindo excepcionais habilidades verbais, problemas com o jogo simbólico, problemas com habilidades sociais, desafios que envolvam o desenvolvimento da motricidade fina e grossa, e intenso, ou mesmo obsessivo interesses especiais.

Síndrome de Asperger se diferencia do autismo clássico em que não implica qualquer atraso de linguagem significativo ou prejuízo.  No

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entanto, crianças e adultos com Asperger pode encontrar no uso funcional da linguagem, um desafio.  Por exemplo, eles podem ser capazes de rotular milhares de objetos, mas podem lutar para pedir ajuda usando um desses itens. 

Transtorno Invasivo do Desenvolvimento–Sem Outra Especificação (PDD-NOS)

Transtorno Invasivo do Desenvolvimento–Sem Outra Especifica-ção (PDD-NOS) é outro transtorno do espectro do autismo, que não mais realiza um diagnóstico oficial separado no DSM-V.  Em vez disso, profissionais de saúde mental irão diagnosticar esses in-divíduos com autismo de alto funcionamento ou de baixo.  Tam-bém conhecido como autismo atípico, PDD-NOS envolve alguns, mas não de todas as características clássicas de autismo. As pessoas diagnosticadas com PDD-NOS podem lutar com a linguagem ou as habilidades sociais e comportamentos repetitivos, mas eles não po-dem encontrar desafios em todas as três áreas.Esta desordem dife-re de Síndrome de Asperger por causa das habilidades linguísticas; algumas pessoas com PDD-NOS podem ter atrasos de linguagem.

Transtorno Desintegrativo da Infância

Outro transtorno do espectro do autismo, que não vai levar um diagnóstico separado no DSM-V, Transtorno Desintegrativo da In-fância (CDD) é caracterizado por uma perda de comunicação e ha-bilidades sociais entre as idades de dois e quatro anos.  Este trans-torno tem muito em comum com o autismo regressivo, e será classificado como um transtorno do espectro do autismo em geral. 

AVALIAÇÃO:OBSERVAÇÃO CLÍNICA

Seguir o plano de ação para uma avaliação psicológica, obtendo anamnese, testes projetivos, além da observação dos comportamen-tos do indivíduo, no qual, se verifica se os mesmos preenchem os cri-térios dos sintomas relacionados ao transtorno.

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Anamnese

Dados de desenvolvimento:

• Como é a dinâmica da casa?• Qual a rotina?• Queixa da família.• Em que momento que esta queixa aparece?• Como a família lida com isso?• Como o indivíduo reage em outros contextos?• Investigar relações sociais.

Observação do sujeito:

• Casa com a família.• Na escola.• Em outras atividades que ele faça.• O brincar.• O se relacionar e interagir.

NEUROPSICOLOGIA:

Autismo e cognição

QI:

Quanto menor o QI global maior a discrepância entre o QI Verbal e o QI de Execução.

• Preferência por tarefas de raciocínio repetitivo em detrimento a raciocínio indutivo.

• Estilo de aprendizagem fragmentado• Pouca associação episódica• Predileção por rotinas e invariância• Pode estar relacionado a prejuízo de FE

Os déficits cognitivos podem incluir, mas não estão limitados a:

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• linguagem,• memória de curto prazo (manipulação mental de informação),• associações contextuais para dar suporte à memória,• memória para informações visuais complexas (integração),• dificuldades de função executiva• Atenção alternada e seletiva

Pontos fortes ...

• Raciocínio espacial e resolução de problemas, memoria por re-petição(aprendizagem) e em atenção concentrada. Percepção e visuoconstrução.

Apresentam prejuízos no desenvolvimento da fala.

• Quando esta se desenvolve tipicamente apresenta dificuldade na modulação da voz, ritmo, gramática, vocabulário restrito e concreto ou ecolalia.

Há problemas ainda na compreensão destes aspectos da:

• linguagem oral e gestual (corporal).• Função executiva• Problemas na inibição de respostas (achado consistente)• Planejamento, flexibilidade mental (achado mais inconsistente).

Teoria da Mente (ToM)

A dificuldade de interação social é, em grande parte, explicada pela ToM.

