DANIELA ALVES DA CRUZ GOUVEIA

PREVALNCIA E FATORES DE RISCO DE AFECES

ENDOMETRIAIS EM MULHERES OBESAS ASSINTOMTICAS NA

IDADE REPRODUTIVA E APS A MENOPAUSA

DISSERTAO APRESENTADA AO CURSO DE PS-GRADUAO DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA SANTA CASA DE SO PAULO PARA OBTENO DO TTULO DE MESTRE EM MEDICINA.

SO PAULO 2007

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DANIELA ALVES DA CRUZ GOUVEIA

PREVALNCIA E FATORES DE RISCO DE AFECES

ENDOMETRIAIS EM MULHERES OBESAS ASSINTOMTICAS NA

IDADE REPRODUTIVA E APS A MENOPAUSA

DISSERTAO APRESENTADA AO CURSO DE PS-GRADUAO DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA SANTA CASA DE SO PAULO PARA OBTENO DO TTULO DE MESTRE EM MEDICINA.

REA DE CONCENTRAO: TOCOGINECOLOGIA ORIENTADOR: PROF. DR. JOS MENDES ALDRIGHI

SO PAULO 2007

FICHA CATALOGRFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Gouveia, Daniela Alves da Cruz Prevalncia e fatores de risco de afeces endometriais em mulheres obesas assintomticas na idade reprodutiva e aps a menopausa./ Daniela Alves da Cruz Gouveia. So Paulo, 2007.

Dissertao de Mestrado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Curso de ps-graduao em Medicina.

rea de Concentrao: Tocoginecologia Orientador: Jos Mendes Aldrighi 1. Endomtrio 2. Obesidade 3. Pr-menopausa 4. Ps-

menopausa 5. Mulheres 6. Fatores de risco

BC-FCMSCSP/10-2007

__________________________________________________________Dedicatria

Dedico esta pesquisa a todas as mulheres que

participaram deste estudo, pois sem elas ele no

seria possvel, nem teria razo de ser.

Gouveia DAC________________________________________________________

__________________________________________________________Dedicatria

Ao meu orientador Prof. Dr. Jos Mendes Aldrighi,

que possui a incrvel habilidade na arte de ensinar,

aliada generosidade na arte de orientar.

Gouveia DAC________________________________________________________

__________________________________________________________Dedicatria

minha famlia, em especial meu marido Eduardo,

meu filho Pedro Henrique e meus pais, que me

apoiaram, incentivaram e auxiliaram na concluso

desta dissertao, cada um sua maneira.

Gouveia DAC________________________________________________________

_____________________________________________________Pgina de citao

A morte sbita mais freqente nos

obesos do que nos magros

Hipcrates, em 460 A. C.

Gouveia DAC________________________________________________________

______________________________________________________Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e seus

funcionrios, escola onde aprendi a ser mdica, e antes de tudo a ser humana.

Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e seus

funcionrios, que deram condies e respaldo para que esta dissertao tivesse

comeo, meio e fim.

Ao Prof. Dr. Roberto Adelino de Almeida Prado, Coodenador da Ps-

Graduao da Disciplina de Obstetrcia e Ginecologia da Santa Casa de So Paulo,

pela sua especial ateno nesse momento mpar da minha vida.

Ao Prof. Dr. Tsutomu Aoki, Diretor do Departamento de Obstetrcia e

Ginecologia da Santa Casa de So Paulo e Chefe da Clnica de Endoscopia

Ginecolgica e Endometriose da Santa Casa de So Paulo, pela sua dedicao e

fidelidade ao ensino, pelo apoio dado para a realizao das histeroscopias, alm de

valiosas sugestes durante a Aula de Qualificao.

Aos Profs. Dr. Roberto Euzbio dos Santos, Chefe da Clnica de Oncologia

Plvica do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Santa Casa de So Paulo

e Dr. Adolfo Vitor Dias Sauerbronn pelas inmeras sugestes apresentadas de

forma clara e objetiva, durante a Aula de Qualificao.

Dra Sonia Tamanaha, por sua habilidade na realizao dos exames ultra-

sonogrficos, pela sua dedicao, orientao e amizade, sem a qual esta

dissertao no teria sido realizada.

Ao Prof. Dr. Paulo Augusto Ayrosa Galvo Ribeiro e toda equipe da Clnica de

Endoscopia Ginecolgica da Santa Casa de So Paulo, pelo apoio na realizao das

histeroscopias diagnsticas.

Gouveia DAC_______________________________________________________________

______________________________________________________Agradecimentos

Prof. Dra. Geanete Pozzan e toda equipe do Departamento de Cincias

Patolgicas da Santa Casa de So Paulo, pela disposio e auxlio durante a

reviso histopatolgica.

equipe da Nuclimagem (vinculada Irmandade da Santa Casa de So

Paulo), coordenada pela Dra. Sonia Toyoda, bioqumica responsvel pelo

Laboratrio, pela gentileza e amabilidade e equipe do Servio de Patologia Clnica

da Santa Casa de So Paulo na realizao das determinaes sricas.

Marta Maria Rodrigues, pelo grande auxlio, pacincia e doura na

orientao das mulheres estudadas.

Dra Alessandra Lorenti Ribeiro, pelo auxlio prestado nos atendimentos s

mulheres estudadas.

enfermeira Regiane Aparecida da Silva Nia e todas auxiliares de

enfermagem e administrativas do Ambulatrio de Obstetrcia e Ginecologia da Santa

Casa de So Paulo, pela ajuda prestada s mulheres e aos mdicos, dedicados a

este estudo.

Priscile Valria Charamitar Baricelo Foster, secretria da Ps-Graduao,

pela cordialidade e empenho no auxlio aos alunos.

s amigas, Vanessa Ribeiro de Resende, Fabiana Ribeiro de Resende e

Daniela Marchi, respectivamente, pela grande ajuda na reviso, formatao e

preparao do Abstract.

minha Tia Prof. Denise da Cruz Gouveia, que com muito carinho e

presteza me auxiliou na correo ortogrfica desta dissertao.

Gouveia DAC_______________________________________________________________

________________________________________________Abreviaturas e Smbolos

ABREVIATURAS E SMBOLOS

C/: Com

CA: Circunferncia da cintura abdominal

cm: Centmetros

D.I.U.: Dispositivo intra-uterino

DM: Diabetes melito

EA: Endomtrio alterado

EN: Endomtrio normal

End: Endomtrio

EP: Erro-padro

E1: Estrona

FSH: Hormnio folculo estimulante

HAS: Hipertenso arterial sistmica

HDL-c: Lipoprotena de alta densidade

IC: Intervalo de confiana

IGF-I: Fator de crescimento semelhante insulina

IMC: ndice de massa corpreo

IR: Idade reprodutiva

Kg: Quilograma

LDL-c: Lipoprotena de baixa densidade

m: Metros

mm: Milmetros

m: Micromilmetros

Menop: Aps a menopausa

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________Abreviaturas e Smbolos

n: Nmero

OR: Odds ratio

PAS: Presso arterial sistlica

PAD: Presso arterial diastlica

SHBG: Protena ligadora de esterides sexuais

USG: Ultra-sonografia endovaginal

Gouveia DAC________________________________________________________

_____________________________________________________________Sumrio

SUMRIO 1. INTRODUO .............................................................................................. 01 1.1 Reviso da literatura .......................................................................... 02 2. OBJETIVOS .................................................................................................. 10 3. CASUSTICA E MTODO ............................................................................ 12

3.1 Casustica ........................................................................................... 13 3.1.1 Desenho do estudo .................................................................... 13 3.1.2 Aspectos ticos .......................................................................... 13 3.2 Mtodo ................................................................................................ 14 3.2.1 Anamnese .................................................................................. 14 3.2.2 Exame fsico ............................................................................... 14 3.2.3 Determinaes bioqumicas ....................................................... 16 3.2.4 Avaliao do endomtrio ............................................................ 17 3.2.4.1 Ultra-sonografia endovaginal .............................................. 17 3.2.4.2 Bipsia ............................................................................. 17 3.2.4.3 Histeroscopia diagnstica .................................................. 18

3.2.5 Anlise estatstica ....................................................................... 19 4. RESULTADOS .............................................................................................. 21 4.1 Resultados da avaliao endometrial .............................................. 22 4.1.1 Ultra-sonografia endovaginal ...................................................... 22 4.1.2 Bipsia ........................................................................................ 23 4.1.3 Histeroscopia diagnstica ........................................................... 24 4.2 Classificao das mulheres quanto alterao endometrial ........ 25 4.3 Resultados das variveis clnicas .................................................... 26 4.4 Resultados das variveis obtidas no exame fsico ........................ 28 4.5 Resultados das determinaes bioqumicas .................................. 30 4.6 Resultados da anlise da regresso logstica multivariada .......... 33 5. DISCUSSO ................................................................................................. 34 6. CONCLUSES ............................................................................................. 42 7. ANEXOS ....................................................................................................... 44 7.1 Anexo 1: Termo de consentimento livre e esclarecido .................. 45 7.2 Anexo 2: Protocolo de pesquisa ...................................................... 47 7.3 Anexo 3:. Valores de referncia das determinaes bioqumicas.. 49 7.4 Anexo 4: Tabela de resultados ......................................................... 50

Gouveia DAC________________________________________________________

_____________________________________________________________Sumrio

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................. 58 FONTES CONSULTADAS ........................................................................ 64 RESUMO ................................................................................................... 66 ABSTRACT ................................................................................................ 68 APNDICE ................................................................................................. 70

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. INTRODUO

___________________________________________________________________________

________________________________________________________Introduo 2

1.1 Reviso da literatura

Por muitos sculos, a humanidade entendeu a obesidade como sinal de

sade e prosperidade; entretanto, atualmente, caracterizada como uma grave

doena crnica, geneticamente determinada e decorrente do desequilbrio

energtico propiciado pelo sedentarismo e excesso de consumo de alimentos (1-2).

A obesidade associa-se freqentemente a mltiplas complicaes,

destacando-se, entre elas, o diabetes melito (DM), a hipertenso arterial sistmica

(HAS), doena arterial coronariana, as dislipidemias e o maior risco de cnceres de

endomtrio, mama e clon (3). Ao se associar co-morbidades, como a doena

cardiovascular, a taxa de mortalidade de 50 a 100% (1-2).

