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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves
Salvador (Bahia)
Outubro 2016
I
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Gonccedilalves Kessiane Florentina de Souza
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo
sistemaacutetica da literatura Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves -- Salvador 2016
35f
Orientador Edson OrsquoDwyer Junior
TCC (Graduaccedilatildeo - MEDICINA) -- Universidade Federal da
Bahia UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA 2016
1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
I OrsquoDwyer Junior Edson II Tiacutetulo
II
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves
Professor orientador Edson ODwyer Junior
Monografia de Conclusatildeo do Componente
Curricular MED-B60 como preacute-requisito
obrigatoacuterio e parcial para conclusatildeo do curso
meacutedico da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia apresentada
ao Colegiado do Curso de Graduaccedilatildeo em
Medicina
Salvador (Bahia)
Outubro 2016
III
Monografia Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da
literatura de Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves
Professor orientador Edson OrsquoDwyer Junior
COMISSAtildeO REVISORA
Edson OrsquoDwyer Junior (Presidente Professor orientador) Professor do Departamento de
Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo Humana da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia
Leandro Dominguez Barretto (Membro Nordm 2) Professor do Departamento de Sauacutede da
Famiacutelia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Eduardo Joseacute Farias B dos Reis (Membro Nordm 3) Professor do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Membro suplente
Joatildeo Andreacute Santos de Oliveira Professor do Departamento de Sauacutede da Famiacutelia da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADEcircMICO Monografia
avaliada pela Comissatildeo Revisora e julgada apta agrave apresentaccedilatildeo
puacuteblica no XX Seminaacuterio Estudantil de Pesquisa da Faculdade de
Medicina da BahiaUFBA com posterior homologaccedilatildeo do
conceito final pela coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de Formaccedilatildeo
Cientiacutefica e de MED-B60 (Monografia IV) Salvador (Bahia) em
___ de _____________ de 2016
IV
ldquoO corpo eacute um templo sagrado A mente o altar Entatildeo devemos
cuidaacute-los com o maior zelo Corpo e mente satildeo o reflexo da nossa
alma a forma como nos apresentamos ao mundo e um cartatildeo de
visitas para o nosso encontro com Deusrdquo (Irmatilde Dulce)
V
Agrave Minha Matildee Maria Iris
exemplo de mulher
VI
EQUIPE
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
kessiflorehotmailcom
Edson OrsquoDwyer Junior Departamento de Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo
HumanaUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador Doutor Edson OrsquoDwyer Junior pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo
inestimaacuteveis na confecccedilatildeo do presente trabalho e pelo exemplo de profissional
Aos Doutores Leandro Dominguez Barretto e Eduardo Joseacute Farias B dos Reis membros
da Comissatildeo Revisora desta Monografia pelas orientaccedilotildees e disponibilidade
Ao Doutor Joatildeo Luacutecio Ribeiro Cruz por ter me oportunizado vivenciar e conhecer um pouco
da praacutetica do tema desta Monografia permitindo a consolidaccedilatildeo do conhecimento
Aos meus pais Jurandi e Maria Iris minhas irmatildes Queli Carmelina e Keila Maria e meus
sobrinhos Gabriel e Lis pelo apoio incondicional na trajetoacuteria da minha vida e por todo
esse amor que me fortalece Agradeccedilo diariamente a Deus por fazer parte desta famiacutelia
Ao meu companheiro Patrick Machado pelo incentivo e auxiacutelio na confecccedilatildeo do trabalho
pela presenccedila constante e por tornar meu cotidiano mais leve e feliz
Agrave minha amiga e colega de curso Marise Rosas pelas valiosas sugestotildees pela colaboraccedilatildeo
em todas as etapas de confecccedilatildeo deste trabalho e pela forccedila que me ancora nesta faculdade
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
Gynecol 2009 16 465-471
27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
Eur J Gynaecol Oncol 204 35(4) 382-6
28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
em pacientes com sangramento uterino poacutesmenopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 25237-
41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
Bras Ginecol Obstet vol28 no1 Rio de Janeiro Jan 2006
35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol Elsevier 2014 P 121-124
36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
I
FICHA CATALOGRAacuteFICA
Gonccedilalves Kessiane Florentina de Souza
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo
sistemaacutetica da literatura Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves -- Salvador 2016
35f
Orientador Edson OrsquoDwyer Junior
TCC (Graduaccedilatildeo - MEDICINA) -- Universidade Federal da
Bahia UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA 2016
1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
I OrsquoDwyer Junior Edson II Tiacutetulo
II
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves
Professor orientador Edson ODwyer Junior
Monografia de Conclusatildeo do Componente
Curricular MED-B60 como preacute-requisito
obrigatoacuterio e parcial para conclusatildeo do curso
meacutedico da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia apresentada
ao Colegiado do Curso de Graduaccedilatildeo em
Medicina
Salvador (Bahia)
Outubro 2016
III
Monografia Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da
literatura de Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves
Professor orientador Edson OrsquoDwyer Junior
COMISSAtildeO REVISORA
Edson OrsquoDwyer Junior (Presidente Professor orientador) Professor do Departamento de
Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo Humana da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia
Leandro Dominguez Barretto (Membro Nordm 2) Professor do Departamento de Sauacutede da
Famiacutelia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Eduardo Joseacute Farias B dos Reis (Membro Nordm 3) Professor do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Membro suplente
Joatildeo Andreacute Santos de Oliveira Professor do Departamento de Sauacutede da Famiacutelia da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADEcircMICO Monografia
avaliada pela Comissatildeo Revisora e julgada apta agrave apresentaccedilatildeo
puacuteblica no XX Seminaacuterio Estudantil de Pesquisa da Faculdade de
Medicina da BahiaUFBA com posterior homologaccedilatildeo do
conceito final pela coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de Formaccedilatildeo
Cientiacutefica e de MED-B60 (Monografia IV) Salvador (Bahia) em
___ de _____________ de 2016
IV
ldquoO corpo eacute um templo sagrado A mente o altar Entatildeo devemos
cuidaacute-los com o maior zelo Corpo e mente satildeo o reflexo da nossa
alma a forma como nos apresentamos ao mundo e um cartatildeo de
visitas para o nosso encontro com Deusrdquo (Irmatilde Dulce)
V
Agrave Minha Matildee Maria Iris
exemplo de mulher
VI
EQUIPE
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
kessiflorehotmailcom
Edson OrsquoDwyer Junior Departamento de Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo
HumanaUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador Doutor Edson OrsquoDwyer Junior pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo
inestimaacuteveis na confecccedilatildeo do presente trabalho e pelo exemplo de profissional
Aos Doutores Leandro Dominguez Barretto e Eduardo Joseacute Farias B dos Reis membros
da Comissatildeo Revisora desta Monografia pelas orientaccedilotildees e disponibilidade
Ao Doutor Joatildeo Luacutecio Ribeiro Cruz por ter me oportunizado vivenciar e conhecer um pouco
da praacutetica do tema desta Monografia permitindo a consolidaccedilatildeo do conhecimento
Aos meus pais Jurandi e Maria Iris minhas irmatildes Queli Carmelina e Keila Maria e meus
sobrinhos Gabriel e Lis pelo apoio incondicional na trajetoacuteria da minha vida e por todo
esse amor que me fortalece Agradeccedilo diariamente a Deus por fazer parte desta famiacutelia
Ao meu companheiro Patrick Machado pelo incentivo e auxiacutelio na confecccedilatildeo do trabalho
pela presenccedila constante e por tornar meu cotidiano mais leve e feliz
Agrave minha amiga e colega de curso Marise Rosas pelas valiosas sugestotildees pela colaboraccedilatildeo
em todas as etapas de confecccedilatildeo deste trabalho e pela forccedila que me ancora nesta faculdade
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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II
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo
sistemaacutetica da literatura
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves
Professor orientador Edson ODwyer Junior
Monografia de Conclusatildeo do Componente
Curricular MED-B60 como preacute-requisito
obrigatoacuterio e parcial para conclusatildeo do curso
meacutedico da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia apresentada
ao Colegiado do Curso de Graduaccedilatildeo em
Medicina
Salvador (Bahia)
Outubro 2016
III
Monografia Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da
literatura de Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves
Professor orientador Edson OrsquoDwyer Junior
COMISSAtildeO REVISORA
Edson OrsquoDwyer Junior (Presidente Professor orientador) Professor do Departamento de
Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo Humana da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia
Leandro Dominguez Barretto (Membro Nordm 2) Professor do Departamento de Sauacutede da
Famiacutelia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Eduardo Joseacute Farias B dos Reis (Membro Nordm 3) Professor do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Membro suplente
Joatildeo Andreacute Santos de Oliveira Professor do Departamento de Sauacutede da Famiacutelia da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADEcircMICO Monografia
avaliada pela Comissatildeo Revisora e julgada apta agrave apresentaccedilatildeo
puacuteblica no XX Seminaacuterio Estudantil de Pesquisa da Faculdade de
Medicina da BahiaUFBA com posterior homologaccedilatildeo do
conceito final pela coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de Formaccedilatildeo
Cientiacutefica e de MED-B60 (Monografia IV) Salvador (Bahia) em
___ de _____________ de 2016
IV
ldquoO corpo eacute um templo sagrado A mente o altar Entatildeo devemos
cuidaacute-los com o maior zelo Corpo e mente satildeo o reflexo da nossa
alma a forma como nos apresentamos ao mundo e um cartatildeo de
visitas para o nosso encontro com Deusrdquo (Irmatilde Dulce)
V
Agrave Minha Matildee Maria Iris
exemplo de mulher
VI
EQUIPE
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
kessiflorehotmailcom
Edson OrsquoDwyer Junior Departamento de Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo
HumanaUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador Doutor Edson OrsquoDwyer Junior pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo
inestimaacuteveis na confecccedilatildeo do presente trabalho e pelo exemplo de profissional
Aos Doutores Leandro Dominguez Barretto e Eduardo Joseacute Farias B dos Reis membros
da Comissatildeo Revisora desta Monografia pelas orientaccedilotildees e disponibilidade
Ao Doutor Joatildeo Luacutecio Ribeiro Cruz por ter me oportunizado vivenciar e conhecer um pouco
da praacutetica do tema desta Monografia permitindo a consolidaccedilatildeo do conhecimento
Aos meus pais Jurandi e Maria Iris minhas irmatildes Queli Carmelina e Keila Maria e meus
sobrinhos Gabriel e Lis pelo apoio incondicional na trajetoacuteria da minha vida e por todo
esse amor que me fortalece Agradeccedilo diariamente a Deus por fazer parte desta famiacutelia
Ao meu companheiro Patrick Machado pelo incentivo e auxiacutelio na confecccedilatildeo do trabalho
pela presenccedila constante e por tornar meu cotidiano mais leve e feliz
Agrave minha amiga e colega de curso Marise Rosas pelas valiosas sugestotildees pela colaboraccedilatildeo
em todas as etapas de confecccedilatildeo deste trabalho e pela forccedila que me ancora nesta faculdade
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
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attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
III
Monografia Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da
literatura de Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves
Professor orientador Edson OrsquoDwyer Junior
COMISSAtildeO REVISORA
Edson OrsquoDwyer Junior (Presidente Professor orientador) Professor do Departamento de
Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo Humana da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia
Leandro Dominguez Barretto (Membro Nordm 2) Professor do Departamento de Sauacutede da
Famiacutelia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Eduardo Joseacute Farias B dos Reis (Membro Nordm 3) Professor do Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Membro suplente
Joatildeo Andreacute Santos de Oliveira Professor do Departamento de Sauacutede da Famiacutelia da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
TERMO DE REGISTRO ACADEcircMICO Monografia
avaliada pela Comissatildeo Revisora e julgada apta agrave apresentaccedilatildeo
puacuteblica no XX Seminaacuterio Estudantil de Pesquisa da Faculdade de
Medicina da BahiaUFBA com posterior homologaccedilatildeo do
conceito final pela coordenaccedilatildeo do Nuacutecleo de Formaccedilatildeo
Cientiacutefica e de MED-B60 (Monografia IV) Salvador (Bahia) em
___ de _____________ de 2016
IV
ldquoO corpo eacute um templo sagrado A mente o altar Entatildeo devemos
cuidaacute-los com o maior zelo Corpo e mente satildeo o reflexo da nossa
alma a forma como nos apresentamos ao mundo e um cartatildeo de
visitas para o nosso encontro com Deusrdquo (Irmatilde Dulce)
V
Agrave Minha Matildee Maria Iris
exemplo de mulher
VI
EQUIPE
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