• Capacidade para explicar e prever o comportamento criando hipóteses sobre os pensamentos, sentimentos e objetivos de terceiros.

Incapazes de reconhecer estados mentais (por exemplo, inten-ções, desejos e crenças) e, consequentemente, não podem usar essa

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informação para prever o comportamento e motivos de outras pes-soas. Tem seu comportamento regulado pela realidade objetiva.

ESCALAS e QUESTIONÁRIOS PARA AVALIAÇÃO

ADI-R

ADI-R é a sigla para Autism Diagnostic Interview-Revised ou En-trevista Diagnóstica para o Autismo Revisada. Trata-se de uma en-trevista diagnóstica semi-estruturada concebida para ser aplicada no principal cuidador da criança com hipótese de transtorno global do desenvolvimento (TGD). Tem o objetivo de fornecer uma ava-liação ao longo da vida de uma série de comportamentos relevantes para o diagnóstico diferencial de TGD em indivíduos a partir dos 5 anos até o início da idade adulta e com idade mental a partir dos 2 anos de idade. 

O instrumento passou por uma revisão em 1994. Na revisão, o ins-trumento foi reorganizado, abreviado e modificado de forma a ser adequado na avaliação de crianças com idade mental de 18 meses até a idade adulta e aumentou a equivalência com os critérios do CID-10 e do DSM-IV. 

A ADI-R é composta por cinco seções: perguntas introdutórias; questões sobre comunicação (inicial e atual); sobre desenvolvimen-to social e o brincar (novamente inicial e atual); investigação sobre comportamentos repetitivos e restritos (todos pontuados, tanto para os atuais como para os que sempre aconteceram), e um número redu-zido de questões relativas a problemas de comportamento em geral. Devido a revisão, tornou-se possível que um aplicador com uma prá-tica relativa no instrumento o aplique em cerca de 1 hora e meia de entrevista, em cuidadores de crianças de 3 a 4 anos. Em crianças mais velhas, a entrevista pode ser um pouco mais longa. 

A entrevista é focada em três áreas principais:

• A qualidade da interação social recíproca (incluindo caracte-rísticas como comportamento de saudação, compartilhamento

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de emoções, oferecendo e buscando conforto e o desenvolvi-mento de amizades intensas.

• Comunicação e linguagem (incluindo características como uso social, qualidade da interação/troca durante a conversa, lingua-gem idiossincrática e modo de falar estereotipado.

• Comportamentos repetitivos, limitados e estereotipados (como preocupações incomuns, afeto inadequado, rituais e in-teresses sensoriais incomuns). Além das três principais áreas de investigação, a entrevista também abrange uma variedade de comportamentos que, embora tenham uma menor relevância para o diagnóstico, muitas vezes ocorrem em TGD e são impor-tantes no planejamento do tratamento. Por exemplo, existem questões sobre autolesão, pica , hiperatividade e agressividade. Uma vez que a entrevista está preocupada com o diagnóstico diferencial de transtornos do desenvolvimento, uma investiga-ção padronizada da história começa (depois de uma seção de orientando geral), com questionamentos sobre como e quando os pais pela primeira vez perceberam de que algo poderia estar errado com a criança, e sobre os principais marcos do desenvol-vimento. A entrevista segue de forma a investigar o comporta-mento da criança durante os primeiros 5 anos de vida, porque certas características diagnósticas são normalmente mais evi-dentes durante esse período. Em seguida, a investigação se con-centra no comportamento atual, ou seja, durante os 12 meses anteriores à entrevista. No entanto, para muitos itens, o entre-vistador também avalia se alguns comportamentos específicos estiveram presentes.

CARS

CARS é a sigla para Childhood Autism Rating Scale ou Escala de Avaliação do Autismo na Infância. Trata-se de uma escala com 15 itens que auxiliam o diagnóstico e identificação de crianças com autismo, além de ser sensível na distinção entre o autismo e ou-tros atrasos no desenvolvimento. A sua importância é baseada na capacidade de diferenciar o grau de comprometimento do autismo entre leve, moderado e severo (Magyar & Pandolfi, 2007; Schopler,

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Reichler & Renner, 1988). Sua aplicação é rápida e adequada a qual-quer criança com mais de 2 anos de idade. Ela foi desenvolvida ao longo de um período de 15 anos, tendo como base 1500 crianças com autismo. A escala incorpora critérios diagnósticos baseados no trabalho de Kanner (1943), Creak (1961), Rutter (1978) e Ritvo & Freeman (1978) e, a partir de 1980, o Manual Diagnóstico e Es-tatístico de Transtornos Mentais (DSM-III) (Schopler, Reichler & Renner, 1988). 