Atualmente, a obesidade representa significativo problema de sade pblica e

afeta tanto os pases desenvolvidos como os em desenvolvimento (4). A Organizao

Mundial de Sade estima que no mundo haja 300 milhes de adultos obesos e um

bilho de pr-obesos, que so responsveis por cerca de dois a oito por cento dos

custos com a sade e de dez a 13% das mortes em diferentes territrios (5).

No Brasil, estes nmeros so cada vez maiores, atingindo 10,5 milhes de

indivduos na faixa etria acima de 20 anos, correspondente a 11% dos adultos do

pas (6); ocupa o sexto lugar mundial, s perdendo para os Estados Unidos da

Amrica, Alemanha, Inglaterra, Itlia e Frana (5).

Na populao brasileira, a desnutrio sempre se destacou como o distrbio

nutricional mais freqente; porm, Mondini, Monteiro (1997), mostraram a ocorrncia

da transio nutricional, ou seja, o aumento da prevalncia da obesidade,

principalmente em mulheres, nas reas urbanas das regies Sudeste e Sul do pas

(7).

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Introduo 3

De modo geral, a prevalncia da obesidade na populao feminina exibe

incremento em todas as idades; assim, acima de 40 anos, nota-se maior aumento do

peso corpreo, conseqncia do menor gasto calrico, queda na atividade

metablica em repouso e maior sedentarismo, acentuando-se durante os anos da

transio menopausal (4). Nesta fase, o aumento de peso decorre muito mais da

idade do que das alteraes hormonais, responsabilizando-se pela redistribuio do

tecido gorduroso e da massa magra, propiciando maior adiposidade abdominal e

elevao do risco de agravos sade (1).

O climatrio o perodo da vida da mulher definido como a transio gradual

do estado reprodutivo para o no reprodutivo; a menopausa, ltima menstruao da

vida da mulher, um episdio situado dentro do climatrio e resulta da perda da

atividade folicular ovariana. O diagnstico de menopausa sempre retrospectivo e

necessita da ausncia de menstruaes durante 12 meses consecutivos (8).

Alm dos agravos sade j assinalados, a obesidade responsabiliza-se

tambm por alta prevalncia de irregularidades menstruais e at amenorria (9).

A obesidade pode ser aferida por mtodos diretos ou indiretos.

Entre os diretos incluem a ultra-sonografia, tomografia computadorizada,

ressonncia nuclear magntica, densidade duo-energtica e bioimpedncia; tratam-

se de mtodos especficos para avaliar a obesidade e sua localizao, porm,

exibem desvantagens, como a necessidade de pessoal tcnico especializado, serem

de alto custo e difceis para o uso em estudos populacionais (10).

Entre os indiretos destaca-se o ndice de massa corpreo (IMC) tambm

denominado ndice de Quetelet (11), que se caracteriza pelo quociente entre o peso

em kilos e a altura em metros ao quadrado (Kg/m). O IMC muito utilizado para

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Introduo 4

estudos populacionais pela sua facilidade, rapidez e baixo custo, mas apresenta a

desvantagem de no mensurar obesidade abdominal (12).

Estudos de coorte de base populacional como o Nurses Health Study

demonstraram que medida que o IMC se eleva, ocorre paralelamente maior risco

de mortalidade, atingindo duas vezes mais, quando o IMC se situar acima de 29,

quando comparado populao com IMC de 21 (13).

A obesidade abdominal nas mulheres caracterizada quando a medida da

circunferncia da cintura abdominal (CA) situa-se acima de 88cm (14-16).

O aumento da adiposidade abdominal, tanto na idade reprodutiva como aps

a menopausa, influencia a sntese e viabilidade dos hormnios esterides sexuais;

assim, com uma maior atividade metablica dos adipcitos abdominais, os cidos

graxos resultantes migram para o fgado, ocupam receptores de insulina e redundam

em quadro de hiperinsulinemia (17).

Esse aumento da insulina faz com que ela se ligue aos receptores de IGF-I

nas clulas tecais do ovrio, estimulando a produo de andrognios (18); no

endomtrio incita a atividade proliferativa e inibe a apoptose celular (19-20).

Ademais, a insulina ao inibir a sntese heptica da SHBG, provoca incremento

na produo de androstenediona e testosterona, que no tecido adiposo se

convertem, principalmente em estrona; os andrognios, ento, atuam como fatores

indiretos de proliferao endometrial (17,20-22).

A incidncia do cncer de endomtrio tem aumentado em todos os pases e

representa a principal causa de mortalidade por neoplasia ginecolgica plvica nos

Estados Unidos (23). No Brasil, sua incidncia trs por cento de todos os cnceres

da mulher, sendo a quarta neoplasia maligna mais freqente na regio Sudeste, com

crescente nmero de casos novos, principalmente aps a menopausa. Esse

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Introduo 5

aumento decorre de outros fatores, como uma maior expectativa de vida, melhora

das condies de nutrio e menor paridade (24).

A histria natural do cncer endometrial desvela vrios fatores de risco, como

a obesidade, raa branca, DM, HAS, nuliparidade ou baixa paridade, anovulao

crnica, infertilidade, menopausa tardia, uso de tamoxifen (25- )26 , uso prolongado de

estrognios isolados aps a menopausa (27) e a idade entre 50 e 60 anos (28).

Na idade reprodutiva, o risco de desenvolvimento do cncer endometrial

associa-se anovulao crnica, enquanto aps a menopausa, a obesidade

assume maior importncia, em face da maior aromatizao dos andrognios em

estrona no tecido adiposo (29-30).

Em mulheres abaixo dos 50 anos e com cncer de endomtrio, os estudos

revelam que a obesidade e nuliparidade esto entre os principais fatores envolvidos;

a obesidade, isoladamente, responsabilizou-se pelo aumento no risco de cncer de

endomtrio, em trs vezes, em mulheres com nove a 23Kg acima do seu peso ideal

e em dez vezes, quando acima de 23Kg (31).

De fato, estudos epidemiolgicos mostram que mais de 40% dos casos de

cncer endometrial decorrem do excesso de peso (30,32-33), enquanto a distribuio

de gordura abdominal representa o fator de risco mais relevante do que o peso

corporal. A obesidade infantil e o ganho de peso recente no tm sido implicados

como fatores de risco, apenas o ganho de peso de forma crnica na idade adulta (34).

O risco de cncer endometrial se acentua quando a obesidade se associa

com HAS e hiperinsulinemia, enquanto a DM considerada fator de risco

independente da obesidade para o cncer de endomtrio (35).

Estudos demonstram que aps a menopausa, a obesidade isolada ou em

associao com HAS, pode propiciar espessamento endometrial dependente

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Introduo 6

diretamente do IMC; a HAS isolada, por sua vez, no mostrou esta alterao (22).

Entretanto, a associao entre estado menopausal, obesidade e HAS mostrou at

20% de espessamentos endometriais (36), sendo tambm um importante fator na

gnese dos plipos endometriais (37).

Os plipos so formaes da mucosa endometrial originados como

hiperplasia focal da camada basal, revestida de epitlio e contendo glndulas,

estroma e vasos sanguneos; dependem, em grande parte, de atividade endcrina

(38).

Nas mulheres em idade reprodutiva, os plipos cursam com sangramento

uterino anormal e raramente infertilidade; na ps-menopausa, em sua maioria, so

assintomticos, podendo estar associados a sangramento anormal em torno de um

tero dos casos (39).

A malignizao dos plipos endometriais rara, ocorrendo entre 0,5 e 4,8%;

sua transformao em hiperplasias mais comum, sendo para as sem atipias em

torno de 25% e, para as com atipias, ao redor de 3,1% (37). A idade, a menopausa e

HAS, no entanto, so fatores que podem contribuir para sua evoluo em hiperplasia

ou cncer (22,35).

As hiperplasias so a expresso morfolgica da estimulao estrognica

crnica, tanto endgena como exgena, sem o antagonismo da progesterona.

Mulheres com hiperplasia endometrial atpica diferem das sem atipias, geralmente

pela idade mais avanada (cinco anos em mdia) e pelo estado menopausal;

ambas, representam estgios progressivos da histria natural do cncer de

endomtrio (40).

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Introduo 7

Felizmente e, diferentemente de outras neoplasias malignas, o cncer de

endomtrio, geralmente diagnosticado nos estgios iniciais, o que favorece as

altas taxas de sobrevida (23).

Do ponto de vista antomo-patolgico, o cncer de endomtrio manifesta-se

de duas formas: o bem diferenciado, mais comum, que responde bem ao tratamento

com terapia progestacional e o indiferenciado, mais invasivo, que no responde

terapia progestognica e apresenta pior prognstico (27).

Entre os vrios mtodos para avaliar o endomtrio, a ultra-sonografia

endovaginal (USG) assume papel de destaque; na idade reprodutiva, a melhor fase

para realizar o exame a folicular, onde o endomtrio mais delgado impede que o

espessamento fisiolgico da fase secretora possa encobrir possveis afeces

endometriais (41).

Aps a menopausa, o endomtrio visibilizado como uma linha ecognica

simples, com espessura 5mm, em 80% dos casos, o que permite descartar com

bom grau de confiabilidade, a presena de afeces endometriais, orientando, dessa

forma, os casos que devem ser submetidos a uma complementao diagnstica.

Ecos com espessura de at 3mm, sinalizam inatividade endometrial, enquanto acima

de 8mm sugerem atividade. Na hiperplasia endometrial, a espessura mdia atinge

18mm, podendo variar de 8 a 45mm; nos casos de cncer de endomtrio, alcana

mdia de 27mm, com oscilao entre 12 a 60mm (42-43).

Outra alternativa de avaliao do endomtrio, cada vez mais utilizada, a

histerossonografia; consiste na introduo de soro fisiolgico dentro da cavidade

uterina, por meio de um cateter de fino calibre, visando a distenso da cavidade para

posterior visualizao por USG. um mtodo bem aceito, de menor custo e

complementar USG (44-45).