kessiflorehotmailcom
Edson OrsquoDwyer Junior Departamento de Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo
HumanaUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador Doutor Edson OrsquoDwyer Junior pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo
inestimaacuteveis na confecccedilatildeo do presente trabalho e pelo exemplo de profissional
Aos Doutores Leandro Dominguez Barretto e Eduardo Joseacute Farias B dos Reis membros
da Comissatildeo Revisora desta Monografia pelas orientaccedilotildees e disponibilidade
Ao Doutor Joatildeo Luacutecio Ribeiro Cruz por ter me oportunizado vivenciar e conhecer um pouco
da praacutetica do tema desta Monografia permitindo a consolidaccedilatildeo do conhecimento
Aos meus pais Jurandi e Maria Iris minhas irmatildes Queli Carmelina e Keila Maria e meus
sobrinhos Gabriel e Lis pelo apoio incondicional na trajetoacuteria da minha vida e por todo
esse amor que me fortalece Agradeccedilo diariamente a Deus por fazer parte desta famiacutelia
Ao meu companheiro Patrick Machado pelo incentivo e auxiacutelio na confecccedilatildeo do trabalho
pela presenccedila constante e por tornar meu cotidiano mais leve e feliz
Agrave minha amiga e colega de curso Marise Rosas pelas valiosas sugestotildees pela colaboraccedilatildeo
em todas as etapas de confecccedilatildeo deste trabalho e pela forccedila que me ancora nesta faculdade
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
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43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
IV
ldquoO corpo eacute um templo sagrado A mente o altar Entatildeo devemos
cuidaacute-los com o maior zelo Corpo e mente satildeo o reflexo da nossa
alma a forma como nos apresentamos ao mundo e um cartatildeo de
visitas para o nosso encontro com Deusrdquo (Irmatilde Dulce)
V
Agrave Minha Matildee Maria Iris
exemplo de mulher
VI
EQUIPE
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
kessiflorehotmailcom
Edson OrsquoDwyer Junior Departamento de Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo
HumanaUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador Doutor Edson OrsquoDwyer Junior pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo
inestimaacuteveis na confecccedilatildeo do presente trabalho e pelo exemplo de profissional
Aos Doutores Leandro Dominguez Barretto e Eduardo Joseacute Farias B dos Reis membros
da Comissatildeo Revisora desta Monografia pelas orientaccedilotildees e disponibilidade
Ao Doutor Joatildeo Luacutecio Ribeiro Cruz por ter me oportunizado vivenciar e conhecer um pouco
da praacutetica do tema desta Monografia permitindo a consolidaccedilatildeo do conhecimento
Aos meus pais Jurandi e Maria Iris minhas irmatildes Queli Carmelina e Keila Maria e meus
sobrinhos Gabriel e Lis pelo apoio incondicional na trajetoacuteria da minha vida e por todo
esse amor que me fortalece Agradeccedilo diariamente a Deus por fazer parte desta famiacutelia
Ao meu companheiro Patrick Machado pelo incentivo e auxiacutelio na confecccedilatildeo do trabalho
pela presenccedila constante e por tornar meu cotidiano mais leve e feliz
Agrave minha amiga e colega de curso Marise Rosas pelas valiosas sugestotildees pela colaboraccedilatildeo
em todas as etapas de confecccedilatildeo deste trabalho e pela forccedila que me ancora nesta faculdade
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
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Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
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attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
V
Agrave Minha Matildee Maria Iris
exemplo de mulher
VI
EQUIPE
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
kessiflorehotmailcom
Edson OrsquoDwyer Junior Departamento de Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo
HumanaUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador Doutor Edson OrsquoDwyer Junior pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo
inestimaacuteveis na confecccedilatildeo do presente trabalho e pelo exemplo de profissional
Aos Doutores Leandro Dominguez Barretto e Eduardo Joseacute Farias B dos Reis membros
da Comissatildeo Revisora desta Monografia pelas orientaccedilotildees e disponibilidade
Ao Doutor Joatildeo Luacutecio Ribeiro Cruz por ter me oportunizado vivenciar e conhecer um pouco
da praacutetica do tema desta Monografia permitindo a consolidaccedilatildeo do conhecimento
Aos meus pais Jurandi e Maria Iris minhas irmatildes Queli Carmelina e Keila Maria e meus
sobrinhos Gabriel e Lis pelo apoio incondicional na trajetoacuteria da minha vida e por todo
esse amor que me fortalece Agradeccedilo diariamente a Deus por fazer parte desta famiacutelia
Ao meu companheiro Patrick Machado pelo incentivo e auxiacutelio na confecccedilatildeo do trabalho
pela presenccedila constante e por tornar meu cotidiano mais leve e feliz
Agrave minha amiga e colega de curso Marise Rosas pelas valiosas sugestotildees pela colaboraccedilatildeo
em todas as etapas de confecccedilatildeo deste trabalho e pela forccedila que me ancora nesta faculdade
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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VI
EQUIPE
Kessiane Florentina de Souza Gonccedilalves Faculdade de Medicina da BahiaUFBA Correio-e
kessiflorehotmailcom
Edson OrsquoDwyer Junior Departamento de Ginecologia Obstetriacutecia e Reproduccedilatildeo
HumanaUFBA
INSTITUICcedilOtildeES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1 Recursos proacuteprios
VII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador Doutor Edson OrsquoDwyer Junior pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo
inestimaacuteveis na confecccedilatildeo do presente trabalho e pelo exemplo de profissional
Aos Doutores Leandro Dominguez Barretto e Eduardo Joseacute Farias B dos Reis membros
da Comissatildeo Revisora desta Monografia pelas orientaccedilotildees e disponibilidade
Ao Doutor Joatildeo Luacutecio Ribeiro Cruz por ter me oportunizado vivenciar e conhecer um pouco
da praacutetica do tema desta Monografia permitindo a consolidaccedilatildeo do conhecimento
Aos meus pais Jurandi e Maria Iris minhas irmatildes Queli Carmelina e Keila Maria e meus
sobrinhos Gabriel e Lis pelo apoio incondicional na trajetoacuteria da minha vida e por todo
esse amor que me fortalece Agradeccedilo diariamente a Deus por fazer parte desta famiacutelia
Ao meu companheiro Patrick Machado pelo incentivo e auxiacutelio na confecccedilatildeo do trabalho
pela presenccedila constante e por tornar meu cotidiano mais leve e feliz
Agrave minha amiga e colega de curso Marise Rosas pelas valiosas sugestotildees pela colaboraccedilatildeo
em todas as etapas de confecccedilatildeo deste trabalho e pela forccedila que me ancora nesta faculdade
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
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43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
VII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador Doutor Edson OrsquoDwyer Junior pelos ensinamentos e dedicaccedilatildeo
inestimaacuteveis na confecccedilatildeo do presente trabalho e pelo exemplo de profissional
Aos Doutores Leandro Dominguez Barretto e Eduardo Joseacute Farias B dos Reis membros
da Comissatildeo Revisora desta Monografia pelas orientaccedilotildees e disponibilidade
Ao Doutor Joatildeo Luacutecio Ribeiro Cruz por ter me oportunizado vivenciar e conhecer um pouco
da praacutetica do tema desta Monografia permitindo a consolidaccedilatildeo do conhecimento
Aos meus pais Jurandi e Maria Iris minhas irmatildes Queli Carmelina e Keila Maria e meus
sobrinhos Gabriel e Lis pelo apoio incondicional na trajetoacuteria da minha vida e por todo
esse amor que me fortalece Agradeccedilo diariamente a Deus por fazer parte desta famiacutelia
Ao meu companheiro Patrick Machado pelo incentivo e auxiacutelio na confecccedilatildeo do trabalho
pela presenccedila constante e por tornar meu cotidiano mais leve e feliz
Agrave minha amiga e colega de curso Marise Rosas pelas valiosas sugestotildees pela colaboraccedilatildeo
em todas as etapas de confecccedilatildeo deste trabalho e pela forccedila que me ancora nesta faculdade
1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
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1
SUMAacuteRIO
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS 2
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3
I RESUMO 4
II OBJETIVOS 5
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA 6
IV METODOLOGIA 10
V RESULTADOS 12
VI DISCUSSAtildeO 17
VII CONCLUSOtildeES 22
VIII SUMMARY 23
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 24
2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2
IacuteNDICE DE FIGURAS E QUADROS
FIGURAS
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados 11
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos 12
QUADROS
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados 13
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados 16
3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
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3
IacuteNDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DIU dispositivo intra-uterino
HAS hipertensatildeo arterial sistecircmica
IMC iacutendice de massa corporal
SUA sangramento uterino anormal
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
USTV ultrassonografia transvaginal
4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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4
I RESUMO
Conduta em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos revisatildeo sistemaacutetica da literatura Os poacutelipos
endometriais apesar de constituirem lesotildees benignas com baixo potencial de malignizaccedilatildeo podem
ser fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio daiacute a importacircncia de seu diagnoacutestico precoce e
tratamento adequado O meacutetodo de escolha para o manejo de poacutelipos endometriais sintomaacuteticos eacute a
viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica com exeacuterese dos poacutelipos entretanto nos casos assintomaacuteticos ainda natildeo
haacute consenso na literatura sobre a padronizaccedilatildeo do procedimento mais adequado Objetivo realizar
uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura para avaliar a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos Metodologia Trata-se de um levantamento bibliograacutefico conduzido nas bases de
dados eletrocircnicas Pubmed e Lilacs utilizando o termo ldquoendometrial polypsrdquo (poacutelipos endometriais)
combinado com ldquoasymptomaticrdquo (assintomaacuteticos) e ldquomanagementrdquo (condutamanejo) Para a
seleccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos foram estabelecidos criteacuterios contemplando os seguintes
aspectos tipos de estudo tipo de participantes idiomas periacuteodo da publicaccedilatildeo e correlaccedilatildeo com o
tema do estudo proposto Resultados Inicialmente foram encontradas 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas na
principal base de dados pesquisada resultando em 6 artigos selecionados com base nos criteacuterios de
elegibilidade Os estudos selecionados apesar de abordarem distintos temas coincidiam ao trazer no
seu corpo uma anaacutelise ou determinaccedilatildeo da conduta em mulheres assintomaacuteticas diagnosticadas com
poacutelipos endometriais Discussatildeo Estudos apontam para uma tendecircncia conservadora no manejo de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos em mulheres com baixo risco de malignizaccedilatildeo e indicaccedilatildeo
ciruacutergica nas pacientes com fatores de risco propondo o tratamento individualizado das pacientes
Conclusatildeo Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da
conduta mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Estudos mais amplos satildeo
necessaacuterios no sentido de esclarecer mais os aspectos que envolvem poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos para subsidiar a conduta nessas pacientes
Palavras-chave 1 Poacutelipos endometriais 2 Assintomaacuteticos 3 Conduta
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
5
II OBJETIVOS
GERAL
Revisar analisar e avaliar as evidecircncias encontradas na literatura a respeito da conduta mais
adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
ESPECIacuteFICOS
1- Levantar dados sobre manejo em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
2- Analisar as diferentes condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
3- Propor padronizaccedilatildeo de procedimentos
6
III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
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III FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
Poacutelipo endometrial eacute o termo aplicado a qualquer formaccedilatildeo seacutessil ou pediculada na cavidade
uterina que reproduz total ou parcialmente o endomeacutetrio independente de sua estrutura histoloacutegica
Apesar de ser tipicamente uma lesatildeo benigna com baixo potencial de malignizaccedilatildeo ele pode
constituir fator de risco para cacircncer de endomeacutetrio o que denota a importacircncia de seu diagnoacutestico
precoce e tratamento adequado (Nogueira 2005)
Esta neoplasia benigna apresenta-se com forma alongada superfiacutecie lisa ou finamente
granular com coloraccedilatildeo vinhosa consistecircncia amolecida e tamanho variando de alguns miliacutemetros a
10 centiacutemetros Suas papilas tumorais satildeo constituiacutedas por tecido conjuntivo fibroso revestidas por
epiteacutelio semelhante ao epiteacutelio do endomeacutetrio comumente com focos de metaplasia epidermoide
sem atipias ceulares (Piato 2002) De acordo com Miranda (2010) os poacutelipos podem ser muacuteltiplos
ou solitaacuterios contendo proporccedilotildees variadas de glacircndulas estroma e vasos sanguiacuteneos
Quanto a sua patogecircnese ainda haacute duacutevidas Acredita-se que seu desenvolvimento esteja
relacionado na maioria das vezes a estiacutemulos hormonais como pode ser evidenciado em casos de
anormalidades endometriais em mulheres tratadas com tamoxifeno por neoplasia de mama ou em
