CONCEPTOS MODERNOS EN LA COMPRENSIN DE LA ALVEOLITIS: REVISIN AMPLIA DE LA LITERATURAAhmad-Reza Noroozi, DDS, and Rawle F. Philbert, DDS, New YorkDEPARTAMENTO DE CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL, HOSPITAL LIMCOLN

Crawford utiliz por primera vez el trmino "alveolitis" en 1896, Desde entonces, otros trminos han sido utilizados para describir la alveolitis seca: ostetis alveolar (AO), alveolitis fibrinoltica, alveolitis seca dolorosa, osteomielitis localizada. La alveolitis seca puede ser debilitante, y el 45% de los pacientes con alveolitis pueden requerir hasta cuatro visitas adicionales postoperatorio proporcionar cuidado para los condition.3 El presente documento ofrece un examen exhaustivo de la etiologa, fisiopatologa y el tratamiento actual de la alveolitis. La base de datos Medline (versin de Ovidio) de 1966 a 2007 se realiz una bsqueda del trmino "alveolitis", publicado en el idioma Ingls, y 317 fueron los resultados obtenidos. Los artculos fueron seleccionados por su relevancia al resumen etiologa, fisiopatologa, o el tratamiento de la alveolitis. Los documentos de los tratamientos en la calidad de la evidencia presento como evalu la hoja de clculo mediante la revisin basada en eviendencia de la Universidad de Alberta. Un total de 62 publicaciones fueron incluidos en la revisin final. FISIOPATOLOGA

La alveolitis seca es la complicacin ms frecuente despus de una extraccin dental, con un pico de incidencia de los 40 a 45 aos de edad. La mayora de los estudios indican que la incidencia de la alveolitis es del 1% - 4% para todas las extracciones dentales de rutina, y el 5% - 30% para los terceros molares mandibulares afectados. La incidencia de la alveolitis es mayor en la mandbula, hasta 10 veces ms a menudo para los molares mandibulares, en comparacin con los molares maxilares. Normalmente, alveolitis seca se inicia despus de 1-3 das la extraccin del diente y la duracin se extiende generalmente a partir del 5 de a 10 das. Las caractersticas clnicas de la alveolitis seca es dolor grave pulstil que se inicia 24-72 h despus de la extraccin, halitosis marcada, y mal sabor. Tambin se ve una extraccin que carece de cogulo con hueso expuesto que puede estar llena de restos de comida, edema en los alrededores de la enca, y linfoadenitis. La fiebre es rara, y la condicin es generalmente autolimitada al menos que el paciente haya recibido radioterapia o que estuviera inmunocomprometido. El dolor que se experimenta puede ser muy debilitante que causa prdida de sueo y que afecta la funcin. Este dolor responde mal a la medicacin y los analgsicos narcticos y puede irradiar al odo y cuello. La alveolitis seca no se caracteriza por enrojecimiento, hinchazn, fiebre o la formacin de pus. Las caractersticas histolgicas incluyen los restos de cogulo de sangre y una respuesta masiva inflamatoria caracterizada por los neutrfilos y los linfocitos, que puede extenderse a los alrededores del alveolo.ETIOLOGAVarias teoras se han presentado sobre la etiologa de la alveolitis. Ellos incluyen la infeccin bacteriana, los traumas, agentes bioqumicos.Birn en 1973 presento un incremento de actividad fibrinoltica y la activacin del plasmingeno en plasmina en presencia de activadores de tejido en alveolitis seca. Esta actividad fibrinoltica se cree que afecta la integridad del cogulo de sangre despus de la extraccin. Birn tambin declar que el aumento de la fibrinlisis hace que no se disuelva el cogulo de sangre antes del segundo da despus de la ciruga, pues el cogulo contiene antiplasmina, que debern ser neutralizados antes de la disolucin del cogulo pueda ocurrir.En una post extraccin normal, la trombina y fibringeno forman un cogulo de fibrina sobre el epitelio. Luego, durante la formacin de tejido de granulacin, nuevos vasos sanguneos crecen dentro del cogulo y el cogulo de degradacin ocurre a travs de la actividad de los fibroblastos y la fibrinlisis a travs de la plasmina antes del inicio de osteoproliferecin.Birn declar que el aumento de la actividad fibrinoltica en alveolitis seca es provocado por la liberacin de activadores