1  

Tema 6 COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU SĂNĂTATE 1. ALCOOLISMUL

1.1. Definiții

În cadrul Manualului de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale IV- revizuit (DSM-

IV-TR), există două definiții complementare, care fac referință la “alcoolism”: “abuzul de alcool” și “dependența de alcool”.

“Abuzul de alcool” se referă la „consumul recurent de băuturi alcoolice, în ciuda consecințelor negative ale acestuia” .

A doua accepțiune,“dependența de alcool”, este mai complexă și constă în observarea

prezenței, în intervalul temporal de 12 luni, a trei din cele șapte criterii: - Toleranța la alcool (diminuarea progresivă a efectului scontat, la o doză constantă); - Sindrom de abstinență (două sau mai multe din simptomele următoare, generate de

încetarea sau diminuarea consumului, la un consumător cronic: potențarea tremorului extremităților, hiperactivitatea sistemului vegetativ (transpirații profuze, tahicardie), insomnie, greață sau vomă, halucinații, agitație psihomotorie, anxietate, crize convulsive de tip grand mal);

- Consumul de alcool pe durată mai lungă de timp decât cea dorită; - Dorința persistentă, cuplată cu incapacitatea de a renunța la consumul de alcool; - Cheltuirea disproporționată de resurse materiale, temporale, energetice pentru procurarea

alcoolului sau pentru recuperarea post-consum; - Prezența efectelor negative (sociale, profesionale) ale consumului de alcool; - Persistența consumului, în pofida conștientizării consecințelor nocive (somatice și psihice)

ale consumului de alcool.

1.2. Forme clinice O clasificare folositoare a categoriilor alcoolismului, mai ales din perspectiva tratamentului , este cea concepută de Jellinek:

Ø ALFA (alcoolismul nevrotic sau de stress): individul are o dependență psihologică de alcool, generată de efectul tranchilizant al acestuia în situații critice (examene, situații solicitante, etc.). Dependența fizică și sindromul de abstinență nu sunt instalate în această etapă. Consumul de alcool este relativ neregulat și circumstanțial;

Ø BETA (alcoolismul somatic) : prezintă trăsături similare alcoolismului alfa, cu unele diferențe legate de afectarea somatică datorată consumului

   

2  

îndelungat: afectare gastrică (esofagită, gastrită, reflux gastro-esofagian, ciroză) și neurologică (polinevrită), dar nu există dependență fizică sau sindromul de abstinență;

Ø GAMMA: apare afectarea somatică, dependența fizică și psihică de alcool și sindromul de abstinență. Persoana poate să reziste câteva zile fără să consume alcool, dar revine la acesta în pofida faptului că își dorește să abandoneze acest comportament patogen. Poate fi catalogat ca toxicomanie, fiind denumit și “psihiatric”;

Ø DELTA: are aceleeași trăsături ca și tipul gamma, diferența constând în faptul că nu poate să reziste mai mult de 24 de ore fără să bea. Prognosticul, în acest caz, este cel mai nefavorabil din punct de vedere al recuperării somatice și psihologice.

Ø EPSILON: este sinonim conceptului de “dipsomanie”, caracterizat de nevoia imperioasă de a consuma cantități mari de alcool (uneori 4-8 sticle de vin/ zi), aceste manifestări durând cu aproximație 7-15 zile sau mai mult uneori, dar nedepășind o lună. Recăderile pot fi de 1-2 pe an.

În practica medicală, putem întâlni și alte forme clinice de alcoolism:

- Beția patologică: datorită unei intoxicații cronice sau a unei sensibilități toxice la alcool, pot să apară manifestări clinice negative și ample, chiar la consumul unei cantități insignifiante: violență, halucinații, faze excitomotorii, delir. Această etapă este urmată de un somn profund și amnezia episodului. Recidiva poate apărea în mod frecvent; - Delirul acut (delirium tremens): manifestarea cea mai agresivă a sindromului de abstinență la o persoană cronic alcoolică (de tip delta); se caracterizează prin febră 40-41 grade, transpirații, deshidratare, confuzie, manifestări psihotice cu delir, halucinații (în special zoomorfe, amenințătoare), atitudine auto sau hetero-agresivă, tendințe suicidare; - Psihoza Korsakov : se manifestă prin sindrom psihiatric (confuzie onirică, amnezie și confabulare compensatorie) și prin sindrom neurologic (polinevrită, abolirea / diminuarea reflexelor osteo-tendinoase, paralizie, hiperestezii algice și atrofii musculare). Poate evolua rapid spre exitus; - Encefalopatía Wernicke: la o persoană consumatoare de alcool în mod cronic, la vârsta de 40-60 de ani, poate apărea, declanșată de un factor acut (traumatism, boli infecțioase, intervențiii chirurgicale). Manifestările debutează cu o fază prodromală (anorexie, tulburări afective, insomnie) urmate de starea encefalopatică propriu-zisă, cu sindrom psihiatric (apatie, indiferență, confuzie onirică, agitație, sau somnolență), sindrom ocular (fotofobie, diminuarea acuității vizuale, mioză cu anizocorie, paralizii ale muschilor