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Introduo 8

A complementao diagnstica pode ser feita por meio da bipsia aliada ao

estudo histolgico do endomtrio. Em mulheres com sangramento uterino anormal,

na transio ou na ps-menopausa, tem sido preconizada a bipsia endometrial de

aspirao, com o uso de uma cnula de plstico com dimetro em torno de 3mm,

com o intuito de se evitar a dilatao cervical; mesmo assim, 10% das mulheres

apresentam estenose de canal cervical (46).

A cnula fina de maior popularidade a Pipelle de Cornier. Alm de segura,

de baixo custo e bem tolerada pelas mulheres; o material obtido adequadamente

em 50 a 70% dos casos, sendo uma alternativa formal da dilatao e curetagem (47-

48).

Sua acuracidade, consoante a Sociedade Americana de Oncologia, de 99%

para detectar cncer de endomtrio em mulheres na ps-menopausa e de at 90%

nas mulheres na idade reprodutiva (49).

Nos casos onde no se obtm material ou o mesmo insuficiente para

diagnstico histopatolgico, como habitualmente se constata aps a menopausa, a

USG assume particular importncia; assim, nos casos com USG normal, pode-se

atribuir as dificuldades de obteno do material atrofia endometrial; porm, na

presena de endomtrio irregular ou espessado, massas heterogneas e lquidos

na cavidade endometrial imprescindvel investigao pela histeroscopia

diagnstica, que permite viso direta desta cavidade (50-51).

A histeroscopia um exame que pode ser realizado ambulatorialmente, e que

permite a realizao de bipsia orientada ou dirigida a alguma rea suspeita durante

a avaliao do endomtrio (52). indicada nos casos de sangramentos irregulares,

do tipo hipermenorragias ou metrorragias em mulheres na idade reprodutiva;

sangramento aps a menopausa; espessamentos endometriais 5mm para

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Introduo 9

mulheres na ps-menopausa; infertilidade; alm, claro, da pesquisa do endomtrio

nas afeces detectadas por USG e/ou bipsia (53).

Atualmente, a histeroscopia considerada o padro ouro na avaliao do

endomtrio, permitindo no s o diagnstico, mas tambm o tratamento de inmeras

afeces. Sua sensibilidade alcana 90% nos endomtrios atrficos, 95% nas leses

polipides, 92% nas hiperplasias tpicas, 87% nas atpicas e 94% nos carcinomas de

endomtrio (42). Exerce importante papel no diagnstico de leses precursoras e no

cncer de endomtrio, podendo ser auxiliar nos estadiamentos (27).

Considerando que as mulheres obesas apresentam maiores riscos de

desenvolver hiperplasia, cncer e outros agravos endometriais e, em face da

escassez de estudos nesta populao, motivamo-nos a avaliar a prevalncia das

afeces do endomtrio, bem como identificar outros fatores de risco associados.

Gouveia DAC________________________________________________________

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2. OBJETIVOS

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________Objetivos 11

2. Objetivos

1. Avaliar a prevalncia de afeces endometriais em mulheres obesas

assintomticas em idade reprodutiva e aps a menopausa;

2. Caracterizar outros fatores de risco associados a sua gnese.

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. CASUSTICA E MTODO

___________________________________________________________________________

________________________________________________Casustica e Mtodo 13

3.1 Casustica

3.1.2 Desenho do estudo

Em estudo de corte transversal foram avaliadas 94 mulheres, todas obesas,

atendidas no Ambulatrio de Endocrinologia Ginecolgica do Departamento de

Obstetrcia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So

Paulo, entre dezembro de 2004 e fevereiro de 2006.

Os critrios de incluso adotados foram:

Mulheres com IMC 30 (Kg/m);

Idade superior a 18 anos.

E os critrios de excluso foram:

Mulheres submetidas histerectomia e/ou ooforectomia;

Uso de qualquer terapia hormonal nos ltimos seis meses;

Queixa de sangramento uterino anormal na idade reprodutiva ou aps

a menopausa;

Presena de tumores ovarianos durante a realizao da USG.

3.1.2 Aspectos ticos

O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Faculdade

de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; foi conduzido de acordo com os

princpios da Declarao de Helsinki (2000), emendada em Edimburgo na Esccia,

onde foram estabelecidos os procedimentos adequados para pesquisa em seres

humanos (54).

Todas as mulheres foram informadas sobre o objetivo do estudo, a coleta de

dados e os exames a serem realizados; as que aceitaram, participaram

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________Casustica e Mtodo 14

voluntariamente assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo

1).

Todos os possveis riscos e desconfortos foram informados, tais como dor

e/ou hematoma no local da puno para a coleta de sangue, principalmente por se

tratarem de mulheres obesas; desconforto ou dor durante a realizao da USG,

bipsia do endomtrio e histeroscopia diagnstica.

3.2 Mtodo

3.2.1 Anamnese

Todas as mulheres foram submetidas a um questionrio de histria clnica, no

protocolo de pesquisa (Anexo 2) da Clnica de Endocrinologia Ginecolgica do

Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da

Santa Casa de So Paulo.

As mulheres aps a menopausa foram caracterizadas pela histria clnica de

12 meses ou mais de amenorria consecutiva, quando acima de 40 anos e/ou

determinao plasmtica de FSH 30mU/mL (9).

Conceituou-se paridade como o nmero de partos de feto vivel vivo e morto

(55).

3.2.2 Exame fsico

Foi realizado exame fsico completo, incluindo a determinao das presses

arteriais sistlica (PAS) e diastlica (PAD), avaliadas pelo mtodo indireto com

tcnica auscultatria e esfingmomanmetro de coluna de mercrio; mensurada no

brao esquerdo aps cinco minutos de repouso em posio sentada e, com

manguito do tamanho adequado para a circunferncia do brao. Foram

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________Casustica e Mtodo 15

consideradas como alteradas as verificaes onde a PAS 140 mmHg e a PAD 90

mmHg (56).

A avaliao da obesidade foi feita por dois mtodos antropomtricos (15):

1) IMC: calculado com as mulheres em posio ortosttica, vestindo aventais

e descalas; o peso foi mensurado em kilos (Kg), em balana hospitalar

Filizola (com aproximao de 0,1Kg) e a altura metros (m) em

estadimetro de parede (com aproximao de 0,1cm) atravs da frmula:

IMC = peso Kg (altura) m

Os valores de referncia utilizados para classificao da obesidade por

este mtodo foram (5,12):

IMC 18,4: baixo peso,

IMC entre 18,5 e 24,9: valor dentro da normalidade,

IMC entre 25 e 29,9: pr-obeso,

IMC entre 30 e 34,9: obesidade grau I,

IMC entre 35 e 39,9: obesidade grau II,

IMC 40: obesidade grau III.

2) CA: realizada em posio ortosttica, medida em centmetros (cm), com

fita mtrica no elstica na linha mdia entre o rebordo costal e a crista ilaca

ntero-superior, na altura da cicatriz umbilical sob expirao, caracterizando

obesidade abdominal quando o valor de CA > 88cm (14-16).

Para todas as mulheres foi realizado exame ginecolgico completo com coleta

de colpocitologia oncolgica, alm de mamografia para aquelas que apresentaram

indicao.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________Casustica e Mtodo 16

3.2.3 Determinaes bioqumicas

Todas as participantes, em jejum de 12 horas, foram submetidas coleta de

sangue, em veia perifrica. Para as mulheres em idade reprodutiva, estes foram

realizados na fase folicular do ciclo menstrual.

As determinaes plasmticas descritas a seguir foram coletadas e

encaminhadas para anlise no Laboratrio da Nuclimagem (vinculado Irmandade

da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo):

FSH: realizado pelo mtodo de quimioluminescncia, da Immulite 2000;

Estrona (E1): realizado pelo mtodo de radioimunoensaio, da Medlab;

SHBG: realizada pelo mtodo de radioimunoensaio, da Medlab;

IGF-I: realizado pelo mtodo de radioimunoensaio por extrao da DSL;

Insulina: realizado pelo mtodo de quimioluminescncia, da Immulite

2000.

Coletados em um mesmo momento, os exames abaixo foram analisados no

Servio de Patologia Clnica do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de

Misericrdia de So Paulo:

Colesterol total, LDL-c e VLDL-c: realizados pelo mtodo enzimtico

colorimtrico, da Bayer;

HDL-c: realizado pelo mtodo de seleo direta da Diasys;

Glicemia: realizada pelo mtodo hecsoquinase da Bayer.

Todos os valores de referncias utilizados esto no Anexo 3.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________Casustica e Mtodo 17

3.2.4 Avaliao do endomtrio

3.2.4.1 Ultra-sonografia endovaginal

A avaliao endometrial foi iniciada pela USG com aparelho Hitachi EUB-405,

equipado com transdutor vaginal de 6,5 MHz, realizada segundo a tcnica

convencional, com imagens em planos coronal e sagital da cavidade endometrial,

com a mulher em posio ginecolgica, aps esvaziamento vesical. Houve

complementao abdominal quando necessria e todos os exames foram realizados

por um nico examinador.

O exame foi considerado alterado, na presena de irregularidade da cavidade

endometrial, plipo, mioma submucoso ou espessamento endometrial 5mm nas

mulheres aps a menopausa (57). Para as mulheres em idade reprodutiva, o exame

foi realizado na fase folicular do ciclo menstrual.

3.2.4.2 Bipsia

A bipsia foi realizada em todas as participantes, consoante os seguintes

passos: posio ginecolgica para a introduo do espculo de Colins, seguida da

assepsia do colo uterino, utilizando-se soluo de PVPI (polvidine tpico) e bipsia

endometrial com uma cnula de 3,1mm, o Pipelle de Cornier (Laboratoire C.C.D.,

Paris-France) (48-49).

Na presena de infeco vaginal, o exame foi suspenso e realizado

posteriormente a um tratamento adequado. Em alguns casos, houve a necessidade

de se empregar uma pina de Pozzi para posicionar o colo uterino e auxiliar na

visualizao do seu orifcio, dificultada pela obesidade da regio plvica. Outro

problema encontrado foi a estenose do canal cervical, encontrada em algumas

mulheres principalmente aps a menopausa, necessitando do auxlio de uma

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________Casustica e Mtodo 18

pequena dilatao do colo uterino com velas de Hegar nmeros dois e trs, sendo

ineficaz em alguns casos.