casos de utilizaccedilatildeo prolongada de estrogecircnios isolados Estas lesotildees tambeacutem ocorrem com mais
frequecircncia em mulheres anovuladoras crocircnicas e infeacuterteis (Campaner 2006)
Segundo Conceiccedilatildeo (2005) o poacutelipo endometrial eacute o segundo tumor benigno mais frequente
do uacutetero ocorrendo geralmente em mulheres entre 29 e 59 anos com maior incidecircncia apoacutes os 50
Sua prevalecircncia varia de 78 a 34 em mulheres apresentando sangramento uterino anormal sendo
mais comum em mulheres na peri e poacutes-menopausa Entretanto em virtude da possibilidade de
apresentaccedilatildeo na forma assintomaacutetica que ocorre na grande proporccedilatildeo dos casos sua real frequecircncia
natildeo eacute amplamente conhecida (Paiva 2013)
O sintoma mais comum quando da ocorrecircncia do poacutelipo endometrial eacute o sangramento uterino
anormal (SUA) que pode se apresentar como sangramento poacutes-menopausa menorragia
irregularidade menstrual sangramento poacutes-coital ou sangramento intermenstrual (Gibran 2013)
Entretanto cerca de 70 a 75 das pacientes na poacutes-menopausa satildeo assintomaacuteticas (Nogueira
2005)
Os poacutelipos endometriais raramente sofrem transformaccedilatildeo maligna A hiperplasia endometrial
com atipia ocorre em aproximadamente 31 das pacientes A frequecircncia de malignidade associada a
poacutelipos endometriais varia de 059 a 32 (Bergamo 2012) O baixo risco de malignidade poreacutem
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natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
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Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
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condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
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IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
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Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
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V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
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Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
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Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
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Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
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QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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7
natildeo o torna menos preocupante sobretudo porque segundo Reis (2006) tumores diagnosticados em
poacutelipos endometriais apresentam prognoacutestico ruim
O cacircncer de endomeacutetrio cuja lesatildeo precursora pode ser o poacutelipo endometrial eacute o segundo
cacircncer mais frequente do trato genital feminino no Brasil (Conceiccedilatildeo 2005) Calcula-se que sua
incidecircncia seja da ordem de 3 de todos os cacircnceres da mulher vindo atraacutes do de pele mama colo
uterino coacutelon e estocircmago (Freitas 2011) Sua fisiopatologia pode ser explicada pela presenccedila de
atipia celular em hiperplasias endometriais Embora raro nos poacutelipos endometriais a maioria dos
cacircnceres de endomeacutetrio surge com a progressatildeo de lesotildees hiperplaacutesicas histologicamente
identificaacuteveis (Hoffman 2014)
Esta neoplasia afeta principalmente pacientes no periacuteodo peri e poacutes-menopaacuteusico com idade
entre 50 e 65 anos Cerca de 90 das pacientes apresentam SUA mais comumente poacutes-
menopaacuteusico Em algumas circunstacircncias especialmente em pacientes magras o sangramento pode
natildeo ocorrer devido agrave estenose cervical gerando o acuacutemulo de sangue ou secreccedilatildeo purulenta na
cavidade endometrial (Freitas 2011)
Apesar do SUA na poacutes-menopausa ser o sintoma mais comum o cacircncer de endomeacutetrio
responde por apenas 10 das causas dessas metrorragias por isso deve ser realizado o diagnoacutestico
diferencial com atrofia endometrial (causa mais comum) poacutelipos endometriais terapia de reposiccedilatildeo
estrogecircnica e hiperplasia endometrial Menos de 5 das mulheres com cacircncer de endomeacutetrio satildeo
assintomaacuteticas (Conceiccedilao 2005)
Segundo Viscomi (2002) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio em mulheres com mais de 45
anos vem aumentando nos uacuteltimos anos e no Brasil satildeo esperados anualmente 5685 casos novos de
adenocarcinoma de endomeacutetrio com uma taxa de 76 casos por 100000 mulheres o que denota a
relevacircncia desta neoplasia De acordo com Dias (2014) a incidecircncia do cacircncer de endomeacutetrio
associado a poacutelipos endomeriais estaacute em torno de 35 Assim dada a correlaccedilatildeo de poacutelipos
endometriais com o cacircncer de endomeacutetrio ainda que natildeo tatildeo significante em nuacutemeros vecirc-se a
necessidade de estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais visando a prevenccedilatildeo da ocorrecircncia
dessa neoplasia
Alguns fatores de risco podem estar associados ao desenvolvimento de poacutelipos endometriais
como idade obesidade hipertensatildeo arterial e uso de tamoxifeno Outros fatores tambeacutem podem estar
associados ao risco de malignidade desses poacutelipos como status poacutes-menopausa tamanho do poacutelipo
presenccedila de SUA aleacutem da idade avanccedilada Tais achados confirmam a hipoacutetese de que o poacutelipo
endometrial natildeo deve ser considerado por si soacute uma lesatildeo precursora de cacircncer mas sim deve ser
analisado junto a outros fatores (Gibran 2013)
8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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8
Segundo Paiva (2013) acerca dos meacutetodos disponiacuteveis para diagnoacutestico a ultrassonografia
peacutelvica transvaginal fornece informaccedilatildeo confiaacutevel para a detecccedilatildeo do poacutelipo endometrial e deve ser o
meacutetodo de escolha para avaliaccedilatildeo inicial entretanto a viacutedeo-histeroscopia com retirada da lesatildeo
continua sendo o padratildeo-ouro para o diagnoacutestico histoloacutegico e tratamento dos poacutelipos
A viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica eacute um meacutetodo de avaliaccedilatildeo da cavidade uterina que consiste
em introduzir endoscoacutepio atraveacutes do orifiacutecio cervical observar diretamente a cavidade uterina e o
endomeacutetrio e realizar bioacutepsias se necessaacuterio Eficaz na detecccedilatildeo de hiperplasias neoplasias
aderecircncias mal-formaccedilotildees intra-uterinas miomas septo uterino esse exame tem se destacado por
fornecer informaccedilotildees natildeo passiacuteveis de ser obtidas atraveacutes dos meacutetodos tradicionais de imagem ou de
bioacutepsia cega do endomeacutetrio (Conceiccedilatildeo 2005) A viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica por sua vez
consiste na realizaccedilatildeo de procedimentos intra-uterinos dentre os quais secccedilatildeo ressecccedilatildeo adesioacutelise
cauterizaccedilatildeo cuja praacutetica se daacute mediante observaccedilatildeo endoscoacutepica Tambeacutem pode ser usada para
remover corpos estranhos como no caso dos dispositivos intra-uterinos (DIUs) e na exeacuterese de
poacutelipos (Berek ampNovak 2008)
Neste contexto avaliando a utilidade da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica para confirmar
diagnoacutestico cliacutenico e de imagem definir anormalidades biopsiar e orientar a remoccedilatildeo de lesatildeo na
cavidade endometrial (Berek ampNovak 2008) muito tem se estudado no sentido de consideraacute-lo
exame de referecircncia padratildeo-ouro na determinaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais A
polipectomia histeroscoacutepica eacute bastante descrita em estudos atuais como sendo a opccedilatildeo de tratamento
ciruacutergico com melhores resultados para as mulheres sintomaacuteticas e permite estudo anatomo-
patoloacutegico completo do poacutelipo Contudo necessita contar com um suporte mais avanccedilado para
realizar o procedimento como equipamento endoscoacutepico complexo e de alto custo aleacutem de manter a
paciente hospitalizada e anestesiada ao contraacuterio da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica que pode ser
ambulatorial (Nogueira 2005) Franco (2000) ressalta a importacircncia da viacutedeo-histeroscopia
diagnoacutestica ambulatorial em relaccedilatildeo agrave viacutedeo-histeroscopia ciruacutergica devido a suas implicaccedilotildees
financeiras e aos riscos associados
Tambeacutem para Gibran (2013) em pacientes sintomaacuteticas e assintomaacuteticas com diagnoacutestico
ultrassonograacutefico mesmo que duvidoso de poacutelipo endometrial eacute possiacutevel utilizar a viacutedeo-
histeroscopia diagnoacutestica atraveacutes de histerocoacutepios de baixo calibre passiacutevel de realizaccedilatildeo em
ambiente ambulatorial possibilitando a realizaccedilatildeo de bioacutepsia ou retirada evitando assim
internaccedilotildees anestesias e dilataccedilotildees de canal cervical minimizando custos e riscos desnecessaacuterios
De fato com o aumento da longevidade na populaccedilatildeo mundial as mulheres passaram a viver
um tempo maior de sua vida na poacutes-menopausa quando comparado aos anos anteriores expostas a
9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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9
condiccedilotildees predisponentes a alteraccedilotildees na cavidade uterina e por conseguinte ao aparecimento de
alteraccedilotildees histoloacutegicas como poacutelipos e cacircncer endometrial Este fato traz repercussotildees importantes
uma vez que as mulheres cada vez mais ficaratildeo susceptiacuteveis a apresentar os sintomas caracteriacutesticos
dos poacutelipos dos quais se destaca o SUA bem como aos riscos de malignidade da lesatildeo (Accorsi
2003)
Sabe-se que a partir da deacutecada de 1980 o acesso facilitado agrave cavidade uterina por meio da
ultrassonografia transvaginal (USTV) e da histeroscopia aumentou a frequecircncia de diagnoacutestico de
poacutelipos endometriais (Nogueira 2005) Isto implica em dizer que a detecccedilatildeo de poacutelipos
endometriais antes dificultada pelos escassos recursos cliacutenicos e de imagem hoje encontra-se
amparada pela possibilidade de realizaccedilatildeo da viacutedeo-histeroscopia diagnoacutestica
O aumento na frequecircncia de diagnoacutestico dos poacutelipos endometriais levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de sua exeacuterese histeroscoacutepica (Bergamo 2012) Contudo a realidade do sistema puacuteblico
de sauacutede inviabiliza o procedimento para todas as pacientes diagnosticadas considerando as
limitaccedilotildees estruturais operacionais e logiacutesticas existentes Por isso passou-se a estudar meacutetodos
conservadores no manejo do poacutelipo endometrial em pacientes assintomaacuteticas e os criteacuterios para
condutas natildeo ciruacutergicas (Dias 2012)
Paiva (2013)
considera que o manejo de pacientes assintomaacuteticas deve ser individualizado em funccedilatildeo da
concomitacircncia de outros fatores de risco associados a malignidade podendo ser um tratamento mais
conservador com conduta expectante indicando tratamento ciruacutergico apenas em alguns casos onde
o risco de malignidade eacute presente
Em contrapartida Campaner (2006) defende a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos argumetando a
possiacutevel dificuldade no seu acompanhamento na conduta expectante aleacutem do que para diferenciar
poacutelipos benignos dos malignos eacute imprescindiacutevel sua exeacuterese completa Isso demonstra a dualidade
de posicionamentos acerca dos procedimentos existentes Assim enquanto houver divergecircncias de
autores com relaccedilatildeo a condutas imperativo se faz a busca de esclarecimentos norteadores de
diretrizes para essa praacutetica
A necessidade de instituir uma padronizaccedilatildeo da conduta a ser tomada pelos profissionais nos
casos de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos dada a relevacircncia do assunto e agrave falta de uniformidade
das accedilotildees nos levou a realizar este estudo com o objetivo de estabelecer a conduta mais adequada
nestes casos
10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10
IV METODOLOGIA
Trata-se de uma revisatildeo sistemaacutetica de literatura sem metanaacutelise cuja pergunta de
investigaccedilatildeo eacute ldquoqual a conduta mais adequada para poacutelipos endometriais assintomaacuteticosrdquo com
objetivo de reunir e avaliar os principais achados sobre o tema Foram realizadas as seguintes etapas
Identificaccedilatildeo dos trabalhos
Foram pesquisadas as bases eletrocircnicas PUBMED e LILACS empregando os descritores
ldquoendometrial polypsrdquo AND ldquoasymptomaticrdquo AND ldquomanagementrdquo A uacuteltima pesquisa foi realizada
em maio de 2016 Para a base eletrocircnica PUBMED foi utilizado o endereccedilo
httpwwwncbinlmnihgovpubmed utilizando o cruzamento dos descritores (no campo avanccedilado)
da seguinte forma (endometrial polyps[TitleAbstract] AND asymptomatic[TitleAbstract]) AND
management[TitleAbstract] AND (20060516[PDat] 20160512[PDat] AND
humans[MeSH Terms]) Para a base LILACS foi utilizado o endereccedilo httplilacsbvsaludorg e o
mesmo padratildeo de descritores
Avaliaccedilatildeo preliminar dos estudos
Para seleccedilatildeo dos estudos cientiacuteficos na busca eletrocircnica foram estabelecidos criteacuterios de
inclusatildeo contemplando os seguintes aspectos a) tipo de estudo ndash Estudos de corte transversal caso-
controle e de coorte b) tipo de participantes ndash Apenas estudos realizados com seres humanos c)
idiomas ndash Estudos escritos nos idiomas inglecircs portuguecircs ou espanhol d) data da publicaccedilatildeo ndash
Artigos publicados nos uacuteltimos 10 anos
Como criteacuterio de exclusatildeo na escolha dos estudos cientiacuteficos foram desconsiderados aqueles
estudos que no tiacutetulo resumo ou corpo natildeo tinham correlaccedilatildeo com o tema bem como trabalhos