A escala avalia o comportamento em 14 domínios geralmente afe-tados no autismo, somadas a uma categoria única para descrição de impressões gerais (Stella, Mundy & Tuchman, 1999; Rellini et al., 2004). Os 15 quesitos de avaliação são os seguintes: (1) interação com as pessoas, (2) imitação, (3) resposta emocional, (4) uso do cor-po, (5) uso de objetos, (6) adaptação à mudança, (7) reação a estímu-los visuais e (8) auditivos, (9) a resposta e uso da gustação, olfato e tato; (10) medo ou nervosismo, (11) comunicação verbal, (12) comu-nicação não verbal, (13) nível de atividade, (14) o nível e a coerência da resposta intelectual e, finalmente, as (15) impressões gerais. A pontuação atribuída a cada domínio varia de 1 (dentro dos limites da normalidade) a 4 (sintomas autísticos graves). A pontuação to-tal varia de 15-60 e o ponto de corte para o autismo é 30 (Schopler, Reichler & Renner, 1988).

ABC OU ICA

O Autism Behavior Checklist (ABC) é uma lista contendo 57 com-portamentos atípicos (Krug et al., 1980). No Brasil, a lista foi tradu-zida, adaptada e pré-validada com o nome de Inventário de Com-portamentos Autísticos (ICA) (Marteleto & Pedromônico, 2005). A lista foi concebida para a triagem inicial de crianças suspeitas de ter TGD e foi padronizado, por meio das observações dos professores das crianças. Alguns estudos utilizaram o questionário em forma de en-trevista com os pais e cuidadores. O objetivo do ABC/ICA é ajudar no diagnóstico diferencial das crianças suspeitas de ter TGD e enca-minhá-las a tratamentos interventivos adequados. O ABC é um dos cinco subtestes que compõem a ASIEP-2 (Krug et al., 1980). É mais freqüentemente utilizado durante o início do processo diagnósti-co em indivíduos suspeitos de terem autismo. O ABC/ICA lista 57

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comportamentos atípicos que são sintomáticos do autismo, organiza-dos em cinco áreas: sensoriais, relacionais, imagem corporal, lingua-gem, interação social e autocuidado. Há um protocolo para a marca-ção do comportamento da criança. Cada item é pontuado de 1 a 4, determinado estatisticamente de acordo com o grau de associação ao comportamento patológico. A pontuação para cada um dos cinco do-mínios é registrada, dando uma pontuação parcial para cada domínio, assim como uma pontuação global. Quando o total chega a 68 pon-tos ou mais, a criança é considerada com autismo (Krug et al., 1980; 1993); a pontuação entre 54 e 67 indica uma probabilidade moderada da criança ter autismo; a pontuação entre 47 e 53 é considerada duvi-dosa para a classificação do autismo, e escores abaixo de 47 indicam que a criança é típica. A lista tem sido amplamente utilizada em vá-rios países, tanto na investigação quanto na prática clínica devido a facilidade de aplicação e o baixo custo. Nos últimos anos, as proprie-dades psicométricas do ABC/ICA foram investigadas e avaliadas (Mi-randa-Linne & Melin, 1997; Sevin et al., 1991). Apesar destes estudos questionarem o ponto de corte determinado pelos autores do ABC, a lista tem sido considerada útil na triagem de crianças suspeitas de pertencer ao espectro do autismo. As propriedades psicométricas do ABC/ICA foram abordadas em um estudo preliminar de validação (Marteleto et al., 2005). Os autores demonstraram que o instrumento é capaz de identificar as crianças com suspeita de autismo infantil e propôs uma pontuação de 49 como ponto de corte com alta sensibili-dade e especificidade na identificação em tais casos na população em geral. Portanto, as avaliações do comportamento por meio de escalas ou listas (cada uma com suas próprias particularidades) revelaram-se bastante úteis na identificação do autismo. No entanto, elas são ins-trumentos complementares para o diagnóstico desta síndrome e, por-tanto, incapazes de realizar o diagnóstico isoladamente.