O material obtido foi encaminhado para anlise histolgica no Departamento

de Cincias Patolgicas da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo,

em recipiente com formol a 10%. A seguir, o material era desidratado em etanol,

clareado pelo xilol e includo em parafina. Os espcimes eram cortados em 4m de

espessura e submetidos colorao de hematoxilina-eosina.

Os resultados histolgicos considerados anormais foram a presena de:

plipo, hiperplasia com ou sem atipias e neoplasias (no nosso caso,

adenocarcinoma de endomtrio) (58).

Foi classificado como material insuficiente aquele provindo da bipsia, mas

com ausncia de material endometrial, como muco, hemceas e clulas

endocervicais. A presena de clulas endometriais ocorreu quando foi obtido

material endometrial, mas que foi insuficiente para anlise conclusiva.

Nas mulheres com estenose cervical no foi possvel a obteno de amostras

endometriais, mesmo aps tentativa de dilatao, realizada ambulatorialmente.

3.2.4.3 Histeroscopia diagnstica

A histeroscopia diagnstica foi indicada para confirmar afeco endometrial,

realizada somente nos casos onde houve alteraes endometriais na USG e/ou

presena de resultado histolgico anormal na bipsia. Portanto, foi realizada em um

segundo tempo. Nas mulheres em idade reprodutiva, tambm foi realizada na fase

folicular do ciclo menstrual.

Os exames foram realizados ambulatorialmente, por um nico examinador da

Clnica de Endoscopia Ginecolgica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________Casustica e Mtodo 19

de So Paulo, estando a mulher em posio ginecolgica, nas mesmas condies

da bipsia, descrita anteriormente.

O histeroscpio (Endoview-Brasil) foi o do tipo rgido, com espessura de 4mm

e ptica com angulao de 30 graus, tendo uma cmera acoplada na sua

extremidade proximal. Para a distenso da cavidade uterina foi utilizado um

histeroinsuflador (Karl-Storz-Alemanha, modelo 26025 U) com dixido de carbono na

velocidade de 50ml/minuto com presso mxima de 75mmHg.

O aparelho foi introduzido pelo orifcio externo do colo uterino,

progressivamente, at atingir a cavidade endometrial auxiliada pela distenso

gasosa. Foram avaliados a mucosa endocervical, morfologia uterina, regies

cornuais, stios tubrios, aspecto macroscpico da mucosa endometrial e suas

possveis afeces, como presena de leso polipide, mioma ou endomtrio

hiperplsico (59).

Em todas as mulheres foi realizada nova bipsia, mas desta vez, utilizando a

cureta de Novak aps a identificao do local da leso, sendo o material histolgico

preparado e encaminhado da mesma forma descrita anteriormente.

3.2.5 Anlise estatstica

Na anlise estatstica foram utilizados os testes de Mann-Whitney e t de

Student para as variveis quantitativas, com o clculo da mdia aritmtica simples e

erro-padro (EP), e para as qualitativas o Qui-quadrado () e Exato de Fisher,

caracterizando-se associao estatstica significativa quando p < 0,05.

Foi realizada regresso logstica multivariada com critrio de seleo de

variveis Stepwise, onde a varivel dependente foi o endomtrio alterado e a

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________Casustica e Mtodo 20

independente, as demais variveis. O risco estimado de desenvolver endomtrio

alterado foi calculado pelo odds ratio (OR), com intervalo de confiana (IC) de 95%.

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. RESULTADOS

___________________________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 22

4. RESULTADOS

A populao estudada foi composta de 94 mulheres obesas assintomticas,

47 destas em idade reprodutiva e 47 aps a menopausa. Aps a realizao dos

exames e baseados nas alteraes endometriais confirmadas pela bipsia e/ou

histeroscopia, os dois grupos foram subdivididos em endomtrio alterado (EA) e

endomtrio normal (EN), totalizando quatro grupos.

Todos os resultados foram submetidos anlise estatstica, estando no

Anexo 4.

4.1 Resultados da avaliao endometrial

4.1.1 Ultra-sonografia endovaginal

Na idade reprodutiva a medida da espessura endometrial mostrou-se alterada

em 6,4% dos casos (trs mulheres). A mdia mensurada no grupo de endomtrio

normal foi de 7mm e no grupo de endomtrio alterado de 11mm, tendo diferena

estatstica com p < 0,0273.

Aps a menopausa o endomtrio mostrou-se alterado em 42,5% (20

mulheres). Nas mulheres que apresentaram endomtrio normal, a mdia foi de 4mm

e no grupo com endomtrio alterado de 10mm, sendo essa diferena significante

com p < 0,0001.

A Fig. 1, a seguir, mostra a comparao entre as mdias dos valores da

espessura endometrial na idade reprodutiva, mensurado na primeira fase do ciclo

menstrual, e aps a menopausa, que corresponderam a achados alterados ou

normais na cavidade endometrial.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 23

10

4

11

7

0 4 8 12

Aps amenopausa

IdadeReprodutiva

End. NormalEnd. Alterado

Medidas em milmetros (mm) End.: endomtrio

FIGURA 1. Comparao entre as mdias dos valores mensurados da espessura endometrial na idade reprodutiva e aps a menopausa, em relao sua classificao em alterado ou normal.

4.1.2 Bipsia

Todas as 94 mulheres do estudo foram submetidas bipsia endometrial por

meio da cnula de Pipelle. Destas, 25 realizaram histeroscopia diagnstica e foram

novamente submetidas bipsia, mas com cureta de Novak.

Os resultados apresentados a seguir foram baseados no resultado alterado,

ou seja, quando ocorreram resultados histolgicos distintos nas duas bipsias,

apresentamos aquele que se mostrou alterado, ou com presena de tecido

endometrial.

No Quadro 1 esto expostos os resultados das bipsias realizadas nas 94

mulheres obesas, divididas em idade reprodutiva e aps a menopausa, no

submetidos anlise estatstica, sendo apenas resultados descritivos.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 24

QUADRO 1. Resultados das bipsias endometriais na idade reprodutiva e aps a menopausa

Resultado da Bipsia Idade Reprodutiva % (n casos)

Aps a Menopausa % (n casos)

Endomtrio Proliferativo

Endomtrio Secretor

Endomtrio Atrfico

Presena de Clulas Endometriais

Plipo

Hiperplasia sem Atipia

Hiperplasia com Atipia

Adenocarcinoma

Material Insuficiente

Estenose de Canal

55,3 (26)

8,6 (4)

0 (0)

14,9 (7)

4,2 (2)

2,1 (1)

0 (0)

2,1 (1)

6,4 (3)

6,4 (3)

8,6 (4)

0 (0)

2,1 (1)

21,3 (10)

6,4 (3)

0 (0)

2,1 (1)

2,1 (1)

40,4 (19)

17 (8)

Total 100 (47) 100 (47)

4.1.3 Histeroscopia diagnstica

Na idade reprodutiva a histeroscopia foi efetuada em 24% (seis casos) das

mulheres e aps a menopausa em 76% (19 casos). As duas mulheres com cncer

de endomtrio, por j terem diagnstico confirmado pela bipsia, no realizaram este

exame.

O Quadro 2 mostra os resultados das 25 histeroscopias diagnsticas

realizadas, sendo 26,6% de todas as mulheres do estudo. Destas, 23 apresentaram

afeces e duas foram consideradas normais, sendo um corpo estranho (fio de

D.I.U.) na idade reprodutiva e um endomtrio proliferativo aps a menopausa. Neste

Quadro, tambm no foram realizadas anlises estatsticas, so apenas resultados

descritivos.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 25

QUADRO 2. Resultados das histeroscopias diagnsticas na idade reprodutiva e aps a menopausa.

Idade Reprodutiva Aps a Menopausa Resultados das Histeroscopias n de casos n de casos Leso Polipide

Leso Polipide + Mioma Submucoso

Endomtrio Hiperplsico

Endomtrio Proliferativo

Corpo Estranho

TOTAL

4

nenhum

1

nenhum

1

6 casos

12

4

2

1

nenhum

19 casos

4.2 Classificao das mulheres quanto alterao endometrial.

A Fig. 2 demonstra a diviso dos grupos de mulheres na idade reprodutiva e

aps a menopausa, em relao classificao quanto ao endomtrio alterado e

normal, baseado nos resultados dos exames do endomtrio, em nmeros absolutos.

Utilizamos esta diviso para facilitar a anlise das demais variveis estudadas

(clnicas, do exame fsico e determinaes bioqumicas).

FIGURA 2. Diviso das mulheres na idade reprodutiva e aps a menopausa em relao alterao endometrial.

94 Mulheres Obesas

47 na Idade Reprodutiva 47 Aps a Menopausa

6 com Endomtrio

Alterado

41 com Endomtrio

Normal

19 com Endomtrio

Alterado

28 com Endomtrio

Normal

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 26

A Fig. 3 mostra a porcentagem de alteraes endometriais nas mulheres em

idade reprodutiva e aps a menopausa, apresentando associao estatstica com p

< 0,0024.

87,2

59,6

12,8

40,4

0

45

90

Idade Reprodutiva Aps a Menopausa

End AlteradoEnd Normal

Em porcentagem End: endomtrio FIGURA 3. Comparao entre as porcentagens de endomtrio alterado e normal,

na idade reprodutiva e aps a menopausa.

4.3 Resultados das variveis clnicas

Dentre as caractersticas clnicas das mulheres estudadas, apenas quatro

apresentaram diagnstico prvio de DM, todos associados a HAS, sendo uma em

idade reprodutiva e trs aps a menopausa, todos com endomtrio normal.

A Tab. 1 apresenta as caractersticas clnicas da populao dividida em

quatro grupos. No grupo de mulheres em idade reprodutiva, a varivel que mostrou

resultado significativo, em relao ao endomtrio alterado foi a idade, tendo o tempo

de obesidade um resultado muito prximo da significncia. No grupo aps a

menopausa no houve resultados significativos.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 27

TABELA 1. Caractersticas clnicas da populao em estudo.