de tejido del hueso alveolar consecuencia de un traumatismo o infeccin. En el trabajo experimental adicional, demostr que estos tejidos activadores liberan bradicininas y kininogenases, enzimas que tienen un papel activo en la generacin dolor. Por otra parte, Birn consider que la actividad de la plasmina como en la alveolitis no estuvo presente en una extraccin normal. Esta teora explicara cmo la degradacin del cogulo se produce con el acompaamiento de dolor cuando no hay enrojecimiento, pus o la hinchazn es evidente. Sin embargo, el empleo de cido transexamic, un inhibidor del activador tisular, no lograron reducir la incidencia de la alveolitis seca, mientras que el uso de 2 - (acetyloxy) mezclado con el cido benzoico propilo 4-hidroxibenzoato (Apernyl), un inhibidor de plasmina, se exitoso. Nitzan propone que la plasmina que se describe por Birn no fue activado por activadores tisulares pero fue un producto independiente. El uso de antibiticos locales, en su opinin, tambin reduce la alveolitis. Esto entra en contradiccin con el concepto de los activadores tisulares. Ya se saba que los productos bacterianos son utilizados para tratar la enfermedad tromboemblica mediante el aumento de fibrinolisis, por lo tanto, la implicacin de las bacterias como los productores de productos similares se hizo con plasmina. Nitzan propuso que Treponema denticola se conoce que se multiplican y ocasiona lisis en los cogulos sin producir los sntomas clnicos caractersticos de la infeccin, tales como, enrojecimiento, hinchazn o formacin de pus, y haba sido anteriormente aisladas de alveolos secos. Treponema denticola tambin es una bacteria anaerobia, que esta previamente implicada en la enfermedad periodontal y es capaz de producir el caracterstico olor ftido y mal gusto del alveolo seco. Como se ver posteriormente, los antibiticos que son especficos para anaerobios parece reducir la incidencia de la alveolitis. Finalmente T. denticola en la exhibicin de la plasmina en la actividad fibrinoltica son comunes, mientras que otras bacterias orales tienen tan poca actividad innata y es un colonizador natural de la boca, ya que la alveolitis rara vez ocurre en la niez. No hay documentos, sin embargo, han sido capaces de apoyar una directa relacin causa-efecto entre las bacterias y la alveolitis.FACTORES DE RIESGO

McGregor ha hecho un estudio de seguimiento de 10.000 extracciones bajo anestesia local y sugiri como factores predisponentes: sexo, edad, sitio de la extraccin, extracciones traumticas, y el tabaquismo.GNERODulce y Butler observaron que se produce alveolitis en el 4,1% de las mujeres frente a 0,5% de los hombres, y Tjernberg report un incremento de 5 veces en la incidencia en mujeres. Lilly encontr que alveolitis ocurri 3 veces ms frecuente en las mujeres que toman anticonceptivos orales que en las que no lo consumen, y un reciente estudio realizado por Garca apoyaron esta conclusin. De hecho se ha demostrado que los estrgenos en los anticonceptivos orales pueden elevar en plasma la actividad fibrinoltica, que a su vez, podra afectar la postextraccin la estabilidad del cogulo. Catellani declar que aumenta la probabilidad de alveolitis con aumento de estrgeno en anticonceptivos orales y que la actividad fibrinoltica parece ser la ms baja en los das 23 a 28 del ciclo menstrual, ya que los primeros 21 das del ciclo comprimido son das activos del estrgenoConsiderando que los prximos 7 das, son libre de estrgeno. Mujeres que se les realiz extraccin durante los das 23 al 28 del ciclo menstrual tenan un tipo reducido de las zonas secas en el alveolo.EDADLa mayora de la literatura apoya que rara vez se produce alveolitis en la infancia y que la incidencia aumenta con la edad del paciente, aunque el grupo de edad exacta de ms alta incidencia vara entre los diferentes estudios. McGregor en su estudio observ que la mayor incidencia se da en la tercera y cuarta dcada de vida. Sin embargo, la prevalencia del tabaquismo en esa franja de edad podra ser un factor de confusin.TRAUMAAunque algunos autores no han encontrado una correlacin entre el trauma