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Conséquences de la dénutrition, principes de l’assistance nutritionnelle Journées DES Mars 2012. Définition. Prévalence hospitalière : 40-50% 20% à l’admission Nombre de malades voient leur état nutritionnel se dégrader au cours de leur hospitalisation. - PowerPoint PPT Presentation
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Définition
Prévalence hospitalière : 40-50% 20% à l’admissionÞ Nombre de malades voient leur état nutritionnel
se dégrader au cours de leur hospitalisation
Traité de Nutrition Artificielle de l ’Adulte, SFNEP
Plan 1. Physiopathologie de la dénutrition
Carence d’apport Hyper métabolisme
2. Conséquences de la dénutrition3. Principes de l’assistance nutritionnelle
Deux types de dénutrition
Malnutrition exogène= Carence d’apport
Malnutrition endogène = Hyper métabolisme
(traumatisme, brûlure, sepsis, acte chirurgical)
Protéino-énergétique = marasme
A prédominance protéique = Kwashiorkor
Installation plus rapide
Réserves énergétiques de l’organisme
Tissus Glucose et glycogène
(g)
Protéines (g)
Triglycérides (g)
Sang 15 100 5Foie 100 100 50
Cerveau 2 40 0Tissu
adipeux20 300 12000
Muscle 300 4000 600
Jeûne court
Muscle (AA)
Tissus adipeux
(TG)
Glycogénolyse (75%)
Néoglucogenèse (25%)
Oxydation incomplète
SNC (60%)
GR, Rein
(30%)
Muscle, Cœur (10%)
Glucose
CC
Lactate, pyruvate
AA
Glycérol
AGL
Jeûne long : épargne protéique
Muscle (AA)
Tissus adipeux
(TG)
Glycogénolyse
Néoglucogenèse
Oxydation incomplète
SNC
GR, Rein
Muscle, Cœur
Glucose
CC
AA
Glycérol
AGL
Beaufrère et Leverve, Physiologie humaine appliquée, 1998
Hyper métabolisme
Cytokines :IL-1, TNF, IL-6
(monocytes)
Réponse immunitaire spécifique et non spécifique (cellules phagocytaires, lymphocytes)
Réponse neurologique - Hyperthermie, Frissons- Anorexie +++, apathie
Mobilisation des réserves
Réparation tissulaire(fibroblastes)
Production de :CatécholaminesACTHCortisolGlucagonGHInsuline (mais peu efficace)
K Tsukaguchi , Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1996
Hyper métabolisme Dégradation protéique substrats pour néoglucogenèse, les tissus agressés et la ∑ protéines inflammatoires (foie) ∑ protéines de transport
Foie
ReinsAlanine
Alanine
glutamine
glutamine
Muscles( dégradation protéique)
LipolyseSeuls 35% des AGL sont oxydés Cétogenèse
Production endogène de glucose - Glycogénolyse- Néoglucogenèse
L’infusion de glucose ne freine plus la production endogène Captation périphérique du glucose (par les tissus agressés ++++)Témoigne d’une insulinorésistance (insuline élevée mais peu efficace)
Hyper métabolismeOxydation accrue du glucose
- glucose – lactate – CO2
- augmentation des cycles futiles
Cycle de l’alanineCycle de Cori
Rendement énergétique médiocre, DE
Synthèse
Carence d’apport
s
Agression
Néoglucogenèse
Turnover protéique
Balance azotée
Cétogenèse -
Dépense énergétique de repos
Rétention hydrosodée -
Conséquences de la dénutrition
AEG
Déficit immunitaire : infections x
2-6
Iatrogénie
Troubles psychique
s
Sarcopénie, Chutes
Escarres, troubles
trophiques
Dénutrition
Hypo albuminémie
État grabataire
Ostéoporose,
Fractures
Degré de réversibilité
D’après Monique FERRY
Décès x 2-4Durée du séjour hospitalier x
2-4
Un cercle vicieux
JeûneAnorexie
Complications infectieuses
Mauvaise cicatrisation
DénutritionStress métaboliqueÉtat inflammatoireHyper catabolisme
Pathologies chroniques
Pathologies aigues
Pichard C, et al, in Tobin J.M., 1997
Dénutrition : valeur pronostique de la masse maigre
0 20 40 60 80 100 120 140 160
jours
per
te d
e m
asse
mai
gre
(%
)
Agression+jeûneAgression+jeûne jeûnejeûne ½ jeûne½ jeûne
00
1010
2020
3030
Morbidité infectieuse
Atteinte fonctionnelle
léthalité
Traité de Nutrition Artificielle de l ’Adulte, SFNEP
Risque mortel si > 50% des réserves protéiques épuisées