Idade Reprodutiva (47) Aps a Menopausa (47) Variveis EA (6)

mdia EP EN (41)

mdia EP EA (19)

mdia EP EN (28)

mdia EP Idade (anos) * 44,5 1,2 38,6 1,3 59,1 2,2 55,9 1,4 Obesidade (anos) ** Menopausa (anos)

15,2 2,8 -----

11,2 1,4 -----

16,9 1,9 10,2 2,3

19,5 2,4 7,8 1,2

Paridade (n filhos) Raa (branca) % (n) Tabagismo % (n)

2,5 0,8 83,3 (5) 16,7 (1)

1,9 0,2 75,6 (31) 34,1 (14)

2,4 0,4 78,9 (15) 15,8 (3)

3,1 0,4 75,0 (21) 35,7 (10)

EA: endomtrio alterado; EN: endomtrio normal; EP: erro-padro. Apenas para o grupo em idade reprodutiva: * p < 0,003; ** p < 0,0852.

A Fig. 4 compara a porcentagem de mulheres com HAS, sendo 11 na idade

reprodutiva (quatro no EA e sete no EN), e 29 no grupo aps a menopausa (13 no

EA e 16 no EN), apresentando resultado significativo com p < 0,021, apenas para o

grupo da idade reprodutiva.

66,7

17,1

68,457,1

0

35

70

EndAlterado

End Normal EndAlterado

End Normal HAS na IRHAS Menop

Em porcentagem IR: idade reprodutiva; Menop: aps a menopausa; End: endomtrio.

FIGURA 4. Comparao entre as porcentagens de mulheres com HAS na idade reprodutiva e aps a menopausa em relao ao endomtrio.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 28

4.4 Resultados das variveis obtidas no exame fsico

Em relao s caractersticas do exame fsico desta populao, a altura

mdia das mulheres em idade reprodutiva foi de 1,60m, e aps a menopausa de

1,55m, no havendo diferena quanto ao endomtrio. A Tab. 2 apresenta as

caractersticas fsicas da populao estudada. Nenhuma varivel teve associao

significativa, mas a mdia do IMC no grupo aps a menopausa apresentou

resultados muito prximos, com p < 0,0571. TABELA 2. Caractersticas fsicas da populao em estudo.

Idade Reprodutiva (47) Aps a Menopausa (47) Variveis EA (6)

mdia EP EN (41)

mdia EP EA (19)

mdia EP EN (28)

mdia EP Peso (Kg) CA (cm) PAS (mmHg) PAD (mmHg) IMC (Kg/m) *

100,3 9,5 118,0 5,5 128,3 4,8 86,7 3,3 39,3 2,9

94,9 3,1 112,3 2,2 130,5 3,0 85,9 3,1 37,2 0,9

95,2 5,0 113,8 2,8 147,4 5,2 93,2 2,8 39,4 1,7

87,2 2,8 111,0 1,8 137,5 3,4 89,3 2,6 36,0 0,8

EA: endomtrio alterado EN: endomtrio normal; EP: erro-padro. Apenas para o grupo aps a menopausa: * p < 0,0571.

A Fig. 5 compara a porcentagem mulheres com PAS 140mmHg e PAD

90mmHg nos grupos. Em nmeros absolutos, os resultados mostravam na idade

reprodutiva 17 mulheres com PAS elevada (duas com EA e 15 com EN); aps a

menopausa esse nmero se elevou para 26 (14 com EA e 12 com EN).

Em relao PAD elevada, na idade reprodutiva notamos 26 mulheres, (trs

com EA e 23 com EN); e aps a menopausa 27 (13 com EA e 14 com EN). Houve

associao significativa para a PAS em relao ao EA, apenas no grupo aps a

menopausa, com p < 0,0370.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 29

33,3

50

36,6

56,1

73,768,4

42,950

0

40

80

IR c/ EA IR c/ EN Menop c/ EA Menop c/ EN

PAS elevadaPAD elevada

Em porcentagem IR: idade reprodutiva; Menop: aps a menopausa; EA: endomtrio alterado; EN: endomtrio normal.

FIGURA 5. Comparao da porcentagem de PAS e PAD elevadas na idade reprodutiva e aps a menopausa em relao ao endomtrio.

A Fig. 6 compara a porcentagem de mulheres distribudas nos trs graus de

obesidade pelo IMC, em relao aos grupos. Na idade reprodutiva tivemos no grupo

do EA, duas mulheres em cada tipo de IMC; no EN foram 16 mulheres com IMC I, 14

com IMC II e 11 com IMC III. Aps a menopausa com EA tivemos cinco mulheres

com IMC I, sete com IMC II e sete com IMC III; no EN foram 17 mulheres com IMC I,

seis com IMC II e cinco com IMC III; neste grupo obtivemos um resultado muito

prximo de ser significativo com p < 0,0662.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 30

33,3

33,3

33,3

26,8

34,1

39,1

36,8

36,8

26,4

17,9

21,4

60,7

0%

100%

IR c/ EA IR c/ EN Menop c/ EA Menop c/ EN

IMC IIMC IIIMC III

Em porcentagem IR: idade reprodutiva; Menop: aps a menopausa; EA: endomtrio alterado; EN: endomtrio normal.

FIGURA 6. Comparao da porcentagem de mulheres distribudas nos trs graus de obesidade pelo IMC, na idade reprodutiva e aps a menopausa em relao ao endomtrio.

4.5 Resultados das determinaes bioqumicas

Dentre as determinaes sricas realizadas, o FSH, HDL-c e VLDL-c no

apresentaram diferenas significativas entre as mulheres em idade reprodutiva e

aps a menopausa, nem relao com o endomtrio alterado. O FSH auxiliou na

determinao da fase reprodutiva ou no da mulher, associado com a histria

clnica.

A Tab. 3 mostra os resultados das mdias e erro-padro das determinaes

bioqumicas, podendo ser notado que nas mulheres em idade reprodutiva as

variveis que apresentaram associao significativa foram o colesterol total e a LDL-

c e nas mulheres aps a menopausa a estrona (E1).

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 31

TABELA 3. Comparao entre os resultados das determinaes bioqumicas nos grupos, em relao ao endomtrio.

Idade Reprodutiva (47) Aps a Menopausa (47)

Variveis EA (6) mdia EP

EN (41) mdia EP

EA (19) mdia EP

EN (28) mdia EP

Glicemia (mg/dL) Insulina (uU/mL) Colesterol (mg/dL) * LDL-c (mg/dL) ** SHBG (nmoL/L) IGF-I (ng/mL) E1 (pg/mL) ***

87,0 6,7 13,3 3,4

216,7 12,7 134,8 13,1 49,1 6,3

180,3 41,3 55,8 13,1

87,8 4,7 12,1 1,7 187,3 4,8 114,2 5,0 37,5 2,3

228,4 16,6 77,0 11,8

97,6 6,3 15,5 2,4 224,9 9,8 139,1 8,8 35,1 5,4

142,0 10,5 46,7 7,1

93,6 4,2 12,4 1,0 221,4 7,1 128,8 5,4 36,5 3,2

153,9 17,4 31,3 3,1

EA: endomtrio alterado EN: endomtrio normal; EP: erro-padro. No grupo da idade reprodutiva: * p < 0,0366; ** p < 0,0504. No grupo aps a menopausa: *** p < 0,0135.

A Fig. 7 revela a porcentagem de colesterol total 200mg/dL e de LDL-c

130mg/dL nos grupos. Na idade reprodutiva, 18 mulheres apresentaram colesterol

elevado (quatro com EA e 14 com EN); em relao a LDL-c elevada, foram 15

mulheres (cinco com EA e dez com EN).

Aps a menopausa constatamos 31 mulheres com colesterol elevado (15 com

EA e 16 com EN), e 22 com LDL-c elevada (12 com EA e dez com EN).

O nico resultado que apresentou associao significativa foi a LDL-c apenas

nas mulheres em idade reprodutiva, com p < 0,0094, tendo um valor muito prximo

de significativo aps a menopausa, com p < 0,0643.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 32

83,3

24,4

63,2

35,766,7

34,1

78,9

57,1

0

30

60

90

IR c/ EA IR c/ EN Menop c/ EA Menop c/ EN

Colesterol elevadoLDL-c elevado

Em porcentagem IR: idade reprodutiva; Menop: aps a menopausa; EA: endomtrio alterado; EN: endomtrio normal.

FIGURA 7: Comparao das porcentagens de mulheres que apresentaram colesterol e LDL-c elevados, na idade reprodutiva e aps a menopausa em relao ao endomtrio.

No total, foram diagnosticados trs casos de afeces endometriais de alto

risco, sendo dois cnceres de endomtrio e uma hiperplasia com atipia, que tinham

como caractersticas comuns: idade superior a 49 anos, obesidade abdominal com

IMC III, eram brancas, no tabagistas, com paridade baixa (1,6 filhos), HAS, com

elevao da PAS, colesterol total e LDL-c.

Avaliando todas as variveis j citadas, comparamos as mulheres que

apresentaram endomtrio alterado, com as que apresentaram endomtrio normal,

independente da fase reprodutiva ou menopausal, e observamos associao

significativa da alterao endometrial com: a idade, IMC, HAS, PAS, colesterol,

insulina, e principalmente, elevao da LDL-c e a condio menopausal.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Resultados 33

Confrontamos tambm, as mulheres que estavam na idade reprodutiva com

as aps a menopausa, e observamos associao significativa do estado

menopausal com HAS, colesterol, LDL-c e alteraes endometriais.

4.6 Resultados da anlise de regresso logstica multivariada

Na anlise de regresso logstica multivariada odds ratio (OR) constatamos

que nas mulheres em idade reprodutiva, a LDL-c 130mg/dL aumentou em 18,1

vezes o risco de afeco endometrial comparativamente com as da LDL-c normal (IC

95% de 1,4; p < 0,0272).