   

3  

oculari), sindrom motor (hipertonie, diskinezii, semne piramidale), sindrom neurologic (interesarea nervilor cranieni V, VII și IX). Evoluția se poate ameliora sub tratament.

1.3. Modalitățile de intervenție psihoterapeutică la persoanele alcoolice

1.3.1. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Urmărește o schimbare pozitivă a nivelului cognitiv și comportamental.

- Palierul cognitiv este abordat prin tehnicile de schimbare a convingerilor și ideilor iraționale de genul: “alcoolul imi dă putere” ,“ stressul meu este învins de alcool”, “alcoolul imi generează fericirea”, etc. - Palierul comportamental este modificat prin înlocuirea automatismelor corelate alcoolului și a contextelor favorizante consumului cu alternative atitudinale salutogenetice. Această modalitate psihoterapeutică este eficientă dacă o privim sub aspectul raportului

investiție-beneficiu (Carroll, 2004): durată relativ scurtă de timp și cu efecte pozitive, durabile, oferindu-i persoanei afectate posibilitatea de a găsi și experimenta alte modalități de a face față stressului, de a opta pentru alte surse benefice de plăcere şi fericire.

1.3.2. HIPNOZA ȘI RELAXAREA

Cele două terapii prezintă avantajul că pot opera la nivelul inconștientului schimbări care presupun aversiune legată de consumul alcoolului, fără ca terapeutul să se confrunte cu rezistențele pacientului. Acest gen de intervenții se pretează în alcoolismul avansat, sau la persoanele care au un grad redus de conștientizare a bolii. Dificultatea acestor terapii constă în efectele reduse în cazul deteriorării majore a compartimentului cognitiv, deoarece atenția pacientului nu poate fi canalizată pe mesajele hipnotizatorului și nu poate intra în transă. Alt beneficiu al acestor metode este legat de starea de relaxare și combaterea stressului (Spiegel, 1993). Pacientul poate apela mai des la aceste tehnici ca o modalitate de coping pozitiv, obținându-se o diminuare semnificativă a nivelului de stress, acest fapt influenţând indirect şi consumul de alcool.

1.3.3. PSIHOTERAPIA DE GRUP

Popularizată sub denumirea de “Alcoolicii Anonimi”, a fost înființată în anul 1935, având ca obiectiv principal realizarea abstinenței de durată și a reintegrării sociale. Varianta clasică propunea 12 pași care urmăreau realizarea conștientizării că dependența de alcool este o problemă care a scăpat de sub control și că este nevoie de un ajutor calificat. Între tehnicile folosite frecvent în această modalitate de intervenție se situează modelarea, decondiționarea.

   

4  

2. FUMATUL

2.1. Prevalență

Este în continuare elevată (20,6%, conform Center for Disease Control, 2007), mai ales în

țările industrializate, chiar dacă în ultimii ani s-a înregistrat o tendinţă descrescătoare. În contrast, în țările în curs de dezvoltare are loc o continuă creștere a diseminării acestui comportament patogenetic. Cífrele care atestă decesele cauzate de fumat sunt extrem de îngrijorătoare, conform statisticii OMS: 4 milioane pe an, cu un trend ascendent de 8,4 milioane decese estimate pentru anul 2020.

Prevalența este mai ridicată: - în rândul bărbaților; - la persoanele cu statut socio-economic scăzut; - la persoanele tinere.