escritos em idiomas diferentes do inglecircs espanhol ou portuguecircs e com data de publicaccedilatildeo anterior ao
ano de 2006
Foram lidos os tiacutetulos e resumos de cada artigo e incluiacutedos os trabalhos originais que tinham
relaccedilatildeo especiacutefica com o tema e que de alguma forma respondiam agrave pergunta principal do trabalho
sendo descartados aqueles que natildeo tratavam de condutas em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
Os artigos que natildeo foram excluiacutedos na triagem inicial foram avaliados de forma completa para
definir se preenchiam os criteacuterios de elegibilidade Ao final 6 artigos atenderam aos criteacuterios preacute-
estabelecidos e foram incluiacutedos na anaacutelise Um diagrama de fluxo detalhando o processo de busca de
artigos para o estudo eacute mostrado na Figura 1
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
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36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
11
Fluxograma ilustrativo da busca realizada
FIGURA 1 Estrateacutegias de busca na base de dados
Aspectos eacuteticos
Por se tratar de uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura natildeo houve necessidade de anaacutelise preacutevia
pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa conforme o estabelecido na Resoluccedilatildeo CNS-MS nordm196 de 1996
12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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12
V RESULTADOS
Inicialmente a busca de dados no PUBMED resultou em 946 publicaccedilotildees cientiacuteficas com a
pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 10 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 6 artigos
obedeciam os criteacuterios estabelecidos mediante inclusatildeo dos filtros uma vez que um deles trata-se de
artigo de revisatildeo A busca de dados no LILACS resultou inicialmente em 908 publicaccedilotildees cientiacuteficas
com a pesquisa atraveacutes do principal descritor ldquoendometrial polypsrdquo reduzindo em 22 artigos apoacutes o
cruzamento com os demais descritores ldquoasymptomaticrdquo e ldquomanagementrdquo dos quais apenas 1 artigo
obedecia os criteacuterios de inclusatildeo o qual estaacute em condiccedilatildeo de duplicidade quando comparado agrave
pesquisa no PUBMED (figura 2)
FIGURA 2 Fluxograma da seleccedilatildeo de artigos
A anaacutelise dos artigos selecionados para essa revisatildeo sistemaacutetica denota a atualidade do tema
visto que dos artigos analisados mais da metade (666) data dos uacuteltimos 5 anos Os tiacutetulos
contudo revelam a necessidade de maiores estudos sobre a conduta em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos pois nenhum dos artigos contempla na sua totalidade a especificidade da proposta
deste estudo Quanto aos paiacuteses de origem eacute possiacutevel identificar a Europa como regiatildeo de maior
concentraccedilatildeo de produccedilatildeo desse tipo de estudo pois apesar de geograficamente dispersos os paiacuteses
onde foram publicados os artigos selecionados se concentram na maioria nesse continente tendo a
Europa 833 das publicaccedilotildees e Ameacuterica do Norte 166
13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
Um resumo dos trabalhos selecionados com suas principais caracteriacutesticas pode ser visto no
Quadro 1
QUADRO 1 Caracteriacutesticas dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIacuteTULO TIPO DE ESTUDO ANO OBSERVACcedilOtildeES
1 Ricciardi E
Clinical factors and
malignancy in
endometrial polyps
Analysis of 1027 cases
Estudo de corte
transversal 2014
Estudo retrospectivo que
analisou 1027 casos de poacutelipos
endometriais avaliando a
prevalecircncia de malignidade
entre eles bem como os fatores
cliacutenicos e a progressatildeo oncoloacutegica
2 Litta P
Predictors of malignancy
in endometrial polyps a
multi-institutional cohort
study
Estudo de coorte 2014
Estudo de coorte observacional
que visou identificar o perfil
das mulheres na preacute-menopausa
e poacutes-menopausa
consecutivamente submetidas a
polipectomia histeroscoacutepica
3 Kalampokas T
Comparing
transvaginally defined
endometrial thickness
with hysteroscopic and
histopathologic findings
in asymptomatic postmenopausal women
Estudo de corte
transversal 2012
Estudo retrospectivo que
objetivou avaliar o valor
diagnoacutestico da ultrassonografia
transvaginal para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com
resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de
histeroscopia
4 Wethington SL
Risk and Predictors of
Malignancy in Women
with Endometrial Polyps
Estudo de coorte 2011
Coorte que avaliou o risco e os
preditores de malignidade em
mulheres sintomaacuteticas e
assintomaacuteticas com poacutelipos
endometriais
5 Fambrini M
Clinical utility of liquid-
based cytology for the
characterization and
management of
endometrial polyps in
postmenopausal age
Estudo de corte
transversal 2008
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
citologia endometrial em base
liacutequida como meacutetodo de
caracterizaccedilatildeo e conduta em
poacutelipos endometriais em
mulheres de idade poacutes-menopausa
6 Papadia A
The risk of premalignant
and malignant pathology
in endometrial polyps
should every polyp be
resected
Estudo de corte
transversal 2007
Estudo retrospectivo em banco
de dados que visou avaliar a
frequecircncia de caracteriacutesticas
histopatologicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos
endometriais ressecados
histeroscopicamente e
identificar paracircmetros cliacutenicos
capazes de predizer diagnoacutestico
histopatoloacutegico final
Dos seis artigos analisados quatro satildeo estudos de corte tranversal e dois satildeo estudos de
coorte Os estudos abordam conteuacutedos variados com diferentes perspectivas contendo diversos
aspectos e tipos de pacientes entretanto coincidem num quesito constarem no seu corpo uma
anaacutelise eou determinaccedilatildeo de meacutetodos de tratamento de mulheres com poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
14
Ricciardi (2014) analisou retrospectivamente os dados de 1027 mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais tratadas em um Hospital Universitaacuterio em Roma Itaacutelia no periacuteodo 2002 a
2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
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2011 com o objetivo de associar o risco de malignidade com fatores cliacutenicos como status hormonal
uso de tamoxifeno hipertensatildeo diabetes melitus obesidade e terapia de reposiccedilatildeo hormonal em
mulheres na preacute e poacutes-menopausa Acerca da conduta em poacutelipos endometriais o artigo sugeriu uma
abordagem mais adaptada a cada caso a fim de limitar a exposiccedilatildeo dos pacientes a complicaccedilotildees de
cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede concluindo que pacientes
especialmente mulheres sintomaacuteticas na preacute-menopausa e assintomaacuteticas na poacutes-menopausa cujo
perfil corresponde ao risco intermediaacuterio de malignizaccedilatildeo devem ser submetidas a um plano de
gestatildeo individualizada equilibrando os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica participando
ativamente do processo decisoacuterio O estudo natildeo especificou contudo os criteacuterios para seleccedilatildeo dessas
pacientes ao tratamento ciruacutergico
Litta (2014) visando identificar fatores de risco para a malignizaccedilatildeo de poacutelipos endometriais
analisou mulheres na preacute-menopausa e poacutes-menopausa submetidas a polipectomia histeroscoacutepica
correlacionando caracteriacutesticas cliacutenicas e demograacuteficas como idade iacutendice de massa corporal (IMC)
obesidade hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) SUA e estado poacutes-menopausa com os exames
histopatoloacutegicos e ao final propocircs que a abordagem ciruacutergica de remoccedilatildeo do poacutelipo deve ser feita em
pacientes idosas com IMC elevado e HAS com ou sem sangramento uterino anormal justificando
tal conduta por essas caracteriacutesticas oferecerem maior risco de malignizaccedilatildeo dos poacutelipos
endometriais O estudo ressaltou ainda a falta de dados sobre o manejo de mulheres assintomaacuteticas
com diagnoacutestico incidental de poacutelipos endometriais o que reforccedila a ideia do presente trabalho
Kalampokas (2012) objetivando avaliar o valor diagnoacutestico da USTV para mediccedilatildeo do
endomeacutetrio em comparaccedilatildeo com resultados e relatoacuterios histopatoloacutegicos de histeroscopia comparou
os achados histopatoloacutegicos com os diagnoacuteticos de USTV a fim de subsidiar a conduta em mulheres
poacutes-menopaacuteusicas diagnosticadas com espessamento do endomeacutetrio assintomaacuteticas incluindo entre
elas a anaacutelise de 161 pacientes com poacutelipos endometriais O estudo focou no aspecto diagnoacutestico
comparando dados da histeroscopia diagnoacutestica com os exames histopatoloacutegicos e concluiu
propondo a realizaccedilatildeo de histeroscopia diagnoacutestica em todos os casos assintomaacuteticos de
espessamento do endomeacutetrio estabelecido mediante USTV e como conduta eficaz nesses casos de
baixo risco de malignizaccedilatildeo propocircs a terapia conservadora de natildeo abordar cirurgicamente mas
acompanhar ativamente as pacientes
Wethington (2011) analisou 1011 mulheres acometidas com poacutelipos endometriais avaliando
no decurso do estudo os fatores de risco de malignidade em mulheres sintomaacuteticas e assintomaacuteticas
concluindo que o risco malignizaccedilatildeo do poacutelipo eacute maior em mulheres na poacutes-menopausa e com SUA
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
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43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
15
Considerou a intervenccedilatildeo ciruacutergica nesses casos como conduta em uso mais correta questionando
contudo os riscos e os custos desta intervenccedilatildeo destacando que o tratamento deve ser
individualizado sempre discutindo com a paciente os riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Estabeleceu os seguintes criteacuterios para as respectivas condutas em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas com poacutelipos endometriais 1) mulheres na preacute-menopausa face o
baixo risco de malignizaccedilatildeo devem acompanhadas com terapia conservadora natildeo deixando de ser
cuidadosamente observadas 2) mulheres na poacutes-menopausa assintomaacuteticas por representarem grupo
de risco intermediaacuterio devem ter tratamento individualizado discutindo com a paciente os riscos e
benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Fambrini (2008) avaliou a citologia endometrial em meio liacutequido no diagnoacutetico de poacutelipos
endometriais em pacientes poacutes-menopaacuteusicas concluindo que este exame provou ser uma ferramenta
uacutetil para estabelecer a natureza de poacutelipos endometriais em pacientes na poacutes-menopausa bem como
defendeu a remoccedilatildeo completa do poacutelipo em todas as pacientes sintomaacuteticas bem como agravequelas
assintomaacuteticas com fatores de risco estabelecidos para o cacircncer endometrial e em caso de poacutelipos
assintomaacuteticos de baixo risco de malignizaccedilatildeo comprovados mediante histeroscopia diagnoacutestica e
citologia negativa deve-se optar por meacutetodos conservadores fazendo o devido acompanhamento da
paciente Acerca dos criteacuterios para conduta ciruacutergica em pacientes assintomaacuteticas o estudo apontou
as segintes caracteriacutesticas como fatores de risco para malignizaccedilatildeo1) todas as pacientes que possuem
histoacuterico de uso de tamoxifeno 2) pacientes obesas 3) pacientes com HAS Ao final coadunando
com o presente estudo asseverou que a gestatildeo adequada dos poacutelipos endometriais ainda representa
um desafio permanente especialmente quando eles satildeo assintomaacuteticos citando a necessidade de
maiores estudos para confirmar o que fora proposto no artigo visando definir o melhor manejo
cliacutenico em poacutelipos endometriais de baixo risco em mulheres assintomaacuteticas especialmente no status
poacutes-menopausa a fim de evitar a remoccedilatildeo ciruacutergica desnecessaacuteria e morbidade iatrogecircnica
Papadia (2007) avaliou a frequecircncia das caracteriacutesticas histopatoloacutegicas preacute-malignas e
malignas em poacutelipos endometriais ressecados histeroscopicamente a fim de identificar paracircmetros
cliacutenicos capazes de predizer diagnoacutestico histopatoloacutegico final concluindo que todo poacutelipo
endometrial deve ser ressecado e concordando tambeacutem com este estudo ao defender que ainda natildeo haacute
amplo consenso na literatura sobre o manejo de poacutelipos assintomaacuteticos Entretanto o artigo natildeo
estabeleceu criteacuterios para remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos endometriais em pacientes assintomaacuteticas
ocasionalmente diagnosticadas
Com base na comparaccedilatildeo da conduta defendida ou exposta nos artigos selecionados para
anaacutelise neste estudo foi criado o quadro 2
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
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32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
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35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
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201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
16
QUADRO 2 Comparaccedilatildeo dos estudos selecionados
Nordm AUTOR TIPO DE PACIENTE CONDUTA
1 Ricciardi E et al
(2014)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Tratamento individualizado devendo analisar
riscos e benefiacutecios da intervenccedilatildeo ciruacutergica em
mulheres na poacutes-menopausa
2 Litta P et al
(2014)
Mulheres na perimenopausa
submetidas a polipectomia
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo ndash mulheres idosas com IMC
elevado e com hipertensatildeo arterial
3 Kalampokas T et al
(2012)
Mulheres diagnosticadas com