ASQ OU SCQ

O Social Communication Questionnaire (SCQ) ou Questionário de Comunicação Social, anteriormente chamado de Autism Scree-ning Questionnaire (ASQ) ou Questionário de Rastreio do Autis-mo, foi desenvolvido por Rutter e Lord, é uma seleção de 40 per-guntas respondidas pela principal cuidador de crianças a partir de 4 anos. Derivada da versão revista do ADI (Le Couteur et al.,

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1989), o SCQ é uma ferramenta com o foco na avaliação de crian-ças com elevado risco de problemas de desenvolvimento, que prevê um diagnóstico baseado na pontuação de comportamentos organi-zados em três áreas de funcionamento: interação social recíproca, linguagem e comunicação; além de padrões repetitivos e estereoti-pados de comportamento. Um estudo sobre a validade do SCQ foi realizado por Berument et. Al., (1999), com indivíduos com idades entre 4 e 18 anos, em pais que já conheciam o diagnóstico. A melhor pontuação de corte foi 15. Para diferenciar transtornos globais do desenvolvimento a partir de outros diagnósticos, incluindo atrasos do desenvolvimento sem autismo, a sensibilidade foi de 85%, espe-cificidade 67%, valor preditivo positivo 93% e preditivo negativo valor 55%. Este estudo mostra que a SCQ é um importante instru-mento de rastreio para crianças que possuem um alto risco de te-rem um TGD com idades compreendidas entre os 3 e 5 anos; pois ela é capaz de identificar corretamente as crianças com um possível diagnóstico de TGD em comparação a outros diagnósticos relacio-nados ao desenvolvimento.

No entanto, a principal preocupação com o uso desta ferramen-ta para rastreamento é que, apesar do SCQ possuir uma alta pon-tuação em relação a sua sensibilidade (tendo 11 como ponto de corte), ela acabou resultando numa baixa especificidade. Por exemplo, o instrumento não seria muito adequado para especi-ficar se uma pessoa possui Síndrome de Asperger ou Autismo. Sendo assim, esta condição produz muitos falsos positivos que podem resultar num aumento da ansiedade parental, enquanto se aguarda uma avaliação formal. A possibilidade de um diagnós-tico de autismo em uma criança é algo que iria alarmar a maioria pais. Por isso, a utilização do SCQ deve ser feita por profissionais experientes e familiarizados com os TGDs. Embora a especifici-dade seja baixa, o SCQ agrega valor à avaliação do profissional experiente e pode dar subsídios para o encaminhamento a uma avaliação mais específica.

ADOS

O Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G) ou Programa de Observação Diagnóstica do Autismo – Versão

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Genérica é uma avaliação semi-estruturada da interação social, da comunicação, do brincar e do uso imaginativo de materiais para indivíduos suspeitos de terem algum transtorno do espectro do autismo (TEA). O cronograma de observações consiste em quatro sessões ou módulos de 30 minutos, cada um concebido para ser ad-ministrado a diferentes indivíduos de acordo com seu nível de lin-guagem expressiva. 

Como parte da programação, são previstas situações de interação social, chamadas em inglês “presses” ou agrupamentos (Lord et al., 1989; Murray, 1938), nas quais são promovidas uma série de ini-ciações sociais e respostas prováveis de aparecer. Da mesma for-ma, situações de comunicação são criadas para suscitar uma série de trocas. Situações de brincar são incluídas para permitir a obser-vação de diversas atividades imaginativas e da atuação em papéis sociais. O objetivo da ADOS-G é o de proporcionar agrupamen-tos que provoquem comportamentos espontâneos em contextos comuns. Existe a inserção de atividades e materiais estruturados, mas sem interações estruturadas, de forma a fornecer contextos co-muns com o ADOS-G em que são observados comportamentos so-ciais e comunicativos relevantes, entre outros; para a identificação de Transtornos Globais de Desenvolvimento.

