Embed Size (px)
Citation preview
Conflictos de interés en la práctica clínica: ¿MANEJO MÉDICO O QUIRÚRGICO?
Dr. Pablo Santa Cruz G.Psiquiatra Psicoterapeuta
Médicos Sin Marca
CONTEXTO
• A lo largo de los últimos años se ha hecho notar una creciente
preocupación pública respecto de la importancia y los efectos
que tienen los conflictos de interés en el ejercicio profesional del
médico, y muy especialmente, respecto de las implicancias éticas,
científicas, sanitarias y económicas de las diversas formas de
relación que el clínico puede establecer –y a menudo establece–
con la industria farmacéutica y de dispositivos médicos.1
1. Brody H. Hooked: Ethics, the Medical Profession, and the Pharmaceutical Industry. Lanham, MD: Rowman and Littlefield; 2007.
• Larga tradición de tratos y convenios entre ambas partes,
marcada en general por un genuino ánimo de colaboración,
pero también por un flujo constante de dineros desde la
industria hacia la profesión médica en la forma de
financiamientos y obsequios de la más diversa naturaleza.2
2. Angell M. La verdad acerca de la industria farmacéutica, Bogotá, Grupo Editorial Norma, 2006.
CONTEXTO
• Investigación: financiamiento, determinación de condiciones.
• Educación continua: auspicios de congresos, simposios, etc.
• Revistas médicas: avisos publicitarios, órdenes de reimpresión.
• Sociedades médicas-científicas: auspicios.
• Instituciones académicas: auspicios.
• Paneles de expertos: múltiples vínculos.
• Clínicos: visitas, obsequios, invitaciones, viajes, financiamientos,
honorarios, medicamentos, etc.
ÁMBITOS DE INTERACCIÓN
• Es generalmente aceptado que de este complejo entramado de
relaciones deriva una gran cantidad de conflictos de interés,
tanto a nivel individual como institucional.
• No parece haber acuerdo, sin embargo, respecto de los riesgos y
daños implicados, ni sobre las medidas pertinentes para evitar o
reducir estos últimos al mínimo.3
3. Campbell E. Doctors and drug companies – Scrutinizing influential relationships. N Engl J Med. 2007; 357:1796-1797.
CONFLICTOS DE INTERÉS
• Existe un conflicto de interés cuando un individuo u organización
se encuentran en una posición en la cual el juicio profesional y las
decisiones respecto de un interés primario pudiesen estar o
aparecer influidos por uno o más intereses secundarios.4
• Riesgos:
– Contaminación del juicio profesional.
– Daño de la confianza del paciente y de la comunidad en el rol
médico.
4. Kassirer J. On the Take: How Medicine's Complicity with Big Business Can Endanger Your Health. New York, NY: Oxford University Press, 2004.
CONCEPTO
• La sola presencia de un conflicto de interés no implica per se una
conducta reprochable, ni trae consigo necesariamente los efectos
negativos enunciados.
• Cabe preguntarse, sin embargo, respecto de la legitimidad ética
de exponer el propio juicio clínico y la confiabilidad del propio rol
(y del rol gremial) a los potenciales efectos de un conflicto de
interés cuando éste es razonablemente evitable.5
5. Henry D. Doctors and drug companies: still cozy after all these years. PLoS Med. 2010 Nov 2;7(11):e1000359.
CONCEPTO
6. Brett A et al. Are gifts from pharmaceutical companies ethically problematic? Arch Int Med 2003;163:22137. Castresana L et al. Actitud de los médicos frente a las prácticas de promoción de la industria farmacéutica. Medicina (Buenos Aires). 2005;65:247-251.
Portada del BMJ, Junio 2008
¿ESTAMOS INFLUIDOS?