espessamento do endomeacutetrio
Tratamento conservador devendo acompanhar
ativamente pacientes com baixo risco de malignizaccedilatildeo
4 Wethington SL et al
(2011)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Terapia conservadora em mulheres na preacute-
menopausa e tratamento individualizado com
possibilidade de intervenccedilatildeo ciruacutergica em mulheres
na poacutes-menopausa
5 Fambrini M et al
(2008) Mulheres na poacutes-menopausa
Remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com
risco de malignizaccedilatildeo - uso de tamoxifeno obesas
e com hipertensatildeo arterial E em casos de baixo
risco realizar terapia conservadora
6 Papadia A et al
(2007)
Mulheres diagnosticadas com
poacutelipos endometriais
Ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
Dos artigos analisados de modo geral tem-se que 8333 propotildeem o tratamento
conservador individualizado devendo analisar riscos e benefiacutecios antes da intervenccedilatildeo ciruacutergica
propondo a remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos somente em pacientes com fatores de risco de
malignizaccedilatildeo sendo que os criteacuterios de escolha para a submissatildeo das pacientes agrave intervenccedilatildeo
ciruacutergica dos poacutelipos satildeo preacute-estabelecidas e variam em parte entre os estudos E um artigo que
corresponde a 1666 desta anaacutelise defende a ressecccedilatildeo de todos os poacutelipos por por intervenccedilatildeo
ciruacutergica
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
17
VI DISCUSSAtildeO
Atualmente os poacutelipos endometriais se constituem uma consideraacutevel indicaccedilatildeo de
histeroscopia ambulatorial e ciruacutergica (Dias 2014) Por outro lado em relaccedilatildeo aos poacutelipos
endometriais assintomaacuteticos devido seu caraacuteter aparentemente benigno associado agrave ausecircncia de
sintomatologia alguns autores consideram despreziacutevel o risco de malignizaccedilatildeo e indicam uma
conduta conservadora meramente expectante nesses casos
Dos dados compilados nesta revisatildeo tem-se que ainda natildeo haacute consenso acerca da conduta
mais adequada em poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Enquanto alguns estudos determinam a
remoccedilatildeo ciruacutergica dos poacutelipos em pacientes com fatores de risco para malignizaccedilatildeo propondo o
tratamento individualizado analisando os riscos e benefiacutecios antes do procedimento (Ricciardi 2014
Litta 2014 Wethington 2011 e Fambrini 2008) outros defendem a terapia conservadora como a mais
eficaz (Kalampokas 2012)
Ao todo nesse contexto 3461 mulheres foram direta ou indiretamente avaliadas sob diversas
perspectivas que coincidiram no aspecto de trazer alguma informaccedilatildeo que decirc subsiacutedios para a
escolha da melhor forma de gestatildeo de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos Entretanto na sua grande
maioria houve aquiescecircncia da necessidade maiores estudos para elucidar o assunto
Ricardi (2014) contestou a intervenccedilatildeo ciruacutergica indicada para todas as mulheres
diagnosticadas com poacutelipos endometriais sugerindo uma abordagem mais adaptada individualizada
sobretudo em pacientes na poacutes-menopausa visando realizar maior vigilacircncia nesse grupo
considerado de risco intermediaacuterio de malignidade bem como visando limitar a exposiccedilatildeo das
pacientes a complicaccedilotildees de cirurgia e eventualmente reduzir os custos de cuidados de sauacutede
De forma similar Wethington (2011) utlizando os mesmos argumentos concluiu que o
estado de menopausa parece ser um importante fator de risco para a detecccedilatildeo de hiperplasia atiacutepica
ou cacircncer num poacutelipo sugerindo consequentemente que as mulheres assintomaacuteticas na preacute-
menopausa por estarem enquadradas na condiccedilatildeo de baixo risco devem ter conduta expectante
poreacutem precisam ser cuidadosamente observadas para a eventual detecccedilatildeo de lesotildees neoplaacutesicas
enquanto as assintomaacuteticas na poacutes-menopausa por representarem grupo de risco intermediaacuterio
podem ser submetidas a intervenccedilatildeo ciruacutergica para remoccedilatildeo dos poacutelipos depois de discutidos os
riscos e benefiacutecios do procedimento com as pacientes
Em discordacircncia a esse aspecto recentemente Yamakov (2016) considerou que poacutelipos
endometriais na poacutes-menopausa quando assintomaacuteticos natildeo satildeo susceptiacuteveis de malignizar
apontando a conduta expectante nesses casos como uma alternativa apoacutes esclarecer e discutir com a
18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
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18
paciente Desta forma torna-se claro que natildeo existe unanimidade acerca do status poacutes-menopausa
como fator de risco de malignizaccedilatildeo em mulheres assintomaacuteticas apesar de muito se discutir sobre o
mesmo aspecto nas mulheres com sintomatologia Isto enfraquece portanto a possibilidade de
utilizar o status poacutes-menopausa como paracircmetro definitivo nas condutas em mulheres assintomaacuteticas
devendo ele ser sempre relativizado de acordo com a individualidade dos casos e a associaccedilatildeo a
outros fatores e risco
Outros aspectos considerados como o uso de tamoxifeno obesidade e HAS tecircm sido
utilizados como paracircmetros norteadores para indicar o tratamento ciruacutergico em mulheres
assintomaacuteticas Fambrini (2008) por exemplo concorda com este quesito argumentando a
importacircncia da remoccedilatildeo completa dos poacutelipos nessas mulheres por permitir uma adequada anaacutelise
histoloacutegica face ao risco de malignizaccedilatildeo
Distintos estudos apontam o tamanho da lesatildeo polipoacuteide como um importante criteacuterio de
escolha na decisatildeo terapecircutica Lieng (2009) defende que poacutelipos menores que 10mm podem sofrer
regressatildeo espontacircnea em ateacute 27 dos casos no lapso de um ano e portanto a gestatildeo mais adequada
em pacientes assintomaacuteticas durante esse periacuteodo seria o tratamento conservador com conduta
expectante Sobre esse aspecto Ben-Arie (2004) estabeleceu como um dos fatores associados agrave
malignidade do poacutelipo o seu tamanho ser maior que 15mm aspecto este que quando acompanhado
de outros fatores de risco como idade avanccedilada e estado poacutes-menopausa indicam a necessidade de
remoccedilatildeo hiteroscoacutepica do poacutelipo a fim de realizar a devida avaliaccedilatildeo histopatoloacutegica
O dilema da indicaccedilatildeo ou natildeo do tratamento ciruacutergico na remoccedilatildeo dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos abrange entre outras as questotildees do risco ciruacutergico e custos dos serviccedilos de sauacutede
pois o uso do procedimento inadvertidamente pode natildeo trazer benefiacutecio para as pacientes visto que a
maioria dos poacutelipos endometriais assintomaacuteticos satildeo benignos e possuem baixo risco de
malignizaccedilatildeo (Arauacutejo 2016)
Contudo alguns autores que defendem este meacutetodo se justificam no fato de que somente a
polipectomia histeroscoacutepica permite o estudo completo e a diferenciaccedilatildeo histopatoloacutegica entre
poacutelipos benignos e malignos aleacutem do que esta conduta ao contraacuterio do tratamento conservador natildeo
depende do acompanhamento das pacientes que pode ser um fator dificultoso (Campaner 2006)
Vigueras (2016) lista como vantagens da histeroscopia ciruacutergica 1) a ressecccedilatildeo completa do
poacutelipo 2) a possibilidade de identificar outras lesotildees ocasionalmente existentes na cavidade uterina
3) a baixa taxa de complicaccedilotildees (028) 4) ser um procedimento diagnoacutestico e terapecircutico 5)
possuir baixa morbidade e possibilitar um raacutepido retorno agraves atividades cotidianas
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
Comparaccedilatildeo entre a histerossonografia a histeroscopia e a histopatologia na avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina de mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 vol25 n9
pp 667-672
2 American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report practice
guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps J Minim Invasive Gynecol
201219(1)3-10
3 Arauacutejo F Jorge A Siqueira V Lopes T Guedes V Artigo de revisatildeo poacutelipos endometriais Rev
Pat Tocantins V 3 n 02 2016
4 Aston B Weaver E Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard
procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal
women Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014597-9
5 Ben-Arie A Goldchmit C Laviv Y et al The malignant potential of endometrial polyps Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 115 206ndash210
6 Berek Jonathan S - Tratado de Ginecologia ndash 14ordf ediccedilatildeo Editora Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 2008
7 Bergamo AM Depes DB Pereira AM Santana TC Lippi UG Lopes RG Polipectomia
endometrial histeroscoacutepica tratamento ambulatorial versus convencional Einstein 2012
10(3)323-28
8 Camargo AF et al Ginecologia Ambulatorial baseada em evidecircncias ndash 2ordf ediccedilatildeo Belo
Horizonte Editora Coopmed 2008
9 Campaner AB et al Avaliaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais em mulheres apoacutes a
menopausa e correlaccedilatildeo com o risco de malignizaccedilatildeo Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetriacutecia 28(1) 18-23 2006
10 Conceiccedilatildeo JCJ Ginecologia fundamental Satildeo Paulo Atheneu 2005
11 Daniele A et al Suspecting malignancy in endometrial polyps value of hysteroscopy Tumori
2013 Mar-Apr 99(2)204-9
12 Dias D Avaliaccedilatildeo histeroscoacutepica e imuno-histoquiacutemica dos poacutelipos endometriais ndash UNESP
Botucatu [sn] 2012
25
13 Dias F Dias D Neto J Nahaacutes P Fatores preditivos para a ocorrecircncia de poacutelipos endometriais
em mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2014 36(11)489-96
14 Donadio N Albuquerque Neto LC Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecoloacutegica Rio
de Janeiro Febrasgo 2001
15 Fambrini M Buccoliero AM Bargelli G Cioni R Piciocchi L Pieralli A et al Clinical utility
of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrialpolyps in
postmenopausal age Int J Gynecol Cancer 2008 Mar-Apr18(2)306-11
16 Freitas F et al Rotinas em Ginecologia 6ordfed Porto Alegre Artmed Editora 2011
17 Franco RC Machado JC Elias Junior J Berezowski AT Nogueira AA Sala MM Avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina estudo comparativo entre histerografia histerossonografia e histeroscopia Rev
Bras Ginecol Obstet 2000 Dez 22(10)619-25
18 Gibran L Carvalho L Abratildeo M Poacutelipos endometriais ainda exeacuterese para todos Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 p 143-193 abril 2013
19 Goldberg Y Lavie O Mandel R Kaufman Y Auslender R Two-Dimensional Sonographic
Evaluation of Endometrial Polyps - Parameters That Are Reassuring Gynecol Obstet Invest
81(4) 359-62 2016
20 Goycoolea J P Rojas I Histeroscopia diagnoacutestica rendimiento en el estudio de la metrorragia e
inocuidad ante un eventual caacutencer de endometrio revisioacuten de la literatura Rev chil obstet
ginecol 2007 72(3)
21 Hoffman B et al Ginecologia de Williams Porto Alegre Mc Graw Hill Artmed 2014
22 Jayaprakasan K Polanski L Sahu B Thornton JG Raine-Fenning N Surgical intervention
versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women Cochrane Database
Syst Rev 8 CD0095922014
23 Kalampokas T et al Comparing transvaginally defined endometrial thickness with
hysteroscopic and histopatologic findings in asymptomatic postmenopausal women Eur J
Gynaecol Oncol 201233 (5) 508-11
24 Lee SC Kaunitz AM Sanchez-Ramos L Rhatigan RM The oncogenic potential of endometrial
polyps a systematic review and meta-analysis Obstet Gynecol 2010116(5)1197-205
25 Lieng M Istre O Qvigstd E Treatment of endometrial polyps a systematic review Acta Obstet
Gynecol Scand 2010 89 992-1002
26
26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
Gynecol 2009 16 465-471
27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
Eur J Gynaecol Oncol 204 35(4) 382-6
28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
em pacientes com sangramento uterino poacutesmenopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 25237-
41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
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35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol Elsevier 2014 P 121-124
36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
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41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
19
Sabe-se que a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica eacute segura e eficaz mas eacute necessaacuterio avaliar a
possibilidade complicaccedilatildeo ciruacutergica a real necessidade de submeter a paciente a anestesia geral e os
custos que envolvem o procedimento Miranda (2010) por exemplo considera que natildeo estaacute definido
o perfil das pacientes assintomaacuteticas diagnosticadas ocasionalmente com poacutelipos endometriais que
justificaria submissatildeo ao tratamento ciruacutergico
Da mesma forma Wortman (2013) considera a histeroscopia ciruacutergica um procedimento
seguro face agrave baixa prevalecircncia de complicaccedilotildees entre elas a infecccedilatildeo com taxa de 19 Aleacutem
disso o estudo apontou boa aceitaccedilatildeo nesse tipo de procedimento por parte das pacientes
Dias (2012) tambeacutem considera a ressecccedilatildeo histeroscoacutepica dos poacutelipos um meacutetodo seguro e
eficiente neste caso podendo realizaacute-lo em ambiente ambulatorial aleacutem da polipectomia ciruacutergica A
execuccedilatildeo de polipectomia ambulatorial sem anestesia quando o diacircmetro do poacutelipo eacute menor que o
diacircmetro o canal cervical jaacute foi demonstrada ser exequiacutevel entretanto deve-se considerar que tal
procedimento tem possibilidade de recorrecircncia da lesatildeo
Assim tal como Campaner (2006) defende a realizaccedilatildeo de histeroscopia ambulatorial em