2.2. Implicații clinice

Boli produse direct sau indirect de fumat:

Ø Cancere (bronhopulmonar -80-90% din totalitatea cazurilor de cancere, renal, faringian, esofagian, gastric, uterin,cervical, de páncreas, de vezică urinară);

Ø BPOC (bronhopneumopatia cronică obstructivă)- risc de 12-13 ori mai crescut comparativ cu nefumătorii,

Ø Boală coronariană; Ø AVC (accidentul vascular cerebral).

Numărul de decese generate de fumat depășește numărul cumulat al morților produse de alcool, consum de droguri, sinucideri, crimelor și accidentelor de circulație!

Speranța de viață la fumători este mai scăzută cu 8 ani față de nefumători, iar apariția de boli degenerative este mai accelerată cu 12 ani comparativ cu persoanele nefumătoare. Mortalitatea și morbididatea este corelată direct proporțional cu numărul de țigări fumate și timpul de expunere, indicatorul relevant în acest sens fiind numărul de pachete pe an (PA), calculat prin înmulțirea numărului de pachete fumate pe zi cu numărul anilor în care s-a fumat. Dacă acest nivel este situat peste cifra 20, riscul îmbolnăvirii crește simțitor.

2.3. Modalități de intervenție terapeutică

Eșecurile renunțării la fumat sunt destul de ridicate (90%) şi impun o abordare

multidisciplinară, de natură farmacologică și psihologică, a acestui comportament nociv.

   

5  

Asocierea acestor metode terapeutice dublează posibilitatea de reușită a dorinței abandonării fumatului.

2.3.1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

- Tratamentul nicotinic substitutiv (NRT- nicotine replacement theory); - administrarea de bupropionă și nortriptilină.

2.3.2. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Vizează modificarea palierului cognitiv și comportamental, prin schimbarea modalității de a gândi, a convingerilor negative și a comportamentelor devenite automatisme (prima țigara “de trezire” ,la cafea, la socializare, etc.).

Gândurile negative, iraționale de genul : “țigara mă face să arăt cool”, “fumatul mă ajută să mă concentrez”, etc. sunt înlocuite treptat cu gânduri alternative pozitive, dezirabile.

Eficacitatea acestei intervenții, de scurtă durată (două ore săptămânal, timp de cinci săptămâni) a fost demonstrată în multiple studii; rata abstinenței s-a situat la 12 luni de 12%, iar combinația cu NRT, a produs o abstinență de 28% (Richmond et al., 1997).

Această psihoterapie este eficace, comparativ cu alte terapii, și în cazul acelor fumători cu un status socio-economic mediocru, grup de persoane cu o prevalență crescută a fumatului și cu o rată a recăderilor crescută.

2.3.3. HIPNOZA

Únele cercetări au relevat faptul că eficacitatea hipnozei în renunțarea la fumat este deosebită (36%), comparativ cu media abstinenței de 17%, obținută în urma tratamentului farmacologic.

Hipnoza reușește, în demersul său preponderent inconștient, să evite mecanismele de rezistență ale fumătorului, prin utilizarea de mesaje aversive fumatului. De asemenea, se urmărește și optimizarea încrederii în sine și potențarea dorinței de a reuși.

2.3.4. PSIHOTERAPIA DE GRUP Avantajele acestei modalități terapeutice:

• Crearea sentimentului de solidaritate; • Facilitarea exprimării, descărcării emoționale (catharsis);

   

6  

• Însușirea unor strategii de coping, utilizate cu succes de alți participanți la grup.

Această intervenție , sub aspectul eficacității, este superioară strategiilor educaţionale sau counselling-ului, fiind mai puțin intensivă.

Comparativ cu terapiile individuale, unii autori susțin faptul că efectele pozitive ale psihoterapiei de grup sunt potențate de intervenția farmacologică (NRT), cu precădere la fumătorii înveterați.

2.3.5. COLABORAREA CU MEDICUL CURANT

În ecuația relațională medic-pacient, tehnicile persuasive ale doctorului, abilitățile comunicaționale sunt elemente-cheie în dorința de abandonare a fumatului.

Inițiativa formării de specialiști în acest domeniu (smoking cessation specialists) a fost un deziderat optimist dar neviabil economic. Din aceste considerente la ora actuală se uzitează acțiunea în echipă a medicului pneumolog (de familie), a psihologului clinician și altor persoane de suport, abordându-se în această modalitate chiar și cazurile de dependență avansată.