La mayor parte de los médicos
cree que los favores y obsequios
de la industria farmacéutica
pueden influir sobre las
prescripciones de la generalidad
de sus colegas, pero no sobre las
propias.6, 7
• Si bien los clínicos parecen estar mayoritariamente conscientes
de los conflictos de interés que derivan –en su propia práctica–
de aceptar beneficios de parte de la industria, en general
mantienen la firme convicción de que su juicio clínico y sus
criterios de prescripción no se ven afectados.8
8. Chimonas S, Brennan TA, Rothman DJ. Physicians and drug representatives: exploring the dynamics of the relationship. J Gen Intern Med. 2007 Feb;22(2):184-90.
¿ESTAMOS INFLUIDOS?
• Para muchos, la sola sugerencia de que pudiesen encontrarse bajo
la influencia del marketing y los incentivos de la industria resulta
derechamente insultante.9
• Suele perderse de vista la diferencia entre:
– Sesgo, de naturaleza inconsciente e involuntaria; y
– Corrupción, de índole consciente y deliberada.
• Fenómeno más prevalente es uno de influencia inadvertida.
9. Kassirer J. On the Take: How Medicine's Complicity with Big Business Can Endanger Your Health. New York, NY: Oxford University Press, 2004.
¿ESTAMOS INFLUIDOS?
“Food, Flattery & Friendship”Portada del BMJ, Octubre 2004
The 3 C’s:
Convince if possible,
Confuse if necessary,
Corrupt if nothing else works.
¿ESTAMOS INFLUIDOS?• Aun cuando la posibilidad de estar personalmente sesgado no
alude a una conducta inmoral (ni a un fenómeno consciente), la
tendencia general –cuando se refiere a la propia persona u
organización– es a rechazarla categóricamente.
• Una combinación de racionalizaciones y negaciones parecen dar
lugar a una auténtica “ilusión de invulnerabilidad”.10
• Cuando se trata de sesgos, el ser humano es mucho más efectivo
encontrándolos en sus semejantes que en sí mismo (este es,
precisamente, uno de sus sesgos característicos).
10. Sagarin BJ, Cialdini RB, Rice WE, Serna SB. Dispelling the illusion of invulnerability: the motivations and mechanisms of resistance to persuasion. J Pers Soc Psychol. 2002;37:217-9
¿ESTAMOS INFLUIDOS?
• La evidencia acumulada acerca de la efectividad de la promoción
farmacéutica resulta a estas alturas incontestable, como lo es
también el hecho evidente (tan evidente que no requiere
pruebas) de que si la industria gasta las gigantescas sumas de
dinero que gasta en marketing e incentivos es porque éstas se
traducen en retornos aun mayores.11
11. Petersen M. Our daily meds: How the pharmaceutical companies transformed themselves into slick marketing machines and hooked the nation on prescription drugs, New York, Sarah Crichton Books, 2008.
E PUR SI MUOVE…
• Altas tasas de prescripción de las más recientes novedades
farmacéuticas, las que pese al atractivo halo de “lo último” y a
sus altos precios, cuentan –en la gran mayoría de los casos– con
escasa o nula evidencia de tener alguna ventaja significativa
sobre fármacos más antiguos y económicos.12
• Medicamentos “me-too” constituyen la mayor parte de la
producción de la industria farmacéutica de investigación.
12. Angell M. Excess in the pharmaceutical industry. CMAJ. 2004 Dec 7;171(12):1451-3.
EVIDENCIA
Relación entre el gasto en M+A, la inversión en I+D y las utilidades, expresadas como porcentajes de los ingresos
totales de las 10 compañías más grandes13
13. Angell M. The truth about the drug companies, President's Lecture Series at The University of Montana, 2009. Conferencia disponible en: http://wn.com/President's_Lecture_Series_2009-10_Dr_Marcia_Angell
• Según sugiere abundante evidencia, el principal mecanismo de
influencia de la industria sobre el criterio clínico del médico es el
establecimiento de una relación de reciprocidad entre ambos.14
• Ésta se apoya sobre una natural inclinación que tenemos los
seres humanos a retribuir –consciente o inconscientemente– a
quienes tienen con nosotros gestos de generosidad, incluso los
más pequeños (tan pequeños como un lápiz, un tazón o una
palabra de halago), y sin importar la intención que los motive.