condiccedilotildees favoraacuteveis de informaccedilotildees sobre o potencial neoplaacutesico dos poacutelipos endometriais atraveacutes
de material obtido por simples bioacutepsia o presente trabalho sugere a existecircncia de mais estudos
visando encontrar meacutetodos eficazes de conhecer a natureza benigna ou maligna do poacutelipo
endometrial a fim de nortear a melhor conduta a ser tomada nesses casos se conservadora
expectante ou indicaccedilatildeo ciruacutergica
A praacutetica da histeroscopia ambulatorial permite ainda que a maioria das mulheres com
achados ultrassonograacuteficos anormais se submetam a uma uacutenica etapa na gestatildeo de poacutelipos
endometriais chamado de ldquosee-and-treatrdquo ndashldquover e tratarrdquo ndash em condiccedilotildees de conforto e seguranccedila
tiacutepicos de um ambiente ambulatorial No entanto a fim de proporcionar o manejo adequado dos
poacutelipos endometriais diversos fatores conhecidos e desconhecidos devem ser considerados para a
escolha desse procedimento (Wortman 2016) o que torna necessaacuterio cada vez mais estudos que
definam caracteriacutesticas especiacuteficas que envolvam a malignizaccedilatildeo ou natildeo dos poacutelipos endometriais
Sobre esse aspecto Goldberg (2016) caracterizou as lesotildees endometriais assintomaacuteticas
susceptiacuteveis a serem benignas como sendo homogecircneas com bordas brilhantes e contendo pequenos
cistos intralesionais nas imagens digitais de ultrassonografia Assim a determinaccedilatildeo destes
paracircmetros podem ajudar na avaliaccedilatildeo da USTV possibilitando identificar pacientes que se
beneficiaratildeo com uma conduta conservadora de acompanhamento em vez de um intervenccedilatildeo
ciruacutergica desnecessaacuteria
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
Comparaccedilatildeo entre a histerossonografia a histeroscopia e a histopatologia na avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina de mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 vol25 n9
pp 667-672
2 American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report practice
guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps J Minim Invasive Gynecol
201219(1)3-10
3 Arauacutejo F Jorge A Siqueira V Lopes T Guedes V Artigo de revisatildeo poacutelipos endometriais Rev
Pat Tocantins V 3 n 02 2016
4 Aston B Weaver E Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard
procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal
women Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014597-9
5 Ben-Arie A Goldchmit C Laviv Y et al The malignant potential of endometrial polyps Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 115 206ndash210
6 Berek Jonathan S - Tratado de Ginecologia ndash 14ordf ediccedilatildeo Editora Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 2008
7 Bergamo AM Depes DB Pereira AM Santana TC Lippi UG Lopes RG Polipectomia
endometrial histeroscoacutepica tratamento ambulatorial versus convencional Einstein 2012
10(3)323-28
8 Camargo AF et al Ginecologia Ambulatorial baseada em evidecircncias ndash 2ordf ediccedilatildeo Belo
Horizonte Editora Coopmed 2008
9 Campaner AB et al Avaliaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais em mulheres apoacutes a
menopausa e correlaccedilatildeo com o risco de malignizaccedilatildeo Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetriacutecia 28(1) 18-23 2006
10 Conceiccedilatildeo JCJ Ginecologia fundamental Satildeo Paulo Atheneu 2005
11 Daniele A et al Suspecting malignancy in endometrial polyps value of hysteroscopy Tumori
2013 Mar-Apr 99(2)204-9
12 Dias D Avaliaccedilatildeo histeroscoacutepica e imuno-histoquiacutemica dos poacutelipos endometriais ndash UNESP
Botucatu [sn] 2012
25
13 Dias F Dias D Neto J Nahaacutes P Fatores preditivos para a ocorrecircncia de poacutelipos endometriais
em mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2014 36(11)489-96
14 Donadio N Albuquerque Neto LC Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecoloacutegica Rio
de Janeiro Febrasgo 2001
15 Fambrini M Buccoliero AM Bargelli G Cioni R Piciocchi L Pieralli A et al Clinical utility
of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrialpolyps in
postmenopausal age Int J Gynecol Cancer 2008 Mar-Apr18(2)306-11
16 Freitas F et al Rotinas em Ginecologia 6ordfed Porto Alegre Artmed Editora 2011
17 Franco RC Machado JC Elias Junior J Berezowski AT Nogueira AA Sala MM Avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina estudo comparativo entre histerografia histerossonografia e histeroscopia Rev
Bras Ginecol Obstet 2000 Dez 22(10)619-25
18 Gibran L Carvalho L Abratildeo M Poacutelipos endometriais ainda exeacuterese para todos Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 p 143-193 abril 2013
19 Goldberg Y Lavie O Mandel R Kaufman Y Auslender R Two-Dimensional Sonographic
Evaluation of Endometrial Polyps - Parameters That Are Reassuring Gynecol Obstet Invest
81(4) 359-62 2016
20 Goycoolea J P Rojas I Histeroscopia diagnoacutestica rendimiento en el estudio de la metrorragia e
inocuidad ante un eventual caacutencer de endometrio revisioacuten de la literatura Rev chil obstet
ginecol 2007 72(3)
21 Hoffman B et al Ginecologia de Williams Porto Alegre Mc Graw Hill Artmed 2014
22 Jayaprakasan K Polanski L Sahu B Thornton JG Raine-Fenning N Surgical intervention
versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women Cochrane Database
Syst Rev 8 CD0095922014
23 Kalampokas T et al Comparing transvaginally defined endometrial thickness with
hysteroscopic and histopatologic findings in asymptomatic postmenopausal women Eur J
Gynaecol Oncol 201233 (5) 508-11
24 Lee SC Kaunitz AM Sanchez-Ramos L Rhatigan RM The oncogenic potential of endometrial
polyps a systematic review and meta-analysis Obstet Gynecol 2010116(5)1197-205
25 Lieng M Istre O Qvigstd E Treatment of endometrial polyps a systematic review Acta Obstet
Gynecol Scand 2010 89 992-1002
26
26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
Gynecol 2009 16 465-471
27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
Eur J Gynaecol Oncol 204 35(4) 382-6
28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
em pacientes com sangramento uterino poacutesmenopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 25237-
41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
Bras Ginecol Obstet vol28 no1 Rio de Janeiro Jan 2006
35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol Elsevier 2014 P 121-124
36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
20
De acordo com o Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial
Polyps (2012) considerando que a maioria dos poacutelipos natildeo possuem susceptibilidade de
malignizaccedilatildeo eacute possiacutevel realizar a conduta expectante sem necessidade de intervenccedilatildeo Nos casos
de poacutelipos endometriais assintomaacuteticos portanto mesmo quando em mulheres poacutes-menopaacuteusicas
essa conduta de observaccedilatildeo e acompanhamento eacute uma opccedilatildeo que deve ser discutida com a paciente
Entretanto Arauacutejo (2016) ressalta que quando o tratamento conservador for a opccedilatildeo de manejo em
poacutelipos endometriais eacute imprescindiacutevel o seguimento com USTV ou histeroscopia diagnoacutestica bem
como a remoccedilatildeo imediata em casos de aparecimento de sintomas ou mudanccedilas ultrassonograacuteficas
Com base em todos esses achados o fato eacute que a conduta atual dos poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos tende a se voltar para uma individualizaccedilatildeo do tratamento devendo considerar o
tamanho da lesatildeo polipoide os fatores de risco associados - status poacutes-menopausa idade avanccedilada
obesidade HAS e uso de tamoxifeno bem como a disponibilidade do procedimento no sitema de
sauacutede
Eacute sabido que o grande nuacutemero de diagnoacutesticos ocasionais de poacutelipos endometriais dado ao
aumento da realizaccedilatildeo de ultrassonografias aliado agrave mudanccedila do perfil de longevidade da populaccedilatildeo
e consequente aumento do nuacutemero de mulheres no status poacutes-menopausa levou a uma pletora na
indicaccedilatildeo de remoccedilatildeo histeroscoacutepica No Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS tal demanda inviabiliza a
realizaccedilatildeo do procedimento em todas as pacientes diagnosticadas
Dados coletados no Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede - DATASUS
demonstram que em junho de 2016 em Salvador apenas 37 histeroscopias diagnoacutesticas foram
realizadas pelo SUS o que acarretou num gasto de R$ 92500 Jaacute as histeroscopias ciruacutergicas
realizadas totalizaram 100 no mesmo periacuteodo e municiacutepio contudo com o gasto de R$ 574450 Isto
implica na necessidade de determinaccedilatildeo da conduta correta considerando os aspectos relevantes para
indicaccedilatildeo desses procedimentos sobretudo relacionados ao risco do surgimento do cacircncer do
endomeacutetrio a fim de natildeo negligenciar pacientes que realmente se enquadram no perfil bem como
realizar polipectomia inadveridamente em pacientes que poderiam ser tratadas pelo meacutetodo
conservador
O DATASUS indica ainda uma morbidade por neoplasias malignas do uacutetero (excetuando as
localizadas no colo que tecircm estatiacutestica especiacutefica no programa) entre elas o carcinoma endometrial
no mecircs de junho deste ano de 21 mulheres no estado da Bahia o que correspondeu a um total de R$
16065900 gastos com serviccedilos hospitalares e profissionais de sauacutede e resultou em 6 oacutebitos Esses
dados ainda que relevantes natildeo satildeo tatildeo impactantes quando comparados ao Estado de Satildeo Paulo que
realizou um total de 231 internaccedilotildees no mesmo periacuteodo pelo mesmo motivo Este panorama da
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
Comparaccedilatildeo entre a histerossonografia a histeroscopia e a histopatologia na avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina de mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 vol25 n9
pp 667-672
2 American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report practice
guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps J Minim Invasive Gynecol
201219(1)3-10
3 Arauacutejo F Jorge A Siqueira V Lopes T Guedes V Artigo de revisatildeo poacutelipos endometriais Rev
Pat Tocantins V 3 n 02 2016
4 Aston B Weaver E Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard
procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal
women Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014597-9
5 Ben-Arie A Goldchmit C Laviv Y et al The malignant potential of endometrial polyps Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 115 206ndash210
6 Berek Jonathan S - Tratado de Ginecologia ndash 14ordf ediccedilatildeo Editora Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 2008
7 Bergamo AM Depes DB Pereira AM Santana TC Lippi UG Lopes RG Polipectomia
endometrial histeroscoacutepica tratamento ambulatorial versus convencional Einstein 2012
10(3)323-28
8 Camargo AF et al Ginecologia Ambulatorial baseada em evidecircncias ndash 2ordf ediccedilatildeo Belo
Horizonte Editora Coopmed 2008
9 Campaner AB et al Avaliaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais em mulheres apoacutes a
menopausa e correlaccedilatildeo com o risco de malignizaccedilatildeo Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetriacutecia 28(1) 18-23 2006
10 Conceiccedilatildeo JCJ Ginecologia fundamental Satildeo Paulo Atheneu 2005
11 Daniele A et al Suspecting malignancy in endometrial polyps value of hysteroscopy Tumori
2013 Mar-Apr 99(2)204-9
12 Dias D Avaliaccedilatildeo histeroscoacutepica e imuno-histoquiacutemica dos poacutelipos endometriais ndash UNESP
Botucatu [sn] 2012
25
13 Dias F Dias D Neto J Nahaacutes P Fatores preditivos para a ocorrecircncia de poacutelipos endometriais
em mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2014 36(11)489-96
14 Donadio N Albuquerque Neto LC Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecoloacutegica Rio
de Janeiro Febrasgo 2001
15 Fambrini M Buccoliero AM Bargelli G Cioni R Piciocchi L Pieralli A et al Clinical utility
of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrialpolyps in
postmenopausal age Int J Gynecol Cancer 2008 Mar-Apr18(2)306-11
16 Freitas F et al Rotinas em Ginecologia 6ordfed Porto Alegre Artmed Editora 2011
17 Franco RC Machado JC Elias Junior J Berezowski AT Nogueira AA Sala MM Avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina estudo comparativo entre histerografia histerossonografia e histeroscopia Rev
Bras Ginecol Obstet 2000 Dez 22(10)619-25
18 Gibran L Carvalho L Abratildeo M Poacutelipos endometriais ainda exeacuterese para todos Rev Bras
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Evaluation of Endometrial Polyps - Parameters That Are Reassuring Gynecol Obstet Invest
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20 Goycoolea J P Rojas I Histeroscopia diagnoacutestica rendimiento en el estudio de la metrorragia e
inocuidad ante un eventual caacutencer de endometrio revisioacuten de la literatura Rev chil obstet
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21 Hoffman B et al Ginecologia de Williams Porto Alegre Mc Graw Hill Artmed 2014
22 Jayaprakasan K Polanski L Sahu B Thornton JG Raine-Fenning N Surgical intervention
versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women Cochrane Database
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23 Kalampokas T et al Comparing transvaginally defined endometrial thickness with
hysteroscopic and histopatologic findings in asymptomatic postmenopausal women Eur J
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24 Lee SC Kaunitz AM Sanchez-Ramos L Rhatigan RM The oncogenic potential of endometrial
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26
26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
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27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
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28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