= 30% masse maigre = 2mois si jeûne complet
Risque mortel si > 50% des réserves protéiques épuisées
= 30% masse maigre = 2mois si jeûne complet
Evaluation de l’état nutritionnel< 70ans > 70ans
Dénutrition Dénutrition sévère
Dénutrition Dénutrition sévère
Perte de poids
> 5% en 1mois> 10% en 6mois
> 10% en 1mois> 15% en 6mois
> 5% en 1mois> 10% en 6mois
> 10% en 1mois> 15% en 6mois
IMC < 18,5 < 16 < 21 < 18
Albumine < 30 < 20 < 35 < 30
MNA < 17
D’après HAS 2007
Critères IPAQSS devant figurer dans tout dossier clinique dans les 48h suivant l’admission
P, T (IMC), % Perte de poids
Assistance nutritive Indications : prévention, traitement de la
dénutrition La prescription d’une assistance nutritive :
Adaptée aux besoins des malades Complète : Macronutriments, Micronutriments
(Oligo-éléments, Vitamines, Éléctrolytes), Eau Débutée précocement
Non justifiée ou mal réalisée elle fait courir, en plus de l’absence de bénéfice, un risque pour le patient
Indication d’un support nutritionnel
Dénutrition modérée
Ingestas > 2/3 des besoins
Compléments
Nutritionnels Oraux
Ingestas < 2/3 des besoins
Tube digestif fonctionnel
Nutrition entérale
SNG (<4sem)
Gastro/jéjunostomie
Tube digestif non
fonctionnel
Alimentation parentérale
VVP (<2sem)
VVC
Pas de dénutrition + ingestas < 2/3 des besoins
Dénutrition sévère
EMC gastro-entérologie, Masson, 2009
R Thibault, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2010
Besoins nutritionnels Energie
DET (besoins énergétiques) = DEB x facteur d’activité x facteur d’agression
Calcul de la DEB (Equation de Harris et Benedict ++) DER ♂ = 66,5 + ( 13.75 x P ) + ( 5 x T ) - ( 6.77 x A ) DER ♀ = 655,1 + ( 9.56 x P ) + ( 1.85 x T ) - ( 4.67 x A ) P = poids en kg; T= taille en cm; A = âge en année
Facteur d’activité Facteur d’agression
•Sujet alité : DEB x 1•Sujet ambulatoire : DEB x 1,2
•Fièvre : DEB x 1,1 (x nb de degrés>37)•Chirurgie réglée : DEB x 1,2 •Polytraumatisé : DEB x 1,3•Infection modérée : DEB x 1,2, infection sévère : DEB x 1,6•Brûlure grave : DEB x 1,8•Post op : DEB x 1,1
Combien apporter? En pratique
DE de Base (DEB) = 20 kcal/kg/j DE Totale (DET)
= 30 kcal/kg/j chez le sujet alité = 35 kcal/kg/j chez le sujet ambulatoire
Glucides 65-70%, Lipides 30-35%
Besoins nutritionnels Protéine (Azote)
De base 0,15 à 0,20 g de N/kg/j Agressé 0,20 g à 0,30 g de N/kg/j Pas d’avantage à dépasser 0,35 g de N/kg/j
Micronutriments Pas de valeur énergétique intrinsèque Essentiels pour le métabolisme des
macronutriments Solutions multivitaminées (Cernevit) Solutions multiélémentaires (Decan) Phosphore (Phocytan) Thiamine (vit B1)
Immunonutrition Utilisation de nutriments à visée non
nutritionnelle mais pharmacologique Nutriments qui ont des effets sur l'immunité
(stimulation), la réponse inflammatoire, la fonction de barrière de la muqueuse
Ce sont : Glutamine Arginine Acides gras oméga 3 Nucléotides (précurseurs d’ADN ARN) Taurine
U Suchner , Proc Nutr Soc, 2000
Mesures associées
1. Corriger les facteurs étiologiques identifiés ++++
2. Prévenir les complications : Rééducation motrice Participation aux activités de la vie quotidienne Soutien psychologique Prévenir les complications de décubitus, accidents
médicamenteux, infections nosocomiales
3. Ttt adjuvant : Médicaments oréxigènes : Mégace, Corticoides Médicaments synthèse endogène d’AA essentiels
: Cétornan
Sd de renutrition
glycémie
insuline
↑ synthèse
GlycogèneGraissesProtéines
↑ besoins en :PhosphateMagnésiumCo-facteur (Thiamine)
Absorption intracellulaire de :
GlucosePhosphate, Magnésium,
PotassiumNa, Eau
Hyperglycémie, hypophosphorémie ++, hypomagnésémie, hypokaliémie, déficit en thiamine,
rétention de sodium et d’eau
LUR Khan, Gastroenterol Res Pract, 2011
Clinique : De simples nausées, vomissements à l’hypotension, l'insuffisance respiratoire/cardiaque, l’arythmie, le délire, le coma et la mort