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Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;
Elle peut survenir « de novo » , aggraver une constipation chronique préexistante ;
Plainte : souvent simple et sans conséquences
Survenue dans un contexte particulier quelques inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante
1/Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ?
Eviter un excès d’examens pour une plainte souvent bénigne et sans conséquences; Eviter un excès de confiance et méconnaître une cause organique se révélant pendant la grossesse .
2/Comment « au mieux » traiter une constipation
chez la femme enceinte ?
Eviter un excès de médications et penser à la toxicité embryo-fœtale.
Constipation au cours de la grossesse :
Définition
Quelques chiffres
Physiopathologie
Symptomatologie
Conduite des explorations
Traitement
Constipation : insatisfaction lors de la défécation due:
soit à des selles peu fréquentes;
<3selles/semaine
soit à une difficulté pour exonérer;
-Efforts de poussée
-Sensation de gène au passage des selles
-Sensation d’évacuation incomplète
-Émission de selles dures
-Temps d’exonération très prolongé
-Manœuvres digitales
soit les deux.
La constipation peut être organique ou fonctionnelle
Critères cliniques de la constipation fonctionnelle (Rome III)
Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% des défécations)
Critère d’exclusion Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de
l’intestin irritable.
Critère de temps
Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois depuis les 6 derniers mois.
+
+
Constipation au cours de la grossesse
« Définition simplifiée »
G. Cullen and D. O’Donoghue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 5, pp. 807–818, 2007
Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine) Selles dures Difficulté à l ’évacuation
Touche 30% population générale ;
Prévalence Grossesse « G » : 11-40% Varie
-selon les pays: Mode alimentaire/Mode de vie
-selon les critères de définition donnée à la constipation +++.
Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39Ŕ42%
Concerne les 3 Trimestres de la « G »
E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition ,2006;2, pp. 127Ŕ134
Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%)
17% dans le post partum
Symptomatologie
Symptômes les plus fréquemment rapportés 1. Selle dure ou fractionnée 2. Difficulté d’exonération 3. Sensation défécation incomplète 4. Sensation de blocage ano-rectal 5. <3 selles /semaine 6. Nécessité de manœuvres digitales
V Trimestre
Surtout
1 er Trimestre
Catherine S. Bradley et al, Obstet Gynecol 2007;110:1351Ŕ7
Très peu d’évidences physiopathologiques dans l’espèce humaine
Expérimentations limitées par le caractère tératogène des
méthodes d’explorations Conclusions physio-pathogéniques découlent: Analyse clinique; Quelques études expérimentales humaines; Etudes expérimentales animales+++.
E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition ,2, pp. 127Ŕ134
Femmes enceintes avec constipation
vs femmes enceintes sans
constipation
Diminution de la consommation d’eau surtout au T1; Diminution des apports en fibres alimentaires; Diminution de l’activité physique surtout au T1 & T2.
Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538Ŕ43
L’étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes enceintes
Allongement au cours du T3 +++ avec retour aux normes après l’accouchement
Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88:1941-7
Couche circulaire du muscle lisse colique Inhibition de l’amplitude des Contractions sans effet notable sur la fréquence
Couche longitudinale du muscle lisse colique Inhibition de l’amplitude et de la fréquence des contractions
Progestérone
Progestérone +Somatostatine Motiline
Sécrétion par le corps lutéal et le placenta de « relaxine »
Polypeptide inhibant les contractions myométriales et du
muscle lisse colique
Ralentissement du transit colique
Progestérone+ Œstrogènes Activation du système Rénine-Angiotensine
Aldostérone Réabsorption eau colique
Selles déshydratées
Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant
La constipation au décours de l’accouchement semble être liée :
- Modifications des règles d’hygiène de vie;
- Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas:
Travail prolongé
Utilisation de forceps
Gros poids de naissance (nouveau-né)
Constipation du post-partum
Modification du mode de vie: Changement des habitudes
alimentaires / de l’activité physique Troubles de la motilité gastro-intestinale Effets hormones Dés le T1 Difficulté à l’exonération Compression mécanique par un utérus
gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement musculaire (multiparité)
Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++ Surtout T3 Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/
Mégacôlon congénital ou acquis…… Plusieurs facteurs souvent intriqués
Souvent simples ,temporaires avec une prise en charge assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire
Rarement : + difficiles à gérer
Difficultés à la défécation par
*Atteinte du nerf pudendal ;
*Atteinte de la musculature pelvienne.
