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Concetti generali dei trapianti
Variabili determinanti la sopravvivenza dell’organo trapiantato
• Compatibilità antigenica (HLA) donatore - ricevente
• Entità della risposta immunologica del ricevente verso il donatore
• Trattamento immunosoppressivo• Condizioni dell’allotrapianto
Danno legato all’ischemia -riperfusione dell’organo trapiantato
(attivazione endoteliale nell’organo trapiantato)
Alloreattività diretta (MHC class II e I presentate
direttamente dalle APC del donatore rispettivamente a T cells CD4+ e CD8+) e alloreattività indiretta (secondo le modalità
usuali di presentazione dell’ antigene)
Meccanismi di danno cellulare nel rigetto acuto (A-le citochine prodotte dai linfociti reclutano macrofagi e PMN B-
Le Tcell specifiche aggrediscono atraverso TNF- e perforine-granzyme C- anticorpi fissanti il complemento e
citotossicità cellulo-mediata anticorpo dipendente)
Potenziale sede di azione dei farmaci immunosoppressori nel trapianto
Sopravvivenza del rene trapiantato in funzione della compatibilità HLA (in
parentesi il n. di mismatch)• Vivente HLA identico (0): >95 % a 1 anno, 74 %
a 10 a.; emivita 24 a.• Cadavere (0): 85-90 % 1 a.; 65 % 10 a.; emivita
20 a.• Vivente (3): 54 % a 10 a.; emivita 12 a.• Cadavere (1-2): 45 % a 10 a.; emivita 10.4 a.• Cadavere (3-4): 38% a 10 a.; emivita 8.4 a.• Cdavere (5-6): 34 % a 10 a.; emivita 7.7 a.
Rigetto iperacuto
• Entro 24 h
• Cross-reattività tra siero del ricevente e linfociti del donatore
• Presenza di anticorpi anti MHC class I
• Prognosi pessima (100 % perdita di funzione)
Diagnosi clinica di rigetto di trapianto di rene
Rigetto acuto di rene: infiltrazione infiammatoria dell’interstizio
Rigetto acuto di rene: infiltrazione infiammatoria di una arteria interlobulare
Rigetto cronico di rene
• Inizia almeno dopo 60 gg• proliferazione intimale con fibrosi e occlusione
luminale• ipertensione arteriosa• atrofia tubulo-interstiziale• atrofia glomerulare• insufficienza renale
Rigetto cronico di rene: restringimento del lume arteriolare, estesa atrofia tubulare,
glomeruli piccoli, con anse capillari collassate
Profilassi - Terapia del rigetto di trapianto
• Metilprednisolone (250 mg il giorno prima ; a scalre fino a 10-15 mg/die; 1 g in pulse dose x 3 gg nell’acuto)
• Micofenolato mofetil (azatioprina )• Ciclosporina-A• Tacrolimus • Siero anti-linfocitario (anti-CD3) nell’acuto
Sede di azione degli immunosoppressori durante l’attivazione linfocitaria (Cyc-A e tacrolimus inibiscono
la trascrizione di geni promotori la crescita; il sirolimus blocca
la trasduzione del segnale iniziato dai fattori di crescita)
Tossicità da Cyc-A: trombi intravascolari glomerulari, senza infiltrato infiammatorio
interstiziale
Infezioni potenzialmente trasmissibili dall’organo trapiantato
• CMV (sangue, polmoni, cuore, cute, fegato, cervello)
• EBV (idem)• HHV8 (Kaposi)• HBV / HCV (fegato)
• Candida (sangue, polmone, fegato, cute)
• Toxoplasma (polmone, cuore, cervello)
• Strongiloides
Infezioni precoci (< 1 mese) dopo trapianto di rene
• Vie urinarie:– batteri : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococco
spesso con batteriemia
– Candida
• Polmone:– batteri (Legionella)
Infezioni dopo trapianto di rene (1-4 mesi)
• Vie urinarie:– CMV (a volte solo febbre)
• Polmone:– CMV (polmonite diffusa interstiziale)
– Pneumocystis carinii, Aspergillo, Legionella
• Sistema nervoso centrale:– meningite da Listeria
– encefalite da CMV, Toxoplasma
Infezioni dopo trapianto di rene (> 6 mesi))
• Vie urinarie:– batteri (senza batteriemia)
• Polmone:– Aspergillo, Nocardia
• Sistema nervoso centrale:– retinite CMV
– meningite da Listeria , Criptococco
– ascesso cerebrale da Nocardia, Aspergillo
Rischio di tumori nel trapiantato (rene)
• L’incidenza è del 5-6 % (100 volte quella della popolazione generale)
• Sedi:– cute
– labbra
– collo dell’utero
– linfomi NH
Trapianto di midollo
• Singenico (gemello identico)• Allogenico (matching HLA):
– rigetto 1-3 %
– GVHD 15 % se HLA compatibile
• Autologo: nessun rischio di GVHD• Cellule staminali circolanti (reclutate dopo stimolo
con G-CSF): più precoce la ripresa di funzione (500 PMN /µl dopo 12 gg contro 22 e 20.000 plts a 14 gg)
Trapianto di midolloTossicità acuta
• Neutropenia
• Piastrinopenia
• Mucosite
• Mal veno-occlusiva del fegato (danno endoteliale sinusoidale trombosi insuff epatica)
Trapianto di midolloGVHD
• Acuta:– eruzione cutanea maculo-papulare
– diarrea
– ittero epatico ( AST , ALT, ALP)
• Cronica (simile mal auto-immune):– rash malare
– sindrome sicca
– artrite
– bronchiolite obliterante
– colestasi
Trapianto di midolloGVHD
• Prevenzione / Terapia:– metotrexate
– ciclosporina-A, tacrolimus
– micofenolato mofetil
– prednisone
Trapianto di midolloinfezioni
• Precoci:– gram + / -– Candida– HSV
• Dopo 30 gg:– CMV– Aspergillo
• Tardive:– batteri– Aspergillo– VZV