quirrgico y la alveolitis, la mayora de la literatura apoya esta relacin. El trauma se postula para dar lugar a la compresin del hueso, as como posible trombosis de los vasos subyacentes, lo que reduce la perfusin de sangre. El trauma es asociado con una reduccin de la resistencia del tejido y, en consecuencia una infeccin de la herida por anaerobios. Birn relaciona daos a las clulas y el hueso alveolar a la liberacin de los tejidos activadores de la actividad fibrinoltica (factor XII o el factor Hageman, uroquinasa de la sangre, el tejido endotelial y activadores del plasmingeno).TABAQUISMOEl tabaquismo se ha demostrado que reduce la quimiotaxis de neutrfilos y la fagocitosis, e impiden la produccin de immunoglobulina. Meechan estudio los resultados de 3.541 extracciones y demostr que el tabaquismo redujo significativamente el llenado de sangre despus de la extraccin y que haba una mayor incidencia de la alveolitis seca en los grandes fumadores (20 cigarrillos / da) en comparacin con los no fumadores. Meechan declar que la nicotina es absorbida por la mucosa oral y que acta como un vasoconstrictor. Dulce y Butler encontraron, en un estudio de 400 extracciones de la mandbula, que la incidencia de las zonas secas fue sustancialmente mayor en fumadores que en los no fumadores (6,4% vs 1,4%, respectivamente), con los pacientes que fumaron 10 cigarrillos / da con un 12% probabilidad de desarrollar alveolitis y los que fumado 1 paquete / da con una probabilidad del 20%. La incidencia de la alveolitis seca ha aumentado a 40% si el paciente fuma ya sea el da de la ciruga dentro de las primeras 24 h despus de la ciruga. La eliminacin del cogulo a travs de succin y presin negativa durante la inhalacin de humo.PERICORONITISEn un estudio de 942 pacientes, de 47 aos 14,1% de los pacientes con pericoronitis pre existentes desarrollando ostetis alveolar en comparacin con el 6,6% de los pacientes sin la enfermedad, con una reduccin significativa en la incidencia cuando usaron antibiticos profilcticos. Esto fue verificado por estudios posteriores. INADECUADA IRRIGACIN Butler realiz un estudio sobre terceros molares bilaterales impactados en 211 pacientes en los que un lado se reg con 175 ml de solucin salina y el otro con 25 ml. En ese estudio, 12 casos produjo zona secas en el grupo de lavado de alto volumen y 23 en el grupo de bajo lavado, un resultado estadsticamente significativo. Uno de los beneficios del lavado es el reducirla contaminacin bacteriana del alveolo.USO DE ANESTSICOS La literatura est dividida sobre los efectos de anestsico local sobre la incidencia de la alveolitis. El alveolo seco se ha detectado en los casos de extracciones con anestesia general, cuando no se us anestesia local, Tsirlis demostr que en el ligamento periodontal (PDL) la anestesia no produjo un incremento de la frecuencia de la alveolitis seca en comparacin con la anestesia de bloque. Del mismo modo, Turner, en un estudio prospectivo de 1.274 extracciones, encontr que la infiltracin adicional de 2 ml de anestsico a dado lugar estadsticamente una incidencia insignificante de la alveolitis. Algunos investigadores no creen que el vasoconstrictor en la anestesia local tiene un resultado importante en la alveolitis. Sin embargo, un estudio realizado por Meechan en 1.533 de extracciones no quirrgicas de dientes en pacientes de sexo masculino mostr que el uso de inyecciones repetidas de anestsicos PDL aumenta la probabilidad de formacin de alveolitis a 10,9% en comparacin con el 2,1% para la infiltracin o la inyeccin de un solo bloque. Tambin aument la incidencia de la alveolitis seca al 5,4%. Los autores tambin encontraron que era ms frecuente cuando prilocana (Citanest) con 1:200.000 epinefrina se utiliz contra lidocana (xilocana) con Epinefrina 1:100.000. Los autores argumentan que la epinefrina podra reducir el sangrado y podra interferir con la tensin de oxgeno, reduciendo as la curacin. Tambin se ha demostrado que la epinefrina aumenta la fibrinlisis. Por lo tanto, es la opinin de algunos investigadores ejercer cautela con las inyecciones de anestesia PDL.