Para as mulheres aps a menopausa, a PAS 140mmHg aumentou o risco

em 5,1 vezes (IC 95% de 1,3; p < 0,0229) e a LDL-c elevada em 4,4 vezes (IC 95%

de 1,1; p < 0,0354) de ter o endomtrio alterado.

Mulheres aps a menopausa exibiram risco 7,8 vezes maior de apresentar

endomtrio alterado, comparativamente com as que estavam na idade reprodutiva

(IC 95% de 2,0; p < 0,0029); a LDL-c elevada, independente da faixa etria,

aumentou esse risco em 4,7 vezes (IC 95% de 1,6; p < 0,0044).

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. DISCUSSO

___________________________________________________________________________

________________________________________________________Discusso 35

5. DISCUSSO

As ltimas dcadas descortinaram, em todo mundo, significativo aumento na

prevalncia da obesidade nas mulheres, assumindo caractersticas de verdadeira

epidemia. Esse incremento decorreu no s do consumo alimentar excessivo de

dietas hipercalricas, mas tambm do sedentarismo promovido pelos avanos

tecnolgicos. Apesar das inmeras informaes veiculadas populao sobre esse

risco, constatam-se ainda expressivas carncias no tocante preveno, onde os

programas educativos deveriam ser iniciados desde a infncia, estimulando a

conscientizao precoce de todos: educadores, pais e alunos.

A falta de implantao de medidas preventivas e mesmo teraputicas

resultaram num maior risco de doenas crnico-degenerativas e mortalidade (13); nas

mulheres, em particular, a obesidade tem se associado intimamente com o cncer

de endomtrio (29,31,34).

A obesidade o mais importante fator de risco para o cncer endometrial

(30,32-33), em decorrncia no s da converso de andrognios em estrognios no

tecido adiposo, gerando um maior estmulo endometrial (60), mas tambm em

decorrncia da hiperinsulinemia crnica (29,35).

No presente estudo, nosso objetivo foi o de avaliar o endomtrio de mulheres

obesas assintomticas e caracterizar o quanto a obesidade e outros fatores de risco,

podem redundar em um maior risco de leses precursoras e cncer de endomtrio

em mulheres tanto em idade reprodutiva, quanto aps a menopausa.

A obesidade foi caracterizada pelo ndice de massa corpreo, por se tratar de

um mtodo rpido e de baixo custo (12) para estudos populacionais (13,61), embora

no diferencie da obesidade abdominal, que um fator de risco para o cncer de

endomtrio (10); para contornar isso, utilizamos tambm a medida da circunferncia

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Discusso 36

da cintura abdominal, que mostrou obesidade abdominal na quase totalidade das

mulheres da nossa casustica (15).

Podemos tambm salientar que esses mtodos de avaliao da obesidade

seguem padres internacionais, sendo necessrio, portanto, mais estudos nacionais

para adequao destes, para medidas da populao brasileira.

O endomtrio foi avaliado ecograficamente sempre pelo mesmo examinador,

com o objetivo de promover uma padronizao, pois pode haver diferenas entre

observadores (41). Na idade reprodutiva a ultra-sonografia diagnosticou apenas

metade dos casos, apresentando 50% de falsos-negativos, sendo um caso de

cncer de endomtrio com espessura endometrial de 12mm.

Aps a menopausa a ultra-sonografia diagnosticou 100% das alteraes

endometriais, tendo apenas um falso-positivo. Um dado interessante que nestas

mulheres a mdia da espessura endometrial no grupo com endomtrio normal foi de

4mm, superior ao encontrado na literatura, que em torno de 2,4mm (42).

Acreditamos que esta elevao possa ser um indcio da predisposio destes

endomtrios afeco.

O diagnstico de afeces endometriais feito apenas pela ultra-sonografia

ocorreu em 88% do total de casos, coincidindo com os achados da literatura, em

torno de 80% (62), comprovando ser este um bom mtodo de triagem que, apesar de

suas limitaes, simples, de boa sensibilidade e baixo custo.

Nos ltimos anos, entretanto, vrios estudos tm preconizado a necessidade

de complementao da ultra-sonografia com bipsia endometrial em diversas

populaes (46), sempre com bons ndices de resultados, especialmente pelo seu

poder de diagnstico do cncer (49), principalmente nas mulheres aps a

menopausa, que representa a maior populao de risco.

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Discusso 37

Na nossa casustica, a bipsia diagnosticou 100% dos casos de leses de

alto risco (hiperplasia com atipia e cncer), que sinaliza obrigatoriamente a

realizao da bipsia. Obtivemos 2,2% de casos de cnceres endometriais, sendo

um na idade reprodutiva e outro aps a menopausa; nossos resultados de cnceres

foram superiores aos observados na literatura, onde oscilou entre 0,07% a 1,9% (28).

Porm, nenhum estudo era exclusivamente de mulheres obesas, o que talvez

justifique a nossa superioridade de casos, pelo fato da obesidade representar o mais

importante fator de risco para o cncer endometrial (30,32-33).

Um estudo comprovou que a ultra-sonografia endovaginal associada bipsia

endometrial, realizada com a cnula de Pipelle, exibe alta sensibilidade para o

diagnstico de hiperplasia e cncer de endomtrio (63) e foi este um dos nossos

embasamentos para este estudo.

No nosso estudo obtivemos material endometrial proveniente da bipsia em

64,9% do total de casos, sendo 87,2% na idade reprodutiva e 42,6% aps a

menopausa, comparveis aos dados da literatura (47). Acreditamos que essa

diferena se deu pelo ndice de endomtrios atrficos aps a menopausa; nestes

casos, quando associado ao espessamento endometrial menor que 5mm, no

necessrio prosseguir com a investigao (50-51) e podemos nos tranqilizar quanto

ausncia de afeco endometrial.

Por outro lado, a bipsia diagnosticou 67% das afeces na idade reprodutiva

e apenas 26,3% aps a menopausa, pois alm do endomtrio atrfico, encontramos

vrios casos de leses polipides, que dificilmente so diagnosticadas por bipsia.

Na nossa casustica obtivemos 21,3% de leses polipides, 80% delas aps a

menopausa, tendo a bipsia, diagnosticado 25% destas; as demais foram sugeridas

na ultra-sonografia e confirmadas pela histeroscopia. Neste tipo de afeco onde

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Discusso 38

se encontra o maior nmero de falhas da bipsia, observada em diversos estudos

(64), pois a cnula ao resvalar nestas formaes, apenas retira material das paredes

uterinas, sendo difcil seu diagnstico.

Os plipos so as leses precursoras mais freqentes do cncer endometrial

(65) que, apesar de apresentarem baixa malignidade, exibem maiores riscos de

hiperplasia (37), principalmente para as mulheres com histria de plipos

endometriais prvios, aumentando em duas vezes a probabilidade de desenvolver o

cncer (66).

A associao da ultra-sonografia com a bipsia endometrial selecionou as

mulheres que deveriam ser submetidas histeroscopia diagnstica, evitando com

isso, a elevao dos custos da realizao deste exame em toda a nossa populao.

Para os dois casos onde a bipsia diagnosticou cncer de endomtrio, a

histeroscopia foi dispensada, pois seria realizada apenas para auxiliar no

estadiamento do cncer, procedimento que ainda no est preconizado no nosso

servio, mas est sendo cada vez mais estudado (27).

A histeroscopia diagnstica foi realizada para confirmar ou diagnosticar

patologia endometrial, pois exibe elevada sensibilidade para todos os tipos de

afeces endometriais (51), decorrente da viso direta da cavidade endometrial, que

gera melhores condies para realizao da bipsia (42).

importante salientar que o nosso objetivo no foi comparar os mtodos

diagnsticos, mas sim identificar corretamente os agravos endometriais.

Na idade reprodutiva encontramos 12,8% de alteraes endometriais

confirmadas pela bipsia e/ou histeroscopia e 40,4% aps a menopausa. Em um

estudo que avaliou mulheres que apresentavam sangramento uterino anormal, como

fator de risco, foram constatadas 15% de alteraes endometriais na idade

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Discusso 39

reprodutiva e 26% aps a menopausa (37). Portanto, no nosso estudo, constatamos

maior nmero de agravos endometriais em mulheres aps a menopausa, mesmo

assintomticas, devido provavelmente, ao fato da obesidade ser o mais importante

fator de risco.

Postula-se que aps a menopausa, a associao entre plipo, obesidade e

hipertenso, possa elevar o risco de cncer endometrial (22,35-36), sendo, portanto,

leses preocupantes para a populao estudada.

Nas mulheres com endomtrio alterado, tanto na idade reprodutiva como

aps a menopausa, o ndice de massa corpreo mostrou-se mais elevado do que

naquelas com endomtrio normal; ademais, notamos maior porcentagem de

mulheres com obesidade grau III, confirmando os achados de outros estudos (22,67).

A associao das afeces endometriais com os fatores de risco (25- ,28) 26 foram

observados nas mulheres com endomtrio alterado; assim, a associao ocorreu

com a idade avanada, raa branca, peso, circunferncia da cintura abdominal e

hipertenso. Nos dois casos de cncer e na hiperplasia atpica, observamos a

mesma associao, somado a baixa paridade (1,6 filhos em mdia) e a idade acima

de 49 anos.

Como todas as nossas mulheres do estudo eram obesas, foi curioso notar

que aquelas com afeces endometriais apresentaram peso, medida da cintura

abdominal e ndice de massa corpreo muito mais elevados do que as com

endomtrio normal. Alm disso, observamos associao dos agravos com o

aumento da insulina, que freqentemente tem sido relacionada ao cncer de

endomtrio pelo seu poder mitognico nas clulas endometriais (32,35).

A elevao do IGF-I, que desencadeada pela obesidade e insulinemia (19),

no foi observada em nosso estudo e tambm no apresentou associao com a

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Discusso 40

alterao endometrial. O tabagismo, mais freqentemente observado nos grupos de

endomtrio normal, se mostrou protetor para os agravos endometriais (60).

Na idade reprodutiva, apesar do pequeno nmero de afeces endometriais,

evidenciamos associao estatstica com a idade, hipertenso, colesterol total e

principalmente LDL-c; por isso, acreditamos ser prudente, sugerir maior ateno nas

mulheres obesas com idade superior a 40 anos (a idade mnima de afeco

endometrial encontrada foi aos 42 anos), que apresentam essas associaes, que

em muito se assemelharam s encontradas nas mulheres aps a menopausa.