14. Katz D, Caplan AL, Merz JF. All gifts large and small: toward an understanding of the ethics of pharmaceutical industry gift-giving. Am J Bioeth. 2010 Oct;10(10):11-7..
EVIDENCIA
• Participación personal del visitador médico como intermediario
entre el laboratorio y el clínico resulta esencial.15
• Su rol es propiciar y fomentar en el médico los sentimientos de
gratitud, deuda o culpa necesarios para moverlo a corresponder.
• La visita médica genera intereses secundarios –y conflictos de
interés–, aun cuando no medien obsequios ni favores.
• Bastan la deferencia (o reverencia) y la simpatía del visitador
para inducir en el médico estos afectos y sus efectos.
15. Fugh-Berman A, Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors. PLoS Med. 2007;4:e150
RECIPROCIDAD
• El humano deseo del médico de apoyar a un visitador constituye un
interés secundario e implica, por tanto, un conflicto de interés.
• La efectividad del visitador para alterar los hábitos de prescripción16
del médico ha sido probada.
• Es comprensible, por ende, que los laboratorios no opten por
ahorrarse el salario del intermediario, ni envíen a los médicos por
correo las muestras de medicamentos, los obsequios, las
invitaciones y la literatura promocional.
16. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA. 2000 Jan 19;283(3):373-80.
RECIPROCIDAD
Categorías de médicos:
1) Amigable y abierto
2) Distante y escéptico
3) Mercenario
4) Gran prescriptor
5) Prefiere producto de la competencia
6) Condescendiente
7) Difícil de ver
8) Líder de opinión
i. Una mayor disposición a recetar nuevos medicamentos.
ii. Una mayor disposición a prescribir un fármaco que no está clínicamente
indicado cuando un paciente lo solicita.
iii. Una mayor insatisfacción en consultas en las que se proporciona sólo
consejo.
iv. Una mayor receptividad frente a la publicidad y la literatura promocional.
v. Una tendencia a indicar tratamientos más caros, aun cuando ofrezcan
mínimas o nulas ventajas sobre otros más baratos.
vi. Una mayor disposición a solicitar que se incorporen al arsenal de un hospital
fármacos de las compañías respectivas.17. Watkins C, Moore L, Harvey I, Carthy P, Robinson E, Brawn R. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional study. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1178-9.18. Spurling GK et al. Information from pharmaceutical companies and the quality, quantity, and cost of physicians' prescribing: a systematic review. PLoS Med. 2010 Oct 19;7(10):e1000352.
LA VISITA MÉDICA: EFECTOS 17, 18
• En un estudio19, el 62% de los médicos señaló que los artículos
científicos eran “muy importantes” en la formación de sus
opiniones y criterios de prescripción, en tanto que sólo un 20%
mencionó a los visitadores como “muy importantes”.
• Sin embargo, la mayoría entregó opiniones concordantes con el
marketing farmacéutico y que carecían de apoyo en la literatura
científica.
19. Avorn J, Chen M, Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am J Med. 1982 Jul;73(1):4-8.
LA VISITA MÉDICA: EVIDENCIA
• Los médicos que dejan de recibir visitadores y asumen la
responsabilidad de informarse a través de canales apropiados
mejoran la calidad de sus prescripciones, alivianan su jornada y
mejoran su puntualidad, todo ello en beneficio de sus pacientes.20
• Conviene recordar que son los pacientes quienes asumen
finalmente los costos del marketing farmacéutico, incluidas las
visitas, los obsequios y los auspicios con que las compañías se
ganan las preferencias y la buena voluntad de los médicos.