A administração da ADOS era destinada a crianças entre os 5 e 12 anos, que tenham uma competência na linguagem expressiva de uma criança de pelo menos 3 anos de idade. Foi proposto como um instrumento complementar para o Autism Diagnostic Interview (ADI; Le COUTEUR et al., 1989), uma entrevista que investiga por meio do cuidador principal a história, assim como o funcionamen-to atual, em áreas de desenvolvimento relacionadas com autismo. Os instrumentos foram desenvolvidos principalmente para inves-tigar o diagnóstico de autismo, numa faixa de níveis cognitivos que vai do retardo mental moderado à inteligência normal, com um treinamento exigido em cada instrumento.

A ADOS-G é destinada a fornecer contextos normais para a obser-vação do comportamento de uma faixa mais ampla de desenvolvi-mento e idade em indivíduos suspeitos de ter autismo. A progra-mação é composta por quatro módulos. Cada um é adequado para

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crianças e adultos em diferentes níveis de desenvolvimento e de linguagem, variando da ausência de utilização expressiva ou recep-tiva de palavras, à fluência e linguagem complexa em um adulto. 

O nível de linguagem expressiva é provavelmente o mais forte pre-ditor dos resultados em transtornos do espectro do autismo, pelo menos em indivíduos para além do nível pré-escolar (Kobayashi et al., 1992; Venter et al., 1992). Porque o nível de linguagem expres-siva afeta quase todos os aspectos da interação social e do brincar, tem sido particularmente difícil separar os efeitos do nível de gra-vidade da linguagem verbal do nível de severidade do autismo em indivíduos com TEA (Happé, 1995; Mahoney et al., 1998). Pesqui-sas têm mostrado que crianças com retardo mental, com ou sem autismo, parecem socialmente mais competentes, menos ansiosas e mais flexíveis quando demandas de linguagem são baixas em rela-ção a seu nível de habilidade (Mesibov, Schopler, & Hearsey, 1994).

Uso da ADOS-G é claramente relacionado à habilidade do exami-nador. Exige prática na administração das atividades, na pontuação e observação. Dentro de uma clínica ou grupo de pesquisa, antes do profissional ser considerado como competente nos instrumentos para avaliação clínica ou em populações, é esperado que os exami-nadores obtenham uma confiabilidade entre si e o consenso sobre a pontuação dos vídeos fornecidos pelos autores antes de utilizar os instrumentos.

PEP-R

O PEP-R, ou perfil psicoeducacional revisado (Schopler et al., 1990), é um instrumento de medida da idade de desenvolvimento de crianças com autismo ou com transtornos correlatos da comuni-cação. Este instrumento surgiu em função da necessidade de iden-tificar padrões irregulares de aprendizagem, visando a subseqüente elaboração do planejamento psicoeducacional, segundo os princí-pios do Modelo TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children). Entretanto, sua uti-lização tem sido também estendida a pesquisas nessa área. O PE-P-R é composto por duas escalas. A primeira (de desenvolvimen-to) foi construída a partir de normas estabelecidas empiricamente,

31 AVALIAÇÃO

de acordo com a performance obtida em crianças norte-america-nas, com desenvolvimento típico. A segunda (de comportamento) baseou-se no CARS (Childhood Autism Rating Scale de Schopler, Reichler, & Renner, 1988) e nos critérios de Creak (1961). 

Historicamente, crianças com autismo têm sido consideradas como “não-testáveis”, provavelmente pela pouca cooperação em situações de testagem, seja pela dificuldade em estabelecer conta-to com o examinador, ou pela dificuldade deste último em com-preendê-las. Tomando por base a necessidade de se considerar as peculiaridades do comportamento de indivíduos com autismo e as dificuldades de administração de instrumentos tradicionais nessa população foi desenvolvido o Perfil Psicoeducacional (PEP) como um instrumento referencial para a apreciação tanto das áreas de habilidade, quanto das deficitárias, em crianças com autismo ou com transtornos correlatos da comunicação. O perfil de desenvol-vimento obtido era então utilizado no planejamento educacional, de acordo com o modelo TEACCH.