em pacientes com sangramento uterino poacutesmenopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 25237-
41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
Bras Ginecol Obstet vol28 no1 Rio de Janeiro Jan 2006
35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol Elsevier 2014 P 121-124
36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
21
realidade local acerca das neoplasias malignas do uacutetero incluindo o cacircncer de endomeacutetrio nos
permite aferir a importacircncia de conhecer mais sobre poacutelipos endometriais enquanto lesotildees
precursoras dessa neoplasia bem como definir a forma mais adequada no manejo de pacientes
assintomaacuteticas para aleacutem de tudo prevenir eou minimizar a ocorrecircncia a morbidade e os gastos
com o cacircncer de endomeacutetrio
Haacute uma escassez de maiores trabalhos relacionados ao tratamento de poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos assim como de estudos para um melhor entendimento dessa patologia em termos
epidemioloacutegicos anatomopatoloacutegicos e acerca dos seus riscos de trasnformaccedilatildeo maligna Poreacutem
mesmo considerando as limitaccedilotildees dos estudos encontrados os resultados deste trabalho
demonstram um possiacutevel benefiacutecio terapecircutico com a escolha do tratamento conservador nas
pacientes assintomaacuteticas sem fatores de risco associados bem como consideram significativa a
realizaccedilatildeo de conduta individualizada voltando-se a cada paciente de acordo com sua espeficidade
pondendo assim tal conduta corresponder a uma expressiva forma de tratamento nos casos de
poacutelipos endometriais assintomaacuteticos
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
Comparaccedilatildeo entre a histerossonografia a histeroscopia e a histopatologia na avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina de mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 vol25 n9
pp 667-672
2 American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report practice
guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps J Minim Invasive Gynecol
201219(1)3-10
3 Arauacutejo F Jorge A Siqueira V Lopes T Guedes V Artigo de revisatildeo poacutelipos endometriais Rev
Pat Tocantins V 3 n 02 2016
4 Aston B Weaver E Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard
procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal
women Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014597-9
5 Ben-Arie A Goldchmit C Laviv Y et al The malignant potential of endometrial polyps Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 115 206ndash210
6 Berek Jonathan S - Tratado de Ginecologia ndash 14ordf ediccedilatildeo Editora Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 2008
7 Bergamo AM Depes DB Pereira AM Santana TC Lippi UG Lopes RG Polipectomia
endometrial histeroscoacutepica tratamento ambulatorial versus convencional Einstein 2012
10(3)323-28
8 Camargo AF et al Ginecologia Ambulatorial baseada em evidecircncias ndash 2ordf ediccedilatildeo Belo
Horizonte Editora Coopmed 2008
9 Campaner AB et al Avaliaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais em mulheres apoacutes a
menopausa e correlaccedilatildeo com o risco de malignizaccedilatildeo Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetriacutecia 28(1) 18-23 2006
10 Conceiccedilatildeo JCJ Ginecologia fundamental Satildeo Paulo Atheneu 2005
11 Daniele A et al Suspecting malignancy in endometrial polyps value of hysteroscopy Tumori
2013 Mar-Apr 99(2)204-9
12 Dias D Avaliaccedilatildeo histeroscoacutepica e imuno-histoquiacutemica dos poacutelipos endometriais ndash UNESP
Botucatu [sn] 2012
25
13 Dias F Dias D Neto J Nahaacutes P Fatores preditivos para a ocorrecircncia de poacutelipos endometriais
em mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2014 36(11)489-96
14 Donadio N Albuquerque Neto LC Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecoloacutegica Rio
de Janeiro Febrasgo 2001
15 Fambrini M Buccoliero AM Bargelli G Cioni R Piciocchi L Pieralli A et al Clinical utility
of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrialpolyps in
postmenopausal age Int J Gynecol Cancer 2008 Mar-Apr18(2)306-11
16 Freitas F et al Rotinas em Ginecologia 6ordfed Porto Alegre Artmed Editora 2011
17 Franco RC Machado JC Elias Junior J Berezowski AT Nogueira AA Sala MM Avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina estudo comparativo entre histerografia histerossonografia e histeroscopia Rev
Bras Ginecol Obstet 2000 Dez 22(10)619-25
18 Gibran L Carvalho L Abratildeo M Poacutelipos endometriais ainda exeacuterese para todos Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 p 143-193 abril 2013
19 Goldberg Y Lavie O Mandel R Kaufman Y Auslender R Two-Dimensional Sonographic
Evaluation of Endometrial Polyps - Parameters That Are Reassuring Gynecol Obstet Invest
81(4) 359-62 2016
20 Goycoolea J P Rojas I Histeroscopia diagnoacutestica rendimiento en el estudio de la metrorragia e
inocuidad ante un eventual caacutencer de endometrio revisioacuten de la literatura Rev chil obstet
ginecol 2007 72(3)
21 Hoffman B et al Ginecologia de Williams Porto Alegre Mc Graw Hill Artmed 2014
22 Jayaprakasan K Polanski L Sahu B Thornton JG Raine-Fenning N Surgical intervention
versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women Cochrane Database
Syst Rev 8 CD0095922014
23 Kalampokas T et al Comparing transvaginally defined endometrial thickness with
hysteroscopic and histopatologic findings in asymptomatic postmenopausal women Eur J
Gynaecol Oncol 201233 (5) 508-11
24 Lee SC Kaunitz AM Sanchez-Ramos L Rhatigan RM The oncogenic potential of endometrial
polyps a systematic review and meta-analysis Obstet Gynecol 2010116(5)1197-205
25 Lieng M Istre O Qvigstd E Treatment of endometrial polyps a systematic review Acta Obstet
Gynecol Scand 2010 89 992-1002
26
26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
Gynecol 2009 16 465-471
27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
Eur J Gynaecol Oncol 204 35(4) 382-6
28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
em pacientes com sangramento uterino poacutesmenopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 25237-
41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
Bras Ginecol Obstet vol28 no1 Rio de Janeiro Jan 2006
35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol Elsevier 2014 P 121-124
36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
22
VII CONCLUSOtildeES
1- Natildeo haacute evidecircncias na literatura que defina a conduta mais adequada em poacutelipos endometriais
assintomaacuteticos
2- Meacutetodos conservadores com conduta expectante foram indicados em casos de pacientes
assintomaacuteticas com baixo risco de malignizaccedilatildeo do poacutelipo endometrial incluindo mulheres
na poacutes-menopausa sendo o tratamento ciruacutergico para remoccedilatildeo dos poacutelipos indicado nessas
mulheres quando da presenccedila de fatores de risco que podem levar ao aparecimento do cacircncer
endomeacutetrio
3- Haacute uma tendecircncia atual de indicaccedilatildeo de gestatildeo individualizada para essas pacientes devendo
considerar as caracteriacutesticas de cada caso incluindo tamanho do poacutelipo dados dos exames
fatores de risco de malignidade complicaccedilotildees ciruacutergicas do procedimento bem como a
capacidade logiacutestica do sistema de sauacutede em arcar os custos da conduta de escolha e suprir
toda a demanda
4- Estudos mais amplos satildeo necessaacuterios no sentido de esclarecer os dados epidemioloacutegicos dos
poacutelipos endometriais quando assintomaacuteticos bem como sobre os aspectos histopatoloacutegicos
dessas lesotildees e os fatores de risco de malignizaccedilatildeo a fim de dar subsiacutedios para a escolha
correta da conduta a ser tomada
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
Comparaccedilatildeo entre a histerossonografia a histeroscopia e a histopatologia na avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina de mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 vol25 n9
pp 667-672
2 American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report practice
guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps J Minim Invasive Gynecol
201219(1)3-10
3 Arauacutejo F Jorge A Siqueira V Lopes T Guedes V Artigo de revisatildeo poacutelipos endometriais Rev
Pat Tocantins V 3 n 02 2016
4 Aston B Weaver E Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard
procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal
women Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014597-9
5 Ben-Arie A Goldchmit C Laviv Y et al The malignant potential of endometrial polyps Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 115 206ndash210
6 Berek Jonathan S - Tratado de Ginecologia ndash 14ordf ediccedilatildeo Editora Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 2008
7 Bergamo AM Depes DB Pereira AM Santana TC Lippi UG Lopes RG Polipectomia
endometrial histeroscoacutepica tratamento ambulatorial versus convencional Einstein 2012
10(3)323-28
8 Camargo AF et al Ginecologia Ambulatorial baseada em evidecircncias ndash 2ordf ediccedilatildeo Belo
Horizonte Editora Coopmed 2008
9 Campaner AB et al Avaliaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais em mulheres apoacutes a
menopausa e correlaccedilatildeo com o risco de malignizaccedilatildeo Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetriacutecia 28(1) 18-23 2006
10 Conceiccedilatildeo JCJ Ginecologia fundamental Satildeo Paulo Atheneu 2005
11 Daniele A et al Suspecting malignancy in endometrial polyps value of hysteroscopy Tumori
2013 Mar-Apr 99(2)204-9
12 Dias D Avaliaccedilatildeo histeroscoacutepica e imuno-histoquiacutemica dos poacutelipos endometriais ndash UNESP
Botucatu [sn] 2012
25
13 Dias F Dias D Neto J Nahaacutes P Fatores preditivos para a ocorrecircncia de poacutelipos endometriais
em mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2014 36(11)489-96
14 Donadio N Albuquerque Neto LC Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecoloacutegica Rio
de Janeiro Febrasgo 2001
15 Fambrini M Buccoliero AM Bargelli G Cioni R Piciocchi L Pieralli A et al Clinical utility
of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrialpolyps in
postmenopausal age Int J Gynecol Cancer 2008 Mar-Apr18(2)306-11
16 Freitas F et al Rotinas em Ginecologia 6ordfed Porto Alegre Artmed Editora 2011
17 Franco RC Machado JC Elias Junior J Berezowski AT Nogueira AA Sala MM Avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina estudo comparativo entre histerografia histerossonografia e histeroscopia Rev
Bras Ginecol Obstet 2000 Dez 22(10)619-25
18 Gibran L Carvalho L Abratildeo M Poacutelipos endometriais ainda exeacuterese para todos Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 p 143-193 abril 2013
19 Goldberg Y Lavie O Mandel R Kaufman Y Auslender R Two-Dimensional Sonographic
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inocuidad ante un eventual caacutencer de endometrio revisioacuten de la literatura Rev chil obstet
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21 Hoffman B et al Ginecologia de Williams Porto Alegre Mc Graw Hill Artmed 2014
22 Jayaprakasan K Polanski L Sahu B Thornton JG Raine-Fenning N Surgical intervention
versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women Cochrane Database
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23 Kalampokas T et al Comparing transvaginally defined endometrial thickness with
hysteroscopic and histopatologic findings in asymptomatic postmenopausal women Eur J
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24 Lee SC Kaunitz AM Sanchez-Ramos L Rhatigan RM The oncogenic potential of endometrial
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26
26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
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27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
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28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
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41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
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33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
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35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
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36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
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37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
23
VIII SUMMARY
Management in asymptomatic endometrial polyps systematic review of the literature
The endometrial polyps despite constituting benign lesions with low malignancy potential may be a
risk factor for endometrial cancer hence the importance of early diagnosis and the proper treatment
The method of choice for the management of symptomatic endometrial polyps it is surgical excision
with video hysteroscopy polyps however in asymptomatic cases there is still no agreement in the
literature on the standardization of the most appropriate procedure Objective perform a systematic
review of the literature to assess the most adequate conduct in asymptomatic endometrial polyps
Methodology It is about a literature review conducted in electronic databases Pubmed and Lilacs
using the term ldquoendometrial polypsrsquorsquo combined with ldquoasymptomaticrdquo and lsquorsquomanagementrsquorsquo For the
selection and evaluation of scientific studies criteria have been established covering the following
aspects types of study type of participants language period of publication and correlation with the
subject of the proposed study Results At first were found 946 scientific publications in the main
database searched in 6 articles selected based on eligibility criteria While addressing different
topics the selected studies coincided to bring in your body analysis or determination of conduct in
asymptomatic women diagnosed with endometrial polyps Discussion Studies point to a
conservative trend in the management of asymptomatic endometrial polyps in woman at low risk of
