la S u b s e m n a t u l / S u b s e m n a t a ,

• / / u J ^ - r ,

D E C L A R A Ţ I E D E A V E R E A N E X A N R . l

__ , d o m i c f l i u f ..-J.!*-6.1-r...«IPHHHHHIHBBVHBIlF c u n o s c â n d p reveder i l e 2 9 2 din Codul penal p r iv ind fa l su l în declara ţ i i , dec lar pe p rop r i a r ă s p u n d e r e că î m p r e u n ă cu f a m i l i a * 1) de ţ in u rmătoare le :

I. Bunuri i m o b i l e 1. Terenur i N O T Ă : Se vor dec la ra inc lus iv ce le a f la te în alte tări. A d r e s a sau z o n a C a t e g o r i a A n u l

d o b â n d i r i i S u p r a f a ţ a C o t a - p a r t e M o d u l de

d o b â n d i r e T i t u l a r u l 2

* Categor i i le ind ica te sunt : (1) agr icol ; (2) fores t ie r ; (3) in t ravi lan; (4) luciu de apă ; (5) alte ca tegor i i de terenur i ex t rav i l ane , dacă se află în c i rcu i tu l civil .

2. Clădir i N O T Ă : Se vor dec lara inclus iv ce le a f la te în alte tări.

A d r e s a sau z o n a C a t e g o r i a A n u l d o b â n d i r i i

S u p r a f a ţ a C o t a - p a r t e M o d u l d e d o b â n d i r e

T i t u l a r u l 2

•'/.- A - , j p i r •1 ,P 4 7 .:.> f - ' / '-> n

O y / r t w a X ^ u - C

Al --v Ci A Z o <o 4r O f - P i O i r * ? * > . . j i . .

V K A i U . *w.->. • J ' 1 S t e y C - t — V - ^ "A'y

•U.K-

* Categor i i l e indica te sunt : (1) apa r t amen t ; (2) casă de locui t ; (3) casă de vacan ţă ; (4) spaţi i c o m e r c i a l e / d e p roduc ţ i e .

*1) Prin fami l ie se în ţe lege so ţu l / so ţ ia şi copi i i a f la ţ i în în t re ţ ine rea acestora .

*2) La "Ti tular" se m e n ţ i o n e a z ă , în cazul bunur i l o r propr i i , n u m e l e propr ie ta ru lu i ( t i tularul , soţul /soţ ia , cop i lu l ) , iar în cazu l bunur i lo r în copropr ie ta te , co ta -par te şi n u m e l e copropr ie ta r i lo r .

II. Bunur i mob i l e 1. A u t o v e h i c u l e / a u t o t u r i s m e , t rac toare , maş in i agr ico le , şa lupe , iahturi şi al te m i j l o a c e de t ranspor t ca re sunt s u p u s e

N a t u r a M a r c a N r . d e bucă ţ i A n u l d e f a b r i c a ţ i e M o d u l d e d o b â n d i r e / / s / c M r , c c t . i u .• 1<V. i « j O O .1 y a ,»<_

/ / , / J u J ' , '.'Cj' ţ > •<- O o , r

f '

2. Bunuri sub f o r m ă de meta le pre ţ ioase , bi juter i i , ob iec te de artă şi de cult, colecţ i i de artă şi n u m i s m a t i c ă , o b i e c t e care f a c p a r t e din pa t r imon iu l cu l tura l na ţ iona l sau universa l , a că ror va loare î n s u m a t ă depăşeş te 5 .000 de eu ro

N O T Ă : Se vor m e n ţ i o n a toate bunur i l e a f la te în propr ie ta te , ind i fe ren t dacă ele se a f lă sau nu pe ter i tor iul R o m â n i e i la m o m e n t u l

dec la ră r i i . D e s c r i e r e s u m a r ă A n u l d o b â n d i r i i V a l o a r e a e s t i m a t ă

III. Bunur i mobi l e , a căror va loa re depăşeş te 3 .000 de euro f iecare , şi bunur i imobi le îns t ră ina te în u l t ime le 12 lun i

N a t u r a b u n u l u i î n s t r ă i n a t D a t a î n s t r ă i n ă r i i P e r s o a n a c ă t r e c a r e s-a î n s t r ă i n a t F o r m a î n s t r ă i n ă r i i V a l o a r e a

y

CONFORM c u ORMţMUL

IV. Active f inanciare 1. Conturi şi depozi te bancare , fonduri de investiţii, fo rme echivalente de economis i re şi investire, inclusiv cârduri le de

credit, dacă valoarea însumată a tu turor acestora depăşeşte 5.000 de euro

NOTĂ: Se vor declara inclusiv cele af la te în bănci sau instituţii f inanciare din străinătate.