O modelo TEACCH, que iniciou como um projeto de pesquisa universitária, cresceu graças a seus resultados empíricos e é hoje uma forma de intervenção seguida em vários países e em diferentes culturas. Em plena década de 1960, nos Estados Unidos, a tradição behaviorista fazia-se muito presente, sendo esse o berço do TEAC-CH. Entretanto, as bases teóricas lançam-se, ainda, sobre a psico-lingüística. A valorização da descrição de cada comportamento, a utilização de programas passo a passo e o uso de reforçadores evi-denciam as influências comportamentais na tentativa de se obter maior controle das respostas discrepantes e idiossincráticas, pre-sentes nas pessoas acometidas pelo autismo. Por outro lado, foi na psicolingüística que se buscou estratégias para compensar os défi-cits comunicacionais causados pelo transtorno, através do uso de recursos visuais, como pictogramas ou fotos, para ampliar as ca-pacidades de compreensão. Além disso, a intervenção nas funções de comunicação como a capacidade de solicitação, rejeição e de es-colha, também têm suas bases nos estudos da psicolingüística, as-sim como a escolha de objetivos que sejam apropriados ao nível de desenvolvimento da pessoa com autismo. Sendo assim, as noções do comportamentalismo e da psicolingüística convergem para uma

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prática funcional e pragmática: a funcionalidade se expressa na vi-são da conduta e, a pragmática, na visão psicolingüística (Leon & Lewis, 1995, 1997).

O PEP foi um instrumento concebido para identificar padrões de aprendizagem irregulares e idiossincráticos, destinando a crianças cuja faixa etária varia entre 1 e 12 anos. As dimensões avaliadas são: coordenação motora ampla, coordenação motora fina, coorde-nação visuo-motora, percepção, imitação, performance cognitiva e cognição verbal (escala de Desenvolvimento), e as áreas de relacio-namento e afeto, brincar e interesse por materiais, respostas sen-soriais e linguagem (escala de Comportamento). Para cada área, foi desenvolvida uma escala específica com tarefas a serem realizadas ou comportamentos a serem observados (Schopler & cols., 1990).

M-CHAT

O M-CHAT é uma escala de rastreamento que pode ser utiliza-da em todas as crianças durante visitas pediátricas, com objeti-vo de identificar traços de autismo em crianças de idade precoce (Robins et al., 2001). Os instrumentos de rastreio são úteis para avaliar pessoas que estão aparentemente bem, mas que apresen-tam alguma doença ou fator de risco para doença, diferentemen-te daquelas que não apresentam sintomas (Gerg et al., 2005). A M-CHAT é extremamente simples e não precisa ser administra-da por médicos. A resposta aos itens da escala leva em conta as observações dos pais com relação ao comportamento da criança, dura apenas alguns minutos para ser preenchida, não depende de agendamento prévio, é de baixo custo e não causa desconfor-to aos pacientes (Robins et al., 2001). Essa escala é uma extensão da CHAT. Consiste em 23 questões do tipo sim/não, que deve ser autopreenchida por pais de crianças de 18 a 24 meses de ida-de, que sejam ao menos alfabetizados e estejam acompanhando o filho em consulta pediátrica. O formato e os primeiros nove itens do CHAT foram mantidos. As outras 14 questões foram de-senvolvidas com base em lista de sintomas freqüentemente pre-sentes em crianças com autismo (Robins et al., 2001). Os autores do M-CHAT realizaram estudo de validação da escala nos EUA, com amostra de 1.122 crianças de 18 meses de idade que faziam

33 INTERVENÇÃO

consultas pediátricas de rotina e com outra amostra de 171 crian-ças que participavam de rastreamento precoce em serviços espe-cializados (Robins et al., 2001). Nesse estudo, foram utilizados dois critérios para determinar sensibilidade e especificidade do M-CHAT. O primeiro usou quaisquer três das 23 questões, com sensibilidade de 0,97 e especificidade de 0,95. O segundo usou duas das seis melhores questões, com sensibilidade de 0,95 e es-pecificidade de 0,991

INTERVENÇÃO:Orientação dos pais/responsáveis

A participação dos pais e dos familiares é considerada um elemen-to essencial nos programas de intervenção para crianças com au-tismo.O pressuposto básico do treinamento comportamental dos pais, é que o comportamento das crianças é aprendido e mantido através de contingências dentro do contexto familiar, e que os pais podem ser ensinados a mudar essas contingências para promover e reforçar o comportamento adequado.