MEDIDAS PREVENTIVAS AntibiticosLa prevencin de la alveolitis en el pasado han involucrado la farmacolga y los abordajes quirrgicos. Los mtodos farmacolgicos en la prevencin de la alveolitis han incluido el uso de preparaciones antibiticas que colocan en el alveolo despus de la extraccin y enjuagues antispticos. El uso de impregnados de tetraciclina, esponjas de gelatina o Gelfoam, 15,51 clindamicina impregnado con Gelfoam, lincomicina en Gelfoam, el uso sistmico de metronidazol, penicilinas sistmicas y uso sistmico de eritromicina han demostrado una capacidad significativa para reducir la incidencia de la alveolitis. La administracin preoperatoria de estos frmacos tambin parece ms eficaz que la administracin postoperatoria. La colocacin de la tetraciclina en 200 tomas postextraccin se mostr recientemente para reducir el dolor postextraccin y el trismo, aunque no hay ningn efecto significativo sobre la incidencia de las zonas secas en ese estudio. Se debe tener cuidado con la tetraciclina en polvo, ya que se ha relacionado con un caso de clulas gigantes, aunque la tetraciclina acuosa no ha mostrado alguna reaccin.En una revisin reciente, Blum declar que aunque la penicilina, clindamicina y eritromicina han tenido resultados positivos, de todos los antibiticos sistmicos como metronidazol ha puesto de manifiesto la gran promesa en estudios aleatorios doble ciego. Blum fue ms all al afirmar que el metronidazol tiene un espectro ms estrecho y se dirige primordialmente anaerobios, por lo tanto reduciendo la resistencia de las bacterias, as como estar asociado a menos efectos secundarios que la eritromicina, penicilina o clindamicina. Un estudio realizado por Rood y Danford mostr significativo alivio del dolor dentro de las 24 h de uso de metronidazol.Estos resultados apoyan que los organismos anaerobios son potencialmente involucrados en la patognesis de la alveolitis. Sin embargo, varios autores, entre ellos Fazakerley y Campo, recomiendan que el uso de antibiticos sistmicos no es necesaria en pacientes inmunocomprometidos a menos que haya sntomas de malestar y linfadenopata. Ellos recomiendan que el uso de antibiticos en el alveolo de la extraccin se reservan para aquellos con historia de mltiples alveolitis o para pacientes inmunocomprometidos,ENJUAGUES DE CLORHEXIDINA

En vista de los peligros del uso indiscriminado de antibiticos, la investigacin fue dirigida en observar los efectos de enjuagues de clorhexidina en la alveolitis seca. Larsen, en un estudio prospectivo doble ciego que evalu la incidencia de la alveolitis seca en 278 terceros molares, encontr una reduccin significativa del 60% en la incidencia de alveolitis seca cuando un enjuague con clorhexidina fue administrada antes de la extraccin (15 ml 2 / da 1 semana antes y una semanas despus de la extraccin), aunque el uso concurrente de inyecciones de esteroides intra-operatoria en este estudio podra reducir su validez. Rango y Szkutnik mostr un 50% de reduccin de la alveolitis seca en los pacientes que se enjuagaron por 30 s con clorhexidina al 0,12% solucin de gluconato. Hermesch encontraron una reduccin del 38% en la incidencia de la alveolitis seca en los pacientes que al enjuagarse con 30 s 15 mL de gluconato de clorhexidina al 0,12% durante 1 semana antes y 1 semana despus de la extraccin no tuvieron efectos secundarios. Del mismo modo Tjernberg encontr que el control de placa y buena higiene oral puede reducir la incidencia de la alveolitis tras la extraccin de los terceros molares mandibulares.TRATAMIENTO DE LA ALVEOLITIS En promedio, un perodo de tiempo de 7-10 das se requiere para