Prolapsus utéro-vaginal.
beaucoup de l’exploration de la constipation hors « G »
1.Antécédents de constipation organique ou
fonctionnelle avant la « G »; 2. Antécédents de constipation au cours des « G »
précédentes; 3.Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique
personnel ou familial; 4.Notion de dysthyroidie ou de diabète;
5. Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs…; 6. Présence de signes d’alarme : saignements,fièvre, amaigrissement;
7. Caractères de la constipation: Dyschésie…; 8. Présence de signes en faveur d’un syndrome de
l’intestin irritable.
Interrogatoire
Insister sur L’examen ano-rectal
Etat du sphincter Anal
Présence d’un prolapsus ano-rectal
Présence d ’une masse ano-rectale ou d’un fécalome+++
Examens complémentaires
Ne seront pas demandés systématiquement Les examens biologiques : si constipation opiniâtre ne répondant pas aux simples mesures diététiques NFS (Interpréter une « très» éventuelle anémie dans le cadre de la « G »,Leucocytes…), VS // Bilan thyroïdien // Calcémie sanguine//Glycémie
L’endoscopie basse doit être limitée à une simple sigmoîdoscopie de préférence après le T1 si et seulement si signes d’alarme: -Saignements hors hémorroïdes -Syndrome occlusif
Les autres examens
Examens radiologiques et défécographie sont
contre-indiqués pendant la grossesse
-Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballonnet
-IRM dynamique
N’ont pas leur place dans l’exploration d’une constipation gravidique Les réaliser après l’accouchement si indication+
Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure et efficace
Agir sur les règles d’hygiène de vie +++
Moyens: S’aider d’un traitement médical
Laxatifs Efficaces Non tératogènes Non excrétés dans le lait maternel Bien tolérés
Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas
Hydratation suffisante Eau (2litres/j);
Consommation suffisante de fruits ,légumes et céréales;
Adjonction progressive de son de blé dans l’alimentation
(2-4cuillères/j).
Anderson AS, Human Nutr Appl Nutr 1985;39:202Ŕ7
Effet des fibres alimentaires sur la fréquence des selles
Activité physique quotidienne raisonnable et modérée
Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique (Fréquence 130-140 pulsations/minute) aggraver la constipation
:Marche à pied, gymnastique douce, natation
*Bonen et al, J Appl Physiol 1992; 73(1): 134Ŕ142
Laxatifs osmotiques
Laxatifs de lest (mucilages)
Laxatifs stimulants
Laxatifs émollients
Grossesse OUI OUI A Eviter NON
Particularités *Agents hydratants +++ *Sucres non absorbables : ballonnements *Sels Na+/Mg++ Risque rétention hydrosodée
*Action lente *douleurs abdominales *ballonnements
*Lésions épith colique *Troubles H electrolytiques
Risque de malabsorption de Vitamines liposolubles
Prescription de laxatifs
*Huile de ricin: Contractions prématurées
*Sels Na+/Mg++
Risque rétention
hydrosodée
La prescription de laxatifs ne se fera qu’après Échec des règles d’hygiène de vie; Ne pas oublier:
En cas de symptomatologie douloureuse associée: Phloroglucinol (spasfon*)
Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale associée
Pathologie anale au cours de la grossesse
Absence de signes d’alarme ou d’organicité
Présence de signes d’alarme ou d’organicité
Règles hygiéno-diététiques
OUI
Explorer
NFS VS
Glycémie Bilan
thyroïdien Calcémie Si Const opiniâtre
Sigmoîdoscopie Eviter T1
Si saignements/ Signes occl
Pas d’exploration nécessaire
Voire +
Coloscopie…
Si loin du terme
NON
Mesures non pharmacologiques Augmenter l’activité physique Augmenter les apports en Eau
Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes
Laxatifs de lest(Mucilages) Psyllium 7g/j
Methylcellulose 4-6g/j
Osmotiques laxatifs A base de macrogol 8-25g/j
A base de sucres non absorbables 15-30ml/j
Laxatifs stimulants Senné 10-34mg Bisacodyl 10 mg
Adapté de Principles of clinical gastroenterology,T-Yamada éd 2009 page 538
Utilisation courte et limitée
Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?
Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;
Spécialités concernées :Médecine générale , Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie;
Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais certaines complications peuvent en découler;
Physiopathologie multifactorielle dont certains éléments sont contrôlables;
Exploration souvent minimale;
Traitement surtout diététique puis médical.