Evidências envolvendo crianças apóiam a recomendação de treina-mento para os pais como um método efetivo para o aumento de ha-bilidades sociais. No entanto, a maneira com a qual os pais são in-corporados no processo de intervenção é importante, assim como a individualização do programa de educação parental para se con-siderar diferentes circunstâncias e necessidades familiares; nem todos os pais se beneficiam dos programas de educação parental comportamental tradicionais. A educação parental parece funcio-nar melhor com adultos altamente motivados e com bom funciona-mento, que não estejam lidando com estresses de vida ou estresses psicológicos adicionais, o que interfere na aquisição e na imple-mentação de estratégias parentais positivas.

Análise Aplicada do Comportamento

A Análise Aplicada do Comportamento (ABA – Applied beha-vior analysis) é a ciência da mudança de comportamento na qual

34 INTERVENÇÃO

procedimentos oriundos dos princípios da aprendizagem operante são aplicados para melhorar o comportamento socialmente adaptá-vel e a aquisição de novas habilidades através de práticas intensas e reforço direcionado. A ABA utiliza um processo que começa com o desenvolvimento de planos de tratamento, mostrando o motivo e a função de excessos e deficiências de comportamento, seleção de técnicas apropriadas, e modificação e avaliação contínuas do trata-mento através de coleta de dados sistemática. As avaliações funcio-nais de comportamento são um conjunto de avaliações de estraté-gias que fornecem informações sobre as variáveis associadas com um comportamento específico.As técnicas de aprendizado operan-tes usadas na intervenção da ABA para crianças com TEA são:

• Reforço positivo: uso de prêmio, lanche, comida, brinquedos para aumentar comportamentos desejáveis;

• Moldagem: recompensa por aproximações ou componentes de um comportamento desejável, até que esse comportamento al-mejado seja alcançado;

• Desvanecimento: redução de instruções para aumentar a independência;

• Extinção: remoção de reforço, mantendo um problema comportamental;

• Punição: aplicação de estímulo indesejável para reduzir pro-blemas comportamentais;

• Reforço diferencial: reforço de uma alternativa socialmente aceitável ou a falta de um comportamento;

Programas de intervenção baseados na ABA são atualmente vistos como tratamentos de primeira linha para o TEA no início da in-fância. Tanto o modelo UCLA/Lovaas quanto o Early Start Den-ver Model (ESDM), que são programas amplos na intervenção precoce, criados na estrutura da ABA, possuem relatórios de pes-quisas de alta qualidade documentando suas eficácias,especialmen-te na melhoria do desempenho cognitivo, habilidades lingüísticas,

35 REFERÊNCIAS

e comportamento adaptativo. No entanto, nos primeiros estudos avaliando os benefícios do ESDM, mesmo depois de dois anos de intervenção intensiva (com mais de 20 horas semanais), todas as crianças no grupo de tratamento ativo ainda atendiam aos critérios do TEA, documentando o desafio da melhora de déficits sociais. A Intervenção Comportamental Intensiva Precoce (EIBI – Early In-tensive Behavioral Intervention) é uma estratégia utilizada nos es-tudos Lovaas  e é o modelo ABA com o suporte empírico mais for-te até o momento. A EIBI utiliza abordagens de ensino operantes para reduzir problemas comportamentais e formação de julgamen-to discreta para desenvolver novas habilidades, como atenção, imi-tação, recepção/expressão de discurso e competências para a vida. As principais características do EIBI são:

• Foco no desenvolvimento precoce (crianças com menos de 5 anos de idade);

• Intensidade (instruções individuais ou em pequenos grupos, de 20 à 40 horas por semana);

• Métodos direcionados à adultos;

• Abordagem sistemática (dividindo habilidades em componen-tes básicos);

• Caráter abrangente (ex. os objetivos incluem comunicação, socialização, comportamentos adaptativos, comportamentos problemáticos).

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REFERÊNCIAS