I n s t i t u ţ i a c a r e a d m i n i s t r e a z ă şi a d r e s a

x a c e s t e i a T i p u l V a l u t a D e s c h i s în a n u l S o l d / v a l o a r e la zi

d t ii- M: l- ,' J ^ - y . f j V t ' H C ' C M t k B E f-y.U')'f~ r , /A/C/ . • -<- J O J'"' i J. k) • v -l-- C . ftL-CvM.

' , v /'ni' • i 'w i L

* Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investiţii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte s is teme cu acumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investiţii d i recte şi împrumutur i acordate, dacă valoarea de piaţă însumată a tuturor acestora depăşeşte 5.000 de euro

NOTĂ: Se vor declara inclusiv investiţ i i le şi participările în străinătate.

* Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deţinute (titluri de stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau părţi sociale în societăţi comerciale; (3) împrumutur i acordate în nume personal.

3. Alte active producătoare de venituri nete, care însumate depăşesc echivalentul a 5.000 de euro pe an:

N O T Ă :

Se vor declara inclusiv cele af late în străinătate.

V. Datorii

Debite, ipoteci, garanţii emise în beneficiul unui terţ, bunuri achizi ţ ionate în sistem leasing şi alte asemenea bunuri , dacă valoarea însumată a tuturor aces tora depăşeşte 5.000 de euro

N O T Ă : Se vor declara inclusiv pas ivele f inanciare acumulate în străinătate.

Creditor Contractat în anul Scadent la Valoare

VI. Cadouri, servicii sau avan ta je primite gratuit sau subvenţ ionate faţă de valoarea de piaţă din partea unor persoane, organizaţii , societăţi comercia le , regii autonome, companii /societăţ i naţ ionale sau instituţii publ ice româneşt i sau străine, inclusiv burse, credite, garanţi i , decontări de cheltuieli, altele decât cele ale angajatorului , a căror valoare individuală depăşeşte 500 de euro*

C i n e a r e a l i z a t v e n i t u l S u r s a v e n i t u l u i : n u m e l e , a d r e s a

S e r v i c i u l p r e s t a t / O b i e c t u l g e n e r a t o r d e v e n i t

V e n i t u l a n u a l î n c a s a t

1.1. T i tu l a r -

1.2. So ţ / so ţ ie

x 1.3. Cop i i

* Se exceptează de la declarare cadourile şi trataţiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I şi al II-lea.

CONFORM CU °*jtmuL

C / / h O A ^

VII. Ven i tu r i ale dec l a ran tu lu i şi ale m e m b r i l o r săi de fami l i e , rea l iza te în u l t imul an f i sca l înche ia t (potr iv i t aj;t. 4 i din L e g e a nr. 571 /2003 pr iv ind C o d u l f i scal , cu mod i f i că r i l e şi comple tă r i l e u l te r ioare )

N O T Ă : Se vor dec la ra inclus iv veni tur i le p roven i te din s t ră inăta te .

Cine a r e a l i z a t ven i tu l S u r s a ven i tu lu i : n u m e l e , a d r e s a

Serv ic iu l p r e s t a t / O b i e c t u l g e n e r a t o r de v e n i t

V e n i t u l anua l î n c a s a t

1. Ven i tu r i din s a l a r i i 1.1. Titular

*/?£>* « - — - ' " ^ / W o J j j Jt^/Stis^. i ^ 5 /C' CXy 1.2. Saţ/soţie { . - . . X c c u A.- •• s

t u t / / o , „ C-Jit • t. • s / J €î<c-i . T & A syv « <:', 3 ^ - v 1.3. Copii

2. V e n i t u r i d in ac t iv i tă ţ i i n d e p e n d e n t e 2.1. Titular y

2.2. Soţ/soţie

3. V e n i t u r i din c e d a r e a folosinţe i b u n u r i l o r 3.1. Titular / -

/ 3.2. Soţ/soţie /

4. V e n i t u r i din invest i t i i 4.1. Titular

4.2. Soţ/soţie

5. V e n i t u r i din pensi i 5.1. Titular

/ 5.2. Soţ/soţie

/

6. V e n i t u r i din ac t iv i t ă ţ i ag r i co le 6.1. Titular / 6.2. Soţ/soţie

7. V e n i t u r i din p r e m i i şi din j o c u r i de noroc 7.1. Titular

7.2. Sot/sotie

7.3. Copii

8. V e n i t u r i din a l t e s u r s e 8.1. Titular

8.2. Sot/sotie

8.3. Copii

Prezenta dec la ra ţ ie cons t i tu ie act pub l i c şi r ă spund potr ivi t legii pena le pen t ru inexac t i ta tea sau carac te ru l i ncomple t al d a t e l o r menţ iona te .

Datai'cflmpletării , SemnJI

CONFORM CU °P'imwL

C / / A C M