que el hueso expuesto se recubran de nuevo tejido de granulacin, y se deben hacer esfuerzos disminuir las molestias durante este tiempo periodo al paciente. Varios materiales se han propuesto, y recientemente Bloomer mostr que la alveolitis se puede prevenir de inmediato con un sellado en el alveolo que contenga eugenol. Sin embargo, estas medidas tambin son conocidos por demorar la cicatrizacin de heridas. Del mismo modo, Turner utiliza el reflejo de un colgajo, la eliminacin de partculas de hueso, curetaje, y la eliminacin de tejido de granulacin con riego sanguineo y encontr que este mtodo requiere menos cambios que el xido de zinc-eugenol o gasa con yodoformo. Tornero, tambin declar que el sellado del alveolo podra retrasar la curacin y aumentar el riesgo de una infeccin. El riego es importante para eliminar los residuos, secuestros, y bacterias. Si hay hueso expuesto Fazakerley Field recomend la remocin de las suturas y la irrigacin suave con solucin salina caliente bajo anestesia local antes de la aplicacin de un tapn de proteccin integrada de xido de zinc y eugenol mezclado en un semislido aplicada a una cinta de gasa con yodoformo. El tapn debe ser cambiado cada 2 a 3 das y eliminarse una vez que el dolor se reduce. La eleccin de los analgsicos vara de un curso corto de los antiinflamatorios no esteroideos para preparaciones narcoticas como el acetaminofn con codena, hydroxycodone, o la oxicodona. Tambin recomienda Colby dar al paciente una jeringa de plstico para el lavado. La mayora de los autores en la actualidad no recomiendan el curetaje como un medio para provocar el sangrado, ya que este procedimiento puede aumentar el dolor. Betts usando 2% de lidocana en un estudio prospectivo doble ciego de 30 pacientes adultos con diagnstico de alveolitis seca y encontr que el grupo experimental presento dolor significativamente menor inmediatamente y hasta 60 minutos despus del lavado de los alveolos que haban sido tratados con placebo. No fueron encontrados efectos secundarios al uso de lidocana tpica.RESUMEN La aparicin de la alveolitis seca en un da por la ciruga oral o la prctica odontolgica es inevitable. Los factores de riesgo de esta debilitante condicin temporal y estn claramente identificados. Sin embargo, la tcnica quirrgica en un paciente joven y sano, y no fumador de sexo masculino an tiene un 1% -4% de incidencia de tener zonas secas en el alveolo. Los cirujanos deben reconocer los factores de riesgo adicionales en pacientes con condiciones mdicas particulares e incluyen esta informacin como parte del consentimiento informado. Las opciones de tratamiento para esta enfermedad son generalmente limitadas y dirigidas a los cuidados paliativos. El sellado con una pasta de xido de zinc y eugenol, una gasa con yodoformo puede ser considerado para aliviar los episodios agudos del dolor. En ltima instancia, es la curacin del paciente que determina la severidad y duracin de la condicin. Los mtodos de prevencin incluyen evitar fumar 24 h antes y despus de la ciruga y la ciruga traumtica con la extraccin del hueso y fragmentos de diente bajo repetida irrigacin con solucin salina. La colocacin de los antibiticos tpicos, tales como la tetraciclina, lincomicina o clindamicina, el gel-espuma puede ser considerado, mientras que los antibiticos sistmicos debe reservarse para los pacientes que estn inmunodeprimidos. Otras medidas preventivas, tales como 1 semana de la clorhexidina o la realizacin de lavado preoperatorio durante la ltima semana del ciclo menstrual de la mujer son prcticas que deben incluirse en un protocolo quirrgico de exodoncias.1