malignancy and surgical indication in patients with risk factors suggesting individualized treatment
of patients Conclusion The data compiled in this review it follows that there is no consensus about
the appropriate course of action in asymptomatic endometrial polyps Larger studies are needed to
further clarify aspects involving asymptomatic endometrial polyps to support the conduct in
patients
Keywords 1 Endometrial polyps 2 Asymptomatic 3 Management
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
Comparaccedilatildeo entre a histerossonografia a histeroscopia e a histopatologia na avaliaccedilatildeo da
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pp 667-672
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Janeiro 2008
7 Bergamo AM Depes DB Pereira AM Santana TC Lippi UG Lopes RG Polipectomia
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10(3)323-28
8 Camargo AF et al Ginecologia Ambulatorial baseada em evidecircncias ndash 2ordf ediccedilatildeo Belo
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9 Campaner AB et al Avaliaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais em mulheres apoacutes a
menopausa e correlaccedilatildeo com o risco de malignizaccedilatildeo Revista Brasileira de Ginecologia e
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10 Conceiccedilatildeo JCJ Ginecologia fundamental Satildeo Paulo Atheneu 2005
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12 Dias D Avaliaccedilatildeo histeroscoacutepica e imuno-histoquiacutemica dos poacutelipos endometriais ndash UNESP
Botucatu [sn] 2012
25
13 Dias F Dias D Neto J Nahaacutes P Fatores preditivos para a ocorrecircncia de poacutelipos endometriais
em mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2014 36(11)489-96
14 Donadio N Albuquerque Neto LC Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecoloacutegica Rio
de Janeiro Febrasgo 2001
15 Fambrini M Buccoliero AM Bargelli G Cioni R Piciocchi L Pieralli A et al Clinical utility
of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrialpolyps in
postmenopausal age Int J Gynecol Cancer 2008 Mar-Apr18(2)306-11
16 Freitas F et al Rotinas em Ginecologia 6ordfed Porto Alegre Artmed Editora 2011
17 Franco RC Machado JC Elias Junior J Berezowski AT Nogueira AA Sala MM Avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina estudo comparativo entre histerografia histerossonografia e histeroscopia Rev
Bras Ginecol Obstet 2000 Dez 22(10)619-25
18 Gibran L Carvalho L Abratildeo M Poacutelipos endometriais ainda exeacuterese para todos Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 p 143-193 abril 2013
19 Goldberg Y Lavie O Mandel R Kaufman Y Auslender R Two-Dimensional Sonographic
Evaluation of Endometrial Polyps - Parameters That Are Reassuring Gynecol Obstet Invest
81(4) 359-62 2016
20 Goycoolea J P Rojas I Histeroscopia diagnoacutestica rendimiento en el estudio de la metrorragia e
inocuidad ante un eventual caacutencer de endometrio revisioacuten de la literatura Rev chil obstet
ginecol 2007 72(3)
21 Hoffman B et al Ginecologia de Williams Porto Alegre Mc Graw Hill Artmed 2014
22 Jayaprakasan K Polanski L Sahu B Thornton JG Raine-Fenning N Surgical intervention
versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women Cochrane Database
Syst Rev 8 CD0095922014
23 Kalampokas T et al Comparing transvaginally defined endometrial thickness with
hysteroscopic and histopatologic findings in asymptomatic postmenopausal women Eur J
Gynaecol Oncol 201233 (5) 508-11
24 Lee SC Kaunitz AM Sanchez-Ramos L Rhatigan RM The oncogenic potential of endometrial
polyps a systematic review and meta-analysis Obstet Gynecol 2010116(5)1197-205
25 Lieng M Istre O Qvigstd E Treatment of endometrial polyps a systematic review Acta Obstet
Gynecol Scand 2010 89 992-1002
26
26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
Gynecol 2009 16 465-471
27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
Eur J Gynaecol Oncol 204 35(4) 382-6
28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
em pacientes com sangramento uterino poacutesmenopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 25237-
41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
Bras Ginecol Obstet vol28 no1 Rio de Janeiro Jan 2006
35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol Elsevier 2014 P 121-124
36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
24
IX REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Accorsi Neto AC Gonccedilalves WJ Mancini SN Soares Junior JM Haidar MA Lima GR et al
Comparaccedilatildeo entre a histerossonografia a histeroscopia e a histopatologia na avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina de mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 vol25 n9
pp 667-672
2 American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report practice
guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps J Minim Invasive Gynecol
201219(1)3-10
3 Arauacutejo F Jorge A Siqueira V Lopes T Guedes V Artigo de revisatildeo poacutelipos endometriais Rev
Pat Tocantins V 3 n 02 2016
4 Aston B Weaver E Risks and benefits of hysteroscopy and endometrial sampling as a standard
procedure for assessing serendipitous findings of endometrial thickening in postmenopausal
women Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014597-9
5 Ben-Arie A Goldchmit C Laviv Y et al The malignant potential of endometrial polyps Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 115 206ndash210
6 Berek Jonathan S - Tratado de Ginecologia ndash 14ordf ediccedilatildeo Editora Guanabara Koogan Rio de
Janeiro 2008
7 Bergamo AM Depes DB Pereira AM Santana TC Lippi UG Lopes RG Polipectomia
endometrial histeroscoacutepica tratamento ambulatorial versus convencional Einstein 2012
10(3)323-28
8 Camargo AF et al Ginecologia Ambulatorial baseada em evidecircncias ndash 2ordf ediccedilatildeo Belo
Horizonte Editora Coopmed 2008
9 Campaner AB et al Avaliaccedilatildeo histoloacutegica de poacutelipos endometriais em mulheres apoacutes a
menopausa e correlaccedilatildeo com o risco de malignizaccedilatildeo Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetriacutecia 28(1) 18-23 2006
10 Conceiccedilatildeo JCJ Ginecologia fundamental Satildeo Paulo Atheneu 2005
11 Daniele A et al Suspecting malignancy in endometrial polyps value of hysteroscopy Tumori
2013 Mar-Apr 99(2)204-9
12 Dias D Avaliaccedilatildeo histeroscoacutepica e imuno-histoquiacutemica dos poacutelipos endometriais ndash UNESP
Botucatu [sn] 2012
25
13 Dias F Dias D Neto J Nahaacutes P Fatores preditivos para a ocorrecircncia de poacutelipos endometriais
em mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2014 36(11)489-96
14 Donadio N Albuquerque Neto LC Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecoloacutegica Rio
de Janeiro Febrasgo 2001
15 Fambrini M Buccoliero AM Bargelli G Cioni R Piciocchi L Pieralli A et al Clinical utility
of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrialpolyps in
postmenopausal age Int J Gynecol Cancer 2008 Mar-Apr18(2)306-11
16 Freitas F et al Rotinas em Ginecologia 6ordfed Porto Alegre Artmed Editora 2011
17 Franco RC Machado JC Elias Junior J Berezowski AT Nogueira AA Sala MM Avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina estudo comparativo entre histerografia histerossonografia e histeroscopia Rev
Bras Ginecol Obstet 2000 Dez 22(10)619-25
18 Gibran L Carvalho L Abratildeo M Poacutelipos endometriais ainda exeacuterese para todos Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 p 143-193 abril 2013
19 Goldberg Y Lavie O Mandel R Kaufman Y Auslender R Two-Dimensional Sonographic
Evaluation of Endometrial Polyps - Parameters That Are Reassuring Gynecol Obstet Invest
81(4) 359-62 2016
20 Goycoolea J P Rojas I Histeroscopia diagnoacutestica rendimiento en el estudio de la metrorragia e
inocuidad ante un eventual caacutencer de endometrio revisioacuten de la literatura Rev chil obstet
ginecol 2007 72(3)
21 Hoffman B et al Ginecologia de Williams Porto Alegre Mc Graw Hill Artmed 2014
22 Jayaprakasan K Polanski L Sahu B Thornton JG Raine-Fenning N Surgical intervention
versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women Cochrane Database
Syst Rev 8 CD0095922014
23 Kalampokas T et al Comparing transvaginally defined endometrial thickness with
hysteroscopic and histopatologic findings in asymptomatic postmenopausal women Eur J
Gynaecol Oncol 201233 (5) 508-11
24 Lee SC Kaunitz AM Sanchez-Ramos L Rhatigan RM The oncogenic potential of endometrial
polyps a systematic review and meta-analysis Obstet Gynecol 2010116(5)1197-205
25 Lieng M Istre O Qvigstd E Treatment of endometrial polyps a systematic review Acta Obstet
Gynecol Scand 2010 89 992-1002
26
26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
Gynecol 2009 16 465-471
27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
Eur J Gynaecol Oncol 204 35(4) 382-6
28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
em pacientes com sangramento uterino poacutesmenopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 25237-
41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
Bras Ginecol Obstet vol28 no1 Rio de Janeiro Jan 2006
35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol Elsevier 2014 P 121-124
36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
25
13 Dias F Dias D Neto J Nahaacutes P Fatores preditivos para a ocorrecircncia de poacutelipos endometriais
em mulheres na poacutes-menopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2014 36(11)489-96
14 Donadio N Albuquerque Neto LC Consenso Brasileiro em Videoendoscopia Ginecoloacutegica Rio
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15 Fambrini M Buccoliero AM Bargelli G Cioni R Piciocchi L Pieralli A et al Clinical utility
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16 Freitas F et al Rotinas em Ginecologia 6ordfed Porto Alegre Artmed Editora 2011
17 Franco RC Machado JC Elias Junior J Berezowski AT Nogueira AA Sala MM Avaliaccedilatildeo da
cavidade uterina estudo comparativo entre histerografia histerossonografia e histeroscopia Rev
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26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
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27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
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41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
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30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
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32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
Bras Ginecol Obstet vol28 no1 Rio de Janeiro Jan 2006
35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
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36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
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37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
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27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
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43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
26
26 Lieng M Istre O Sandvik L Qvigstd E Prevalence 1-year regression rate and clinical
significance of asymptomatic endometrial polyps cross-sectional study J Minim Invasive
Gynecol 2009 16 465-471
27 Litta P et al Preditors of malignancy in endometrial polyps a multi-institutional cohort study
Eur J Gynaecol Oncol 204 35(4) 382-6
28 Machado MKN Pina H Matos E Acuraacutecia da histeroscopia na avaliaccedilatildeo da cavidade uterina
em pacientes com sangramento uterino poacutesmenopausa Rev Bras Ginecol Obstet 2003 25237-
41
29 Miranda SMN Gomes MT da Silva IDCG Giratildeo MJBC Poacutelipos endometriais aspectos
cliacutenicos epidemioloacutegicos e pesquisa de polimorfismos Rev Bras Ginecol Obstet
201032(7)327-33
30 Nogueira A Poacutelipos endometriais Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27(5) 289-92
31 Paiva LC Antunes Junior A Pinto Neto AM Conduta atual em poacutelipos endometriais Rev Bras
Ginecol Obstet v 35 n 4 2013 143-193
32 Papadia A Gerbaldo D Fulcheri E Ragni N Menoni S Zanardi S Brusacagrave BThe risk of
premalignant and malignant pathology in endometrial polyps should every polyp be resected
Minerva Ginecol 2007 Apr59(2)117-24
33 Piato S Tratado de ginecologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Medicas 2002
34 Reis FJC A melhor conduta nos poacutelipos endometriais - um desafio para o ginecologista Rev
Bras Ginecol Obstet vol28 no1 Rio de Janeiro Jan 2006
35 Ricciardi E Vecchione A Marci R Schimberni M Frega A Maniglio P et al Clinical factors
and malignancy in endometrial polyps Analysis of 1027 cases Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol Elsevier 2014 P 121-124
36 Salim S Won H Nesbitt-Hawes E Campbell N Abbott J Diagnosis and management of
endometrial polyps a critical review of the literature J Minim Invasive Gynecol
201118(5)569-81
37 Sit AS Modugno F Hill LM Martin J Weissfeld JL Transvaginal ultrasound measurement
of endometrial thickness as a biomarker for estrogen exposure Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2004 Sep13(9)1459-65
38 Uglietti A Mazzei C Deminico N Somigliana E Vercellini P Fedele L Endometrial polyps
detected at ultrasound and rate of malignancy Arch Gynecol Obstet 2014 289839ndash843
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016
27
39 Viscomi F Lima S Aldrighi J Ihlenfeld M Freqecircnncia de Adenocarcinoma de Endomeacutetrio em
Ambulatoacuterio de Histeroscopia Um Estudo Multicecircntrico RBGO - v 24 nordm 1 2002 45-50
40 Vigueras A Escalona J Poacutelipos endometriales Actualizacioacuten en diagnoacutestico y tratamiento Rev
Chil Obstet Ginecol 2016 81(2) 152 ndash 158
41 Wethington SL Herzog TJ Burke WM Sun X Lerner JP Lewin SN Wright JD Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps Ann Surg Oncol 2011
Dec18(13)3819-23
42 Wortman M See-and-Treat Hysteroscopy in the Management of Endometrial Polyps Surg
Technol Int 28 177-84 2016 Apr
43 Yamakov K Endometrial polyps-clinicopathological features of malignancy and therapeutic
attitude Akush Ginekol (Sofiia) 55(1) 59-62 2016