As mulheres aps a menopausa absorveram um total de 76% das afeces

endometriais encontradas, apresentando associao significativa com o aumento da

estrona, e mais intensamente, com hipertenso sistlica e LDL-c. Notou-se ainda

relao positiva com o maior tempo de menopausa, menor paridade, glicemia e

diminuio da SHBG.

O maior risco de agravos endometriais incidiu em mulheres obesas

assintomticas aps a menopausa, provavelmente por j apresentarem uma maior

concentrao srica dos andrognios, proporcionando maior converso em

estrognios, levando a um maior estmulo endometrial, sendo essas mulheres,

portanto, candidatas bipsia do endomtrio, pelo alto ndice de afeces

encontradas (42,5%).

Mas constatamos tambm resultado singular na literatura; a associao de

afeces endometriais com o aumento da LDL-c. Importante ressaltar que a

presena desse aumento, isoladamente, foi um fator de risco independente para as

afeces endometriais, tanto na idade reprodutiva como aps a menopausa.

Nas mulheres obesas, o exame ginecolgico , s vezes, dificultado pela

obesidade da regio plvica, prejudicando a visualizao do colo uterino; por isso,

Gouveia DAC________________________________________________________

________________________________________________________Discusso 41

em alguns casos, foi realizada com auxlio da pina de Pozzi. Este apenas um dos

problemas que as mulheres obesas enfrentam durante uma consulta ginecolgica,

alm do preconceito dos prprios mdicos, da vergonha de expor seu corpo e

dificuldade de se posicionar na mesa ginecolgica.

Assim, conscientes das dificuldades referidas, muitas dessas mulheres

freqentam pouco os consultrios ginecolgicos, retardando, dessa forma, o

diagnstico precoce dos agravos endometriais; e o pior que uma grande maioria

destas mulheres so portadoras de fatores de risco para estas afeces.

Ademais, a obesidade na mulher tambm compromete sua vida social,

sexual, reprodutiva e gestacional, alm dos riscos cirrgicos e anestsicos.

Portanto, as mulheres obesas devem ser alertadas sobre todos os riscos e,

principalmente, entender que antes de um problema esttico, a obesidade uma

grave doena.

A triagem de toda a populao para o cncer de endomtrio improvvel,

mas a identificao de mulheres assintomticas com os conhecidos fatores de risco,

que tivemos oportunidade de descortin-los, beneficia o diagnstico precoce do

cncer de endomtrio, decisivo para o seu tratamento e prognstico (22,68).

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. CONCLUSES

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________Concluses 43

6. CONCLUSES

O presente estudo permitiu-nos concluir que:

1. A prevalncia de afeces endometriais em mulheres obesas

assintomticas foi maior nas mulheres aps a menopausa.

2. Entre outros possveis fatores de risco envolvidos na ecloso de afeces

endometriais, o aumento da LDL-c se sobressaiu nas mulheres em idade

reprodutiva acima de 42 anos, enquanto a hipertenso arterial sistlica

e/ou o aumento da LDL-c se destacaram nas mulheres aps a

menopausa.

3. A LDL-c se mostrou um preditor independente para agravos endometriais,

tanto na idade reprodutiva como aps a menopausa.

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. ANEXOS

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________Anexos 45

7. ANEXOS 7.1 ANEXO 1: Termo de consentimento livre e esclarecido.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esta uma pesquisa que ser realizada no Ambulatrio de Ginecologia

Endcrina do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Santa Casa de

Misericrdia de So Paulo, com o objetivo de estudar os problemas de sade que a

obesidade pode nos trazer na rea ginecolgica. O nome do protocolo de pesquisa

REPERCUSSES DA OBESIDADE NO ENDOMTRIO DE MULHERES OBESAS

NA IDADE REPRODUTIVA E APS A MENOPAUSA. Esta pesquisa tem por

objetivo principal alertar as mulheres obesas quanto aos riscos desta condio, alm

de inform-las e orient-las, principalmente quanto ao risco de doenas do

endomtrio (tero).

Vamos com isso fazer exames de sangue, para medir as alteraes

hormonais, de colesterol (gordura no sangue), glicemia de jejum (diabetes melito) e

insulina de jejum. Alm destes exames laboratoriais sero realizados: Papanicolaou,

ultra-sonografia endovaginal e bipsia do endomtrio (parte interna do tero), com

uma pequena cnula chamada Pipelle e encaminhar este material para exame

histolgico. Esta cnula por ser fina dificilmente provocar dor para as mulheres que

podem ter apenas um leve desconforto durante a bipsia.

Nas mulheres que tiverem algum tipo de alterao na ultra-sonografia e/ou na

bipsia, ser encaminhada a um exame mais especfico para olhar a cavidade intra-

uterina, com uma cmera chamada histeroscopia diagnstica. Com isso fazemos o

diagnstico da alterao desta mulher, e vamos trat-la. Este exame pode dar um

desconforto maior, como clicas, e s ser realizado, quando necessrio.

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________Anexos 46

A mulher que aderir ao estudo tem como garantias da pesquisa: acesso a

qualquer tempo s informaes sobre procedimentos, riscos e benefcios

relacionados pesquisa, inclusive para tirar eventuais dvidas. Tem liberdade de

retirar seu consentimento a qualquer momento, deixando de participar do estudo,

sem que isto traga prejuzo continuidade da assistncia, salvaguarda da

confidencialidade, sigilo e privacidade, disponibilidade de assistncia por eventuais

danos sade, decorrentes da pesquisa.

Dados da Pesquisadora:

Nome: Daniela Alves da Cruz Gouveia CRM: 91178

Cargo: Mdica segundo assistente do Departamento de Ginecologia e

Obstetrcia da Santa Casa de So Paulo.

Endereo: Rua Desembargador Aguiar Valim, 115, Vila Nova Conceio

So Paulo - SP

Tel: 3848-0446 Cel: 9653-9071 Bip: 3444-4545 Cdigo: 63456

_____________________________________________________

Eu,_________________________________________________, portadora

do RG:______________________, fui convenientemente esclarecida pela

pesquisadora e entendi o que me foi explicado, de modo que desejo participar da

pesquisa.

_____________________________________________________

So Paulo, _____ de ___________________ de 200__.

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________Anexos 47

7.2 ANEXO 2: Protocolo de pesquisa

PROTOCOLO DE PESQUISA

Nome: ...........................................................................................................................

Endereo: .....................................................................................................................

Tel: .................................................. RGSC: ......................................................

Data de nascimento: ............................. Idade: ........... Estado civil: .......................

Naturalidade: .......................................... Profisso: ...............................................

Raa: .................... Escolaridade: .........................................................................

Tempo de Obesidade: ............................... anos Aumento de: .................. Kg

Antecedentes clnicos: ...............................................................................................

Antecedentes cirrgicos: ...........................................................................................

Tabagismo: .............. Quanto tempo: ......................... Cigarros/dia: ........................

Atividade fsica: ..................................... Qual a freqncia: .....................................

Idade da menarca: .............. Ciclo menstrual:............................................................

Sintomas menstruais: .................................................................................................

Antecedentes mamrios: ............................................................................................

Atividade sexual: ............. Freqncia: .................................. Libido: ....................

Anticoncepo: ............. Qual: ....................................... Quanto tempo: ................

Infertilidade: ................. Paridade: ....................................................................

Data da ltima menstruao: ........................... Idade da menopausa: ...................

Sangramento vaginal aps a menopausa: .............. Quanto tempo: ......................

Sintomas menopausais: .............................................................................................

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________Anexos 48

J fez ou faz TH: ........... Qual: ...................................... Quanto tempo: ..................

Antecedentes familiares: ............................................................................................

EXAME FSICO:

PA: ........................... Altura: .............. Peso: ................ IMC: .............. CA: ..............

Exame geral: ................................................................................................................

Exame das mamas: .....................................................................................................

Exame ginecolgico: ...................................................................................................

........................................................................................................................................

EXAMES COMPLEMENTARES:

Colesterol total e fraes:

Total: ....................... HDL: ................... LDL: ..................... VLDL: ....................

Glicemia de jejum: ........................... Insulina de jejum: ..........................

FSH: ................ Estrona: ................. IGF-I: .................... SHBG: ..................

Colpocitologia oncolgica: ........................................................................................

Ultra-sonografia endovaginal:

Endomtrio: .................................................................................................................

tero: ............................................................................................................................

Ovrios: ........................................................................................................................

Bipsia do endomtrio com Pipelle: .........................................................................

Histeroscopia diagnstica : ........................................................................................

Bipsia da histeroscopia: ...........................................................................................

Gouveia DAC________________________________________________________

___________________________________________________________Anexos 49

7.3 ANEXO 3: Valores de referncia dos exames bioqumicos QUADRO 3. Tabela de referncia de normalidade das

determinaes sricas.

EXAME VALORES DE REFERNCIA

Colesterol total (69) < 200 mg/dL LDL-c (69) < 130 mg/dL HDL-c (69) > 40 mg/dL VLDL-c (69) < 30 mg/dL Glicemia (70) < 100 mg/dL

Fonte: Laboratrio de Patologia Clnica da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

QUADRO 4: Tabela de referncia de normalidade das

determinaes sricas.