20. Griffith D. Reasons for not seeing drug representatives. BMJ. 1999 Jul 10;319(7202):69-70.
LA VISITA MÉDICA
• Modelo experimental mostró que la tendencia a la reciprocidad
puede operar incluso respecto de una entidad impersonal cuando
media un favor monetario.21
• Un grupo de voluntarios recibió un incentivo económico (de 30, de
100 o de 300 dólares) para participar en un estudio que buscaba
evaluar sus preferencias respecto de una serie de obras pictóricas,
en un rango graduado desde –4 (“no me gusta”) a +4 (“me gusta”).
21. Harvey AH et al. Monetary favors and their influence on neural responses and revealed preference. J Neurosci. 2010 Jul 14;30(28):9597-602.
RECIPROCIDAD: EVIDENCIA
LAS SOLUCIONES
• Una variedad de medidas han sido propuestas e implementadas
para hacer frente al problema de los conflictos de interés en la
práctica clínica. Estas pueden agruparse22 básicamente en:
• Estrategia de manejo (Management Strategy) → “Manejo médico”
• Estrategia de despojo (Divestment Strategy) → “Manejo quirúrgico”
22. Brody H. Hooked: Ethics, the Medical Profession, and the Pharmaceutical Industry. Lanham, MD: Rowman and Littlefield; 2007.
ESTRATEGIAS
• La industria farmacéutica y la profesión médica tendrán que seguir
interactuando y colaborando en los diversos ámbitos donde han
venido haciéndolo hasta ahora.
• No es realista ni deseable pretender un cambio fundamental en el
sentido de una separación franca en ninguno de dichos ámbitos.
• Una cierta prevalencia (o ubicuidad) de conflictos de interés es
inevitable, pero éstos pueden someterse a manejos que permiten
prevenir en forma suficientemente efectiva los riesgos asociados.
MANEJO MÉDICO: PREMISAS
23. Wager E. How to dance with porcupines: rules and guidelines on doctors' relations with drug companies. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1196-8.
• Intentos de aislar ciertos aspectos de la toma de decisiones
médicas o científicas de la influencia de la industria.24
• Es el caso de las normativas que exigen que los contenidos de los
programas de educación continua (o de los congresos) sean
determinados en forma independiente del auspiciador; o que los
apoyos monetarios para las instancias formativas sean entregados
a nivel institucional, y no individual.
MANEJO MÉDICO: EJEMPLOS
24. Raad R, Appelbaum P. Relationships between medicine and industry: Approaches to the problem of conflicts of interest. Annu. Rev. Med. 2012.63:465-77.
• Proponer límites aceptables al valor o cantidad de los obsequios
que los médicos pueden recibir de la industria, o establecer
condiciones de legitimidad para los mismos, como que redunden
en un beneficio para los pacientes (como los libros de texto, los
viajes a congresos o los cursos de posgrado).25
• En la misma línea, diversas instituciones fijan un tope a los
ingresos que sus académicos pueden recibir anualmente por
concepto de conferencias y consultorías.
MANEJO MÉDICO: EJEMPLOS
25. Asociación de Sociedades Médicas-Científicas de Chile. Recomendaciones para el control de conflictos de intereses. Rev Méd Chile 2005; 133:607-8.
• Diversificar los auspicios farmacéuticos de modo que ninguna
compañía tenga una influencia excesiva. 26
• La Escuela de Medicina de Harvard, por ejemplo, sólo acredita
cursos de educación continua auspiciados por al menos dos
laboratorios y donde ninguno cargue con más del 50% del
presupuesto.
• Muchos médicos piensan que al recibir beneficios de múltiples
compañías logran “cancelar” la posibilidad de un eventual sesgo.
MANEJO MÉDICO: EJEMPLOS
26. Raad R, Appelbaum P. Relationships between medicine and industry: Approaches to the problem of conflicts of interest. Annu. Rev. Med. 2012.63:465-77.
• Implementar restricciones que exijan a los médicos abstenerse
de participar en votaciones o decisiones acerca de cuestiones
relacionadas con sus intereses industriales.
• Por ejemplo, los médicos que tengan acciones de un laboratorio
pueden ser excluidos de las deliberaciones para determinar si los
medicamentos de dicho laboratorio son incorporados en el
formulario de un hospital.