EXAME VALORES DE REFERNCIA UNIDADE

FSH FASE FOLICULAR: 2,8 11,3 FASE LUTEAL: 1,2 9,0 MENOPAUSA: 21,7 153

mU/mL

E1 FASE FOLICULAR: 15 100 FASE OVULATRIA: 100 200 FASE LUTENICA: 15 130 MENOPAUSA: 15 65

pg/mL

IGF-I 20 - 30 anos: 100 500 30 - 40 anos: 100 494 40 - 50 anos: 101 258

> 50 anos: 78 258

ng/mL

SHBG

INSULINA (70)

18 114

< 23

nmoL/L

uU/mL Fonte: Laboratrio de Nuclimagem - vinculado Irmandade da

Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

Gouveia DAC________________________________________________________

__________________________________________________________________________Anexos50

ANEXO 4

Caractersticas Clnicas na Idade ReprodutivaCom Endomtrio Alterado

N NOME RGSC Idade Raa Obesidade Anteced. Tabagismo Paridadeanos anos pessoais N de filhos

01A MNF 62369 42 branca 2 HAS no 102A MAC 1000052 43 branca 18 nenhum no 403A MLR 669426 49 branca 20 HAS no 304A JPS 1002311 42 no branca 20 nenhum no 005A MLAC 998059 47 branca 16 HAS tabagista 206A MPRM 1000051 44 branca 15 HAS no 5

Com Endomtrio NormalN NOME RGSC Idade Raa Obesidade Anteced. Tabagismo Paridade

anos anos pessoais N de filhos01N FJM 1000041 39 branca 9 nenhum tabagista 202N MSO 1011498 39 no branca 15 nenhum N 403N ICNN 765802 30 branca 2 nenhum N 104N IMSF 1005693 38 branca 6 HAS ex-tabagista 005N BAS 810655 33 branca 1 nenhum N 106N VSL 918283 42 branca 19 nenhum N 207N IVM 606472 49 branca 10 nenhum N 308N RAC 1001072 32 no branca 1 nenhum ex-tabagista 009N EAS 306075 37 branca 7 nenhum N 210N MFI 1008518 48 branca 2 nenhum ex-tabagista 011N MNMS 531606 48 branca 16 HAS tabagista 112N SAT 916448 29 branca 5 nenhum N 013N MEMC 1011280 41 no branca 15 nenhum N 314N WSO 978760 25 branca 10 nenhum N 015N MCAG 1001048 41 branca 18 nenhum N 316N DACRS 1065313 29 branca 3 nenhum N 117N MMR 581755 36 branca 14 nenhum N 218N CFP 204257 28 branca 5 nenhum N 019N RSF 1096880 39 branca 1 nenhum tabagista 320N TSB 998121 20 branca 9 nenhum ex-tabagista 021N RASN 493297 40 branca 10 nenhum ex-tabagista 222N SCS 159911 53 branca 20 nenhum N 323N EPB 1006616 32 no branca 3 nenhum N 124N ACCM 1011213 32 branca 10 nenhum N 125N MAA 57938 44 branca 9 nenhum N 126N LPS 910567 36 branca 15 nenhum ex-tabagista 427N MGCS 999059 55 no branca 10 HAS N 228N GRS 1001065 37 branca 6 nenhum N 329N ZMSS 1000044 45 branca 20 nenhum tabagista 330N LPSG 999196 45 no branca 3 nenhum ex-tabagista 131N DOD 999093 31 branca 2 nenhum N 032N EMF 1000084 29 no branca 13 nenhum ex-tabagista 233N EAPN 1033276 38 no branca 14 nenhum N 434N CR 1002704 52 branca 15 HAS N 435N MMMV 1000043 47 branca 20 HAS N 036N JGL 1011738 47 branca 47 nenhum N 337N MSSJ 1000058 42 branca 6 nenhum N 238N MSN 1012078 47 branca 14 HAS tabagista 439N MAS 960529 49 branca 30 DM + HAS N 540N LRS 1000037 31 no branca 10 nenhum ex-tabagista 141N ECC 1012054 28 no branca 13 nenhum N 3

Gouveia DAC________________________________________________________

__________________________________________________________________________Anexos51

ANEXO 4

Caractersticas Fsicas na Idade ReprodutivaCom Endomtrio Alterado

N Peso Altura IMC PAS PAD CAKg m mmHg mmHg cm

01A 75.0 1.51 32.0 140 90 10302A 88.6 1.63 33.0 130 90 10503A 84.6 1.51 36.8 120 80 11404A 96.8 1.58 38.0 110 80 11805A 122.0 1.60 47.5 130 80 13406A 135.0 1.67 48.5 140 100 134

Com Endomtrio NormalN Peso Altura IMC PAS PAD CA

Kg m mmHg mmHg cm01N 76.0 1.59 30.1 120 90 7602N 76.0 1.59 30.4 170 100 9303N 68.0 1.49 30.6 90 60 9304N 75.0 1.56 30.8 120 70 9805N 66.0 1.45 31.0 110 70 10606N 73.0 1.52 31.6 120 90 9907N 75.0 1.54 31.8 140 80 10408N 87.0 1.65 31.9 110 70 9109N 77.0 1.53 32.0 140 80 10010N 78.0 1.55 32.4 130 90 10511N 86.0 1.62 32.8 140 90 10612N 87.0 1.62 33.0 110 80 11013N 94.4 1.69 33.1 130 80 10914N 73.0 1.47 33.8 110 70 10215N 76.0 1.49 34.0 110 70 9616N 94.0 1.66 34.3 120 80 10717N 91.8 1.62 35.0 170 110 10118N 93.0 1.63 35.0 110 70 11719N 82.8 1.53 35.3 130 90 11520N 92.2 1.61 35.6 110 70 12621N 93.8 1.61 36.2 110 70 12222N 86.0 1.53 36.7 150 100 10323N 96.4 1.62 36.7 120 90 11624N 102.4 1.67 36.7 130 80 11725N 90.7 1.56 37.0 140 90 12526N 104.0 1.67 37.4 110 70 11627N 94.6 1.59 37.4 150 110 12128N 96.7 1.6 37.5 130 90 12529N 90.0 1.54 37.9 140 100 11330N 99.7 1.6 38.9 130 90 11531N 102.0 1.59 40.0 130 90 12232N 109.0 1.63 41.1 120 80 11033N 107.0 1.61 41.3 120 60 11034N 111.0 1.63 41.8 160 90 12035N 115.0 1.64 42.9 140 110 12036N 113.0 1.6 44.5 130 100 12237N 105.2 1.52 45.5 130 90 12138N 130.6 1.67 46.8 150 100 12739N 118.6 1.56 48.8 180 100 13940N 158.0 1.72 53.0 140 100 15041N 145.0 1.65 53.2 150 100 137

Gouveia DAC________________________________________________________

__________________________________________________________________________Anexos52

ANEXO 4

Caractersticas Laboratoriais na Idade ReprodutivaCom Endomtrio Alterado

N E1 FSH IGF-I SHBG Insulina Glicemia Colesterol LDL-c HDL-cpg/ml mU/ml ng/ml nmol/L uU/ml mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

01A 30 10.1 361 44.7 9 73 228 149 6002A 37 5.1 192 62.0 3 88 194 130 5003A 41 9.9 105 41.7 9 77 218 142 4904A 112 1.9 126 41.9 24 118 228 154 5005A 77 11.9 87 73.1 23 88 171 73 6406A 38 13.1 211 31.4 12 78 261 161 54

Com Endomtrio NormalN E1 FSH IGF-I SHBG Insulina Glicemia Colesterol LDL-c HDL-c

pg/ml mU/ml ng/ml nmol/L uU/ml mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL01N 32 3.8 401 39.5 6 73 135 63 6602N 40 2.6 346 48.3 3 86 220 141 6203N 52 6.2 248 61.3 4 88 199 120 5404N 46 20.7 175 15.9 10 86 226 143 4605N 30 7.4 297 54.0 3 87 153 93 4306N 21 1.3 398 30.6 4 68 159 79 6007N 59 3.2 131 58.6 8 96 176 119 4208N 276 1.5 301 34.9 2 86 148 83 4409N 61 2.8 221 38.8 17 78 216 127 6410N 19 18.3 95 36.4 7 111 206 131 4911N 49 8.4 73 23.8 6 72 211 131 3512N 32 17.5 364 34.9 7 64 200 118 6513N 89 1.6 190 31.3 8 76 163 93 5714N 42 4.5 421 19.1 13 86 124 59 5615N 92 8.5 80 55.7 7 75 190 120 4516N 27 7.0 357 53.1 15 87 193 119 4817N 46 8.3 165 23.4 9 58 199 120 4818N 43 4.5 262 27.4 26 65 152 82 5519N 82 2.1 85 36.2 13 84 176 107 3420N 31 2.8 342 54.9 7 71 178 119 3821N 115 3.6 413 14.1 16 72 208 134 4722N 24 10.0 57 37.0 5 84 224 158 4623N 63 5.0 192 32.9 19 92 206 126 6124N 117 5.7 235 58.2 19 90 190 115 3525N 51 1.5 300 46.8 6 90 158 90 4626N 62 9.3 294 26.7 7 129 179 110 5227N 166 2.8 190 19.4 16 118 250 180 4528N 66 4.3 350 36.6 3 89 199 136 4629N 316 3.9 250 21.9 20 101 180 90 3530N 16 0.6 153 14.2 13 120 216 128 5031N 104 8.8 261 32.0 16 60 172 120 3732N 59 4.3 288 36.9 4 93 182 125 5333N 26 11.1 166 69.8 8 81 162 89 5434N 42 27.7 106 35.3 19 89 163 82 4235N 96 2.6 178 72.7 15 88 205 136 5436N 76 7.2 86 42.9 9 85 164 73 6637N 59 6.1 123 32.3 9 60 188 107 4538N 38 23.3 178 34.1 16 84 201 110 5839N 352 6.6 123 21.3 69 247 281 230 5140N 33 5.9 159 35.5 16 60 170 109 3541N 107 3.8 310 38.3 16 72 157 67 43

Gouveia DAC________________________________________________________

__________________________________________________________________________Anexos53

ANEXO 4

Caractersticas Endometriais na Idade ReprodutivaCom Endomtrio Alterado

N ECO Bipsia Histeroscopia

01A 1.16 Hiperplasia s/ atipia Hiperplasia02A 1,02 c/ plipo Endomtrio proliferativo Plipo03A 1.20 Adenocarcinoma No realizada04A 1,50 c/ plipo Plipo Plipo05A 1,51 c/ plipo Endomtrio proliferativo Plipo06A 0.19 Plipo Plipo

Com Endomtrio NormalN ECO Bipsia Histeroscopia

01N 0.90 Endomtrio secretor No realizada02N 0.80 Material insuficiente No realizada03N 0.42 Endom