MANEJO MÉDICO: EJEMPLOS
• Exigencia de develación (disclosure), esto es: la declaración
obligatoria por parte del médico de los vínculos financieros que
mantiene o ha mantenido con compañías interesadas en un plazo
reciente variable.
• Desde el punto de vista intuitivo –y en tiempos en que la
transparencia ha llegado a constituir un valor cívico fundamental–,
la exigencia de develación parece constituir un avance significativo
en el abordaje y control de los conflictos de intereses.
MANEJO MÉDICO: EJEMPLOS
• Inconvenientes del manejo basado en la develación:
– Exageración estratégica
– Autorización moral
– Blindaje (“cumplir con avisar”)
– Deterioro de la credibilidad
– Estigmatización irracional (“CDI = corrupción o sesgo”)
– Trivialización del problema
– Desorientación y ansiedad del paciente (“alerta: posible sesgo”)
– Persistencia del conflicto de interés
MANEJO MÉDICO: EJEMPLOS
27. Cain DM et al. The dirt on coming clean: perverse effects of disclosing conflicts of interest. J Legal Stud. 2005;34(1):1-25
• El “manejo médico” tiene por objetivo atenuar la gravedad de los
conflictos de interés, y reducir la probabilidad de sesgo, corrupción
o daño a la confianza en el rol médico.
• Supone a priori la necesidad e inevitabilidad de las diversas formas
de interacción entre la profesión médica y la industria productora
de tratamientos.
• A juicio de numerosos observadores, sus resultados han sido
insuficientes o incluso contraproducentes.28
MANEJO MÉDICO: PROBLEMAS
28. Brody H. Hooked: Ethics, the Medical Profession, and the Pharmaceutical Industry. Lanham, MD: Rowman and Littlefield; 2007.
• Todas las formas de colaboración entre la industria y la profesión
médica implican la asunción de conflictos de interés.
• Todo conflicto de interés conlleva un riesgo intrínseco de sesgo,
corrupción y daño a la confianza en el rol.
• La subjetividad del portador de un conflicto de interés no es un
instrumento fiable en la evaluación de los efectos del mismo.
• No existe forma más efectiva de lidiar con un conflicto de interés
(y sus posibles efectos) que eliminándolo por completo.
MANEJO QUIRÚRGICO: PREMISAS
• En los casos en que un conflicto de interés es inevitable, o no
puede eliminarse sin causar un daño mayor, se justifica su manejo
en forma “médica”.
• En los casos en que un conflicto de interés es razonablemente
evitable, sólo se justifica un abordaje “quirúrgico”.
• La determinación de qué conflictos de interés son evitables y
cuáles no debe basarse en un análisis cuidadoso y honesto, y no
en suposiciones a priori, tradiciones, negociaciones o apologías.
MANEJO QUIRÚRGICO
• «Las relaciones entre los médicos, las instituciones académicas,
las compañías farmacéuticas y las revistas médicas serán siempre
complejas e interdependientes, pero no debiéramos olvidar que el
baile ha producido algunas colaboraciones notables que han
permitido el descubrimiento y el desarrollo de los medicamentos
en los que todos confiamos.»29
• Sin embargo, la colaboración para el desarrollo de avances
terapéuticos sólo es necesaria en el ámbito de la investigación.
APOLOGÍAS: EJEMPLO
29. Wager E. How to dance with porcupines: rules and guidelines on doctors' relations with drug companies. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1196-8.
• Cuando el gremio médico negocia con la propia industria
estrategias para lograr un manejo más efectivo de los conflictos
de interés, parece perder de vista la diferencia que existe entre:
– La búsqueda de mecanismos para proteger la integridad del
médico y su interés profesional y ético primario; y
– La búsqueda de mecanismos para compatibilizar la
responsabilidad ética y profesional del médico con los
intereses económicos de la industria.
MANEJO QUIRÚRGICO
• Fuera de la contribución de la industria a la investigación y
desarrollo de nuevos tratamientos, ninguno de sus aportes
económicos a la profesión médica es esencial para el adecuado
ejercicio clínico y la necesaria educación continua.
• Pese al sentimiento de entitlement predominante, los médicos
no tenemos derecho a ser agasajados, subsidiados, obsequiados
ni viajados (ni mucho, ni poco) por compañías directamente
interesadas en los tratamientos que prescribimos.30
30. Brody H. A matter of influence. Health Affairs 21(2):232, 2002.
MANEJO QUIRÚRGICO
• El mundo médico parece haberse acostumbrado a la idea de que
prácticamente todas sus fuentes de información e instancias de
desarrollo profesional deben (y pueden legítimamente) tener el
patrocinio de la industria farmacéutica.31-33
• Ha desestimado así la evidente deformación del conocimiento
adquirido y el probado efecto que los conflictos de interés emanados
tienen sobre las conductas de prescripción y sobre la confiabilidad de
la profesión médica a ojos de la comunidad.31-33
31. DeAngelis CD, Fontanarosa PB. Impugning the integrity of medical science: the adverse effects of industry influence. JAMA. 2008 Apr 16;299(15):1833-5.32. Steinbrook R. Physician-industry relations – Will fewer gifts make a difference? N Engl J Med. 2009; 360:557-559.33. Ferner RE. The influence of big pharma. BMJ. 2005 Apr 16;330(7496):855-6.
MANEJO QUIRÚRGICO
Una y otra vez las soluciones
propuestas por las instituciones
gremiales han apuntado en la misma
dirección: la búsqueda o presunción
de un ilusorio punto de equilibrio
donde nuestra profesión pueda
seguir siendo “subsidiada” por
dineros y obsequios farmacéuticos y
–al mismo tiempo– los médicos
conserven la debida independencia
e imparcialidad del juicio clínico.
Premisa subyacente: “Sin los auspicios de la industria no
podríamos hacer congresos, financiar nuestras publicaciones,
mantenernos al día, etc.”
Por décadas el gremio médico ha tenido esta idea por cierta,
sin jamás haberla sometido seriamente a prueba ni haberse
detenido a evaluar de manera realista y honesta sus graves
implicancias éticas y los posibles cursos de
acción alternativos.
Múltiples agrupaciones e iniciativas
abogan actualmente por un
distanciamiento radical y definitivo
entre los clínicos y la promoción
farmacéutica, y ofrecen fuentes de
información independiente a los
médicos interesados.
NECESIDAD DE UN CAMBIO
Un estudio reciente34 muestra que cada vez son más los clínicos que
optan por no mantener relación alguna con la industria.
Esto podría estar dando cuenta de un lento viraje hacia un nuevo
estado de cosas, impulsado por quienes consideran que las
soluciones intermedias (como la determinación de qué tipo de
regalos son aceptables, o la proposición de códigos de ética
moderados y no vinculantes) son necesariamente insuficientes en
un problema de esta gravedad.
34. Campbell EG et al. Physician professionalism and changes in physician-industry relationships from 2004 to 2009. Arch Intern Med. 2010 Nov 8;170(20):1820-6.
NECESIDAD DE UN CAMBIO
Desde esta óptica, cuando se trata de la independencia e
imparcialidad del juicio clínico, los médicos debiesen regirse por
principios análogos a las que rigen universalmente la preparación
y protección del campo quirúrgico.
La noción de asepsia remite a protocolos y medidas estrictas,
claramente establecidas e independientes del criterio personal del
cirujano de turno.
También la receta médica (capaz de curar y de dañar, como un
bisturí) debiese estar –de manera disciplinada, segura y confiable–
tan libre de contaminación como sea posible.35
35. Santa Cruz P. La industria farmacéutica y su influencia en la práctica clínica. Rev GPU 2011; 7; 1: 92-102.
GRACIASwww.medicossinmarca.cl
